Falkensteiner Tage 2008 - DGUV

Deutsche Gesetzliche
Unfallversicherung e.V. (DGUV)
Mittelstraße 51
10117 Berlin
Telefon 030 288763800
Telefax 030 288763808
Falkensteiner Tage 2008
– Forum für ARBEITSMEDIZIN und REHABILITATION von BERUFSKRANKHEITEN –
Die Begutachtung der
asbestbedingten Berufskrankheiten

Falkensteiner Tage 2008
– Forum für ARBEITSMEDIZIN und REHABILITATION von BERUFSKRANKHEITEN –
Die Begutachtung der
asbestbedingten Berufskrankheiten
1

Redaktion:
Broschürenversand:
Herausgeber:
Satz und Layout:
Druck:
Dr. Heinz Otten
info@dguv.de
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (DGUV)
Mittelstraße 51, D – 10117 Berlin
Telefon: 030 288763800
Telefax: 030 288763808
Internet: www.dguv.de
E-Mail: info@dguv.de
– April 2009 –
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)
Druckerei Plump OHG, Rheinbreitbach
ISBN: 978-3-88383-790-1
(ISBN online: 978-3-88383-791-8)
2

Kurzfassung
Falkensteiner Tage 2008
Mit den Falkensteiner Tagen 2008 haben
die Klinik für Berufskrankheiten Falkenstein
und die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
(DGUV) unter dem Rahmenthema
„Die Begutachtung der asbestbedingten
Berufskrankheiten“ eine seit
einigen Jahren stagnierende Diskussion
wieder aufgenommen und der interdisziplinären
Erarbeitung einer Empfehlung
für die Begutachtung asbestbedingter
Berufskrankheiten neue Kraft gegeben.
Auch 15 Jahre nach dem Asbest-Verbot in
Deutschland sind die Erkrankungen infolge
der beruflichen Asbestexposition eine
besondere Herausforderung.
Vertreter der Deutschen Gesellschaft für
Arbeitsmedizin und Umweltmedizin sowie
der Deutschen Gesellschaft für Pathologie
stellten vor, welche Fragen in der Begutachtung
der Berufskrankheiten nach
Nr. 4103 bis 4105 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung
(BKV) zu entscheiden,
welche Methoden einzusetzen
und welche Abwägungen zu treffen sind.
Neue technische Voraussetzungen und
Möglichkeiten der Radiologie machen
Standardisierungen der radiologischen
Untersuchung und Befundung erforderlich,
die vom Vertreter der Deutschen
Röntgengesellschaft erläutert wurden.
Bei den malignen Erkrankungen wird die
Frage der Überlebenszeit nach Therapie
und ihre Bedeutung für die Kompensation
in der Zukunft an Bedeutung gewinnen.
Grundlegende wissenschaftliche Daten für
die Beantwortung dieser Fragen wurden
seitens der Hämatologie/Onkologie aufgezeigt.
Vor dem Hintergrund einer zunehmenden
Lebenserwartung der Gesellschaft und
dem damit einhergehenden, oftmals erst
späten Auftreten beruflich verursachter
Erkrankungen der Lunge und Atemwege
wurde die Frage aufgeworfen, ob die an
berufstätigen Personengruppen gewonnenen
Referenzwerte für die Beurteilung der
Krankheitsfolgen im Einzelfall noch ausreichende
Relevanz haben.
Namhafte Experten aus Medizin und
Recht, aus Wissenschaft und Praxis sowie
der berufsgenossenschaftlichen Verwaltung
behandelten die gesamte Thematik,
die zu lebhaften Diskussionen anregten
und somit den Charakter der Falkensteiner
Tage als Forum wie schon in den vorausgegangenen
bisher fünf Tagungen in ausgezeichneter
Weise erfüllten.
Die vorliegende Broschüre enthält die Beiträge
der Referenten und zentrale Diskussionsteile
in überarbeiteter Form, womit
allen Teilnehmern die Nachbereitung und
allen Interessierten die Auseinandersetzung
mit dem Thema ermöglicht wird.
3

Abstract
Falkenstein Days 2008
With the Falkenstein Days 2008, the
Falkenstein Clinic for Occupational Diseases
and the German Statutory Accident
Insurers (DGUV) took up a discussion that
has been dormant for several years under
the general heading of “Assessing Asbestos-Related
Occupational Diseases” and
given new impetus to the interdisciplinary
development of a recommendation for
assessing asbestos-related occupational
diseases. Even 15 years after the ban on
asbestos in Germany, illnesses as a consequence
of exposure to asbestos at work
are a particular challenge.
Representatives of the German Society for
Occupational Medicine and Environmental
Medicine and the German Society for
Pathology presented the questions to be
decided in assessing occupational diseases
according to No. 4103 to 4105 in accordance
with the Annex to the Occupational
Diseases Ordinance (BKV), the methods
to be used and the considerations to be
taken into account.
New technical requirements and possibilities
in radiology mean that standardisation
in radiological investigation and
diagnosis is necessary; this was explained
by the representative of the German X-Ray
Society.
As far as malignant diseases are concerned,
the question of survival time
after treatment and its importance for
compensation will gain in importance in
the future. Fundamental scientific data to
answer these questions were presented by
haematologists/oncologists.
Against the background of increasing life
expectancy in society and the associated,
often late occurrence of occupational
respiratory diseases, the question arose
as to whether the reference values gained
from groups of working people were still
sufficiently relevant for assessing the
consequences of the illness in individual
cases.
Renowned experts from the worlds of
medicine and the law, academia and
practice as well as the employers’ liability
insurance administration debated the subject
as a whole, which led to lively discussions
and thus complied with the character
of the Falkenstein Days as a forum, as
in the previous five conferences.
This brochure contains the contributions
from the speakers and central parts of the
discussion in revised form, which means
that all participants are given the opportunity
to consolidate the issue and all interested
parties can get to grips with it.
4

Résumé
Les Journées de Falkenstein 2008
Avec les « journées de Falkenstein 2008 »,
la clinique pour maladies professionnelles
de Falkenstein et la DGUV (assurance
sociale allemande contre les accidents)
ont, sous le thème global de « l‘expertise
des maladies professionnelles causées par
l‘amiante », repris une discussion restée
au point mort depuis quelques années et
redonné un nouvel élan à la préparation
interdisciplinaire d‘une recommandation
pour l‘expertise de maladies professionnelles
causées par l‘amiante. Même
15 ans après l‘interdiction de l‘amiante
en Allemagne, les maladies causées par
l‘exposition professionnelle à l‘amiante
restent un défi particulier.
Des représentants de la Société allemande
pour la médecine du travail et la médecine
de l’environnement ainsi que la Société
allemande pour la pathologie ont montré
quelles questions sont à déterminer dans
l‘expertise des maladies professionnelles
N° 4103 à 4105 conformément à l’annexe
du décret relatif aux maladies professionnelles
(BKV), quelle méthodes sont à
mettre en place et quelles décisions sont
à prendre.
De nouvelles conditions et possibilités
techniques en radiologie rendent nécessaires
les standardisations des examens
et résultats radiologiques. Celles-ci ayant
été expliquées par le représentant de la
Société allemande de radiologie.
Pour les maladies malignes, la question
du temps de survie après thérapie et
son importance pour les dédommagements
va à l’avenir gagner d’importance.
L’hématologie / oncologie ont présenté
des données scientifiques essentielles
pour répondre à ces questions.
L’espérance de vie de la société étant en
augmentation et ceci ayant pour conséquence
une apparition plus tardive des
maladies professionnelles des poumons
et voie respiratoire, la question s’est posée
à savoir si les valeurs référentielles, obtenues
sur des groupes de personnes actives,
pour évaluer les suites d’une maladie
sont encore suffisamment significatives.
Des experts renommés de la médecine et
du droit, de la science et de la pratique
ainsi que de l’administration des organismes
d’assurances et de prévention
des risques professionnels ont traité de
l’ensemble du sujet qui a suscité des discussions
animées et ainsi parfaitement
répondu au caractère de forum des journées
de Falkenstein, ce qui a été aussi le
cas lors des 5 congrès précédents.
La présente brochure comprend les
exposés des intervenants et des séquences
importantes de discussion dans une forme
révisée, offrant ainsi à tous les participants
la possibilité d’approfondir le sujet et à
toutes les personnes intéressées de se
pencher sur ce thème.
5

