Leitlinien Bronchialkarzinom.pdf - Klinikum Bielefeld gem. GmbH

Leitlinien zur Therapie des Bronchialkarzinoms
1. Präoperative Diagnostik
1.1 Notwendige Diagnostik
Anamnese:
Kriterien (welche, wie lange):
Pulmonale Einschätzung:
Rauchen
Sputum
Husten
Lungenfunktion
Ev. Blutgasanalyse (BGA)
Präoperative Sanierung möglich?
Kardiale Einschätzung:
Infarktereignis < 6 Monate
Angeborener Herzfehler
Aortenstenose
Rhythmusstörung
KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE
UND KOLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon: 05 21.9 43 - 81 01
Telefax: 05 21.9 43 - 81 99
e-mail: chirurgie-R@klinikumbielefeld.de
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
Angina pectoris (Einschätzung nach New York Heart
Ass. Angina Classification oder Goldman Cardiac risk
index)
Erbrechen
Allgemeinbefinden
Fremdkörpergefühl, besonders retrosternal
Bolusverschluß des Ösophagus
Klinische Untersuchung: Kriterien:
Pleuraerguß
Pleurapunktion mit Cytologie und Mikrobiologie
Pathologische auskultatorische Geräusche
Obere Einflussstauung
Horner- Syndrom
weitere Erkrankungen
Tumormarker:
CEA, SCC, NSE, CYFRA 21-1
Rö- Thorax in 2 Ebenen Kriterien:
Tumorlokalisation
Pleuraerguß
Pleurapunktion mit Cytologie und Mikrobiologie
CT- Thorax:
Bronchoskopie:
Kriterien:
Tumorlokalisation und -ausdehnung
LK- Status
Bei V.a. Tumorbefall von Perikard, Herz oder großen
Gefäßen:
MRT- Thorax
Ggf. transösophageales Herzecho
Pulmonalisangiographie
Digitale Substraktionsangiographie
Kriterien:
PE und ggf. bronchoalveoläre Lavage
Tumorlokalisation, Carina- und Hauptbronchusbefall
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de

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Bei negativer Histologie:
CT- Thorax mit CT- gesteuerter Punktion
Bei erneut negativer Histologie:
- Thorakoskopie
Bei Histologie: Adenokarzinom:
Gastroskopie
Coloskopie
Schilddrüsen- Sonographie
Abdomen- CT
Mammographie
Sonographie des Abdomens: Kriterien:
Metastasenausschluss
Bei Metastasenverdacht:
CT- Abdomen, ggf. mit Punktion
MRT des Hirns: Kriterien:
Knochenszintigraphie:
Metastasenausschluss
Kriterien:
Metastasenausschluss
Knochenmarkspunktion: Kriterien:
Mikrometastasenausschluss
Lungenfunktionsprüfung: Kriterien:
Bei FEV1 unter 2,8:
Perfusionsszintigraphie
Ev. Blutgasanalyse
Herzecho:
1.2 Ergänzende präoperative Untersuchungen:
Kriterien:
Bei geplanter Pneumonektomie zur Abschätzung des
kardialen Risikos
Wenn die unter 1.1 genannten Untersuchungen eine Operabilität vermuten lassen:
2. Präoperative (neoadjuvante) Therapie
Mediastinoskopie zur Abschätzung des mediastinalen LK-
Befalls
Indiziert / zu diskutieren bei:
Im Rahmen einer Studie bei nicht- kleinzelligem BC
(NSCLC), Stadium III a und b:
Stadium IIIa: prospektiv- randomisierte Studie OP +
Radiatio versus präoperative Chemotherapie +
Chemoradiotherapie + OP
Nach individueller Indikationsstellung (Onko-Konferenz):
Chemoradiotherapie + ev. OP
Bei kleinzelligem BC (SCLC):
Tumoren mit „limited disease“
Nach bisherigem Studienstand besteht kein
Unterschied, ob zuerst die Chemotherapie oder die
Operation erfolgen
3. Spezielle präoperative Vorbereitung
Kreuzblut abnehmen und 6 Erythrozytenkonzentrate bestellen
Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über

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folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
Verletzung angrenzender Organe (Lunge, Perikard, N. recurrens,
N. phrenicus, D. thoracicus.)
Anastomoseninsuffizienz / Anastomosenstenose, ev. mit
Notwendigkeit der endoskopischen Therapie (Stentimplantation,
multiple Bougierungsbehandlungen, Dilatation) mit konsekutiven
Schluckstörungen
Chylothorax, Pleuraerguss, Pleuraempyem
Risiko der akzidentellen Splenektomie
Wiederauftreten der Grunderkrankung
ggf. synchrone Resektion von Fernmetastasen
ggf. synchrone en-bloc-Resektion angrenzender Organe
Orthograde Darmspülung mit Fleet ® oder Klean-Prep ®, Cave bei Stenosen
(Aspirationsgefahr)!
4. Operative Therapie
4.1 Nicht- kleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
Stadium I: Operation
Stadium II: Operation
Stadium IIIa: Prospektiv- randomisierte Studie:
OP + Radiotherapie versus neoadjuvante Chemotherapie +
neoadjuvante Radiochemotherapie + OP
Stadium IIIb:
Chemotherapie, ev. gefolgt von OP (Onko-Konferenz)
Stadium IV:
Chemoradiotherapie
Bei Möglichkeit einer R0- Resektion des Lungenbefundes OP-
Indikation individuell diskutieren
Bei Hirnmetastasen mit Radioonkologen und Neurochirurgen
Metastasenresektion mit Radiatio diskutieren
4.2 Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC)
5- Jahres-Überlebensraten:
Stadium I: 50-64%
Stadium II: 35-42%
Stadium III: 10-21%
Tumoren im „limited disease“:
Stadium I: OP gefolgt von Chemotherapie
Sonstige „limited disease“- Tumoren: Chemotherapie gefolgt von
OP
„Extensive disease“ I + II:
Chemotherapie
Konsolidierende Strahlentherapie, evtl. Hochdosis- Chemotherapie
mit Stammzelltransplantation
Schnittränder auf Tumorfreiheit mit Schnellschnittuntersuchung überprüfen
Die mediastinale und abdominelle systematische Lymphadenektomie ist obligat:
Abdominell: Proximaler Bereich der kleinen Kurvatur,
zöliakale und suprapankreatische Lymphknoten
(=Kompartiment 2 beim Magenkarzinom)
5. Adjuvante Therapie
Bisher haben keine adjuvanten Therapieschemata eine Verlängerung der Überlebenszeit
oder Verbesserung der Lebensqualität in Studien nachweisen können.

