à f f e n t l i c h e s V e r k e h r s m i t t e l Antrag auf Erstattung der ...
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Landrat<br />
Fachbereich Schulen<br />
Reeser Landstr. 31<br />
46483 Wesel<br />
Adr.-Nr.<br />
Ö f f e n t l i c h e s V e r k e h r s m i t t e l<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>der</strong> Schülerfahrkosten wegen Länge des<br />
Schulweges (einfache Entfernung Wohnung - Schule) über 5 km<br />
(Bitte in Blockschrift ausfüllen)<br />
Name des Schülers<br />
Vorname<br />
geb. am<br />
Name des Erziehungsberechtigten<br />
Vorname<br />
Wohnort des Schülers<br />
Kreis<br />
Straße<br />
Telefon<br />
Innerhalb des Schulhalbjahres / Schuljahres umgezogen ja nein Umzugstermin:<br />
Ich bitte, die zu erstattenden Fahrkosten zu überweisen an:<br />
Kto.-Inhaber<br />
Bankleitzahl<br />
Kto.-Nr.<br />
bei <strong>der</strong><br />
in<br />
Schulort<br />
Praktikumsort<br />
Straße<br />
Straße<br />
Besuchte Klasse<br />
Kürzester Weg von <strong>der</strong> Wohnung bis zur Schule/Praktikumsort (einfache Entfernung) km<br />
Auf <strong>der</strong> Rückseite bitte die Unterrichts-/Praktikumszeiten angeben.<br />
zum Praktikumsort/Schule(einfache Entfernung) km<br />
Haltestelle Wohnung<br />
bis Haltestelle Schule/Praktikum<br />
Ich versichere, dass die Eintragungen vollständig sind und <strong>der</strong> Wahrheit entsprechen, das Verkehrsmittel tatsächlich<br />
benutzt wurde und die Fahrkosten entstanden sind. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht bezogene Fahrgel<strong>der</strong>stattungen<br />
zurückgezahlt werden müssen. Es werden nur die günstigsten Fahrkarten - Mehrfahrten-/Wochenkarten o<strong>der</strong><br />
Schülermonatskarten - erstattet. Fahrkarten sind beigefügt.<br />
Von dem Merkblatt über die Schülerfahrkosten für die Berufskollegs des Kreises Wesel habe ich Kenntnis genommen.<br />
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die o. g. Angaben für die Bearbeitung verwendet werden.<br />
Ort Datum Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Monat 20 Monat 20 Monat 20 Monat 20 Monat 20 Monat 20<br />
1 8 15 22 29<br />
2 9 16 23 30<br />
3 10 17 24 31<br />
4 11 18 25<br />
5 12 19 26<br />
6 13 20 27<br />
7 14 21 28<br />
1 8 15 22 29<br />
2 9 16 23 30<br />
3 10 17 24 31<br />
4 11 18 25<br />
5 12 19 26<br />
6 13 20 27<br />
7 14 21 28<br />
1 8 15 22 29<br />
2 9 16 23 30<br />
3 10 17 24 31<br />
4 11 18 25<br />
5 12 19 26<br />
6 13 20 27<br />
7 14 21 28<br />
1 8 15 22 29<br />
2 9 16 23 30<br />
3 10 17 24 31<br />
4 11 18 25<br />
5 12 19 26<br />
6 13 20 27<br />
7 14 21 28<br />
1 8 15 22 29<br />
2 9 16 23 30<br />
3 10 17 24 31<br />
4 11 18 25<br />
5 12 19 26<br />
6 13 20 27<br />
7 14 21 28<br />
1 8 15 22 29<br />
2 9 16 23 30<br />
3 10 17 24 31<br />
4 11 18 25<br />
5 12 19 26<br />
6 13 20 27<br />
7 14 21 28<br />
Schultage: Schultage: Schultage: Schultage: Schultage: Schultage:<br />
Prak.Tage: Prak.Tage: Prak.Tage: Prak.Tage: Prak.Tage: Prak.Tage:<br />
Gesamt: Gesamt: Gesamt: Gesamt: Gesamt: Gesamt:<br />
40-2-021 12/2006<br />
X = Schule<br />
O = Praktikum<br />
Schule (Stempel)<br />
(Nur vom Schulverwaltungsamt auszufüllen)<br />
Einzelf. a EUR = EUR<br />
4-er Karte a EUR = EUR<br />
Wochen a EUR = EUR<br />
Monate a EUR = EUR<br />
insges. = EUR<br />
<strong>Erstattung</strong>sbetrag<br />
Unterschrift des(r) Klassenlehrer(s) (in)
Unterrichts- / Praktikumszeiten:<br />
Montag von Uhr bis Uhr<br />
Dienstag von Uhr bis Uhr<br />
Mittwoch von Uhr bis Uhr<br />
Donnerstag von Uhr bis Uhr<br />
Freitag von Uhr bis Uhr<br />
Samstag von Uhr bis Uhr
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