Resumen
Jornadas de Falkenstein de 2008
Con las Jornadas de Falkenstein 2008, la
clínica para enfermedades profesionales
de Falkenstein y el Seguro Obligatorio
Alemán de Accidentes (DGUV) han
retomado una discusión estancada hace
algunos años bajo el tema marco de «La
peritación de enfermedades profesionales
causadas por el asbesto», revitalizando
la elaboración interdisciplinaria de una
recomendación para la peritación de
enfermedades profesionales causadas por
el asbesto. También 15 años después de la
prohibición del asbesto en Alemania, las
enfermedades derivadas de la exposición
ocupacional al asbesto constituyen un
desafío particular.
Representantes de la Sociedad Alemana
de Medicina Laboral y Medicina Ambiental,
así como de la Sociedad Alemana
de Patología, expusieron cuáles son las
cuestiones a decidir en la peritación de
las enfermedades profesionales según los
números 4103 a 4105 de acuerdo con el
anexo al reglamento sobre las enfermedades
profesionales (BKV), qué métodos se
deben aplicar y qué es lo que cabe tomar
en consideración.
Nuevas condiciones y posibilidades técnicas
de la radiología hacen necesarias estandarizaciones
del examen y diagnóstico
radiológicos, las cuales fueron explicadas
por el representante de la Sociedad Alemana
de Radiología.
En las enfermedades malignas, la cuestión
del tiempo de supervivencia tras la terapia
y su significado para la compensación
cobrará aún más importancia en el futuro.
Por parte de la hematología/oncología
fueron presentados datos científicos
fundamentales para responder a estas
preguntas.
Ante el trasfondo de una creciente expectativa
de vida de la sociedad y la consiguiente
aparición, muchas veces tardía,
de la enfermedad del pulmón y de las vías
respiratorias de origen ocupacional, se
planteó la pregunta si los valores de referencia
obtenidos en grupos de personas
activas siguen teniendo suficiente relevancia
para la apreciación de las secuelas de
la enfermedad en el caso individual.
Expertos de renombre de los campos de la
medicina y el derecho, de las ciencias y de
la práctica, así como de la administración
de los organismos de seguros y prevención
de riesgos profesionales trataron este
complejo temático, lo que dio lugar a vivas
discusiones que confirmaron de la mejor
manera el carácter de foro de las Jornadas
de Falkenstein, como ya había sido el caso
en las cinco conferencias anteriores.
El presente folleto contiene las alocuciones
de los conferenciantes y las partes centrales
de las discusiones en forma revisada,
permitiendo así a todos los participantes
reenfocar el tema y a todos los interesados
informarse sobre el mismo.
6

Inhaltsverzeichnis
Seite
Begrüßung
– Ulrich Reidt ................................................................................................... 9
– Nicola Kotschy-Lang ...................................................................................... 11
– Sönke Bock ................................................................................................... 13
Die Begutachtung von asbestassoziierten Berufskrankheiten –
die arbeitsmedizinische Sicht ............................................................................. 15
Thomas Kraus
Was fordert der Pathologe in der Diagnostik
der Berufskrankheiten Nrn. 4103 bis 4105? ......................................................... 23
Andrea Tannapfel und Volker Neumann
Radiologische Diagnostik bei den Berufskrankheiten Nrn. 4103 bis 4105 –
Neue Anforderungen? ........................................................................................ 37
Kurt G. Hering
Diskussion, Teil 1 ................................................................................................ 55
Aktuelle onkologische Daten –
ein Beitrag zur Diskussion der Genesungszeit beim Lungenkarzinom .................. 61
Helge Bischoff
Brauchen wir neue Normwerte für die Lungenfunktion im Rentenalter? ............. 67
Wolfgang Marek, L. Marek, P. Vogel, N. Kotschy-Lang
Diskussion, Teil 2 ................................................................................................ 79
Schlussworte ..................................................................................................... 85
Theodor Bülhoff
Verzeichnis der Referenten, Vorsitzenden und Moderatoren ............................... 87
7

Begrüßung
Ulrich Reidt
Guten Morgen, meine Damen und Herren,
im Namen des Vorstands des Trägervereins
für die Berufsgenossenschaftliche
Klinik für Berufskrankheiten Falkenstein
heiße ich Sie sehr herzlich zu den Falkensteiner
Tagen 2008 willkommen. Besonders
begrüßen möchte ich hier Herrn
Sönke Bock, der uns später die Grußworte
des Vorstandes der Deutschen Gesetzlichen
Unfallversicherung übermitteln
wird. Die Falkensteiner Tage sind im
Kalender wissenschaftlicher Tagungen in
der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
nun schon fast so etwas wie zu
einer Gewohnheit geworden – zu einer
guten Gewohnheit wohl gemerkt! Aber
wie hat der Schauspieler Attila Hörbiger
einmal gesagt: „Gewohnheiten machen
alt. Jung bleibt man durch die Bereitschaft
zum Wechsel.“
Und jung wollen wir in der Deutschen
Gesetzlichen Unfallversicherung bleiben.
Die Bereitschaft zum Wechsel steht bei
uns in diesen Tagen hoch im Kurs. Das
Unfallversicherungsmodernisierungsgesetz
hat aktuell eine Menge Bewegung in die
Landschaft der gesetzlichen Unfallversicherung
gebracht, aber es hat sich
– zum Glück – (noch) nicht am Bewährten
vergriffen. Und in diesem Spannungsfeld
von Stabilität und Bewegung steht auch
unsere heutige Veranstaltung. Für die
Stabilität stehen zunächst heute besonders
die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
unserer Klinik. Sie haben die Falkensteiner
Tage erneut tatkräftig vorbereitet und
uns schon gestern Abend mit ihrer
gewohnt perfekten Gastlichkeit erfreut.
Dafür sagen wir alle Ihnen herzlichen
Dank.
Dank gebührt aber auch unserem Spitzenverband,
der Deutschen Gesetzlichen
Unfallversicherung, als Mitveranstalterin
der Falkensteiner Tage 2008. Mehr als je
zuvor gehört es zur Aufgabe der DGUV, für
die Praxis der gesetzlichen Unfallversicherung
die jeweils aktuellen Wissensstände,
insbesondere auch im Bereich der Berufskrankheiten,
zu ermitteln, Fortschritte und
neue Erkenntnisse aufzugreifen und in
öffentlicher Diskussion zu einer möglichst
einheitlichen Handlungsplattform weiterzuentwickeln.
Ein herzliches Dankeschön
also auch nach Berlin für dieses Engagement.
Auf dem Programm unserer heutigen
Tagung steht die Begutachtung der
asbestbedingten Berufskrankheiten. Wer
das Berufskrankheitengeschehen in der
gesetzlichen Unfallversicherung seit längerer
Zeit verfolgt, wird sich vielleicht
wundern, dass dieses Thema immer noch
Anlass zu aktuellen wissenschaftlichen
Diskussionen ist. Aber der Fortschritt geht
eben auch an altbekannten Berufskrankheiten
nicht vorbei. Und wenn es sich
dabei insbesondere um Krebserkrankungen
handelt, müssen die diagnostischen
Standards und die Begutachtung immer
wieder auf den Prüfstand der aktuellen
Weiterentwicklung medizinischer Erkenntnisse
gestellt werden.
9

Immerhin wurden im Jahre 2007 bei den
gewerblichen Berufsgenossenschaften
8 568 Anzeigen auf Verdacht einer asbestbedingten
Berufskrankheit erstattet. Davon
betrafen 4 889 Verdachtsanzeigen das
Vorliegen einer asbestbedingten Krebserkrankung.
Im gleichen Jahr wurden
allein 1 776 Krebsfälle erstmals als asbestbedingte
Berufskrankheit anerkannt. Es
handelt sich also bei diesen Erkrankungen
um weit mehr als bedauernswerte Einzelschicksale,
sie stellen weiterhin eine
Herausforderung aller Beteiligten, der
Medizin und der Verwaltung dar.
Unser heutiges Programm bildet insbesondere
den interdisziplinären Ansatz
ab, der zu einer sicheren Beurteilung
der asbestbedingten Berufskrankheiten
notwendig ist. Allein das Zusammenspiel
von arbeitsmedizinischen Erkenntnissen,
einer sich immer weiter verfeinernden
Diagnostik auf dem Gebiet der Pathologie
und der Radiologie und die Bildung von
Untersuchungsstandards führen uns zu
einer qualitativ hochwertigen Begutachtung.
Nur eine gesichert hohe Qualität in
der Begutachtung ist auch in der Lage, das
angestrebte Ziel einer angemessenen und
Akzeptanz findenden Rehabilitation und
Entschädigung dieser besonders schweren
Erkrankungen zu erreichen.
Meine sehr geehrten Damen und Herren,
ich freue mich über Ihr Erscheinen und Ihr
Interesse an unserem Forum, das auch für
uns im Vorstand des Trägervereins als
Bestätigung unserer Arbeit verstanden
wird. Gestern habe ich auf einem der
Flure in diesem Haus drei Bilder gesehen
mit den Titeln „Chance – Zukunft –
Herausforderung“. Bei der Zukunft stand:
Die Zukunft beginnt mit dem heutigen
Tage. Ich wünsche, dass wir genau in
diesem Sinne für unsere leider an Krebs
erkrankten Versicherten entsprechend in
die Zukunft schauen mit einer angeregten
Diskussion und hoffentlich mit einem
guten Ergebnis. In diesem Sinne darf
ich jetzt der Ärztlichen Direktorin der
Berufsgenossenschaftlichen Klinik,
Frau Dr. Kotschy-Lang, das Wort geben.
Glück auf!
10

