Dr. med. Christian Jakob - Krebs behandeln und erforschen
Dr. med. Christian Jakob - Krebs behandeln und erforschen
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König <strong>und</strong> May GbR<br />
Jägerallee 28<br />
14469 Potsdam<br />
XVI. Onkologische Fachtagung<br />
für <strong>med</strong>izinische Berufe<br />
15.-17.05.2013<br />
Berlin<br />
XVI. Onkologische Fachtagung<br />
für <strong>med</strong>izinische Berufe<br />
Berlin, 16.05.2013<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong><br />
<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
Klinikum Ernst v. Bergmann<br />
Klinik für Hämatologie/Onkologie<br />
Charlottenstr. 72<br />
14467 Potsdam<br />
Überblick<br />
1. Gr<strong>und</strong>lagen des Tumorzellwachstums<br />
2. Therapieprinzipien<br />
2.1. Therapieziele<br />
2.2. Therapieformen <strong>und</strong> Wirkprinzipen<br />
(Immuntherapie, zielgerichtete Therapie<br />
3. Kontrolle des Therapieerfolges<br />
- Kriterien<br />
4. Gesichertes Wissen über die beste Therapie<br />
4.1. klinische Studien<br />
4.2. Evidenz-basierte Medizin<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
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<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
Apoptose – programmierter Zelltod<br />
Tumorbiologie<br />
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<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
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<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
Zellzyklus<br />
Zellzyklus-Kontrolle<br />
18_04_Feedback.jpg<br />
Brody 42.1 – G0<br />
Wachstumsfraktion:<br />
Anteil der Zellen in G0/G1<br />
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15.-17.05.2013<br />
Berlin<br />
Entartung<br />
Charakteristika von <strong>Krebs</strong>zellen<br />
- Tumorzellen teilen sich schnell<br />
(Der Zellzyklus ist angekurbelt)<br />
- sie wachsen unkontrolliert<br />
- sie sind “unsterblich” (keine Apoptose)<br />
- Die Zell-Zell-Kommunikation ist verändert<br />
(zugunsten Wachstumsfördender Signale)<br />
- sie wachsen invasiv<br />
- sie besitzen die Fähigkeit zur Streuung (Metastasierung)<br />
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Therapieformen<br />
Therapieprinzipien<br />
• Chirurgie<br />
• Strahlentherapie<br />
• Chemotherapie<br />
• endokrine Therapie<br />
• Immuntherapie<br />
• Biologische Therapie<br />
• Bisphosphonate<br />
• Wachstumsfaktoren<br />
<strong>med</strong>ikamentöse<br />
Tumortherapie<br />
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<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
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<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
Chemotherapie – Therapieziele<br />
Adjuvante Chemotherapie (Sonderform peri-operative):<br />
Hochdosierte Chemotherapie nach erfolgreicher (kein Resttumor<br />
erkennbar) Operation <strong>und</strong>/oder Bestrahlung.<br />
Zielsetzung: Abtötung weniger noch im Körper verbliebener<br />
Rest-Tumorzellen.<br />
Neo-adjuvante oder primäre Chemotherapie:<br />
Chemotherapie vor Operation <strong>und</strong>/oder Bestrahlung.<br />
Zielsetzung: Herstellung der Operabilität/organerh. Operabilität v. Tumoren<br />
Palliative Chemotherapie:<br />
Symptomatische Chemotherapie<br />
Zielsetzung: Kontrolle von Tumorsymptomen oder Lebensverlängerung<br />
ohne signifikante Chance der Heilung.<br />
Medikamentöse Tumortherapie<br />
- „Klassische“ Zytostatika<br />
- Hormontherapie<br />
- Immuntherapie<br />
- Zytokine<br />
- Antikörper<br />
- zelluläre Immuntherapie<br />
- Stammzellen/GvL-Effekt/DLI<br />
- Zielgerichtete Therapie<br />
- Subsbtanzen („small molecules“) gegen:<br />
- Wachstumsfaktoren<br />
- Rezeptoren<br />
- Signalmoleküle<br />
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Berlin<br />
Kombinations-Chemotherapie<br />
Log - Hypothese<br />
- Kombination von Substanzen mit verschiedenen<br />
Wirkmechanismen/Angriffspunkten<br />
natürlicher Verlauf<br />
palliative<br />
Chemotherapie<br />
3 wesentliche (theoretische) Gründe:<br />
1. Umgehen der Resistenz – geringere Wahrscheinlichkeit,<br />
daß gleichzeitig 2 Substanzen resistent werden<br />
2. Erhöhte “kill-rate” durch Synergismus-Effekt.<br />
3. Verringerung der Nebenwirkungen,<br />
wenn keine überlappende Toxizität.<br />
1 log-Stufe<br />
Nachweisgrenze (10 9 Zellen/ 1g)<br />
Bsp.: CHOP, FOLFOX<br />
Heilung<br />
adjuvant<br />
kurative<br />
Chemotherapie<br />
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Immuntherapie - therapeutische Antikörper<br />
