Leitlinien Rektumkarzinom.pdf - Klinikum Bielefeld gem. GmbH

Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
Prof. Dr. Dr. M .Löhnert
Leitlinien zur Therapie des Rektumkarzinoms
KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE
UND KOLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon: 05 21.9 43 - 81 01
Telefax: 05 21.9 43 - 81 99
e-mail: chirurgie-R@klinikumbielefeld.de
1. Präoperative Diagnostik
1.1 Notwendige Diagnostik
Anamnese:
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
Kriterien (welche, wie lange):
Gewichtsverlust
Stenosesymptomatik
Blutbeimengungen zum Stuhl
Allgemeinbefinden
Fremdkörpergefühl
Inkontinenz
Amsterdam- Kriterien zum Ausschluß eines HNPCC
Klinische Untersuchung: Kriterien:
palpabler Tumor
Darmgeräusche
Lebervergrößerung
weitere Erkrankungen
Starre Rektoskopie mit endorektaler Sonographie: Kriterien:
Lokalisation des Tumors (Abstand zur Anocutangrenze und /
oder zur Linea dentata, cave: Lokalisation der Linea dentata
von Fall zu Fall sehr variabel! Der beste Bezugspunkt für die
Höhenangabe stellt das orale Ende des Analkanals dar, das
aber für den Unerfahrenen oft nur schwer erkennbar ist.)
Bei tiefsitzenden Tumoren: Abstand zum M. Levator ani
Sonographisches T- Stadium (uT)
Sonographisches N- Stadium (uN)
Coloskopie mit PE:
Sonographie des Abdomens:
Röntgenthorax in 2 Ebenen:
Tumormarker CEA
Kriterien:
Histologiegewinnung zur Diagnosesicherung
Zweittumoren, Polypen, Entzündungen
Kriterien:
Leberfiliae
Nierenaufstau
Aszites
Kriterien:
Lungenfiliae
cardiopulmonale Grunderkrankungen
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de

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1.2 Ergänzende präoperative Untersuchungen:
Sphinktermanometrie vor geplanten Pouch- analen Anstomosen oder unsicherer
Kontinenzleistung
Bei endosonographisch weit über die Darmwand hinauswachsendem Tumor im mittleren
oder oberen Drittel oder V. a. Infiltration der ableiteneden Harnwege / sonographischem
Nierenaufstau: i.v. Urogramm oder:
CT- Abdomen mit i.v.- Kontrastmittelgabe
Oberbauch-MRT bei V.a. Leberfiliae
CT- Thorax bei V.a. Lungenfiliae
Zystoskopie bei V.a. Blaseninfiltration
Gynäkologisches Konsil bei V. a. Infiltration von Uterus und / oder Adnexen
2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie
Einschlußkriterien:
Tumoroberrand < 16 cm
Histologie: Adeno- Ca oder mucinöses Ca
UT3/4Nx oder uTx, N pos
R0- Resektion geplant
Bei mäßigem bis schlechtem AZ Rücksprache mit Strahlentherapie
vor Entscheidung über Vorgehen
Zum Downstaging/ Downsizing bei fraglicher R0-Resektabilität
Zum Downstaging/ Downsizing bei fraglichem Kontinenzerhalt
Ausschlußkriterien:
Drohender oder manifester Ileus / Subileus
Vorbestrahlter Rezidivtumor
alle M 1 ; Ausnahme: zum gezielten Downstaging zur Erreichung
lokaler Operabilität
Bekannte Zweittumoren (außer. Basaliom, spinocelluläres Ca, Ca in
situ der Cervix uteri)
Schwangerschaft oder fehlende Kontrazeption
Bei Frauen: Kinderwunsch
Vorangegangene Therapie des Rektum- Ca mit Radiatio, Zytostase
oder Immuntherapie
Andere Kontraindikationen zur Radiatio
3. Spezielle präoperative Vorbereitung
Kreuzblut abnehmen und 4 Erythrozytenkonzentrate bestellen
Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
Verletzung angrenzender Organe (Blase, Ureteren, Uterus, Vagina,
Plexus praesacralis nervosus und venosus)
Blasenentleerungsstörungen, Urininkontinenz
Chronische Obstipation / Stuhlinkontinenz
Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose
Impotenz beim Männern, herabgesetztes Sexualempfinden bei
Frauen
Möglichkeit einer AP-Anlage, sowohl protektiv, wie auch zweizeitig
im Rahmen der Therapie von Komplikationen
Erneutes Auftreten der vorbestehenden Beschwerden
ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen
ggf. synchrone en-bloc-Resektion angrenzender Organe