Begrüßung
Nicola Kotschy-Lang
Sehr geehrter Herr Reidt,
sehr geehrte Damen und Herren,
ich freue mich sehr, Sie heute wieder so
zahlreich zu unseren inzwischen 6. Falkensteiner
Tagen hier in der Klinik für Berufskrankheiten
begrüßen zu dürfen. Herzlich
willkommen!
Die diesjährigen Falkensteiner Tage 2008
befassen sich mit dem Thema „Die Begutachtung
der asbestbedingten Berufskrankheiten“.
Aktueller Anlass hierfür war die in diesem
Jahr wieder aufgenommene Tätigkeit des
neuen Arbeitskreises zur Erstellung von
Begutachtungsempfehlungen für die
asbestinduzierten Berufskrankheiten, dem
„Falkensteiner Merkblatt“.
Die Herausgabe von Begutachtungsempfehlungen,
die inhaltlich die Voraussetzungen
und Anforderungen von qualifizierten
Erfahrungssätzen erfüllen müssen,
haben das Ziel, einmal für die von uns
betreuten Versicherten den grundgesetzlich
garantierten Gleichheitsgrundsatz
zu verwirklichen und zum anderen, dem
Unfallversicherungsträger eine geeignete
und ausführliche Arbeitsempfehlung zur
Rechtsanwendung an die Hand zu geben.
Hierzu ist die Zusammenarbeit des interdisziplinären
Arbeitskreises mit den
Vertretern mehrerer Fachgesellschaften
wie
• Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin
und Umweltmedizin
• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie
• Deutsche Gesellschaft für Pathologie
• Deutsche Gesellschaft für Hämatologie
und Onkologie
• Deutsche Röntgengesellschaft
• Deutsche Gesellschaft für
HNO-Heilkunde
• Vereinigung Staatlicher Gewerbeärzte
und
• dem Teilnehmerkreis aus den
Bereichen Verwaltung und Präventionsdienst
der Unfallversicherungsträger
sowie
• der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung
in den einzelnen Arbeitsgruppen
erforderlich.
Die wissenschaftliche Leitung des interdisziplinären
Arbeitskreises „Falkensteiner
Merkblatt“ wurde Herrn Prof. Dr. med.
Thomas Kraus als Vorsitzenden übertragen.
11

Ich freue mich deshalb, Herrn Prof.
Dr. Thomas Kraus, Institut für Arbeitsund
Sozialmedizin, Universitätsklinikum
Aachen, begrüßen zu dürfen. Des Weiteren
begrüße ich sehr herzlich als Mitglieder
des Arbeitskreises Frau Prof.
Dr. med. Andrea Tannapfel, Institut für
Pathologie der Ruhruniversität Bochum an
den BG-Kliniken Bergmannsheil Bochum,
und Herrn Dr. Kurt Hering, ehemals Ärztlicher
Direktor des Knappschaftskrankenhauses
Dortmund. Ebenso freue ich mich,
Herrn Dr. med. Helge Bischoff, Oberarzt an
der Thorax-Klinik am Universitätsklinikum
Heidelberg für die Deutsche Gesellschaft
für Hämatologie und Onkologie, sowie
Herrn PD Dr. Wolfgang Marek vom Institut
für Arbeitsphysiologie an der Augusta-
Kranken-Anstalt in Bochum begrüßen zu
dürfen. Vielen herzlichen Dank an Sie alle,
dass Sie bereit waren, an den diesjährigen
Falkensteiner Tagen mitzuwirken. Ich
hoffe, dass dadurch die Diskussion zum
„Falkensteiner Merkblatt“ wieder Fahrt
aufnehmen wird.
Diese herzlichen Grüße gelten natürlich
ebenfalls Herrn Prof. Dr. med. Stephan
Letzel, dem Präsidenten der Deutschen
Gesellschaft für Arbeitsmedizin und
Umweltmedizin und Herrn Dr. jur. Andreas
Kranig von der Deutschen Gesetzlichen
Unfallversicherung, die freundlicherweise
die sachkundige Moderation für die heutigen
Falkensteiner Tage übernommen
haben.
Besonders danken möchte ich auch Herrn
Dr. Otten von der Deutschen Gesetzlichen
Unfallversicherung, der das heutige Programm
wieder sehr tatkräftig mitorganisiert
hat. Ein herzlicher Gruß und Gratulation
gelten Herrn Professor Dr. Woitowitz zu
seinem heutigen Geburtstag – alles Gute
und bleiben Sie gesund!
Bei Ihnen allen bedanke ich mich für ihre
Teilnahme an den Falkensteiner Tagen
2008 und für Ihr Kommen von nah und
fern. Ich wünsche Ihnen einen für Ihre
Arbeit gewinnbringenden und interessanten
Tag. Herzlichen Dank!
12

Begrüßung
Sönke Bock
Meine sehr verehrten Damen und Herren,
liebe Kolleginnen und Kollegen,
sehr geehrte Frau Dr. Kotschy-Lang,
sehr geehrter Herr Bülhoff,
lieber Herr Reidt,
vielen Dank für die freundlichen Worte
hier zur Begrüßung in Falkenstein. Ich
freue mich, auch in diesem Jahr wieder
an den Falkensteiner Tagen teilnehmen
zu können, gerade als neues Mitglied im
Grundsatzausschuss Berufskrankheiten
des Vorstandes der DGUV. Zunächst darf
ich Ihnen herzliche Grüße von Vorstand
und Geschäftsführung der Deutschen
Gesetzlichen Unfallversicherung überbringen.
Die DGUV und damit die Gesamtheit
aller Berufsgenossenschaften und Unfallversicherungsträger
der öffentlichen Hand
werden auch in Zukunft die Aktivitäten der
Klinik Falkenstein und des Trägervereins
soweit es geht unterstützen. Besonders
gilt dies natürlich für das so wichtige
Forum Berufskrankheiten – heute asbestbedingte
Berufskrankheiten –, wie es die
Falkensteiner Tage nun einmal sind. Namhafte
Experten haben sich bei den bisher
von der Klinik Falkenstein ausgerichteten
Falkensteiner Tagen hier an diesem Ort
mit Fragen zu asbestverursachten Erkrankungen
beschäftigt: 2002 in Verbindung
mit der nachgehenden Vorsorge, 2004 mit
den Themen Früherkennung und Rehabilitation,
2006 mit den Fragen der Therapie
des Mesothelioms und der Koordination
und Kombination von ambulanter und
stationärer Rehabilitation der Asbestose.
Das diesjährige Programm stellt mit seiner
Konzentration auf das Thema der Begutachtung
von asbestassoziierten Erkrankungen
in mehrfacher Hinsicht eine
Besonderheit dar. Geht es doch um die
Fertigstellung des Falkensteiner Merkblattes,
das von den medizinischen
Experten schon lange diskutiert und von
der Praxis noch länger erwartet wird. Mit
der heutigen Veranstaltung, den Beiträgen
der Referenten und Ihrer Diskussionsbereitschaft,
meine sehr geehrten Damen
und Herren, können wir einen entscheidenden
Schritt zum Abschluss einer langjährigen
und langwierigen Diskussion um
die Begutachtung der asbestbedingten
Berufskrankheiten machen. Dies ist auch
dringend erforderlich und notwendig, der
Kollege Reidt hat das schon gesagt: die
Zahl der Asbestosen und pleuralen Veränderungen,
von Lungenkrebs und Mesotheliom
infolge der beruflichen Asbestexposition
steigt in Deutschland immer
noch an, den Scheitelpunkt der Entwicklung
haben wir noch nicht erreicht. Mit
rund 8 600 Verdachtsanzeigen und rund
3 800 Anerkennungen im Bereich der
gewerblichen Berufsgenossenschaften
und der Unfallversicherungsträger der
öffentlichen Hand im Jahre 2007 werden
die besondere Problematik und auch das
hohe Maß an menschlichem Leid dahinter
deutlich.
13

Sicherheit und Qualität in den Berufskrankheitenfeststellungsverfahren
haben
einen hohen Stellenwert. Daher haben
sich die Berufsgenossenschaften in den
zurückliegenden Jahren durch die Erarbeitung
von Begutachtungsempfehlungen
in Gemeinschaft mit der Ärzteschaft um
Sicherheit, Verlässlichkeit und Transparenz
im Feststellungsverfahren bemüht und
diese auch in die Verfahren einbringen
können. Dass dies für die asbestverursachten
Berufskrankheiten bislang nicht
gelungen ist, müssen wir mit Bedauern
konstatieren. Umso nachhaltiger muss
der Wille sein, mit dem kürzlich wieder
aufgenommenen Verfahren bald zu einem
einvernehmlichen Abschluss zu kommen.
Der Vorstand dankt in diesem Sinne allen
an der Diskussion beteiligten Fachgesellschaften
und Sachverständigen für die
Bereitschaft zur Erarbeitung einer Begutachtungsempfehlung,
die die bekannten,
von Wiester 2001 formulierten Kriterien an
ein antizipiertes Sachverständigengutachten
erfüllt. Gerade vor dem Hintergrund
eines „Generationswechsels“ bei den
medizinischen und technischen Sachverständigen
mit der Folge abnehmender
oder fehlender eigener Erfahrung mit
dem „Stoff der tausend Möglichkeiten“
und den damit verbundenen erheblichen
Umgangsrisiken kommt der Fixierung
von grundlegenden Erkenntnissen eine
zentrale Bedeutung zu, um auch in der
Zukunft eine Gleichbehandlung der Versicherten
auf hohem Niveau gewährleisten
zu können.
Ich danke an dieser Stelle Frau Prof.
Tannapfel und den Referenten für ihre
Bereitschaft, durch Vorträge hier und
heute zur Zielsetzung beizutragen. Den
Herren Prof. Letzel und Dr. Kranig danke ich
ebenfalls – verbunden mit dem Wunsch
für eine glückliche Hand in der Moderation
dieses so wichtigen Themas.
Uns allen wünsche ich nun interessante
Vorträge und eine konstruktive Diskussionen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
14

