Leitlinien Schilddruesenerkrankungen.pdf - Klinikum Bielefeld gem ...
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Die hier aufgeführten <strong>Leitlinien</strong> sind ein Leitfaden zur Standardisierung von<br />
diagnostischen und therapeutischen Prozeduren.<br />
Die Indikationsstellung und Durchführung sind in jedem Fall eine<br />
ärztliche Tätigkeit und unterliegen der individuellen Verantwortung, die<br />
klinikinternen <strong>Leitlinien</strong> sollen dabei eine Entscheidungshilfe geben. Bei<br />
Unklarheiten oder abweichenden Situationen ist Rücksprache mit einem<br />
Oberarzt oder dem Chefarzt zu halten!<br />
PD Dr. M .Löhnert<br />
KLINIK FÜR ALLGEMEINCHIRURGIE<br />
UND KOLOPROKTOLOGIE<br />
KOMPETENZZENTRUM FÜR COLOPROKTOLOGIE<br />
KOMPETENZZENTRUM FÜR CHIR. ENDOSKOPIE<br />
Chefarzt:<br />
Prof. Dr. h.c. (Tash PMI) Dr. med. Mathias<br />
Löhnert<br />
e-mail: mathias.loehnert@klinikumbielefeld.de<br />
An der Rosenhöhe 27<br />
33647 <strong>Bielefeld</strong><br />
Telefon: 05 21.9 43 - 81 01<br />
Telefax: 05 21.9 43 - 81 99<br />
e-mail: chirurgie-R@klinikumbielefeld.de<br />
<strong>Leitlinien</strong> zur Therapie von Schilddrüsenerkrankungen<br />
OP- Indikation:<br />
Struma nodosa<br />
Funktionelle Autonomie<br />
M. Basedow<br />
Schilddrüsenkarzinom<br />
1. Präoperative Diagnostik<br />
1.1 Notwendige Diagnostik<br />
Anamnese:<br />
Sekretariat:<br />
Frau Schimmel: 0521 / 943-8101<br />
Kriterien (welche, wie lange):<br />
Gewichtsveränderungen<br />
Reizbarkeit, Unruhezustände, Interesselosigkeit, Müdigkeit<br />
Raumtemperatur- Empfindlichkeit<br />
Globusgefühl<br />
Sichtbare Struma / Fremdkörpergefühl<br />
Heiserkeit<br />
All<strong>gem</strong>einbefinden<br />
Klinische Untersuchung: Kriterien:<br />
Ernährungszustand<br />
Größe der Struma (Klinische Einteilung)<br />
Schluckverschieblichkeit<br />
LK am Hals<br />
Exophthalmus<br />
weitere Erkrankungen<br />
aktuelle Schilddrüsenwerte:<br />
fT3/T4, TSH basal<br />
HNO-Konsil:<br />
Intaktheit der Stimmbandfunktion<br />
Schilddrüsensonographie:<br />
Intrathyreoidale Knoten:<br />
Lage<br />
Echogenität<br />
Größe<br />
Intrathyreoidale Cysten<br />
Lage<br />
Beziehung zu Knoten<br />
Größe<br />
<strong>Klinikum</strong> <strong>Bielefeld</strong> <strong>gem</strong>. GmbH<br />
Akademisches Lehrkrankenhaus der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster<br />
Amtsgericht <strong>Bielefeld</strong> HRB 35642 - Geschäftsführer: Michael Ackermann - Aufsichtsratsvorsitzender: Detlef Werner<br />
www.klinikumbielefeld.de
2<br />
<br />
Röntgen- Thorax p.a.<br />
Volumen beider Schilddrüsenlappen in ml<br />
Auffällige LK<br />
1.2 (Fakutlative) ergänzende präoperative Untersuchungen:<br />
Schilddrüsenszintigraphie:<br />
Bei M. Basedow oder solitären Knoten mit normalem TSH<br />
(schließt eine Funktionsstörung normalerweise aus!) i.d.R.<br />
entbehrlich<br />
Entbehrlich, wenn OP-Indikation schon aufgrund anderer<br />
Kriterien (Klinik oder Feinnadelpunktion) gestellt wurde<br />
Hauptindikation: Klärung einer Funktionsstörung<br />
(Hyperthyreose)<br />
Kriterien:<br />
Fokale / diffuse Autonomie<br />
Kalte / heiße Knoten<br />
Feinnadelpunktion (FNP)<br />
Hauptindikation: solitärer (kalter / echoarmer) Knoten bei<br />
sonst normaler Schilddrüse oder dominanter Knoten bei<br />
multinodöser Struma<br />
Bei V.a. Schilddrüsenkarzinom kann auch die FNP eines<br />
suspekten zervikalen LKs erwogen werden<br />
Befundinterpretation:<br />
V.a. Schilddrüsen- Ca Operation<br />
Follikuläre Neoplasie Operation<br />
Anderer Befund Individuelle<br />
