Die Rolle der internistischen Onkologie bei fortgeschrittenen ...
Die Rolle der internistischen Onkologie bei fortgeschrittenen ...
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05.06.2012<br />
<strong>Die</strong> <strong>Rolle</strong> <strong>der</strong> <strong>internistischen</strong><br />
<strong>Onkologie</strong> <strong>bei</strong><br />
<strong>fortgeschrittenen</strong> Karzinomen<br />
Dr. Andrea Speidel<br />
Ärzteforum Berlin-Brandenburg<br />
Fachärztin für internistische <strong>Onkologie</strong>, Hämatologie<br />
Palliativmedizin<br />
Leiterin des Darmzentrum Oberhavel<br />
Dr. A. Speidel<br />
Leitung Darmzentrum Oberhavel<br />
1
05.06.2012<br />
<strong>Onkologie</strong>- macht Angst<br />
asdfsfdf<br />
dfs<br />
Verloren auf weitem Ozean<br />
<strong>Onkologie</strong>- was ist das?<br />
(altgr. όγκος „Anschwellung“ und lógos<br />
„Lehre“) ist die Wissenschaft, die sich mit<br />
Krebs befasst<br />
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05.06.2012<br />
<strong>Onkologie</strong>- was ist das?<br />
Eine Krebszelle<br />
in Teilung begriffen<br />
<strong>Onkologie</strong>- was ist das?<br />
• Gutartig:<br />
• - langsam<br />
• - lokal begrenzt<br />
• - nicht infiltrierend<br />
• - keine Ableger<br />
• - keine Gefäßbildung<br />
• Bösartig:<br />
• - schnelles Wachstum<br />
• - keine Begrenzung<br />
• - infiltrierend<br />
• - Metastasen<br />
• - Gefäßbildung<br />
3
05.06.2012<br />
<strong>Onkologie</strong>- was kann sie?<br />
– Kuration: (lat. curare „pflegen“, „sich<br />
sorgen um“)<br />
– Palliation: (von lat. Pallium „Mantel“;<br />
„ummantelnde Behandlung<br />
<strong>Onkologie</strong>- was kann sie?<br />
Palliation: unspezifisch<br />
symptomorientiert<br />
Kuration :<br />
spezifisch<br />
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05.06.2012<br />
<strong>Onkologie</strong>- wer?<br />
Internistische <strong>Onkologie</strong>:<br />
medikamentöse Therapie<br />
- Zytostatika<br />
- Hormone<br />
- Antikörper<br />
- Zytokine<br />
- Signaltransduktionshemmer<br />
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05.06.2012<br />
Klassische Zytostatika<br />
Griechisch: Cyto = Zelle - statik = anhalten<br />
Hemmung <strong>der</strong> DNA Replikation o<strong>der</strong> Mitose<br />
Zellzyklus<br />
6
05.06.2012<br />
Klassische Zytostatika <strong>bei</strong> KRK<br />
Anti-Metabolite<br />
1. Purinanaloga<br />
(Fludarabin, 6-Mercaptopurin…)<br />
2. Pyrimidinanaloga<br />
(5-Fluoruracil, Gemcitabin, Cytarabin…)<br />
3. Antifolate<br />
(Methotrexat, Pemetrexed…)<br />
Interferieren mit <strong>der</strong> DNA und<br />
RNA Synthese<br />
Klassische Zytostatika <strong>bei</strong> KRK<br />
Platinverbindungen<br />
Cisplatin (1978)<br />
Carboplatin (1989)<br />
Oxaliplatin (1999)<br />
Kovalente Bindung des Platins an<br />
zwei Basenpaare<br />
Hemmung <strong>der</strong> DNA Replikation<br />
durch Vernetzung<br />
7
05.06.2012<br />
Klassische Zytostatika <strong>bei</strong> KRK<br />
Topoisomerase Hemmer<br />
Topotecan (Hycamtin R )<br />
Irinotecan (Campto R )<br />
bewirkt irreguläre, nicht behebbare<br />
DNA-Brüche und spontane<br />
Vernetzungen<br />
Lösen die Torsionsspannung <strong>der</strong><br />
Replikationsgabel <strong>der</strong> DNA.<br />
Klassische Zytostatika<br />
generelle Nebenwirkungen<br />
• Übelkeit und Erbrechen<br />
• Durchfall<br />
• Panzytopenie<br />
• Schwäche, Müdigkeit, sog. Fatigue-Syndrom<br />
• Haarausfall<br />
• Hautverän<strong>der</strong>ungen<br />
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05.06.2012<br />
Zugelassene Antikörper für KRK<br />
Angiogenesehemmer<br />
-Zielgerichtete Therapie<br />