Die Begutachtung von asbestassoziierten Berufskrankheiten –
die arbeitsmedizinische Sicht
Thomas Kraus
Asbestbedingte Erkrankungen spielen
nach wie vor eine bedeutende Rolle im
Berufskrankheitengeschehen. Aufgrund
der langen Latenzzeiten von teilweise
mehr als 30 Jahren ist bei einem Maximum
des Asbestverbrauchs in den späten
70er-Jahren des letzten Jahrhunderts auch
in Zukunft mit erheblichen Neuerkrankungszahlen
zu rechnen. Das Maximum
der Neuerkrankungen wird insbesondere
im Hinblick auf die malignen Erkrankungen
auf die Jahre 2015 bis 2020 datiert
(Coenen und Schenk, 1991). Dieser Sachverhalt
wird regelmäßig in den Medien
aufgegriffen, wobei hier die Frage der
Entschädigungspraxis asbestbedingter
Erkrankungen eine zentrale Rolle spielt.
In der Liste der Berufskrankheiten sind
derzeit drei Positionen abgebildet, die
asbestbedingte Krankheitsbilder beinhalten:
BK 4103
Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose)
oder durch Asbeststaub verursachte
Erkrankungen der Pleura
BK 4104
Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs in
Verbindung mit
– Asbeststaublungenerkrankung
(Asbestose) oder
– durch Asbeststaub verursachter
Erkrankung der Pleura oder
– bei Nachweis der Einwirkung einer
kumulativen Asbest-Faserstaub-Dosis
am Arbeitsplatz von mindestens
25 Faserjahren (25 · 10 6 [(Fasern/m³) ·
Jahre])
BK 4105
Asbeststaubbedingtes Mesotheliom
des Rippenfells, des Bauchfells oder des
Perikards
Ich möchte im Folgenden einige Charakteristika
und Problemfelder der genannten
Krankheitsgruppen anreißen und hier
insbesondere auch auf Herausforderungen
eingehen, die im Rahmen der Erarbeitung
des Falkensteiner Merkblatts auf uns zukommen.
1 Asbestbedingte Lungenfibrose –
Asbestose
Eine Asbestose äußert sich bei Vorliegen
eines klinisch relevanten Stadiums
symptomatisch in Form von Husten,
Auswurf und Atemnot. Bei der körperlichen
Untersuchung kann als Korrelat
der Fibrose ein basal betontes Knisterrasseln
über der Lunge auskultiert werden.
Lungenfunktionsanalytisch findet sich
als Folge der Fibrose charakteristischerweise
eine restriktive Ventilationsstörung.
In fortgeschrittenen Stadien kann eine
Obstruktion zusätzlich auftreten. Hier
stellt sich aufgrund von neuen wissenschaftlichen
Erkenntnissen, die unter
anderem auch in der ATS-Leitlinie zur
Asbestose niedergelegt sind, die Frage, ob
obstruktive Atemwegserkrankungen bei
asbestexponierten Personen auch ohne
entsprechende Fibrose gehäuft auftreten.
Blutgasanalytisch findet sich als Folge der
Fibrose typischerweise ein Sauerstoffpartialdruckabfall
bei einer Belastungsuntersuchung.
Röntgenologisch ist eine
15

Asbestose durch unregelmäßige Fleckschatten
vor allem basal betont symmetrisch
charakterisiert. Eine deutlich empfindlichere
Methode zum Nachweis dieser
unregelmäßigen Fleckschatten stellt die
hochauflösende Computertomographie
dar. Grundsätzlich ist bekannt, dass auch
nach Ende der Asbestexposition die
Asbestose progredient verlaufen kann. In
Deutschland wird für die Graduierung der
Asbestose die Internationale Staublungenklassifikation
(sogenannte ILO-Klassifikation)
verwendet. Eine Asbestose kann
bei entsprechender Expositionsanamnese
angenommen werden, wenn ein Streuungsgrad
nach ILO-Klassifikation von mindestens
s/t oder s/s 1/1 vorliegt. Hierbei
muss man sich bewusst machen, dass
dieser Schwellenwert nicht mit einer
100%igen Sensitivität und Spezifität einhergeht.
Im Zeitalter der Computertomographie
hat sich herausgestellt, dass mit
erheblichen diagnostischen Unsicherheiten
zu rechnen ist (siehe unten). Die Kompensation
bei der Asbestose richtet sich
nicht nach dem Schweregrad des röntgenologischen
Befundes, sondern nach den
funktionsanalytischen Einschränkungen in
Zusammenschau mit den daraus resultierenden
Symptomen.
Nach den geltenden sozialrechtlichen Vorgaben
ist eine zweifelsfreie Diagnosesicherung
unabdingbar, um eine Berufskrankheit
zur Anerkennung zu empfehlen.
Wie bereits oben erwähnt, kann die
Diagnose anhand eines konventionellen
Röntgenbildes gestellt werden. Je höher
der Streuungsgrad im konventionellen
Röntgenbild, desto höher ist die Sensitivität
und Spezifität. Eigene Untersuchungen
mit einem Vergleich der Sensitivität und
Spezifität bei Anwendung der konventionellen
Röntgentechnik im Vergleich zur
hochauflösenden Computertomographie
haben gezeigt, dass die Sensitivität der
konventionellen Röntgentechnik bei der
Beurteilung der Lunge lediglich 56,4 %
bei einer Spezifität von 86,4 % beträgt. Die
entsprechenden Werte für die Beurteilung
der Pleuraveränderungen liegen bei 70 %
bzw. 67,5 %. Dies bedeutet, dass im
konventionellen Röntgenbild sowohl mit
falsch positiven als auch mit falsch negativen
Befunden zu rechnen ist (Kraus et al.,
1998).
Welche Auswirkungen haben diese mittlerweile
zehn Jahre alten Erkenntnisse auf
die Frage einer Berufskrankheitenanerkennung?
In dem von uns untersuchten Kollektiv
hätten wir anhand der konventionell
radiologischen Befunde eine BK-Anzeigerate
von 30,4 % gehabt. Wenn man die
Erkenntnisse aus dem HRCT mit einbezieht,
wäre die BK-Anzeigerate auf
48,9 % angestiegen. Insgesamt ergibt sich
somit eine fast 20 % höhere BK-Anzeigerate.
Was steckt aber im Einzelnen dahinter?
Bei einer genaueren Analyse stellte
sich heraus, dass 7,2 % der BK-Anzeigen
auf der Basis konventioneller Röntgentechnik
falsch positiv waren, das bedeutet,
dass man im HRCT keine asbestbedingten
Veränderungen feststellen konnte. Es
handelt sich hier als Ursache meist um
extrapleurale Fettauflagerungen, die im
konventionellen Röntgenbild nicht von
asbestbedingten Veränderungen unterschieden
werden können und im HRCT
eindeutig zu differenzieren sind. Quantitativ
wesentlich bedeutsamer sind jedoch
die falsch negativen Befunde, die sich bei
alleiniger Anwendung der konventionellen
Röntgentechnik ergeben. In 25,7 % der
Fälle, die mit beiden Verfahren untersucht
wurden, hat sich im HRCT eindeutig ein
BK-Verdacht ergeben, der sich anhand
des konventionellen Röntgenbildes nicht
gezeigt hat. Insgesamt hat der Einsatz
der HRCT daher in 1/3 der untersuchten
Fälle wesentliche zusätzliche Erkennt-
16