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6. Palliative Therapie
Der Sinn der palliativen Therapie besteht darin, eine enterale Ernährung des Patienten so
lange wie möglich durch Verhinderung /Umgehung einer Stenose zu ermöglichen. Dazu
stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung:
Radio(chemo)therapie, perkutan oder endoluminal
als Afterloading
Interventionelle Endoskopie:
Stent- oder Tubenimplantation
Laserchirurgie
Stenosenbougierung
PEG-Anlage
7. Nachsorge
Die Nachsorge hat folgende Ziele:
Erfassung und frühzeitge Therapie von
Lokalrezidiven und Fernmetastasen
Erkennung und Behandlung operations- oder
strahlenbedingter Komplikationen
Qualitätskontrolle
Bei Lokalrezidiven ist eine kurative Therapie meist nur bei Tumoren möglich, bei denen
keine Pneumonektomie als Primärtherapie durchgeführt wurde. Dies gilt besonders für
Tumoren der Stadien I und II. Aus diesem Grunde wird die Wertigkeit einer
systematischen Nachsorge für alle Bronchialkarzinompatienten kontrovers diskutiert wird,
bei Patienten mit frühen Tumorstadien dagegen eher befürwortet. Insgesamt erscheint
eine individualisierte Nachsorge am sinnvollsten.
8. Anhang
8.1 TNM-Klassifikation
Die Klassifikation gilt nur für Karzinome. Histologische Diagnosesicherung ist zur
Unterteilung der Fälle nach histologischem Typ erforderlich!
T x Primärtumor kann nicht beurteilt werden, oder Nachweis von malignen
Zellen im Sputum oder bei Bronchiallavage, jedoch Tumor weder
radiologisch noch bronchoskopisch sichtbar
0 Kein Anhalt für Primärtumor
is
Carcinoma in situ
1 Tumor 3 cm oder weniger in größter Ausdehnung, umgeben von
Lungengewebe oder viszeraler Pleura, kein bronchoskopischer
Nachweis einer Infiltration eines Lappenbronchus (Hauptbronchus frei)
2 Tumor mit wenigstens einem der folgenden Kennzeichen: > 3cm /
befällt Hauptbronchus 2 cm oder weiter distal der Carina / Tumor
infiltriert viszerale Pleura / assoziierte Atelektase oder obstruktive
Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge
3 Tumor jeder Größe mit direkter Infiltration mindestens einer der
folgenden Strukturen: Brustwand (einschl. der Sulcus superior
Tumoren), Zwerchfell, mediastinale Pleura, parietales Perikard oder
Tumor im Hauptbronchus < 2cm distal der Carina, aber Carina selbst
nicht befallen oder Tumor mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung
der ganzen Lunge
4 Tumor jeder Größe mit Infiltration wenigstens einer der folgenden
Strukturen: Mediastinum, Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus,

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Wirbelkörper, Carina: vom Primärtumor getrennte Tumorherde im
gleichen Lappen oder maligner Pleuraerguß
N x Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
1 Metastasen in ipsilateralen peribronchialen und / oder ipsilateralen
Hiluslymphkonten (einschl. eines Befalls durch direkte Ausbreitung des
Tumors in intrapulmonale LK)
2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen LK
3 Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus-,
ipsi- oder kontralateralen Scalenus- oder supraclaviculären LK
M x Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
0 Keine Fernmetastasen
1 Fernmetastasen, einschließlich vom Primärtumor getrennter
Tumorherde in einem anderen Lungenlappen (ipsi- oder kontralateral)

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8.2 Stadieneinteilung
Okkultes Ca Tx N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T2 N0 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
Stadium IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
Stadium IIIB T4 Jedes N M0
Jedes T N3 M0
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
8.3 Stadieneinteilung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms
„Limited disease“ Atetektase
Ipsilaterale hiläre LK
Ipsilaterale supraclaviculäre LK
Ipsilaterale mediastinale LK
Recurrensparese
Phrenicusparese
Kleiner Winkelerguss (ohne maligne Zeichen)
„Extensive Kontralaterale hiläre LK
disease I“
Kontralaterale supraclaviculäre LK
Thoraxwandinfiltration (auch ipsilateral)
Pleuritis carcinomatosa, Pleuraerguß (außer: Kleiner Winkelerguss ohne
maligne Zellen)
Lymphangiosis carcinomatosa
VSC-Syndrom
Metastasen in der kontralateralen Lunge
„Extensive
Disease II“
Sonstige Fernmetastasen (Leber, Skelett, Knochenmark, Gehirn, andere
LK, Nebennieren oder andere)