Leitlinien Schilddruesenerkrankungen.pdf - Klinikum Bielefeld gem ...

Die hier aufgeführten Leitlinien sind ein Leitfaden zur Standardisierung von
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die
klinikinternen Leitlinien sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!
PD Dr. M .Löhnert
KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE
UND KOLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE
KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE
Chefarzt:
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias
Löhnert
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Telefon: 05 21.9 43 - 81 01
Telefax: 05 21.9 43 - 81 99
e-mail: chirurgie-R@klinikumbielefeld.de
Leitlinien zur Therapie von Schilddrüsenerkrankungen
OP- Indikation:
Struma nodosa
Funktionelle Autonomie
M. Basedow
Schilddrüsenkarzinom
1. Präoperative Diagnostik
1.1 Notwendige Diagnostik
Anamnese:
Sekretariat:
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101
Kriterien (welche, wie lange):
Gewichtsveränderungen
Reizbarkeit, Unruhezustände, Interesselosigkeit, Müdigkeit
Raumtemperatur- Empfindlichkeit
Globusgefühl
Sichtbare Struma / Fremdkörpergefühl
Heiserkeit
Allgemeinbefinden
Klinische Untersuchung: Kriterien:
Ernährungszustand
Größe der Struma (Klinische Einteilung)
Schluckverschieblichkeit
LK am Hals
Exophthalmus
weitere Erkrankungen
aktuelle Schilddrüsenwerte:
fT3/T4, TSH basal
HNO-Konsil:
Intaktheit der Stimmbandfunktion
Schilddrüsensonographie:
Intrathyreoidale Knoten:
Lage
Echogenität
Größe
Intrathyreoidale Cysten
Lage
Beziehung zu Knoten
Größe
Klinikum Bielefeld gem. GmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Amtsgericht Bielefeld HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner
www.klinikumbielefeld.de

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Röntgen- Thorax p.a.
Volumen beider Schilddrüsenlappen in ml
Auffällige LK
1.2 (Fakutlative) ergänzende präoperative Untersuchungen:
Schilddrüsenszintigraphie:
Bei M. Basedow oder solitären Knoten mit normalem TSH
(schließt eine Funktionsstörung normalerweise aus!) i.d.R.
entbehrlich
Entbehrlich, wenn OP-Indikation schon aufgrund anderer
Kriterien (Klinik oder Feinnadelpunktion) gestellt wurde
Hauptindikation: Klärung einer Funktionsstörung
(Hyperthyreose)
Kriterien:
Fokale / diffuse Autonomie
Kalte / heiße Knoten
Feinnadelpunktion (FNP)
Hauptindikation: solitärer (kalter / echoarmer) Knoten bei
sonst normaler Schilddrüse oder dominanter Knoten bei
multinodöser Struma
Bei V.a. Schilddrüsenkarzinom kann auch die FNP eines
suspekten zervikalen LKs erwogen werden
Befundinterpretation:
V.a. Schilddrüsen- Ca Operation
Follikuläre Neoplasie Operation
Anderer Befund Individuelle
Abwägung: OP,
erneute FNP,
Verlaufskontrolle
Bei V.a. medulläres oder papilläres Ca ist eine OP-
Indikation gegeben, die Diagnose muss aber
histologisch (intraoperativer Schnellschnitt!) abgesichert
werden
Eine negative FNP schließt ein Karzinom nicht auf!
CT:
Im Rahmen der Primärdiagnostik nicht indiziert. Bei Tumorverdacht zur
Metastasensuche.
Bei V.a. Schilddrüsen- Ca ist eine Kontrastmittelgabe kontraindiziert! Ausnahme:
Histologisch gesichertes medulläres oder anaplastisches Ca
MRT:
Nur in Ausnahmefällen bei spezieller Fragestellung indiziert
Spezielle Laboruntersuchungen:
Calcitonin:
Bei V.a. medulläres Ca 8FNP, MEN-Syndrom,
medulläres Ca bei Verwandten)
Thyreoglobulin: nur in der Nachsorge, prä- OP sinnlos
Schilddrüsenantikörper:
Bei V.a. Autoimmunthyreopathie
TRAK bei M. Basedow oft erhöht (cave: erhöhter Titer
beweist keinen M. Basedow, ein normaler schließt
diesen auch nicht aus!)
Parathormon (PTH): Postoperativ im Verlauf bei iatrogenem
Hypoparathyreoidismus