nisse erbracht. Dies unterstreicht die
Bedeutung des Einsatzes der HRCT in der
Diagnostik asbestbedingter Erkrankungen.
In diesem Zusammenhang stellt sich die
Frage, welches Untersuchungsinstrumentarium
zukünftig in der Begutachtung
asbestbedingter Erkrankungen eingesetzt
werden sollte. Aus meiner Sicht ist hier
ein differenziertes Vorgehen anzuraten.
Strikte Vorgaben durch die Berufsgenossenschaften
sind aus arbeitsmedizinischer
Sicht abzulehnen und sind mit § 2 der
Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen
und Ärzte auch nicht vereinbar. Als
nicht akzeptables Negativbeispiel soll folgender
Text dienen:
Sehr geehrter Herr Professor,
wir bitten Sie, bei o.a. Versicherten
wegen der vorliegenden Asbestose eine
Befunderhebung analog dem Grundsatz
G1.2, allerdings mit Rö-Thorax-Aufnahmen
in 2 Ebenen (Hartstrahltechnik),
durchzuführen. Anstelle des ILO-Befundberichtes
erbitten wir einen frei formulierten
Kurzbericht, der wenigstens eine
Zwischenanamnese, den FeV 1
, die VC,
sowie den Rö-Befund beschreibt…
… Hierfür vergüten wir Ihnen: …
Sollten dagegen klinische Beschwerden
und Zeichen einer ausgedehnten pleuralen
oder pulmonalen Asbestose vorliegen
(i.d.R. MdE > = 20 %), erweitern Sie
die Untersuchung bitte um eine Bodyplethysmographie
in Ruhe. Sollte keine
Obstruktion vorliegen, führen Sie bitte
eine Spiroergometrie mit Blutgasanalyse
und nachfolgender Bodyplethysmographie,
eine Gasanalyse in der Exspirationsluft
sowie ein Belastungs-EKG
durch.
Diese vergüten wir zusätzlich …
Ein solcher diagnostischer Algorithmus
ist pauschal in keiner Weise zu begründen
und muss ärztlicherseits kritisch hinterfragt
bzw. abgelehnt werden.
Ebenfalls eine häufige Frage zum diagnostischen
Spektrum betrifft die Anwendung
invasiv diagnostischer Maßnahmen wie
die Durchführung einer Bronchoskopie mit
bronchoalveolärer Lavage. Der Nachweis
von Asbestfasern oder Asbestkörperchen
in der Lavageflüssigkeit kann in Einzelfällen
Hinweise auf eine stattgehabte
Exposition geben. Sie kann allerdings
keinesfalls die Diagnose einer Asbestose
ersetzen oder als Surrogat mit berufskrankenheitenrechtlicher
Relevanz dienen.
Der Nachweis von Asbestkörperchen oder
Asbestfasern in der Lavageflüssigkeit ist
daher nicht gleich zu setzen mit der
Diagnose einer Asbestose im Sinne der
BK 4103 BKV.
2 Asbestbedingte pleurale
Veränderungen
Bei den asbestbedingten pleuralen
Verdickungen spielen die Pleuraplaques
quantitativ die bedeutsamste
Rolle. In der Regel verursachen sie keine
Symptome und sind bei der körperlichen
Untersuchung nicht objektivierbar. In
der Regel finden sich keine lungenfunktionsanalytischen
Einschränkungen, bei
ausgedehnten pleuralen Verschwartungen
ist in seltenen Fällen eine restriktive Ventilationsstörung
objektivierbar. Blutgasanalytisch
ergeben sich in der Regel keine
Einschränkungen. Röntgenologisch zeigt
sich eine Verdickung an der Thoraxwand,
die zum Teil en face abgebildet ist. Auch
hier ist wie bei der Asbestose eine Progression
nach Expositionsende möglich.
Als weitere potenziell asbestbedingte
pleurale Verdickungen sind sogenannte
„diffuse“ pleurale Verdickungen mit und
ohne Adhärenz des costophrenischen Win-
17

kels, die Rundatelektase und die Hyalinosis
complicata als Ergussverschwartung zu
nennen. Als diagnostische Kriterien dienen
der charakteristische Befund im Röntgenbild,
im hochauflösenden Computertomogramm
oder in der Histologie anhand von
Gewebeproben oder Obduktionspräparaten.
In der Regel resultiert aus pleuralen
Verdickungen keine messbare Minderung
der Erwerbsfähigkeit. Als Ausnahme ist
die ausgedehnte pleurale Verschwartung
und die Rundatelektase mit konsekutiver
restriktiver Ventilationsstörung zu nennen.
3 Asbestbedingter Lungenkrebs
und Kehlkopfkrebs
Bezüglich dieser beiden Krankheitsentitäten
ist als diagnostisches Kriterium eine
histologisch nachgewiesene Erkrankung
zu nennen. Beide Erkrankungen können
in Verbindung mit einer Asbestose (auch
Minimalasbestose) oder asbestbedingter
pleuraler Veränderungen oder bei Nachweis
einer kumulativen Asbestfaser staubdosis
am Arbeitsplatz von mindestens
25 Faserjahren (25 · 10 6 Faser pro m 3 ·
Jahre) anerkannt werden. Aus den obigen
Ausführungen ergibt sich, dass für die
Anerkennung dieser beiden Erkrankungen
einem sensitiven und spezifischen Nachweis
gutartiger asbestbedingter Veränderungen
eine besondere Bedeutung zukommt.
Hier ist aus meiner Sicht zu fordern,
dass keine fragliche Erkrankung
gemäß BK Nummer 4104 BKV abgelehnt
wird, ohne dass eine hochauflösende
Computertomographie nach bestimmten
Qualitätskriterien, die die deutsche
Röntgengesellschaft definiert hat
(www.drg.de, AGDRauE), durchgeführt
wurde.
4 Asbestbedingtes Mesotheliom
Asbestbedingte Mesotheliome im Bereich
des Thorax werden häufig mit Husten,
thorakalen Schmerzen, Gewichtsverlust
und Atemnot symptomatisch. Es handelt
sich meist um fortgeschrittene Erkrankungsfälle,
bei denen dann auch bei der
körperlichen Untersuchung ein Pleuraerguss
diagnostiziert werden kann.
Lungenfunktionsanalytisch findet sich
typischerweise eine restriktive Ventilationsstörung,
die durch den Pleuraerguss
und/oder den ausgedehnten Tumor verursacht
wird. Röntgenologisch zeigen
sich eine knotige Verdickung der Brustwand
und häufig ein Erguss. Die Überlebenszeit
beträgt durchschnittlich nur
8 bis 15 Monate. Für die zweifelsfreie
Diagnosesicherung wird eine histologisch
nachgewiesene Erkrankung gefordert. In
Einzelfällen kann auch bei Hinzuziehung
ausgewiesener Experten eine zytologische
Diagnosesicherung ausreichend sein.
Die Herausforderungen bei den oben
geschilderten Krankheitsentitäten
machen deutlich, dass Expertise aus
mehreren Fachbereichen für eine qualitativ
hochwertige Begutachtung hilfreich
ist. Schwerpunktmäßig sind Arbeitsmediziner,
Radiologen, Pneumologen
und Pathologen mit entsprechender
fachübergreifender Expertise gefragt. Aus
meiner Sicht ist eine strenge Begrenzung
der Bearbeitung der jeweiligen Aufgaben
in der Begutachtung entsprechend der
Facharztgrenzen (Ausnahme Pathologie)
nicht sinnvoll. So wie es Arbeitsmediziner
gibt, die hervorragende Kenntnisse
im radiologischen und pneumologischen
Bereich haben, gibt es Radiologen, die
ausgewiesene Kenner der arbeitsmedizinischen
und lungenärztlichen Bereiche
sind wie selbstverständlich auch Pneumologen,
die Expertise im radiologischen
und arbeitsmedizinischen Bereich haben
18

können. Das Erkennen der individuellen
Kenntnisgrenzen bei der Bearbeitung von
Begutachtungen und ggf. das Hinzuziehen
von Kollegen aus den genannten Nachbardisziplinen
gehört unabdingbar zu einem
verantwortungsvollen Umgang mit der
Thematik. Eine starre Regelung ist dagegen
aus meiner Sicht kontraproduktiv.
Im Falkensteiner Merkblatt haben sich die
Berufsgenossenschaften folgende Ziele
gesetzt:
Es soll ein berufsgenossenschaftübergreifendes
einheitliches Vorgehen gewährleistet
werden. Dies betrifft einheitliche
Standards bei den Ermittlungen, einheitliche
Zugangskriterien zur Begutachtung
sowie ein definierter Umfang der Begutachtungsinhalte
i.S. von Mindeststandards.
Im Hinblick auf die Gutachter sollte ein
möglichst einheitliches diagnostisches
Vorgehen gewährleistet sein, wobei eine
individuelle Indikationsstellung stets in
der Verantwortung des Arztes liegt.
Essenziell für eine gerechte Bewertung
sind einheitliche Kriterien für die Gutachter,
anhand derer sie Empfehlungen für
die Leistungseinschränkungen geben.
Als wesentliche Problemfelder, die bei der
Erarbeitung des Falkensteiner Merkblattes
angegangen werden müssen, sind u.a. zu
nennen:
• Anzeigekriterien CT
Dieser Punkt wird derzeit von der
Zweitbeurteilergruppe erarbeitet,
sodass in Kürze hier Empfehlungen
vorliegen werden, die dringend
notwendig sind, um ein harmonisiertes
Vorgehen bei zunehmendem
Einsatz der HRCT zu gewährleisten.
• Einstiegskriterien in die Begutachtung
Bislang existieren noch erhebliche
Unterschiede zwischen unterschiedlichen
Unfallversicherungsträgern,
ab wann eine gutachterliche Untersuchung
veranlasst wird. Hier sollen
Empfehlungen erarbeitet werden.
• (Mindest-)Umfang der Diagnostik
Erfahrungsgemäß sinkt bei grober
Untersuchungstechnik die Sensitivität
zur Detektion funktioneller Einschränkungen.
Aus diesem Grund ist ein
Mindestumfang der Diagnostik bei
asbestbedingten Erkrankungen, sicher
aber differenziert nach Krankheitsbild,
zu empfehlen.
• Wann ist ein Plaque ein Plaque?
Bei zunehmender Sensitivität diagnostischer
Verfahren sinkt die Spezifität,
d.h., die Gefahr steigt, dass Veränderungen
als asbestassoziiert beschrieben
werden, obwohl andere Ursachen
zugrunde liegen. Aus diesem Grund
sind klare diagnostische Kriterien vonnöten,
die einen Plaque charakterisieren.
Auch diese Frage wird derzeit von
der Zweitbeurteilergruppe bearbeitet.
• Definition Minimalasbestose
In der Vergangenheit ergaben sich hier
erhebliche Kontroversen zwischen
Arbeitsmedizin und Pathologie, ab
wann die Diagnose einer Minimalasbestose
zu stellen sei. Hier ist es
Aufgabe der Arbeitsgruppe des Falkensteiner
Merkblatts, klare diagnostische
Kriterien im unteren Grenzbereich
zu formulieren.
19

