Palliative Wundbehandlung Netzwerk Palliativmedizin Essen (NPE)
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Therapie- und Handlungsempfehlung:<br />
<strong>Palliative</strong> <strong>Wundbehandlung</strong><br />
<strong>Netzwerk</strong> <strong>Palliativmedizin</strong> <strong>Essen</strong> (<strong>NPE</strong>)<br />
<strong>Netzwerk</strong><br />
<strong>Palliativmedizin</strong><br />
<strong>Essen</strong><br />
Autoren:<br />
Korrespondenzadressen:<br />
1. Rolf Heiligenschmidt HILFE zu Hause<br />
Maxstraße 66 | 45127 <strong>Essen</strong><br />
2. Dr. Maria Marques Wundzentrum <strong>Essen</strong>-Süd<br />
am Alfried Krupp Krankenhaus<br />
Alfried-Krupp-Straße 21 | 45117 <strong>Essen</strong><br />
Bei der palliativen <strong>Wundbehandlung</strong> ist unser primäres Behandlungsziel die Verbesserung<br />
der Lebensqualität des Patienten.<br />
Die Abheilung der Wunde ist hier ein sekundäres Ziel. Um dies zu erreichen ist das Mittel<br />
der Wahl die Wundsymptomkontrolle.<br />
Hierzu zählen unter anderem die Reduzierung von Wundschmerz, Wundgeruch, Exsudat<br />
und Blutungen.<br />
Vorkommen<br />
Prinzipiell können in der Palliativsituation alle uns bekannten Wundarten vorkommen, zum Beispiel<br />
traumatische Wunden durch Sturz oder Verletzung, iatrogene Wunden durch Operationen oder Bestrahlung<br />
und chronische Wunden wie exulcerierende Tumore, Decubiti und UIcera cruris.<br />
In der Mehrzahl werden wir hierbei jedoch den exulcerierenden Tumoren - Metastasen begegnen. Die<br />
Prävalenz liegt bei 5 bis 9%.<br />
Definition<br />
Die British Columbia Cancer Agency definiert exulcerierende Tumore als:<br />
>> „Maligne Läsion der Haut, verursacht durch einen primären Hauttumor, eine Hautmetastase eines<br />
anderen primären Tumors oder den Durchbruch eines Tumors aus untenliegenden Gewebeschichten.“<br />
Symptome exulcerierender Tumore<br />
Im Folgenden soll auf häufige Symptome exulcerierender Tumore eingegangen werden, die sich aus<br />
Sicht der Wundtherapie verbandstechnisch beeinflussen lassen:<br />
>> Schmerzen, Exsudation, Blutungen, Geruch.<br />
Voraussetzung und gesetzlich vorgeschrieben ist eine gute, übersichtliche, leicht handhabbare Wunddokumentation.<br />
Es können so Übergabefehler und Missverständnisse vermieden werden.<br />
Bei einem ondulierenden Wundverlauf kann ein für den Patienten gut verträgliches und zuvor bewährt<br />
zum Einsatz gebrachtes Therapeutikum leichter eruiert werden.<br />
Die Wunddokumentation enthält Fotos, (gut geeignet sind Digitalfotos) sowie einen Wunderhebungsbogen<br />
und eine zeitnahe Wundverlaufsdokumentation, die den aktuellen Therapieplan enthält. Die palliative<br />
Wunddokumentation enthält zusätzlich zur Fotodokumentation und Wunderhebung Raum zur Darstellung<br />
der Wundsymptome.<br />
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<strong>Netzwerk</strong> <strong>Palliativmedizin</strong> <strong>Essen</strong> Tel. 02 01 / 174-12 73 info@netzwerk-palliativmedizin-essen.de<br />
Henricistr.92 | 45136 <strong>Essen</strong> Fax. 02 01 / 174-11 12 www.netzwerk-palliativmedizin-essen.de
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>> Therapie- und Handlungsempfehlung: <strong>Palliative</strong> <strong>Wundbehandlung</strong><br />
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<strong>Palliativmedizin</strong><br />
<strong>Essen</strong><br />
Wundschmerz / Schmerzen beim Verbandswechsel<br />
Eine Wundversorgung kann nur dann in Ruhe und Sorgfalt durchgeführt werden, wenn der Patient<br />
weitgehend schmerzarm ist. Vorbereitende Maßnahmen zur Lagerung und Entspannung sowie das Bemühen<br />
um eine ruhige und vertrauliche Atmosphäre sollten hierbei selbstverständlich sein. Ein atraumatischer<br />
Verbandswechsel unter Integritätserhaltung der Umgebungshaut ist Grundvoraussetzung. Hierzu eigenen<br />