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Anzeichnen von mindestens zwei möglichst optimal gelegenen AP-Implantationsstellen
mit wasserfestem Stift
Darmentleerung wie zur Coloskopie mit Moviprep, cave: Bei Herzinsuffizienz oder
Stenose gegebenenfalls auf Prepacol®, X-Prep® oder Schwenkeinläufe ausweichen
(ggf. Rücksprache mit Operateur oder Endoskopie)
4. Operative Therapie
Lagerung nach Lloyd-Davies oder Trendelenburg („Sigmalagerung“)
Synchrone Colonadenome werden präoperativ coloskopisch entfernt
Prinzipiell ist die OP nach entsprechender Aufklärung auch laparoskopisch assitiert
möglich (Indikationsstellung durch CA Prof. Dr. Dr. Löhnert)
Bei palliativer Zielsetzung ( nicht resektable Fernmetastasen, Ablehnung eines
onkologisch radikalen Resektionsansatzes durch den Patienten, schlechter
Allgemeinzustand):
Nach Möglichkeit Entfernung des tumortragenden
Darmabschnittes (gegebenenfalls als transanale Resektion)
Bei Irresektabilität symptomatisches Vorgehen
situationsadaptiert (z. B. doppelläufige AP- Anlage,
Hartmann- Situation)
Endoskopische Palliation (Lasertherapie, Stent- Einlage)
palliative Radiochemotherapie, eventuell transanales
Afterloading
Bei kurativer Zielsetzung:
Resektion des Rektums zusammen mit dem regionalen
Lymphabflußgebiet (= Mesorektum) bei Tumoren des
mittleren und unteren Drittels, gegebenenfalls als
multiviscerale Resektion en bloc (Mitentfernung adhärenter
Organe/ Organteile)
Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels
Mesorektumresektion tubulär bis 5 cm distal des distalen
Tumorrandes
Synchrone Resektion abdomineller Fernmetastasen, soweit
R0-resektabel
4.1 Tiefe anteriore (kontinenzerhaltende) Rektumresektion
Bei Tumoren des oberen und mittleren Rektumdrittels
Vollständige mesorektale Exzision bis zur Puborectalisschlinge (TME), bei Karzinomen
des oberen Drittels nur bis zum Resektionsrand (mindestens 5 cm distal des aboralen
Tumorrandes)
Radikuläre Ligatur der A. mesenterica inf., daraus folgend Mobilisation der linken Flexur
und Descendo- (oder gegebenenfalls Transverso-) Rektostomie. Alternativ Absetzen der
A. mesenterica inf. direkt distal des Abganges der A. colica sinistra und Lymphdissektion
entlang der A. mesenterica inf. bis zur Aorta.
Absetzen der V. mesenterica inf. am Pankreasunterrand.
Aboraler Sicherheitsabstand vom Tumor am frischen, nicht gespannten Präparat
mindestens 2 cm
Bei Anastomosen unterhalb 8 cm ab Anocutangrenze (in der Regel 4 - 5 cm ab Linea
dentata) erfolgt die Anlage eines J- Colon- Pouches oder eines Coloplasty- Pouches.
Möglichst Schonung der autonomen Nerven des kleinen Beckens.
Bei unsicher erscheinender Anastomose (Durchblutungssituation, Spannung, ev.
durchzuführende adjuvante Radiochemotherapie) Anlage eines protektiven AP‘s
4.2 Intersphinktere (peranale) Rektumresektion
Bei Tumoren des unteren Rektumdrittels, bei denen die Anastomose nicht per Stapler-
Anastomose erstellbar erscheint.
Die Anastomosierung erfolgt mittels coloanaler- J- Pouch- Rekonstruktion.