• Zytologische Diagnose Mesotheliom?
Wie bereits oben erwähnt wird in
Einzelfällen bei Hinzuziehung ausgewiesener
Experten mittlerweile
eine zytologische Diagnose eines
malignen Mesothelioms von Unfallversicherungsträgern
akzeptiert. Hier gilt
es, die Randbedingungen festzulegen,
unter welchen Bedingungen eine
ausreichende diagnostische Sicherheit
gegeben ist.
• MdE/Genesungszeit, insbesondere
bei Frühstadien von Lungenkrebs
Durch den verstärkten Einsatz der
Computertomographie werden Lungenkrebserkrankungen
häufiger in
Frühstadien diagnostiziert. Hier gilt es,
Empfehlungen zu erarbeiten, die diesen
Sachverhalt berücksichtigen und
möglicherweise zu einer Differenzierung
des bisherigen Vorgehens führen.
• Kann ein Karzinoid als BK-Nummer
4104 BKV anerkannt werden?
Diese Frage ist nicht neu, hat jedoch
durch eine Modifikation in der WHO-
Klassifikation eine neue Aktualität
bekommen. Im Falkensteiner Merkblatt
soll hierzu eine klare Empfehlung
für die Unfallversicherungsträger
gegeben werden.
• ATS-Leitlinie Asbestose
Wie oben erwähnt ist zu prüfen,
inwiefern Lungenfunktionseinschränkungen,
die bislang noch nicht in
einen direkten Kausalzusammenhang
mit einer Asbestexposition (ohne
Asbestose) gebracht wurden, zukünftig
mit in die Überlegungen zur MdE einbezogen
werden müssen.
Die Vielzahl der genannten Problemfelder
und neuen Herausforderungen machte
es erforderlich, für die Bearbeitung des
Falkensteiner Merkblatts Arbeitsgruppen
zu bilden.
Folgende Arbeitsgruppen wurden gegründet
und haben ihre Arbeit aufgenommen:
1. Expositionsermittlung
(AG Verwaltung und Präventionsdienst)
2. Einstieg in die medizinische
Begutachtung
(Federführung Deimling)
3. Anamnese
(Federführung Kotschy-Lang, Deimling)
4. Funktionsdiagnostik
(Federführung Teschler, Kraus)
5. Kehlkopf/HNO
(Federführung Alberti)
6. Histopathologie und Differenzialdiagnostik
(Federführung Tannapfel)
7. MdE/Genesungszeit
(Federführung Alberti, Teschler, Kraus,
Nowak mit Hämatologie/Onkologie
und Römer)
8. Radiologie
(Federführung Hofmann-Preiss,
Hering)
9. Rehabilitation/Tertiärprävention
(Federführung Kotschy-Lang, Raab)
20

Aus Sicht der medizinischen Fachgesellschaften
sollen die Begutachtungsempfehlungen
der Deutschen Gesetzlichen
Unfallversicherung wissenschaftlich unterfüttert
werden durch die Erarbeitung einer
AWMF-Leitlinie mit einem S2-Evidenzgrad.
Auch wenn dies aus Sicht der Deutschen
Gesetzlichen Unfallversicherung kritisch
gesehen wird, sind die Deutsche Gesellschaft
für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin
und die Deutsche Gesellschaft für
Pneumologie der Auffassung, dass eine
S2-Leitlinie eine wichtige Basis für die
zu erarbeitenden Begutachtungsempfehlungen
darstellen kann.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass
die Inzidenz asbestbedingter Erkrankungen,
insbesondere der Malignome, weiter
steigen wird. Wegen der stärkeren Bedeutung
der malignen Erkrankungen ist eine
Anpassung der diagnostischen Strategie
sowohl in Prävention als auch in der Begutachtung
zu empfehlen. Die Erstellung
von Begutachtungsempfehlungen ist eine
interdisziplinäre Herausforderung. Die
wissenschaftlichen Leitlinien können eine
wesentliche Grundlage für BG-liche Merkblätter
darstellen. Sowohl wissenschaftliche
Leitlinien als auch BG-liche Merkblätter
sollten aus arbeitsmedizinischer
Sicht gemeinsam mit allen beteiligten
Fachleuten und Institutionen erarbeitet
werden.
Literatur
American Thoracic Society: Diagnosis and
Initial Management of Nonmalignant Diseases
Related to Asbestos. Am. J. Respir.
Crit. Care Med. Vol. 170, 691–715, 2004
Coenen, W.; Schenk, H: Ermittlung von
Risikogruppen bei Asbestexponierten. Die
BG 1990; 718-772
Coenen, W.; Schenk, H: Ermittlung differenzierter
Vorsorgegruppen bei Asbestexponierten.
In: BIA-Report 1/91. Schriftenreihe
des Hauptverbandes der gewerblichen
Berufsgenossenschaften, Sankt
Augustin 1991
Hagemeyer, O.; Otten, H.; Kraus, T.: Asbestos
consumption, asbestos exposure and
asbestos-related occupational diseases
in Germany. Int. Arch. Occup. Environ.
Health, Sep. 79 (8): 613-20 (2006)
Kraus, T.: Asbestbedingte Erkrankungen.
In: Triebig, G.; Kentner, M.; Schiele, R.:
Arbeitsmedizin; Handbuch für Theorie und
Praxis. 2. Auflage, 2008
Kraus, T.; Raithel, H.J.: Frühdiagnostik
asbestverursachter Erkrankungen. Hauptverband
der gewerblichen Berufsgenossenschaften
(HVBG), Sankt Augustin 1998,
ISBN 3-88383-501-3
21

Was fordert der Pathologe in der Diagnostik
der Berufskrankheiten Nrn. 4103 bis 4105?
Andrea Tannapfel und Volker Neumann
Nach Exposition gegenüber Asbest gelangen
die eingeatmeten Asbestfasern über
die zentralen Atemwege bis in peripher
gelegene Lungenareale. Während ein Teil
der Asbestfasern über die mukoziliare
Clearance eliminiert wird, entfalten die
deponierten Asbestfasern eine fibrogene
und kanzerogene Wirkung. Die Pathogenität
von Asbest wird über Prozesse wie
die Aktivierung von Makrophagen, Bildung
von Radikalen und Mediatoren vermittelt.
Die asbestassoziierten Erkrankungen
betreffen sowohl die Lungen als auch die
Pleura, weiterhin treten asbestassoziierte
Mesotheliomerkrankungen des Bauchfells
und des Herzbeutels auf.
Maligne und benigne
asbestassoziierte Erkrankungen
• Mesotheliom
• Lungenkarzinom
• Kehlkopfkarzinom
• Asbestose
• Pleuraplaques
• Pleuraerguss, Atelektase,
„Asbestpleuritis“
• Pleuraschwarte
• Diffuse Pleurafibrose
Im Folgenden wird auf die häufigsten
asbestbedingten Erkrankungen, das Mesotheliom,
das Lungenkarzinom, die Asbestose
und Pleuraplaques eingegangen.
Bk 4103: Asbeststaublungenerkrankungen
(Asbestose)
Bei der Asbestose handelt es sich um
eine Pneumokoniose nach Inhalation von
asbestfasernhaltigem Staub. Der Mechanismus
der asbestassoziierten Lungenfibrose
basiert auf der Entwicklung eines
chronischen Entzündungsprozess mit
Fibroblasten-Proliferation und Makrophagen-Aktivierung.
Die pathologisch
anatomische Diagnose einer Asbestose
Grad I/Minimalasbestose bis Asbestose
Grad II bis IV basiert auf national und
international anerkannten Kriterien:
Im nationalen Schrifttum wurde die
Diagnose Minimalasbestose konsentiert
durch die Deutsche Gesellschaft für Pathologie
(Deutsches Ärzteblatt 94 [15]: A-975
[1997]). International wurden die Kriterien
für die Diagnostik von Asbestosen im
Konsensus Report „Helsinki-Kriterien“
(Scand. J. Work. Environ. Health 23:
311-316 [1997]) formuliert.
Der Schweregrad einer Asbestose wird
nach den Vorgaben des Pneumokoniose-
Komitees des Kollegs Nordamerikanischer
Pathologen (Craighead et al., Arch.
Pathology Lab. Med. 106: 542-596 [1982])
in verschiedene Kategorien eingeteilt.
23