sich lokale oder auch systemische Maßnahmen.<br />
Lokale Maßnahmen: topische Anwendung von Emla-Creme ® ‚ (langsamer Wirkeintritt lange Wirkdauer),<br />
Instilla- oder andere Lokalanästheticahaltige Gele (schnelle und kurze Wirkung). Bei großflächiger<br />
Anwendung ist die Resorptionsrate ggf. zu berücksichtigen. Lokalanästhetikainjektionen machen ihrerseits<br />
Schmerzen und sind mit eigenen Risiken behaftet.<br />
Systemische Analgesie: Verwendung von Nichtopioiden (z.B. 0,5 – 1g Metamizol oder Paracetamol).<br />
Wirkbeginn nach 30 bis 40 Minuten!!!; Bei Opioiden möglichst Verwendung von nicht retard Zubereitungen<br />
z.B. Tramadol, Tilidin/Naloxon, Morphintabletten, -tropfen/-suppositorien, Hydromorphonkapseln.<br />
Auch hier gilt: Wirkbeginn erst nach 30 Minuten, Wirkmaximum nach 1 Stunde. Ausnahme: transmukosales<br />
Fentanyl (Actiq) Wirkbeginn nach 15 Minuten.<br />
Eine parenterale Gabe von Analgetika ist nicht wirksamer. Vorteil ist lediglich der schnellere Wirkeintritt.<br />
Die Wirkdauer ist unbeeinflusst.<br />
Merke: schmerzhafte Verbandswechsel müssen zeitlich geplant werden.<br />
Die Technik des Verbandswechsels kann entscheidend zur Schmerzreduktion beitragen. Haftende Verbände<br />
sollten vorher mit angewärmter (!!) Ringerlösung oder physiologischer Kochsalzlösung aufgeweicht<br />
werden. Generell ist davon auszugehen, dass eine feuchter Verband (s. u.) dem Patienten beim Verbandswechsel<br />
weniger Schmerzen bereiten wird als ein trockener, da er nicht mit der Wunde verklebt und einen<br />
atraumatischen Verbandwechsel ermöglicht. Das Verbandsmaterial sollte entsprechend der Exsudatmenge<br />
gewählt werden.<br />
Wundreinigung<br />
Auch die Wundreinigung sollte bei der Behandlung einer palliativen Wunde symptomorientiert erfolgen.<br />
Eine regelmäßige und gründliche Wundreinigung kann dem Patienten unangenehme bis schwerwiegende<br />
Komplikationen wie Wundinfektionen und übel riechende Beläge ersparen. Neben einigen speziellen,<br />
oft technisch aufwendigen Verfahren wie z.B. die ultraschallassistierte Wundreinigung verbleiben dafür vier<br />
weitere Methoden zur Auswahl.<br />
1.) Reinigung durch Spülung oder Wischung:<br />
möglichst mit körperwarmen, sterilen und physiologischen Wundspüllösungen, z.B. Kochsalzlösung<br />
oder eine physiologische Elektrolytlösung (z.B. Ringer-Lösung). Bei superinfizierten Wunden Spülen<br />
mit Octenisept- oder Lavanidlösung.<br />
2.) Mechanische Wundreinigung:<br />
mittels Pinzette, scharfem Löffel, Schere, Ringkürette oder Skalpell<br />
3.) Biologisch:<br />
durch Madentherapie<br />
4.) Autolytische Wundreinigung:<br />
Diese wird im weiteren Verlauf im Kapitel „Hydrogele“ beschrieben.<br />
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Schutz der Wundumgebung<br />
>> Vorzugsweise nichtklebende Wundauflagen verwenden.<br />
Bei stark reizendem Exsudat (z.B. bei intestinalen Fisteln oder schlecht schließenden Stomata) kann<br />
die Wundumgebung mit Cavilon oder Chironcreme geschützt werden.<br />
Bei V. a. allergisch toxische Ursache kann das kurzzeitige dünne Aufbringen einer corticoidhaltigen<br />
Salbe zu einer Beruhigung der Wundumgebung führen. Hier ist oft eine Kombination mit einer zinkoxidhaltigen<br />
Salbe sinnvoll.<br />
Bei einer eher trockenen Wundumgebung und einem eher prophylaktischen Schutz ist das Auftragen<br />
einer Zinkoxyd oder Harnstoffhaltigen Salbe sinnvoll. Es sollte dann eine gründliche Reinigung der Wundumgebung<br />
beim nächsten Verbandwechsel durchgeführt werden. Atraumatisches Lösen der aufgetragenen<br />
Externa ist zum Beispiel gut mit Olivenöl möglich.<br />
Die Verwendung von allergiefördernden z.B. wollwachshaltigen Salben ist zu vermeiden.<br />