Abwägung: OP,<br />
erneute FNP,<br />
Verlaufskontrolle<br />
Bei V.a. medulläres oder papilläres Ca ist eine OP-<br />
Indikation gegeben, die Diagnose muss aber<br />
histologisch (intraoperativer Schnellschnitt!) abgesichert<br />
werden<br />
Eine negative FNP schließt ein Karzinom nicht auf!<br />
CT:<br />
Im Rahmen der Primärdiagnostik nicht indiziert. Bei Tumorverdacht zur<br />
Metastasensuche.<br />
Bei V.a. Schilddrüsen- Ca ist eine Kontrastmittelgabe kontraindiziert! Ausnahme:<br />
Histologisch gesichertes medulläres oder anaplastisches Ca<br />
MRT:<br />
Nur in Ausnahmefällen bei spezieller Fragestellung indiziert<br />
Spezielle Laboruntersuchungen:<br />
Calcitonin:<br />
Bei V.a. medulläres Ca 8FNP, MEN-Syndrom,<br />
medulläres Ca bei Verwandten)<br />
Thyreoglobulin: nur in der Nachsorge, prä- OP sinnlos<br />
Schilddrüsenantikörper:<br />
Bei V.a. Autoimmunthyreopathie<br />
TRAK bei M. Basedow oft erhöht (cave: erhöhter Titer<br />
beweist keinen M. Basedow, ein normaler schließt<br />
diesen auch nicht aus!)<br />
Parathormon (PTH): Postoperativ im Verlauf bei iatrogenem<br />
Hypoparathyreoidismus
3<br />
Tracheazielaufnahme:<br />
Ösophagusbreischluck<br />
Selten indiziert, bei klinischem V.a. Tracheomalazie bei<br />
großen oder retrosternalen Strumen<br />
Selten indiziert, bei klinischem V.a. Tracheomalazie bei<br />
großen oder retrosternalen Strumen<br />
2. Spezielle präoperative Vorbereitung<br />
<br />
Kreuzblut abnehmen und 2 Erythrozytenkonzentrate bestellen<br />
Aufklärung mit Peri-Med-Aufklärungsbögen, neben den üblichen chirurgischen<br />
Komplikationen und den Ausführungen auf dem Peri-Med-Bogen muß zusätzlich über<br />
folgende spezifische Komplikationen aufgeklärt und die Aufklärung gesondert<br />
dokumentiert werden:<br />
Verletzung angrenzender Organe (N. recurrens, Nebenschilddrüse,<br />
Trachea, V. jugularis, A. carotis, Ganglion nervosum)<br />
Heiserkeit / Luftnot bei Recurrensparese<br />
Persistierender Hyperthyreose / Hypothyreose mit Notwendigkeit<br />
der (lebenslangen) Hormonsubstitution<br />
Iatrogener Hypoparathyreoidismus<br />
3. Operative Therapie<br />
Lagerung:<br />
Arme angelagert, Kopf überstreckt<br />
Bei Abdeckung ggf. Neck dissection oder Sternotomie<br />
berücksichtigen<br />
Abdeckung mit U-Tuch und Beintuch oder 2 großen und 2 kleinen<br />
geraden Tüchern<br />
2. Assistent steht am Kopf<br />
Volumenbestimmung der entnommenen Präparate durch Wasserverdrängung und<br />
Dokumentation im OP-Bericht.<br />
Eindeutige Seitenzuordnung der Präparate auf Präparatetopf und Histologieschein<br />
3.1 Benigne Schilddrüsenerkrankungen<br />
Entfernung aller knotigen oder sonst wie krankhaften Veränderungen der Schilddrüse<br />
Bei M. Basedow fast immer totale Thyreoidektomie<br />
3.2 Unklare Dignität der Schilddrüsenerkrankung<br />
Bei vermuteter, aber noch nicht bestätigter Malignität<br />
Hemithyreoidektomie der betreffenden Seite, Schnellschnittuntersuchung von Schilddrüse<br />
und / oder Lymphknoten<br />
Ggf. OP- Erweiterung<br />
3.3 Histologisch gesichertes papilläres (PTC) oder follikuläres (FTC) Karzinom<br />
Totale Thyreoidektomie mit Ausräumung des zentralen LK- Kompartimentes medial der A.<br />
carotis bds.<br />
Bei nachgewiesenem (FNP / Schnellschnitt) oder vermutetem Befall der lateralen LK<br />
erfolgt ipsilateral oder auch bilateral Ausräumung des lateralen Kompartimentes (selten<br />
bei FTC)<br />
3.4 Histologisch gesichertes medulläres Karzinom (MTC)<br />
Totale Thyreoidektomie mit Ausräumung des zentralen LK- Kompartimentes medial der A.<br />
carotis bds.<br />