Schweregrade der Asbestose
Grad I/Minimalasbestose:
Die Fibrose bezieht die Wände der
Bronchioli respiratorii mit Einstrahlung
in die Septen der unmittelbar angrenzenden
Alveolen (Abbildung 1).
Grad II:
Die Fibrose bezieht nun auch die
Alveolargänge oder zwei oder mehr
Schichten der angrenzenden
Alveolen mit ein. Eine Zone nicht
fibrosierter Alveolarsepten liegt zwischen
den benachbarten Bronchiolen.
Grad III:
Es findet sich eine Konfluenz der
Fibrosierungen. Die Fibrosierungen
betreffen mindestens die Alveolarsepten
zweier benachbarter Bronchiolen
Grad IV:
Es finden sich auch Läsionen unter
dem Bild einer Wabenlunge (Abbildung
2).
Die Graduierung der Ausdehnung wurde
klassifiziert nach dem Anteil der Bronchiolen
mit exzessiver peribronchiolärer Bindegewebsvermehrung
(Stufen A, B und C).
Definition der Minimalasbestose
durch die Deutsche Gesellschaft
für Pathologie (1997)
Zur Klarstellung der Vorraussetzungen
für die Diagnose einer Minimalasbestose
wurde von der Deutschen Gesellschaft
für Pathologie (DGP) im Jahr 1997 eine
verbindliche Definition veröffentlicht. Die
Definition der Minimalasbestose der DGP
lautet:
„Die international gültige Definition der
Minimalasbestose (Asbestose Grad I nach
der anglo-amerikanischen Nomenklatur)
beinhaltet den lichtmikroskopischen Nachweis
minimaler Fibrosierungsherde im
Bereich der Bronchioli respiratorii und
der begleitenden Gefäße mit Einstrahlung
maximal in die direkt angrenzenden
Alveolarsepten sowie in diesen Arealen
Abbildung 1:
Minimalasbestose
bei 400-facher
Vergrößerung in der
Hämatoxylin-Eosin-
Färbung
24

Abbildung 2:
Asbestose Grad IV bei
400-facher Vergrößerung
in der Hämatoxylin-Eosin-
Färbung
eingelagerten Asbestkörpern. Dabei reicht
der zufällige (einmalige) Nachweis von
Asbestkörpern zur Diagnosestellung einer
Minimalasbestose nicht aus. Ein staubanalytischer
Grenzwert für die Minimalasbestose
ist nicht definiert.“
(P. Heitz, Deutsches Ärzteblatt 94: A975
[1997])
Konsensus-Konferenz
20. bis 22. Januar 1997 in Helsinki:
die sog. Helsinki-Kriterien (1997)
In den sog. Helsinki-Kriterien (Scand.
Work. Environ. Health [1997] 23: 311-316)
werden entsprechend den internationalen
und nationalen Kriterien für die histologische
Diagnose einer Asbestose „der
Nachweis einer interstitiellen Fibrosierung
im gut entfalteten Lungenparenchym,
entfernt von Tumorgewebe oder sonstigen
sekundären Lungenveränderungen in
Verbindung mit dem Nachweis von entweder
2 oder mehr Asbestkörpern auf
einer Schnittfläche einer Probe von 1 cm 2
Größe (Abbildung 3) oder der Nachweis
einer Anzahl von nicht umhüllten Asbest-
Abbildung 3:
Auszug aus den Helsinki-Kriterien zur histologischen
Diagnose einer Asbestose
A histological diagnosis of asbestosis
requires the identification of diffuse
interstitial fibrosis in well inflated lung
tissue remote from a lung cancer or other
mass lesion, plus the presence of either
2 or more asbestos bodies in tissue with
a section area of 1 cm 2 or a count of
uncoated asbestos fibers that falls into
the range recorded for asbestosis by the
same laboratory.
In order to achieve reasonable comparability
between different studies, a standardized
system for the histological diagnosis
and grading of asbestosis is required.
The Roggli-Pratt modification of the
CAP-NIOSH system is recommended as
a reasonably simple and reproducible
scheme for ths purpose.
25

fasern, die in einem Bereich liegen von
Asbestosen, die im gleichen Labor nachgewiesen
wurden“ gefordert.
In den Helsinki-Kriterien wird zur Diagnose
und Graduierung der Asbestose
ausdrücklich auf die Roggli-und-Pratt-
Modifikation (1992) der Kriterien nach den
Vorgaben des Pneumokoniose-Komitees
des Kollegs Nordamerikanischer Pathologen
verwiesen. Bei der sog. Roggli-Pratt-
Modifikation handelt es sich um eine
vereinfachte Version der Vorgaben des
Pneumokoniose Komitees des Kollegs
Nordamerikanischer Pathologen (College
of American Pathologists and the National
Institute for Occupational Safety and health
[CAP-NIOSH]).
Amerikanische Thorax-Gesellschaft (2004)
Die Kriterien für die histologische Diagnostik
einer Asbestose wurden nochmals im
Jahr 2004 von der Amerikanischen Thorax-
Gesellschaft bestätigt (Am. J. respir. Crit.
Care Med. 170: 691-715). Es wird ausgeführt:
• “The college of American pathologists
has developed histologic criteria for
asbestosis and grading system to
describe severity and extent. The mildest
(Grade I ….. the most severe grade of
asbestosis [Grad IV]).”
• “These patterns of acinar fibrosis
together with the demonstration of
asbestos bodies in standard histologic
section are diagnostic of asbestosis.”
Zur Graduierung der Asbestose wird
auf die Vorgaben des Pneumokoniose-
Komitees des Kollegs Nordamerikanischer
Pathologen (CAP-NIOSH) verwiesen.
Festzuhalten bleibt, dass für die pathologisch
anatomische Diagnose einer
Asbestose der wiederholte lichtmikroskopische
Nachweis von Asbestkörpern in
Fibrosierungsarealen zu fordern ist. Je
nach Ausprägung der asbestassoziierten
Lungenfibrosierung unterscheidet man
vier Schweregrade der Asbestose.
Anforderungen für die Bewertung
einer Asbestose
• Für die Diagnose einer asbestassoziierten
Lungenfibrosierung müssen
entsprechende histomorphologische
Befunde an repräsentativen Lungengewebeproben
(Operations- oder
Obduktionspräparate) vorliegen.
• Zusätzliche lungenstaubanalytische
Untersuchungen werden notwendig
bei z.B. unklaren Expositionsdaten,
Verdacht auf eine Minimalasbestose,
Klärung der Frage nach einer wesentlichen
Teilursache an einer Lungenfibrosierung.
• Differenzialdiagnostisch erfolgt eine
Abgrenzung gegenüber idiopathischen
interstitiellen Lungenfibrosen nach der
internationalen ATS/ ERS-Klassifikation
(2002) (siehe Abbildung 4).
• “The grades of asbestosis correlate with
counts and frequency of asbestos fibers
and bodies in the lung.”
26

Abbildung 4:
Klassifikation der idiopathischen interstitiellen Lungenfibrosen nach der ATS/ERS-Klassifikation (2002)
Clinic Histologic
pattern
Usual radiographic Distribution on CT Typical CT findings Differential diagnosis
IPF/CFA UIP Basal predominant
reticular abnormality
with volume loss
Peripheral, subpleural
basal
Reticular, honeycombing Traction
bronchiectasis / bronchiolectasis
architectural distortion Focal
ground glass
Asbestosis, collagen vascular
disease, hypersensitivity
pneumonitis sarcoidosis
NSIP NSIP Ground glass and
reticular opacity
Peripheral subpleural
basal symmetric
Ground glass attenuation irregular
lines consolidation
UIP, DIP, COP, hypersensitivity
pneumonitis
COP OP Patchy bilateral
consolidation
Subpleural peribronchial Patchy consolidation and/ or
nodules
Infection, vasculitis sarcoidosis,
alveolar carcinoma, lymphoma,
eosinophilic pneumonia, NSIP
AIP DAD Progressive diffuse
ground glass density
consolidation
Diffuse Consolidation and ground glass
opacity often with lobular paring
traction bronchiectasis later
Hydrostatic edema, pneumonia
acute eosinophilic peumonia
DIP DIP Ground glass opacity Lower zone, peripheral
predominance in most
Ground glass attenuation reticular
lines
RB-ILD, Hypersensivity pneumonitis
sarcoidosis PCP
RB-ILD RB Bronchial wall
thickening, ground
glass opacity
Diffuse Bronchial wall thickening
centrilobular nodules patchy
ground glass opacity
DIP, NSIP, Hypersensivity
pneumonitis
LIP LIP Reticular opacities,
nodules
Diffuse Centrilobular nodules ground
glass attenuation septal and
bronchovascular thickening thin
walled cyst
Sarcoidosis, lymphatic carcinoma,
Langerhans cell histiocytosis
27