Bei einer mazerierten, aufgeweichten Wundumgebung ist vordringlich eine Optimierung des Flüssigkeitsmanagements<br />
anzustreben. Hierzu siehe Kapitel „übermäßiges Exsudat“. Bei der Wahl der Wundauflagen<br />
sollte hier auf eine gut bis stark absorbierende Funktion der Verbandsstoffe geachtet werden.<br />
Exsudation<br />
Alle flüssigkeitsaufnehmende Verbände vergrößern dabei ihr Volumen. Dieses muss bei Bemessen der<br />
Größe der Wundauflage berücksichtigt werden (Luft lassen!). Bei Verwendung vorgeformter Verbandsmaterialien<br />
ist Taschenbildung zu vermeiden.<br />
Calciumalginate halten die Wunde feucht, nehmen Sekret auf und sind tamponadegeeignet. Vorteilhaft<br />
können auch blutungsstillende Eigenschaften sein.<br />
Hydrofaserwundverbände gelieren nur an den Kontaktstellen und nehmen das bis zu 25-fache des<br />
eigenen Trockengewichtes an Exsudat auf. Schaumverbände sind in der Lage viel Exsudat aufzunehmen und<br />
gewährleisten dabei ein physiologisches Wundmilieu. Im Falle einer großen Exsudatmenge können auch<br />
Superabsorber, ggf. in Kombination mit einem Schaumverband oder mit Baumwollkompressen zum Einsatz<br />
kommen.<br />
Bei der Vakuumversiegelung handelt es sich um eine feuchte <strong>Wundbehandlung</strong> ohne Sekretstau, das<br />
Exsudat wird über ein Schlauchsystem in einen Behälter abgeleitet.<br />
Blutungen<br />
Blutungen sind besonders bei cutanen Metastasen keine Seltenheit. Die Menge des Blutverlustes wird<br />
zumeist überschätzt und führt nicht selten zu Panikreaktionen. Erstmaßnahme ist immer die Kompression.<br />
Lokale Blutstillung: Sucralfat (Ulcogant); adstringierende Nasentropfen (Nasivin),<br />
Arterenol (1: 10 verdünnt, cave Resorption) auf die Wunde träufeln.<br />
Calciumalginatverbände wirken ebenfalls blutstillend.<br />
Bei Vorhersehbarkeit einer größeren arteriellen Blutung sind entsprechende Absprachen<br />
zwischen Patient und Behandler im Vorfeld zu treffen und entsprechend zugängig zu dokumentieren<br />
(Notfalleinlieferung versus palliative Sedierung).<br />
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Wundgeruch<br />
Dieses Symptom führt zur maximalen Einschränkung der Lebensqualität von Patient und Angehörigen<br />
aber auch Pflegenden. Diese Menschen verlieren oft alle sozialen Kontakte. Grundvoraussetzung ist eine<br />
optimierte Wundreinigung unter Verwendung von Antiseptikahaltigen Lösungen (Octenisept oder Lavasept)<br />
und eine individuell angepasste Verbandstechnik. Ein Übertönen des Geruches durch Aromalampen o.ä.<br />
sollte vermieden werden, da dieser Duft dauerhaft zu einer Assoziation mit der Wunde führen kann. Wohl<br />
kann aber regelmäßiges Lüften und Wechseln beschmutzter Bettwäsche/Kleidung sehr sinnvoll sein.<br />
Lokale Maßnahmen:<br />
>> Aktivkohlehaltige Fertigverbände nach Vorschrift anwenden, bei komplizierten Wundverhältnissen<br />
(exulzerierte Tumore im Kopfhalsbereich) können auch zermörserte Kohlekompretten in die Wunde<br />
gegeben werden. Aktivkohle bindet den Geruch.<br />
>> Silberhaltige Fertigverbände reduzieren den Wundgeruch durch die bakterizide Wirkung<br />
>> Bei chronischen Wunden:<br />
Lokale Antibiotikatherapie mit Clont, Metronidazolgel, Clindamycinhaltiger Creme.<br />
>> Bei Persistenz des Geruches Einleiten einer systemischen antibiotischen Therapie mit Clindamycin<br />
(Dosen deutlich unterhalb der üblichen antiinfektiösen Dosis sind hier oft schon wirksam) oder auch<br />
Clont.<br />
Die vorgenannten Produkte sind miteinander und mit anderen<br />
Wundauflagen ggf. zum Flüssigkeitsmanagement kombinierbar.<br />
Hydrocolloide<br />
bilden durch organische Gelbildner (Gelatine, Pektine) mit dem Wundsekret eine gelbliche Masse,<br />
welche die Wunde warm und feucht hält. Ein dünner Polyurethanfilm bildet für Wasser und Keime eine<br />
