Stapled Transanal Rectal Resection
Stapled Transanal Rectal Resection Stapled Transanal Rectal Resection
Gagliardi G, et al. Ergebnisse und Komplikationen nach STARR Journal Club Kommentar Die STARR-Operation stellt ein neues Verfahren dar, das die Behandlungsoptionen bei der Stuhlentleerungsstörung klar erweitert hat. Von den zur Verfügung stehenden herkömmlichen Operationsverfahren konnten die abdominellen Techniken keine signifikante Besserung der Entleerung bei Rektozele und/oder Intussuszeption erzielen [1]. Die transanale Rektozelenraffung [2] gestaltet sich insbesondere im Hinblick auf eine großzügige Mukosaresektion schwierig, während die transperineale Rektozelenkorrektur [3] keine Mukosaresektion beinhaltet und für die Patienten eine relativ hohe Belastung darstellt. Insofern füllte die Einführung der STARR-Operation durchaus eine Lücke und wurde von den Koloproktologen begrüßt, zumal der Entwickler Dr. Longo auf allen Kongressen präsent war und das Prinzip des „Tutto prolasso“ vorstellte. In der vorliegenden Arbeit verweisen die Autoren zum wiederholten Male auf Komplikationen nach der STARR- Operation [4–8]. So berichteten die Autoren über eine hohe Anzahl von Reinterventionen wegen Komplikationen oder neu auftretender Symptome und folgern, dass diese Operation nur in koloproktologischen Zentren durchgeführt werden darf. Hier ist zunächst die Patientenzahl der Autoren kritisch anzuführen: Es wird über 85 Patienten aus sieben Zentren berichtet, die vor Juni 2005 operiert wurden. Weitere neun Patienten ohne Follow-up wurden nicht berücksichtigt. 94 Patienten in sieben Zentren bedeutet eine durchschnittliche Operationszahl von 13. Unter großer Erfahrung stelle ich mir etwas anderes vor. Die vier weiteren Zentren, aus denen Autoren beteiligt sind (11 koloproktologische Zentren!) scheinen keine Erfahrung mit dieser Operationsmethode zu haben. Andererseits sagt natürlich die Zahl der durchgeführten Eingriffe nichts über die Indikationsstellung aus. Auch aus Deutschland wurden 20 und mehr Eingriffe aus Kliniken vorgestellt, die nicht unbedingt als koloproktologische Zentren anzusehen sind. Auf Nachfrage finden sich hier nicht selten eher weiche Operationsindikationen. Überhaupt wurden in der vorzustellenden Arbeit alle deutschen Ergebnisse einschließlich des STARR-Registers, die zum Teil auch in englischer Sprache publiziert sind [9– 11], – wiederholter deutsch-italienischer Meetings und Kongresse zum Trotz – ignoriert. Kommen wir nun zur vorliegenden Arbeit zurück. Wie in der Einleitung sehr schön dargestellt wird, stellte die STARR-Operation eine willkommene Ergänzung zu den teils aufwendigen, teils wenig Erfolg versprechenden bekannten Verfahren dar. Die Erfolgsrate der Autoren deckt sich weitgehend mit den Ergebnissen der deutschen Gruppen. Eine Verbesserung der Beschwerden bei 60–70% der Operierten ist realistisch, vollkommene Beschwerdefreiheit bei einem langjährigen komplexen Krankheitsbild, dessen Ursache wir nur unzureichend verstehen, ist nur in Einzelfällen zu erzielen. Die 38 auswärts operierten Patienten stellen natürlich, wie auch von den Autoren dargelegt, eine klare Negativselektion dar. Hier dürfte es sich vor allem um Patienten handeln, die mit der Vorbehandlung unzufrieden sind, deshalb eine Zweitmeinung einholen wollten und das bei Chirurgen taten, die der Methode eher kritisch gegenüberstehen. 140 coloproctology 31 · 2009 · Nr. 2 © Urban & Vogel