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Tracheazielaufnahme:
Ösophagusbreischluck
Selten indiziert, bei klinischem V.a. Tracheomalazie bei
großen oder retrosternalen Strumen
Selten indiziert, bei klinischem V.a. Tracheomalazie bei
großen oder retrosternalen Strumen
2. Spezielle präoperative Vorbereitung
Kreuzblut abnehmen und 2 Erythrozytenkonzentrate bestellen
Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert
dokumentiert werden:
Verletzung angrenzender Organe (N. recurrens, Nebenschilddrüse,
Trachea, V. jugularis, A. carotis, Ganglion nervosum)
Heiserkeit / Luftnot bei Recurrensparese
Persistierender Hyperthyreose / Hypothyreose mit Notwendigkeit
der (lebenslangen) Hormonsubstitution
Iatrogener Hypoparathyreoidismus
3. Operative Therapie
Lagerung:
Arme angelagert, Kopf überstreckt
Bei Abdeckung ggf. Neck dissection oder Sternotomie
berücksichtigen
Abdeckung mit U-Tuch und Beintuch oder 2 großen und 2 kleinen
geraden Tüchern
2. Assistent steht am Kopf
Volumenbestimmung der entnommenen Präparate durch Wasserverdrängung und
Dokumentation im OP-Bericht.
Eindeutige Seitenzuordnung der Präparate auf Präparatetopf und Histologieschein
3.1 Benigne Schilddrüsenerkrankungen
Entfernung aller knotigen oder sonst wie krankhaften Veränderungen der Schilddrüse
Bei M. Basedow fast immer totale Thyreoidektomie
3.2 Unklare Dignität der Schilddrüsenerkrankung
Bei vermuteter, aber noch nicht bestätigter Malignität
Hemithyreoidektomie der betreffenden Seite, Schnellschnittuntersuchung von Schilddrüse
und / oder Lymphknoten
Ggf. OP- Erweiterung
3.3 Histologisch gesichertes papilläres (PTC) oder follikuläres (FTC) Karzinom
Totale Thyreoidektomie mit Ausräumung des zentralen LK- Kompartimentes medial der A.
carotis bds.
Bei nachgewiesenem (FNP / Schnellschnitt) oder vermutetem Befall der lateralen LK
erfolgt ipsilateral oder auch bilateral Ausräumung des lateralen Kompartimentes (selten
bei FTC)
3.4 Histologisch gesichertes medulläres Karzinom (MTC)
Totale Thyreoidektomie mit Ausräumung des zentralen LK- Kompartimentes medial der A.
carotis bds.
In der Regel auch prophylaktische Ausräumung des lateralen Kompartments:
Ipsilateral beim sporadischen MTC
Bilateral beim familiären MTC

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Ausräumung des mediastinalen Kompartments befund- und patientenabhängig von
zervikal (obere mediastinale Gruppe) oder durch Sternotomie
4. Postoperative Versorgung
Nachblutungsgefahr:
In den ersten 12 Stunden am größten
Klinische Symptomatik (zunehmende Luftnot, Druckgefühl,
Heiserkeit) ist entscheidend
Postoperativer Hypoparathyreoidismus:
Hypokalziämie tritt mit Latenz von 6-8 h bis zu mehreren Tagen auf
Symptome:
Kribbelparästhesien
Neuromuskuläre Übererregbarkeit
Tetanische Symptome
Kontrolle des klinischen Bildes, Serum-Ca 2+ am ersten Tag post-
OP oder bei Symptomen
Postoperative HNO- Befundkontrolle ist obligat (kann auch nach Entlassung durch
niedergelassenen HNO-Arzt durchgeführt werden, Befundmitteilung für
Krankengeschichte erbeten)
Unerwarteter Malignomnachweis im histologischen Befund:
Vorgehen individuell, normalerweise
Komplettierungsthyreoidektomie sofort (max. bis 7. Tag) oder im
Intervall (8 – 12 Wochen) nach subtotaler Resektion
Nachresektion der Gegenseite nach Hemithyreoidektomie jederzeit
Bei pT1 PTC keine Nachresektion erforderlich
5. Adjuvante Therapie
Schilddrüsenresektionen mit vermutlich zur Hormonproduktion ausreichendem
Restgewebe (Restvolumen geschätzt > 8 ml) wie Hemithyreoidektomie, subtotale
Resektion, Knotenresektion:
Unmittelbar postoperativ keine Hormonsubstitution
Pat. über Symptome einer Hypothyreose aufklären
Empfehlung an Hausarzt:
Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.
Hormonsubstitution
Ggf. Rezidivprophylaxe mit Jodid (100-200 g/die)
Schilddrüsenresektion ohne Zurücklassung von zur Hormonproduktion ausreichendem
Restgewebe wie Thyreoidektomie, Near-total-Thyreoidektomie) oder mit fraglich zur
Hormonproduktion ausreichendem Restgewebe (Restvolumen geschätzt 2-8 ml) wie
ausgedehnt subtotale Resektion:
Kein Malignitätsverdacht:
Ab 2. postoperativem Tag 100 g L-Thyroxin/die
Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.
Dosisanpassung
Cave: Bei Basedow-Patienten unbedingt postoperative
Hypothyreose vermeiden, da dies zur Verschlechterung der
endokrinen Orbitopathie führen kann!
Jodprophylaxe nur bei funktionsfähigem Restgewebe sinnvoll
Malignomverdacht:
Keine Hormonsubstitution
Bei PTC und FTC:
- Konsilliarische Vorstellung in der Klinik für Nuklearmedizin
zur Planung einer Radiojod-Therapie

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- nach Radiojodtherapie suppressive Hormontherapie
(supprimiertes TSH)
Bei MTC:
- Radiojodtherapie nicht indiziert
- Hormonsubstitution zur Euthyreose mit zunächst 100 g L-
Thyroxin/die
- Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.
Dosisanpassung
Bei anaplastischem Karzinom:
- Individuelles Vorgehen
- Ggf. Radiojodtherapie oder externe Strahlentherapie
6. Nachsorge
Bei benignen Erkrankungen erfolgt die weitere Betreuung durch den zuweisenden Arzt /
Hausarzt
Bei PCT und FCT Radiojodtherapie und suppressive Hormontherapie, Nachsorge
zusammen mit der Klinik für Nuklearmedizin, Schilddrüsenambulanz
Bei MCT Nachsorge durch Hausarzt, Endokrinologische Ambulanz der I. Med. und
Allgemeinchirurgische Ambulanz
Calcitonin- Verlaufskontrollen