undurchdringliche Außenschicht, Hydrocolloide verkleben nicht mit der Wunde und ermöglichen so einen<br />
atraumatischen Verbandswechsel sowie durch die Wundsekretbindung eine Exsudatkontrolle. Durch die<br />
äußere Okklusionsschicht ist auch eine geringfügige Geruchskontrolle gewährleistet.<br />
Hydrogel<br />
Hydrogel ist ein klares, steriles Gel aus Carboxymethylcellulose, Glycerol und sterilem Wasser. Es erzeugt<br />
ein feuchtes Wundmilieu und fördert natürliche Prozesse der Autolyse und der körpereigenen Wundheilung.<br />
Es kommt zu keinem Verkleben mit dem Wundgrund, schmerzkontrollierte Verbandwechsel sind so möglich.<br />
Alginate<br />
Alginsäure aus Meeresalgen. Die in Fasern gebundenen Ca**-Ionen werden gegen Na**-Ionen aus dem<br />
Wundsekret ausgetauscht und gelieren dabei. Als Kompresse oder Tamponade erhältliche Calciumalginate<br />
gewährleisten eine Exsudatkontrolle mit wundreinigender und blutstillender Wirkung sowie einen atraumatischem<br />
Verbandwechsel.<br />
Schaumverbände<br />
Es handelt sich um einen Polyurethanschaum mit hoher Exsudataufnahmefähigkeit und produktabhängigen<br />
Unterschieden in Aufbau und Struktur.<br />
Schaumverbände haben ein extrem hohes Absorbtionsvermögen (Exsudatkontrolle) und sorgen ebenfalls<br />
für einen atraumatischen Verbandwechsel.<br />
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<strong>Essen</strong><br />
Hydropolymere<br />
Die Hydropolymerschicht befindet sich unter einer semipermeablen Folie und ist sehr saugfähig. Sie<br />
passt sich beim Aufquellen der Wundtiefe an. Eine gut reinigende Wirkung und eine sehr gute Exsudatkontrolle<br />
stehen hier im Vordergrund.<br />
Wundgaze<br />
Grobmaschiges Gewirk aus Cellulose oder Kunstfaser, beschichtet mit einer ÖI-in-Wasser-Emulsion<br />
und/oder mit Silikon. Durch fehlendes Verkleben mit der Wunde wird ein schmerzkontrollierter Verbandwechsel<br />
gewährleistet.<br />
Folienverbände<br />
Es kommen selbsthaftende, wasserdampfdurchlässige, jedoch von außen Wasser undurchlässige<br />
Polyurethan-Folien, die eine Barriere für Keime und Fremdstoffe darstellen zum Einsatz. Sie schaffen bei<br />
Gewährleistung des Gasaustausches durch Okklusionswirkung ein idealfeuchtes, schmerzarmes Wundmillieu.<br />
Silberhaltige Verbände<br />
Silberkationen verhindern die DNA-Replikation von Bakterien. Vom Verband aufgenommene Bakterien<br />
(auch MRSA) werden abgetötet. In Kombination mit Aktivkohle kann eine massive Reduktion des Wundgeruchs<br />
durch Exsudatfiltration erzielt werden. Auch hier sind schmerzarme Verbandwechsel möglich, da es zu keinem<br />
Verkleben mit der Wunde kommt.<br />
Hautschutzfilm und andere Wundrandtherapeutika<br />
Dieses Wundrandtherapeutikum ist als Spray, Lolly oder Creme erhältlich. Es bildet sich nach dem<br />
Auftragen ein Schutzfilm auf der Wundumgebungshaut.<br />
Neben dem Hautschutzfilm kann die Wundumgebungshaut auch mit zink- und harnstoffhaltigen<br />
Salben, Pasten oder Cremes geschützt werden.<br />
Konventionelle Wundauflagen und Wundabdeckungen<br />
Konventionelle Wundauflagen wie Vlieskompressen, Saugkompressen, Gaze oder Tupfer kommen vorwiegend<br />
als Bestandteil des Sekundärverbandes und zur Abdeckung zum Einsatz. Benötigt werden sie auch bei stark<br />
nässenden Wunden bei unzureichendem Exsudatmanagement durch die modernen Wundtherapeutika.<br />
Literatur<br />
1. Jos Arets, Franz Obey, John Vaessen, Franz Wagner:<br />
Professionelle Pflege – Neicanus im Hans Huber Verlag, Bern – ISBN 3-456-83292-3<br />
2. W.Sellmer:<br />
Die zeitgemäße Versorgung chronischer Wunden.<br />
Handout Version 12 Oktober 2002<br />
3. C.Balon:<br />
Lebensqualität bei chronischen Wunden und exulcerierenden Tumoren<br />
<strong>Essen</strong> im Mai 2006<br />
Termin der nächsten Überarbeitung Mai 2008<br />
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