In der Regel auch prophylaktische Ausräumung des lateralen Kompartments:<br />
Ipsilateral beim sporadischen MTC<br />
Bilateral beim familiären MTC
4<br />
Ausräumung des mediastinalen Kompartments befund- und patientenabhängig von<br />
zervikal (obere mediastinale Gruppe) oder durch Sternotomie<br />
4. Postoperative Versorgung<br />
Nachblutungsgefahr:<br />
In den ersten 12 Stunden am größten<br />
Klinische Symptomatik (zunehmende Luftnot, Druckgefühl,<br />
Heiserkeit) ist entscheidend<br />
Postoperativer Hypoparathyreoidismus:<br />
Hypokalziämie tritt mit Latenz von 6-8 h bis zu mehreren Tagen auf<br />
Symptome:<br />
Kribbelparästhesien<br />
Neuromuskuläre Übererregbarkeit<br />
Tetanische Symptome<br />
Kontrolle des klinischen Bildes, Serum-Ca 2+ am ersten Tag post-<br />
OP oder bei Symptomen<br />
Postoperative HNO- Befundkontrolle ist obligat (kann auch nach Entlassung durch<br />
niedergelassenen HNO-Arzt durchgeführt werden, Befundmitteilung für<br />
Krankengeschichte erbeten)<br />
Unerwarteter Malignomnachweis im histologischen Befund:<br />
Vorgehen individuell, normalerweise<br />
Komplettierungsthyreoidektomie sofort (max. bis 7. Tag) oder im<br />
Intervall (8 – 12 Wochen) nach subtotaler Resektion<br />
Nachresektion der Gegenseite nach Hemithyreoidektomie jederzeit<br />
Bei pT1 PTC keine Nachresektion erforderlich<br />
5. Adjuvante Therapie<br />
Schilddrüsenresektionen mit vermutlich zur Hormonproduktion ausreichendem<br />
Restgewebe (Restvolumen geschätzt > 8 ml) wie Hemithyreoidektomie, subtotale<br />
Resektion, Knotenresektion:<br />
Unmittelbar postoperativ keine Hormonsubstitution<br />
Pat. über Symptome einer Hypothyreose aufklären<br />
Empfehlung an Hausarzt:<br />
Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.<br />
Hormonsubstitution<br />
Ggf. Rezidivprophylaxe mit Jodid (100-200 g/die)<br />
Schilddrüsenresektion ohne Zurücklassung von zur Hormonproduktion ausreichendem<br />
Restgewebe wie Thyreoidektomie, Near-total-Thyreoidektomie) oder mit fraglich zur<br />
Hormonproduktion ausreichendem Restgewebe (Restvolumen geschätzt 2-8 ml) wie<br />
ausgedehnt subtotale Resektion:<br />
Kein Malignitätsverdacht:<br />
Ab 2. postoperativem Tag 100 g L-Thyroxin/die<br />
Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.<br />
Dosisanpassung<br />
Cave: Bei Basedow-Patienten unbedingt postoperative<br />
Hypothyreose vermeiden, da dies zur Verschlechterung der<br />
endokrinen Orbitopathie führen kann!<br />
Jodprophylaxe nur bei funktionsfähi<strong>gem</strong> Restgewebe sinnvoll<br />
Malignomverdacht:<br />
Keine Hormonsubstitution<br />
Bei PTC und FTC:<br />
- Konsilliarische Vorstellung in der Klinik für Nuklearmedizin<br />
zur Planung einer Radiojod-Therapie
5<br />
- nach Radiojodtherapie suppressive Hormontherapie<br />
(supprimiertes TSH)<br />
Bei MTC:<br />
- Radiojodtherapie nicht indiziert<br />
- Hormonsubstitution zur Euthyreose mit zunächst 100 g L-<br />
Thyroxin/die<br />
- Kontrolle der Schilddrüsenwerte nach 4 Wochen, dann ggf.<br />
Dosisanpassung<br />
Bei anaplastischem Karzinom:<br />
- Individuelles Vorgehen<br />
- Ggf. Radiojodtherapie oder externe Strahlentherapie<br />
6. Nachsorge<br />
Bei benignen Erkrankungen erfolgt die weitere Betreuung durch den zuweisenden Arzt /<br />
Hausarzt<br />
Bei PCT und FCT Radiojodtherapie und suppressive Hormontherapie, Nachsorge<br />
zusammen mit der Klinik für Nuklearmedizin, Schilddrüsenambulanz<br />
Bei MCT Nachsorge durch Hausarzt, Endokrinologische Ambulanz der I. Med. und<br />
All<strong>gem</strong>einchirurgische Ambulanz<br />
Calcitonin- Verlaufskontrollen