Tumorzelle<br />
Therapeutischer<br />
Antikörper<br />
- Anti-CD20 (Rituximab)<br />
- Anti-EGFR (Cetuximab)<br />
- Anti-VEGF (Avastin)<br />
- ……<br />
„zielgerichtete“<br />
Therapie<br />
(„targeted therapy“)<br />
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Zielgerichtete Therapie gegen EGFR<br />
„individualisierte<br />
Therapie“<br />
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„individualisierte Therapie”<br />
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Berlin<br />
Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) –<br />
Funktionen <strong>und</strong> therapeutische Angriffspunkte<br />
Therapie nicht nach dem „Gießkannenprinzip“ –<br />
eine Therapie für alle Patienten mit einer Erkrankung<br />
sondern:<br />
Therapie zugeschnitten auf einen bestimmten (individuellen)<br />
Patienten oder eine Patientengruppe, bei dem/der:<br />
- bestimmte, messbare Tumormerkmale / Risikofaktoren bestehen<br />
(z.B. molekulare/genetische Faktoren)<br />
- für die eine (spezifische/zielgerichtete) Therapieoption besteht,<br />
von der bewiesen ist, dass die Therapie bei Vorliegen dieser Eigenschaften<br />
besonders gut (oder schlecht) wirksam – d.h. „prädiktiv“ ist<br />
Verordnung einer zielgerichteten Therapie anhand genetischer Marker<br />
Bsp.: - EGFR-Antikörper bei Kolonkarzinom nur bei „k-ras-Wildtyp“<br />
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Stintzing et al., 2009<br />
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Cetuximab-Wirkung<br />
in Abhängigkeit von k-ras-Mutation<br />
Kontrolle des<br />
Therapieerfolgs<br />
van Cutsem et al., 2009<br />
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RECIST- Kriterien<br />
Response Evaluation Criteria in Solid Tumors<br />
= Internationale Initiative zur einheitlichen<br />
Bewertung von Tumormessungen in der<br />
bildgebenden Diagnostik<br />
(EORTC, NCI, NCIC, NDDO)<br />
Ziel:<br />
- Vereinheitlichung <strong>und</strong> Vergleichbarkeit<br />
insbesondere in klinischen Studien<br />
Messung des Tumors i.d. Bildgebung<br />
RECIST (V.1.1):<br />
1. messbare Läsion:<br />
≥ 10 mm Durchmesser mittels CT,<br />
vorausgesetzt eine CT-Schichtdicke von 5 mm<br />
1b) LK:<br />
- Vermessung der kurzen Achse<br />
- pathologisch (Referenzläsion): ≥ 15 mm<br />
- 10-15 mm: “non-target”-Läsion<br />
- < 10 mm: nicht pathologisch<br />
2. Tumorlast:<br />
- Messung von max. 5 Referenzläsionen (V.1.0: 10),<br />
davon max. 2 je Organ (V.1.0: 5)<br />
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Berlin<br />
Remissionskriterien (RECIST)<br />
Auswahl der „Referenz“-Läsion<br />
Komplette Remission (CR):<br />
Partielle Remission (PR):<br />
Progression (PD):<br />
Ausdehnung<br />
stabile Erkrankung (SD):<br />
- Verschwinden der Referenzläsion(en)<br />
- Lymphknoten
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Stellen Sie sich vor:<br />
Würden Sie Ihrer Tante i.d. Wechseljahren<br />
eine Hormonerstaztherapie empfehlen ?<br />
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Berlin<br />
Ihre Tante erzählt Ihnen Sie leide in letzter Zeit häufiger<br />
unter Hitzewallungen. Außerdem hat ihr der Orthopäde,<br />
nachdem er wegen Rückenschmerzen eine CT veranlasst<br />
hat, mitgeteilt Sie habe eine verminderte Knochendichte.<br />
Der Gynäkologe habe ihr empfohlen wegen<br />
„Wechseljahre“ eine Hormonersatztherapie zu machen.<br />
Da Sie doch Krankenschwester in der Charité sein,<br />
könnten Sie sich doch mal erk<strong>und</strong>igen, was jetzt zu tun<br />
sei.<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
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<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
Würden Sie Ihrer Tante i.d. Wechseljahren<br />
eine Hormonerstaztherapie empfehlen ?<br />
Würden Sie Ihrer Tante i.d. Wechseljahren<br />
eine Hormonerstaztherapie empfehlen ?<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
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Würden Sie Ihrer Mutter i.d. Wechseljahren<br />
eine Hormonerstaztherapie empfehlen ?<br />
Idealer Testaufbau (Studiendesign)<br />
• Prospektiv<br />
• Kontrolliert<br />
• Die Zielgröße wir vorher festgelegt<br />
<strong>und</strong> dann die Beobachtung unter<br />
kontrollierten Bedingungen<br />
gestartet<br />
• Randomisiert<br />
• Die Testpersonen werden nach dem<br />
Zufallsprinzip versch. den<br />
Testgruppen zugeteilt.<br />
• Doppelblind<br />
• Weder Testperson noch<br />
Untersucher wissen Wer in welcher<br />
Gruppe ist<br />
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Randomisierung - Zufallsauslosung<br />