Gagliardi G, et al. Ergebnisse und Komplikationen nach STARR Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass folgende Symptome negative Ergebnisse zur Folge haben: digitale Unterstützung, Dyssynergie des Musculus puborectalis, Enterozele, niedrige Stuhlfrequenz und das Gefühl der inkompletten Entleerung. Wenn wir dies mit den Ergebnissen einer Konsensuskonferenz vergleichen, die 2006 publiziert wurde [12], so werden dort die digitale Assistenz und das Gefühl der unvollständigen Entleerung ausdrücklich als Indikation erwähnt. Es deckt sich auch mit meinen persönlichen Erfahrungen. Gerade die Notwendigkeit einer regelmäßigen digitalen vaginalen Unterstützung ist ein typisches Zeichen einer symptomatischen Rektozele. Andererseits liegt fast immer eine komplexe Störung vor und die Korrektur der Rektozele ist nicht unabdingbar für den Erfolg. Wir sahen auch Patienten mit weiter bestehender (kleinerer) Rektozele nach STARR-Operation, die von der Operation deutlich profitierten. Dies erklärt sich auch daher, dass große Rektozelen oft nicht mit einer Entleerungsstörung einhergehen und sich somit nicht für die STARR-Operation anbieten. Bei den von den Autoren angegebenen Nachoperationen wegen des Rezidivs einer Rektozele oder Intussuszeption muss hinterfragt werden, ob diese beiden Veränderungen wirklich die Ursache der Beschwerdesymptomatik darstellten. Mit einer Nachoperation wäre ich da sehr zurückhaltend. Die relativ hohe Nachoperationsrate, die von den Autoren beklagt wird, muss relativiert werden: Bei den Autoren war der häufigste Grund für eine Revision die Nachblutung. Die von auswärts vorgestellten Patienten wurden sowohl wegen Spätkomplikationen als auch wegen Begleitveränderungen revidiert, davon zweimal eine Re-STARR-Operation! Die drei rektovaginalen Fisteln stellen sicher ein weitgehend vermeidbares operationstechnisches Problem und die fourniersche Gangrän schlicht eine Katastrophe dar. Vor diesem Hintergrund erscheint mir, wie auch von den Autoren angemahnt, die kritische Selektion der Patienten der entscheidende Faktor zu sein. Behandelt wird schließlich in erster Linie ein funktionelles und nicht ein organisches Problem. Nur Patienten, die in der Lage sind, postoperativ u.a. ihr Stuhlgangsverhalten umzustellen, profitieren aus meiner Sicht von einer Operation. Zurückhaltend wäre ich bezüglich der OP-Indikation auch bei psychisch auffälligen Patienten, die bei mangelnder Einsicht oft schlechte Ergebnisse zeigen. Zusammenfassend stellt die STARR-Operation allen Einschränkungen zum Trotz eine wichtige Ergänzung des operativen Spektrums der Stuhlentleerungsstörungen dar. Bei geeigneter Indikation ist das Verfahren aus meiner Sicht nahezu konkurrenzlos gegenüber anderen transanalen oder abdominellen Verfahren. Dass dieses Verfahren nur von erfahrenen kolorektalen Chirurgen durchgeführt werden sollte, versteht sich von selbst. Nur in der Schwarzwaldklinik werden alle Operationen vom gleichen Chirurgen mit optimalem Ergebnis durchgeführt. Literatur 1. Orrom WJ, Bartolo DC, Miller R, Mortensen NJ, Roe AM. Rectopexy is an ineffective treatment for obstructed defecation. Dis Colon Rectum 1991;34:41–6. 2. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS. Rectocele repair. Four years' experience. Dis Colon Rectum 1990;33:684–7. 3. Ommer A, Köhler A, Athanasiadis S. Ergebnisse der transperinealen Levatorplastik bei Journal Club coloproctology 31 · 2009 · Nr. 2 © Urban & Vogel 141
- Seite 1: Gagliardi G, et al. Ergebnisse und
Gagliardi G, et al. Ergebnisse und Komplikationen nach STARR<br />
Journal Club<br />
Kommentar<br />
Die STARR-Operation stellt ein neues<br />
Verfahren dar, das die Behandlungsoptionen<br />
bei der Stuhlentleerungsstörung<br />
klar erweitert hat. Von den zur<br />
Verfügung stehenden herkömmlichen<br />
Operationsverfahren konnten die abdominellen<br />