- Bindung des VEGF im Blut<br />
- Bindung an den VEGF-Rezeptor<br />
am Tumor<br />
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05.06.2012<br />
Zugelassene Antikörper für KRK<br />
Angiogenesehemmer<br />
Chimerer Antikörper<br />
• Cetuximab anti-EGF-R<br />
Humanisierter Antikörper<br />
• Bevacizumab anti-VEGF<br />
• Panitumumab anti-EGF-R<br />
Antikörper<br />
Nebenwirkungen<br />
- Hautverän<strong>der</strong>ungen<br />
- Durchfälle<br />
- Blutdruckerhöhung<br />
- Blutungen<br />
- Arterielle Thrombosen/Embolien<br />
- Proteinurie<br />
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05.06.2012<br />
Therapie - Indikation<br />
• Krankheitsstadium indiziert Therapieansatz<br />
• Karnofsky Index lässt zu Therapie<br />
• keine Kontraindikationen<br />
• Patientenwunsch<br />
Therapie- Kontraindikation<br />
• Unkontrollierte Infektionen<br />
• Leberzirrhose Child B und C<br />
• Schwere KHE; Herzinsuffizienz NYHA III/IV<br />
• Prä- und terminale Niereninsuffizienz<br />
• Eingeschränkte Knochenmarkfunktion<br />
• An<strong>der</strong>e, die Lebenserwartung<br />
einschränkenden Komorbiditäten<br />
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05.06.2012<br />
Therapiewahl <strong>bei</strong> KRK<br />
• Tumorlokalisation:<br />
– Rektum :<br />
» in <strong>der</strong> starren Rektoskopie bis max. 15 cm ab Ano<br />
– Kolon:<br />
» ab peritonealer Umschlagfalte<br />
• Therapieansatz + Stadium<br />
– Neoadjuvans:<br />
» Vor potentieller R0 Resektion Stadienabhängig<br />
– Adjuvans<br />
» Nach R0 Resektion Stadien- und Risikoabhängig<br />
– Palliation<br />
» Keine R0 Resektion möglich<br />
Log-cell-kill-Hypothese<br />
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05.06.2012<br />
Kolonkarzinom<br />
5-J-Überleben ohne adj. Therapie<br />
• Ca in situ normal<br />
• Stad. I 93%<br />
• Stad. IIa T3N0 85%<br />
• Stad. IIb T4N0 72%<br />
• Stad. IIIa T1-2N1 60-83%<br />
• Stad. IIIb T3-4N1 42-64%<br />
• Stad. IIIc T1-4N2 27-44%<br />
• Stad. IV T1-4N1 M1 8%<br />
Kolonkarzinom<br />
Effektivität im Stad. III<br />
Schema: 5J-DFS: Kontrolle NW<br />
o.Therapie<br />
FOLFOX4 vs 77,8% vs 67,4% 64% PNP<br />
de Gramont<br />
Mukositis, Diarrhoen<br />
(MOSAIC-Studie 2006)<br />
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05.06.2012<br />
Kolonkarzinom<br />
Adjuvans<br />
• adjuvante Behandlung nach R0 Resektion<br />
<strong>bei</strong>:<br />
– Sicher indiziert ab pathologischem Stadium:<br />
• pT1-4pN1-2 cM0 bzw. UICC Stadium III<br />
– Stadium II ohne Risiko keine Indikation <strong>bei</strong> geringem<br />
Nutzen von 2-5% (DSF:72 vs 76%; OS: 80 vs 81%)<br />
Kolonkarzinom<br />
Adjuvans<br />
– Dringend Empfehlenswert ab Stadium<br />
UICC Stadium II mit Hochrisikoprofil:<br />
• ab pT4pN0<br />
• Tumorperforation o<strong>der</strong> Tumoreinriss<br />
• Operation im Notfall (29 vs 52,4% niedrigeres 5-Jahres- Überleben)<br />
• Weniger als 12 reserzierte Lymphknoten (20,6% weniger<br />
Krebsmortalität)<br />
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05.06.2012<br />
Kolonkarzinom<br />
Adjuvans<br />
• Weitere Prognosefaktoren :<br />
– Hoher Tumormarker CEA<br />
– Differenzierungsgrad des Tumors G3-G4 o<strong>der</strong><br />
histologisch : Siegelringkarzinom<br />
– Lymphangiosis o<strong>der</strong> Hämangiosis des Tumors?!<br />
Zur Zeit keine Indikation zur adj.Chemotherapie<br />
nach S3- Leitlinie<br />
Kolonkarzinom<br />
Adjuvans-Standardprotokolle:<br />
– Oxaliplatin in Kombination mit 5-<br />
FU/Folinsäure:<br />
• FOLFOX-4/FOLFOX-6 – 2 Wöchentlich<br />
(d1+d2)<br />
– Beginn innerhalb 8 Wochen nach OP<br />
(max:12 Wo)<br />
– Optimale Dauer 6 Monate<br />
