und Papillenkarzinom - Klinikum Bielefeld gem. GmbH

Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
PD Dr. M .Löhnert
Leitlinien zur Therapie des Pankreasund
Papillenkarzinoms
KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE
UND KOLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon: 05 21.9 43 - 81 01
Telefax: 05 21.9 43 - 81 99
e-mail: chirurgie-R@klinikumbielefeld.de
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
1. Präoperative Diagnostik
Inzidenz:
1/17.000 pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland
1.1 Notwendige Diagnostik
Anamnese:
Kriterien (welche, wie lange):
Gewichtsverlust
Ikterus
Magenausgangsstenosesymptomatik
Allgemeinbefinden
Schmerzen (wo?, Charakter?)
Klinische Untersuchung: Kriterien:
Ernährungszustand
Weitere pathologische Auffälligkeiten (palpable abdominelle
Tumoren, Gallenblase palpabel?)
Lebervergrößerung
weitere Erkrankungen
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD), ggf. mit PE: Kriterien:
Impression / Infiltration der Magenwand / des Duodenums
Histologiegewinnung zur Diagnosesicherung bei
Papillentumoren
Zweittumoren, Polypen, Entzündungen
Endosonographie:
ERCP:
Kriterien:
Lokale Tumorausdehung (uT- Stadium),
organüberschreitendes Wachstum, Adhärenz / Infiltration der
großen Gefäße (V. portae, Confluens, VMS, A. + V. lienalis,
AMS, Truncus coeliacus, A. hepatica)
Lymphknotenbefall (uN-Stadium)
Aszites
Kriterien:
Infiltration der Papille / Duodenums
Gallengangsstenose / Pankreasgangstenose, -abbruch,
double duct sign
Ggf. Asservierung von Pankreassekret zur zytologischen
Untersuchung auf atypische Zellen
Bei Gallengangsstenose und Ikterus:
Einlage einer Endoprothese (z.B. Tannenbaumprothese)
in den Gallengang
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de

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Doppelspiral-CT Oberbauch: Kriterien:
Leberfiliae
Lokalisation und Ausdehnung des Tumors in Bezug auf die
großen Gefäße
Aszites
Röntgenthorax in 2 Ebenen: Kriterien:
Lungenfiliae
cardiopulmonale Grunderkrankungen
Tumormarker CEA und CA 19-9
Alternativ zu Endosonographie: ERCT und Doppelspiral- CT des Oberbauches:
Oberbauch- MRT mit MR- Angiographie und MR-
Cholangiographie („all-in-one-approach“ zur Beurteilung des
Tumors, der Gallenwege, Gefäße und zum Ausschluss von
Lebermetastasen)
1.2 (Fakultative) ergänzende präoperative Untersuchungen:
Coloskopie:
Bei Verdacht auf Coloninfiltration
Zweittumoren, Polypen, Entzündungen
CT- Thorax bei V.a. Lungenfiliae
Knochenszintigraphie bei V.a. ossäre Filiae
Ggf. PTC / PTCD
2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie
Zur Zeit kein neoadjuvantes Therapieschema erprobt
3. Spezielle präoperative Vorbereitung
Kreuzblut abnehmen und 8 Erythrozytenkonzentrate bestellen
Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
Verletzung angrenzender Organe (Milz, Colon, Leber, Nieren,
Nebennieren)
Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose, ev. mit
Notwendigkeit der endoskopischen Therapie und / oder operativen
Therapie
Risiko der akzidentellen Splenektomie
Wiederauftreten der Grunderkrankung
ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen
ggf. synchrone en-bloc-Resektion angrenzender Organe
Orthograde Darmspülung mit Rektosol, Cave bei Stenosen (Aspirationsgefahr)!
4. Operative Therapie
Lagerung: Rückenlage, Rocher-Hacken annehmen
Bei OP mit kurativer Zielsetzung (R0-Resektion) 5-Jahres-Überlebensrate ca. 25% beim
Pankreaskarzinom, 40% beim Papillenkarzinom
Bei palliativer OP mediane Überlebenszeit c. 4,7 Monate
4.1 Pankreaskopfkarzinome
Partielle Duodenopankreatektomie mit distaler Magenteilresektion (OP nach Whipple)
Systematische radikale retroperitoneale und peripankreatische Lymphadenektomie (LAE)

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Beginn der LAE im Nierenhilus re. mit Dissektion der A. + V. renalis
re., V. cava, V. lienalis (ca. 5 cm nach li.), des infrarenalen und
suprarenalen paraaortalen Kompartimentes, re. und ventral der
AMS, sowie entlang des Lig. hepatoduodenale (A. hepatica dextra,
sinistra, propria und communis, Truncus coeliacus, prox. A. lienalis,
V. portae und VMS)
In begründeten Einzelfällen ggf. erweiterte radikale LAE, d.h. auch
links der AMS/VMS (cave: therapierefraktäre Diarrhoe!)
4.2 Papillenkarzinome
Pyloruserhaltende OP nach Whipple
Systematische radikale retroperitoneale und peripankreatische LAE (s.o.)
4.3 Pankreaskorpus- und –schwanzkarzinome
Pankreaslinksresektion mit Splenektomie
Systematische LAE linkes der AMS/VMS
4.4 Palliative Verfahren
Bei lokaler Inoperabilität, Fernmetastasen oder Peritonealkarzinose zur Beseitigung /
Prophylaxe eines Ileus und / oder der duodenalen Passagestörung
Operativ:
Biliodigestive Anastomose
Gastro- Enterostomie
Alkoholinstallation retroperitoneal / coeliacal
Endoskopisch:
Prothesen- oder Stentimplantation
Laserchirurgie bei intraluminaler (intraduodenaler oder
intragastraler) Tumorstenose
Interventionell- radiologisch:
PCTD
Interventionelle Coelicusblockade
5. Adjuvante Therapie
Wirksamkeit unterschiedlicher Chemotherapieschemata zur Zeit im Rahmen von Studien
in der Evaluation
5.1. Palliative Chemotherapie
Verbesserung der Lebensqualität und Schmerzsymptomatik ggf. mit Gemzar® möglich,
Indikationsstellung individuell nach Rücksprache mit internistischem Onkologen
5.2 Immuntherapie
Zur Zeit nur im Rahmen von Studien, gegebenenfalls Rücksprache mit Klinik für
Onkologie
6. Nachsorge
Bei Lokalrezidiven oder Fernmetastasen bestehen zur Zeit keine kurative und nur wenige
palliative Therapieoptionen. Eine regelmäßige Nachsorge wird deshalb meist nur aus
Studiengründen durchgeführt, ansonsten bei Symptomen vorgenommen. Die Nachsorge
hat folgende Ziele:
Erfassung von Lokalrezidiven und Fernmetastasen
Erkennung und Behandlung operationsbedingter
Komplikationen, Qualitätskontrolle