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Vollständige mesorektale Exzision bis zur Puborectalisschlinge
Radikuläre Ligatur der A. mesenterica inf., daraus folgend Mobilisation der linken Flexur
und Descendo- (oder gegebenenfalls Transverso-) Proktostomie. Alternativ Absetzen der
A. mesenterica inf. direkt distal des Abganges der A. colica sinistra und Lymphdissektion
entlang der A. mesenterica inf. bis zur Aorta.
Absetzen der V. mesenterica inf. am Pankreasunterrand.
Aboraler Sicherheitsabstand vom Tumor am frischen, nicht gespannten Präparat
mindestens 2 cm, intraoperative Bestätigung des tumorfreien distalen Resektionsrandes
durch Schnellschnittuntersuchung
Möglichst Schonung der autonomen Nerven des kleinen Beckens.
Anlage eines doppelläufigen protektiven AP´s
4.3 Rektumamputation nach Miles
Bei Tumoren des distalen Rektumdrittels mit Sphinkterinfiltration, Abstand des distalen
Tumorrandes zum Sphinkter < 2 cm nach Mobilisation des Rektums und Patienten mit
höher gelegenen Tumoren aber manometrisch verifizierter Kontinenzstörung
Vollständige mesorektale Exzision bis zur Puborectalisschlinge
Radikuläre Ligatur der A. mesenterica inf., daraus folgend Mobilisation der linken Flexur
und Descendo- (oder gegebenenfalls Transverso-) Proktostomie. Alternativ Absetzen der
A. mesenterica inf. direkt distal des Abganges der A. colica sinistra und Lymphdissektion
entlang der A. mesenterica inf. bis zur Aorta.
Absetzen der V. mesenterica inf. am Pankreasunterrand.
Möglichst Schonung der autonomen Nerven des kleinen Beckens.
Möglichst Auffüllung der Höhle des kleinen Beckens durch eine Netzplombe, alternativ:
Verschluß des Beckenperitoneums in Beckeneintrittsebene.
4.4 Lokale transanale Tumorvollwandresektion
Bei „low- risk- Karzinomen“:
uT 1 N 0 M 0
G 1-2
am pathologischen Resektat keine Gefäß- oder
Lymphgefäßinvasion
histologisch bestätigte vollständige Tumorentfernung
4.4.1 Transanale Vollwandresektion nach Parks
Bei Tumoren von der Linea dentata bis maximal 8 cm Tiefe
4.4.2 Transanale endoskopisch- mikrochirurgische Vollwandresektion (TEM nach Bueß)
Bei Tumoren bis maximal 14 cm nach Rücksprache mit Prof. Dr. Dr. Löhnert
4.5 Synchrone intraabdominelle Fernmetastasen
Erscheint intraoperativ eine R0 - Resektion möglich, werden Metastasen synchron
reseziert
Bei fraglicher Operabilität zunächst adjuvante Chemotherapie, Reevaluation der
Operabilität nach Downstaging
4.6 Lokal fortgeschrittene Karzinome
Ist lokal keine R0 - Resektion (auch nicht durch multiviscerale Resektion) erreichbar, so
empfiehlt sich die Einlage von Afterloadingsonden in das Tumorbett, um eine
postoperative Brachytherapie durchführen zu können.
4.7 Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa, einer familiären Polyposis
coli
Proktocolektomie mit ileoanaler Pouchanastomose (mit oder ohne protektivem Ileum- AP)
4.8 HNPCC- Karzinome
(Sofern präoperativ bekannt) subtotale Colektomie mit Ileoproktostomie, alternativ
Proktocolektomie mit ileoanaler Anastomose

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5. Adjuvante Therapie
Bei Stadium II und III- Tumoren wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen. Soweit
keine präoperative Bestrahlung durchgeführt wurde, ist eine Radiochemotherapie
indiziert. Bei Einwilligung des Pat. erfolgt (gegebenenfalls in gleicher Sitzung wie die
Primärtumorresektion) die Einlage eines zentralvenösen Portsystems zur Chemotherapie.
6. Nachsorge
Die Nachsorge hat folgende Ziele:
Erfassung und frühzeitge Therapie von
Lokalrezidiven und Fernmetastasen
Erkennung und Behandlung operations- oder
strahlenbedingter Komplikationen
Qualitätskontrolle
Zur Zeit durchgeführtes Nachsorgeschema:
3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 48 60
Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon. Mon.
klin. Unters. x x x x x x x x
CEA /Ca x x x x x x x x
19-9
endor. x x x x x x x x x
Sonogr.
Coloskopie (x) x x x x x
Sono Abd. x x x x x x
Rö- Thorax x x x x x x
Von diesem Schema kann und soll bei Beschwerden und / oder Rezidivverdacht
abgegangen werden und fallorientiert weitere Diagnostik eingeleitet werden
Eine Coloskopie 6 Monate nach Operation ist nur indiziert, wenn präoperativ keine
komplette Coloskopie durchführbar war (z.B. stenosierender Tumor)

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7. Anhang
6.1 Hereditäres nicht- Polypenassoziiertes Colorektales Carcinom (HNPCC)
Amsterdam- Kriterien:
Drei oder mehr Verwandte mit histologisch gesichertem
Colonkarzinom
Davon mindestens ein erstgradig Verwandter
Colorektale Karzinome in mindestens zwei Generationen
Ein Betroffener jünger als 50 Jahre
6.2 UICC-Stadieneinteilung des Rektumkarzinoms
Aus: UICC- TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 5. Auflage, Springer 1997
T x Primärtumor kann nicht beurteilt werden
0 Kein Anhalt für Primärtumor
is
Carcinoma in situ: Liegt vor, wenn Tumorzellen innerhalb der
Basalmembran der Drüsen (intraepithelial) oder in der Lamina propria
(intramukös) nachweisbar sind, ohne dass eine Ausbreitung durch die M.
mucosae in die Submucosa feststellbar ist.
1 Tumor infiltriert die Submucosa
2 Tumor infiltriert die M. propria
3 Tumor infiltriert durch die M. propria in die Subserosa oder in nicht
peritonealisiertes perikolisches oder perirektales (Fett-)Gewebe
4 Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen (schließt auch die
Infiltration anderer Segmente des Kolorektums auf dem Weg über die
Serosa ein) und / oder perforiert das viszerale Peritoneum.
N x Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
1 Metastasen in 1-3 regionären Lymphknoten
2 Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknoten
M x Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
0 Keine Fernmetastasen
1 Fernmetastasen vorhanden
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0 Dukes A
T2 N0 M0
Stadium II T3 N0 M0 Dukes B
T4 M0 M0
Stadium III Jedes T N1 M0 Dukes C
Jedes T N2 M0
Stadium IV Jedes T Jedes N M1