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05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel I<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Herr Z.<br />
I<br />
• 64 jähriger Patient in gutem AZ<br />
• Verheiratet, zwei Kin<strong>der</strong><br />
• Angestellter <strong>bei</strong> <strong>der</strong> Bundeswehr<br />
16
05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel I<br />
Nebendiagnosen<br />
• Arterielle Hypertonie<br />
• regelmäßiger Alkoholkonsum<br />
• Chron. Nikotinabusus 30 Pack/Years bis<br />
1987<br />
• Adipositas<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Anamnese<br />
I<br />
– Adenokarzinom des Kolon Aszendenz<br />
pT3pN1(2/37)pL1pV0G2R0 ED: 08/10<br />
– Zn Hemikolektomie re 09/10<br />
– adj CTX mit FOLFOX 4 bis 03/11<br />
17
05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Verlauf<br />
I<br />
– Ab 03/2011 Nachsorge<br />
– Lebermetastasen (6) ED: 03/12<br />
– Hemihepatektomie re mit Lymphadenektomie<br />
am Lig. Hepatoduodenale 03/12<br />
– „adjuvante“ Therapie mit FOLFIRI +<br />
Bevacizumab<br />
– Unklare Verdichtung subpleural li ????<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Verlauf 2012<br />
I<br />
18
05.06.2012<br />
Stadium IV <strong>bei</strong> KRK<br />
• 35% <strong>der</strong> Pat. mit KRK sind metastasiert<br />
• 20% sind in kurativer Intention resektabel<br />
• 5- Jahresüberleben <strong>bei</strong> 50% nach R0-<br />
Resektion<br />
• Bei inoperablen Patienten kann durch<br />
Chemotherapie +/- Antikörper ein Überleben<br />
von > 3 Jahre erreicht werden<br />
Reeller Verlauf einer Behandlung<br />
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05.06.2012<br />
Therapiekonzepte <strong>bei</strong> KRK<br />
im Stadium IV<br />
• Subgruppen nach klinischen Stadien:<br />
– Gruppe I:<br />
• Primär operable Leber- und/o<strong>der</strong> Lungenmetastasen<br />
– Gruppe II:<br />
• mit potentiell resektablen Filiae und gutem Ansprechen nach<br />
neoadjuvanter Therapie<br />
• Mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen o<strong>der</strong><br />
raschem Progress<br />
– Gruppe III:<br />
• Pat. mit multiplen Metastasen ohne Option auf Resektabilität;<br />
ohne Symptome; Komorbidtät<br />
Stadium IV Gruppe I<br />
• Primäre Resektion wenn:<br />
– Lebermetastasen:<br />
• Weniger als 70% des Parenchyms befallen<br />
• weniger als 3 Lebervenen und 7 Segmente betroffen<br />
• Keine Leberinsuffizienz (Child B o<strong>der</strong> C)<br />
– Lungenmetastasen:<br />
• Lokalisation und Anzahl<br />
• vorhandene pulmonale Vorschädigung<br />
• Zu erwartendes Residualvolumen<br />
• Adjuvante Chemotherapie nach R0 Resektion ergibt weitere<br />
7% mehr Langzeitüberleber plus Antikörper?<br />
20
05.06.2012<br />
Stadium IV Gruppe II und III<br />
Therapiewahl in Abhängigkeit des Zieles:<br />
• Effektivste verfügbare Kombination <strong>bei</strong><br />
– Tumorbedingten Symptomen<br />
– Sekundärer Resektabilität<br />
– Raschem Progress<br />
– Organkomplikationen<br />
• Wenig intensive Regime <strong>bei</strong>:<br />
– Schwerer Komorbidität<br />
– Ohne Organkomplikationen o<strong>der</strong> Tumorbedingte<br />
Symptome<br />
Therapieabfolge im Stadium IV<br />
• Hoher Remissiondruck = Hochaktive Protokolle<br />
Polychemotherapie plus Antikörper<br />
– zB: FOLFIRI + Bevacizumab - > Irinotecan +<br />
Erbitux - > FOLFOX4 + Bevacizumab usw.<br />
• Niedriger Remissionsdruck: auch Monotherapien<br />
plus/minus Antikörper möglich<br />
– zB. Capecitabine +/- Bevacizumab +/-<br />
Oxaliplatin +/- MMC<br />
21
05.06.2012<br />
Überleben KRK Stadium IV<br />
keine CTx<br />
4-6 Monate<br />
5-Fluorouracil<br />
12 Monate<br />
bolus 5FU+Irinotecan<br />
15 Monate<br />