Techniken keine signifikante<br />
Besserung der Entleerung bei Rektozele<br />
und/oder Intussuszeption erzielen<br />
[1]. Die transanale Rektozelenraffung<br />
[2] gestaltet sich insbesondere im Hinblick<br />
auf eine großzügige Mukosaresektion<br />
schwierig, während die transperineale<br />
Rektozelenkorrektur [3] keine<br />
Mukosaresektion beinhaltet und für die<br />
Patienten eine relativ hohe Belastung<br />
darstellt. Insofern füllte die Einführung<br />
der STARR-Operation durchaus eine<br />
Lücke und wurde von den Koloproktologen<br />
begrüßt, zumal der Entwickler<br />
Dr. Longo auf allen Kongressen präsent<br />
war und das Prinzip des „Tutto prolasso“<br />
vorstellte.<br />
In der vorliegenden Arbeit verweisen<br />
die Autoren zum wiederholten Male<br />
auf Komplikationen nach der STARR-<br />
Operation [4–8]. So berichteten die Autoren<br />
über eine hohe Anzahl von Reinterventionen<br />
wegen Komplikationen<br />
oder neu auftretender Symptome und<br />
folgern, dass diese Operation nur in koloproktologischen<br />
Zentren durchgeführt<br />
werden darf. Hier ist zunächst die<br />
Patientenzahl der Autoren kritisch anzuführen:<br />
Es wird über 85 Patienten aus<br />
sieben Zentren berichtet, die vor Juni<br />
2005 operiert wurden. Weitere neun Patienten<br />
ohne Follow-up wurden nicht<br />
berücksichtigt. 94 Patienten in sieben<br />
Zentren bedeutet eine durchschnittliche<br />
Operationszahl von 13. Unter großer<br />
Erfahrung stelle ich mir etwas anderes<br />
vor. Die vier weiteren Zentren, aus denen<br />
Autoren beteiligt sind (11 koloproktologische<br />
Zentren!) scheinen<br />
keine Erfahrung mit dieser Operationsmethode<br />
zu haben. Andererseits sagt<br />
natürlich die Zahl der durchgeführten<br />
Eingriffe nichts über die Indikationsstellung<br />
aus. Auch aus Deutschland<br />
wurden 20 und mehr Eingriffe aus Kliniken<br />
vorgestellt, die nicht unbedingt<br />
als koloproktologische Zentren anzusehen<br />
sind. Auf Nachfrage finden sich<br />
hier nicht selten eher weiche Operationsindikationen.<br />
Überhaupt wurden in<br />
der vorzustellenden Arbeit alle deutschen<br />
Ergebnisse einschließlich des<br />
STARR-Registers, die zum Teil auch in<br />
englischer Sprache publiziert sind [9–<br />
11], – wiederholter deutsch-italienischer<br />
Meetings und Kongresse zum Trotz –<br />
ignoriert.<br />
Kommen wir nun zur vorliegenden<br />
Arbeit zurück. Wie in der Einleitung<br />
sehr schön dargestellt wird, stellte die<br />
STARR-Operation eine willkommene<br />
Ergänzung zu den teils aufwendigen,<br />
teils wenig Erfolg versprechenden bekannten<br />
Verfahren dar. Die Erfolgsrate<br />
der Autoren deckt sich weitgehend mit<br />
den Ergebnissen der deutschen Gruppen.<br />
Eine Verbesserung der Beschwerden<br />
bei 60–70% der Operierten ist realistisch,<br />
vollkommene Beschwerdefreiheit<br />
bei einem langjährigen komplexen<br />
Krankheitsbild, dessen Ursache wir nur<br />
unzureichend verstehen, ist nur in Einzelfällen<br />
zu erzielen.<br />
Die 38 auswärts operierten Patienten<br />
stellen natürlich, wie auch von<br />
den Autoren dargelegt, eine klare Negativselektion<br />
dar. Hier dürfte es sich<br />
vor allem um Patienten handeln, die mit<br />
der Vorbehandlung unzufrieden sind,<br />
deshalb eine Zweitmeinung einholen<br />
wollten und das bei Chirurgen taten, die<br />
der Methode eher kritisch gegenüberstehen.<br />
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coloproctology 31 · 2009 · Nr. 2 © Urban & Vogel
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