Studiendesign<br />
Parallelgruppen-Design<br />
Jeder Patient erhält nur eine Behandlung<br />
die Behandlungen werden in separaten<br />
Gruppen (Stichproben) untersucht<br />
Cross over Design<br />
Jeder Patient erhält in<br />
randomisierter Abfolge jede Behandlung<br />
alle Behandlungen werden in der<br />
gleichen Stichprobe untersucht<br />
Gr I<br />
Periode I<br />
Behandlung A<br />
Periode II<br />
Behandlung B<br />
Random<br />
Gr II<br />
Behandlung B<br />
Behandlung A<br />
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Wash out<br />
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Phasen klinischer Studien<br />
strukturierter Prüfplan<br />
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Messbarer <strong>und</strong> relevanter Klinischer Endpunkt<br />
Eine gute Zielgröße ist ...<br />
• reliabel: gleiches Ergebnis trotz verschiedener Untersucher<br />
<strong>und</strong> Wiederholungen (reproduzierbar)<br />
• valide: kein systematischer Fehler<br />
• relevant: Änderung der Zielgröße bedeutet eine klinisch<br />
bedeutsame Verbesserung/ Verschlechterung<br />
der Krankheit<br />
Vorsicht Surrogatparameter !<br />
Beispiel: million-women- study-Studie:<br />
- Die Gabe von Östrogenen reduziert das<br />
Auftreten von Hitzewallungen signifikant im<br />
Vgl. zur Placebogruppe<br />
aber<br />
- 7 bis 9 (je nach Altersgruppe) zusätzliche<br />
Todesfälle an Mammakarzinom<br />
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<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
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Berlin<br />
Kaplan-Meier-Kurve<br />
FOLFOX vs. 5FU/LV – OS Stad. III vs. II (MOSAIC)<br />
Subgruppenanalyse<br />
FOLFOX vs. 5FU/LV – OS Stad. III vs. II (MOSAIC)<br />
André T et al. JCO 2009<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
André T et al. JCO 2009<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
<strong>Krebs</strong> <strong>behandeln</strong> <strong>und</strong> <strong>erforschen</strong><br />
Kaplan-Meier-Kurve – “landmarks”<br />
Risikoreduktion – Forrest Plot<br />
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Risiko-Nutzen-Bewertung<br />
Statistisch signifikant (P
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Berlin<br />
adjuvante Therapie mit 5FU/LV +OX –<br />
Nutzen vs. Toxizität absolut vs. relativ<br />
Oxaliplatin<br />
Risiko-Nutzen-Bewertung<br />
- Number needed to treat (NNT):<br />
Wieviele Patienten muss ich <strong>behandeln</strong>,<br />
damit ein Patient den gewünschten Nutzen hat<br />
RRR: 50%<br />
- number needed to harm (NNH):<br />
Wievielen Patienten füge ich Schaden zu,<br />
damit ein Patient den gewünschten Nutzen hat<br />
5FU/LV<br />
FOLFOX<br />
ARR: 7%<br />
- Bsp.: (Schätzfrage)<br />
bei wievielen ges<strong>und</strong>en Männern muss ich den PSA-Wert<br />
bestimmen, damit 1 Todesfall an Prostatakarzinomen/Jahr<br />
verhindert wird?<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
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<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Christian</strong> <strong>Jakob</strong>, Berlin:<br />
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Risiko-Nutzen-Bewertung<br />
Nutzen-Bewertung Patienten vs. Ärzte<br />
Antwort: PLCO-ERSPC-Studie (55–70J.):<br />
1410 Männer mussten gescreent werden<br />
48 wurden unnötig radikal behandelt<br />
(mit entspr. Folgeschäden)<br />
um einem Mann das Leben zu verlängern<br />
ist das sinnvoll ???<br />
“How well do we communicate with our patients?<br />
A survey of patients who received adjuvant chemotherapy for colorectal cancer.”<br />
ARR<br />
Total<br />
(N=100)<br />
Pts electing AC<br />
OX<br />
(n=48)<br />
No OX<br />
(n=52)<br />
OX vs No OX<br />
CI<br />
prediction<br />
(n=23)<br />
MO<br />
prediction<br />
(n=150)<br />
1% 40% 38% 42% p = 0.63 10% 14%<br />
3% 62% 60% 63% p = 0.76 29% 28%<br />
5% 70% 73% 67% p = 0.55 59% 52%<br />
10% 88% 88% 88% p = 0.88 83% 72%<br />
ARR: absolute risk reduction<br />
AC: adjuvant chemotherapy<br />
CI: clinical investigators<br />
MO: <strong>med</strong>ical oncologist<br />
OX: Oxaliplatin containing regimen<br />
Love N et al. ASCO-GI 2007<br />
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Evidenz-Graduierung<br />
Evidenz-Graduierung<br />
Evidence<br />
based<br />
Eminence<br />
based<br />
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Berlin<br />
Ableitung von Empfehlungen<br />
Leitline<br />
Evidenz basiert<br />
Eine Leitline ist keine Richtlinie <strong>und</strong> kein Gesetz!<br />
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