Infusions 5FU+Irinotecan / Oxaliplatin<br />
konsequente 2nd-line Therapien<br />
21 Monate<br />
Infusions-5FU+Irinotecan / Oxaliplatin<br />
plus Antikörper und X-line Therapien<br />
> 30 Monate<br />
?<br />
Überleben KRK im Stadium IV<br />
Beste Daten wenn:<br />
„die Patienten alle Substanzen gesehen haben“<br />
22
05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel II<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Herr W.<br />
II<br />
• 66 jähriger Patient in gutem AZ<br />
• Vor 12 Jahren Rektumkarzinom<br />
• Verheiratet, zwei Töchter<br />
• Lehrer, berentet<br />
• Nebendiagnose: Herzrhythmusstörungen<br />
23
05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Anamnese<br />
II<br />
- 01/2004 ED: Rektumkarzinom primär nicht neoadjuvant<br />
vorbehandelt<br />
- Zn abdominoperinealer Rektumexstirpation 01/2004<br />
- Tumorformel: pT3bpNo(0/15)pL0pV0G2R1 cM1(Hepar) ?<br />
- 4 Zyklen FOLFOX4 und Abbruch wegen Nwen<br />
- Dann adj. Konventioneller Radiochemotherapie mit 5-FU<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Verlauf 2012<br />
II<br />
24
05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel<br />
Verlauf<br />
II<br />
- 05/2012 Lebermetastasen ( 5+1) und präaortale<br />
Lymphknotenkonglumerate<br />
- Wie weiter?<br />
- Option 1: primäre OP- Tumorlast reduzieren?<br />
- Option 2: primäre 3 Zyklen Chemotherapie dann OP- dann<br />
Chemo weiter?<br />
- Option 3: nur Chemotherapie?<br />
Therapie- wann Ende?<br />
• Beenden einer systemischen Therapie<br />
• Unterlassung lebensverlängern<strong>der</strong><br />
Maßnahmen<br />
• Sterbebegleitung<br />
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05.06.2012<br />
Diagnose<br />
Was will <strong>Onkologie</strong>?<br />
Palliation<br />
Nicht dem Leben mehr Tage schenken- son<strong>der</strong>n den<br />
Tagen mehr Leben!<br />
Tod<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel III<br />
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05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel III<br />
Frau G.<br />
- 68 jährige Patientin ist sehr gutem AZ<br />
- Verheiratet , eine Tochter<br />
- Fachangestellte<br />
- Mit 27 Jahren frühberentet<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel III<br />
Anamnese<br />
• Mit 27 Zervixkarzinom und gynäkologische<br />
Totaloperation<br />
• Adjuvant Radiatio mit damals noch 4200<br />
Rad des Bauches und <strong>der</strong> Gefäßfel<strong>der</strong><br />
• Danach schwerste Strahlenschäden mit<br />
Ulcerationen, Thromboembolien, Fibrose<br />
• Nach 37 Jahren Bauchdeckenplastik und<br />
Bypassoperationen<br />
27
05.06.2012<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel III<br />
Nebendiagnosen<br />
• Schwerste reaktive Depression<br />
• Hypothyreose<br />
• Arterielle Hypertonie<br />
Fall<strong>bei</strong>spiel III<br />
Verlauf<br />
– Untere GI-Blutung 05/2012<br />
– Rektumkarzinom ED: 05/12<br />
– Hat sich <strong>der</strong> Behandlung entzogen<br />
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05.06.2012<br />
„ …. was aber die Glückseligkeit sei, darüber streiten sie,<br />
und die Menschen sind nicht <strong>der</strong>selben Meinung ….<br />
So versteht <strong>der</strong> Eine dies, <strong>der</strong> An<strong>der</strong>e jenes -<br />
oftmals ein und <strong>der</strong>selbe Verschiedenes:<br />
wenn er krank ist, die Gesundheit,<br />
wenn er arm ist, den Reichtum. “<br />
Aristoteles 300 Jahre vor Christus in <strong>der</strong> Nikomachischen Ethik<br />
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
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05.06.2012<br />
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