BK 4103: Pleuraplaques
• Bei Pleuraplaques handelt es sich um
umschrieben, inselartig, erhaben,
oft rippenparallele Verbreiterung der
Pleura (Abbildung 5). Bei Frühstadien
kann es schwierig sein, Plaques zu
identifizieren, da nur eine milchige
diffuse Verdickung der Pleura vorliegt.
• Pleuraplaques treten oft multiple,
bilateral und häufig auch symmetrisch
auf. Bevorzugt wird das Centrum tendineum
des Zwerchfells und die posterolateralen
Abschnitte der parietalen
Pleura in Höhe der 7. bis 10. Rippe,
die Lungenspitzen, die kostophrenischen
Winkel und die Region um
den Rippenknorpel sind gewöhnlich
nicht betroffen.
• Die viscerale Pleura ist nur selten
involviert.
• Radiologisch wird eine Progredienz
der Plaques beschrieben, bei asbestassoziierten
Pleuraplaques werden
Verkalkungsstrukturen nach einer Zeit
von mehr als 20 Jahren beobachtet
(Sargent et al., 1997)
• Histologisch findet sich unter einem
z.T. intakten Mesothel eine fibrotischhyalin
verbreiterte Pleurahauptschicht.
Dieses fibrohyaline Bindegewebe
besteht aus zellarmen kollagenen
Fasern, zwischen den hyalinisierten
Faserbündeln finden sich charakteristische
spaltförmige Hohlräume, es
liegt ein korbgeflechtartiges Muster
(Abbildung 6) vor.
Die Prävalenz von Pleuraplaques in der
sog. Normalbevölkerung wird mit 3 %
(Rosenstock and Hudson, 1987) und bei
Personen mit einer relevant erhöhten
Asbestexposition mit 30 % (Sahn et al.,
1988) angegeben.
Abbildung 5:
Makroskopisches Bild
von hyalinen
Pleuraplaques
28

Abbildung 6:
Histologische Aufnahme
einer hyalinen Pleuraplaques
bei 100-facher
Vergrößerung in der
Hämatoxylin-Eosin-
Färbung
In Ländern mit einer umgebungsbedingten
Asbestbelastung wie in Finnland, in
Griechenland (Mesovo) und der Türkei ist
der Anteil von Patienten mit Pleuraplaques
erhöht.
Für Raucher mit einer erhöhten Asbestexposition
wurde ein höheres Risiko für
Entwicklung von Pleuraplaques festgestellt,
der Mechanismus dieser Wechselwirkung
ist nicht geklärt.
Die Assoziation zwischen einer erhöhten
Asbestexposition und dem Auftreten von
Pleuraplaques ist medizinisch wissenschaftlich
belegt. In Regionen, in denen
Pleuraplaques nicht endemisch sind, sind
80 bis 90 % aller beobachteten Pleuraplaques
als asbestassoziiert (siehe auch
Helsinki-Report) zu werten.
Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung
der Genese müssen Expositionen gegenüber
faserförmigen Stäuben, wie Erionit
oder künstliche Mineralfasern, ein Z.n.
einem Emphyem, Z.n. einer Tuberkulose,
Z.n. Rippenbrüchen und Z.n. einem
Hämothorax berücksichtigt werden.
Anforderungen für die Bewertung
von Pleuraplaques
• Für die Diagnose einer Pleuraplaque
müssen entsprechende histomorphologische
Befunde an geeigneten
Gewebeproben (Operations- oder
Obduktionspräparate) in Verbindung
mit dementsprechendem makroskopischem
Befund vorliegen.
• Zur Bewertung, ob eine asbestassoziierte
Pleuraveränderung vorliegt,
sind zusätzliche lungenstaubanalytische
Untersuchungen (z.B. bei
unklaren Expositionsdaten) und klinische
Informationen zu möglichen
anderen Ursachen für die Pleuraplaque-Entwicklung
von großer
Bedeutung.
• Arbeitstechnische Daten zur Asbestexposition,
Latenzzeit etc.
29

BK 4104:
Asbestassoziierter Lungenkrebs
oder Kehlkopfkrebs
Die Definition der BK-Nr. 4104 lautet:
Lungen- oder Kehlkopfskrebs in Verbindung
mit einer Asbeststaublungenerkrankung
(Asbestose), in Verbindung mit durch
Asbeststaub verursachten Erkrankungen
der Pleura oder bei Nachweis einer Einwirkung
von einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis
am Arbeitsplatz von
mindestens 25 Asbestfaserjahren
{25 · 10 6 [(Fasern/m 3 ) · Jahre]}.
Zur Definition des Begriffs Lungen- oder
Kehlkopfkrebs bleibt festzuhalten, dass in
der Berufskrankheiten-Verordnung der
Terminus Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs
verwendet wird. Eine weitere Begriffsdefinition
des Terminus „Lungenkrebs“
erfolgt nicht. Das bedeutetet, dass alle
primären bösartigen epithelialen Lungenund
Kehlkopftumore (entsprechend der
aktuellen WHO-Klassifikation von 2004)
als Lungenkrebs zu werten sind.
Es wird empfohlen, die Begriffe „Lungenkrebs“
oder „Bronchialkarzinom“ durch
„Lungenkarzinom“ (lung cancer) zu ersetzen.
Sicherung der Diagnose
Die Sicherung der Diagnose eines Lungenkarzinoms
(Abbildung 7) erfolgt durch
• histopathologische Untersuchungen,
• immunhistochemische Untersuchungen
mit verschiedenen
Markerspektren,
• Einbeziehung aller klinischen Befunde
möglicher Tumor-Vorerkrankungen
und der Ergebnisse klinischer Primärtumor-Screening-Untersuchungen.
Untersuchung hinsichtlich des
Vorhandenseins von „Brückenbefunden“
• Asbestassoziierte Lungenfibrosierung
unter dem Bild einer Asbestose
(Grad II bis IV) und Minimalasbestose
(Grad I); da die Asbestose Grad I/
Minimalasbestose radiologisch invisibel
bleibt, ist hier eine pathologisch
anatomische histologische Verifizierung
angezeigt
Abbildung 7:
Makroskopisches
Bild eines
bronchiolo-alveolären
Lungenkarzinoms
30

• Pleuraplaques (cave: Plaques mit
geringer Dicke können sich auch einer
HRCT-Untersuchung entziehen); somit
ist bei Verdacht auf Pleuraplaques eine
Obduktion zu empfehlen
• Weiterhin ist zu prüfen ob asbestassoziierte
Pleuraergüsse, Pleuraschwarten
(Hyalinosis complicata) oder diffuse
Pleurafibrosen vorliegen.
Anforderungen für die Bewertung von
Lungenkarzinomen im Sinne einer BK 4104
• Für die Diagnose müssen entsprechende
histomorphologische, immunhistochemische
Befunde an ausreichend
großen Gewebeproben vorliegen.
• Zur Bewertung sind zusätzliche lungenstaubanalytische
Untersuchungen
von Bedeutung (z.B. bei unklaren
Expositionsdaten, Frage nach einer
Minimalasbestose).
• Klinische Informationen
• Arbeitstechnische Daten zur Asbestexposition,
Latenzzeit etc.
• Informationen über asbestassoziierte
Pleuraveränderungen
Durch Asbest verursachtes Mesotheliom
des Rippenfells, des Bauchfells oder des
Pericards BK 4105
Unter die asbestverursachten Mesotheliome
fallen Mesotheliome der Pleura
des Bauchfells (einschließlich der Tunica
vaginalis testis) und des Herzbeutels. Am
häufigsten treten Pleuramesotheliome
auf, gefolgt von der peritonealen Lokalisation.
Mesotheliome der Perikards und
der Tunica vaginalis testis sind vergleichsweise
selten.
Zur diagnostischen Sicherung sind histologische
Untersuchungen in Kombination
mit immunhistochemischen Ergebnissen
mit variierenden Markerspektren erforderlich.
So müssen differenzialdiagnostisch
maligne Mesotheliome (Abbildung 8,
siehe Seite 32) von Sarkomen, fibrösen
Pleuratumoren, Pleurametastasen von
Tumoren anderer Primärlokalisation
abgegrenzt werden. Nach wie vor gibt es
keinen einzelnen 100 % spezifischen
immunhistochemischen Marker, sodass
immer mehrere Marker eingesetzt werden
müssen.
Die Diagnostik von Pleuramesotheliomen
gehört zu den schwierigsten Aufgaben
innerhalb der Pathologie. Von dem Europäischen
Mesotheliompanel (Abbildung 9,
siehe Seite 32) wurde aus diesem Grunde
ein Wertungsschema (Jones et al., 1985)
für die jeweilige „Sicherheit“ der Diagnosestellung
erstellt.
Anforderungen für die Bewertung
einer BK 4105
• Für die Sicherung der Diagnose müssen
ausreichend große Gewebeproben
für die histologischen und immunhistochemischen
Untersuchungen
vorliegen.
• Ergänzende klinische Informationen
und arbeitstechnische Daten zur
Asbestexposition, Latenzzeit etc.
• Bei unklaren Expositionsverhältnissen
kann ggf. eine Lungenstaubanalyse
zur Ermittlung der pulmonalen
Asbestbelastung erfolgen.
31

Abbildung 8:
Immunhistochemische
Befunde bei einem
peritonealen Mesotheliom
mit dem Marker
Calretinin bei 200-facher
Vergrößerung
Abbildung 9:
Wertungsschema für die Mesotheliomdiagnostik nach dem europäischen Mesotheliom Panel (Jones et al., 1985)
Mesotheliom A:
Mesotheliom B:
Mesotheliom C:
Mesotheliom D:
Mesotheliom E:
Sicheres Mesotheliom – kein Zweifel an der Diagnose
Wahrscheinliches Mesotheliom – die Zurückhaltung kann ihre
Begründung in der mangelnden Probengröße, der schlechten Qualität
oder der mangelnden Differenzierung finden oder das Fehlen gewisser
histologischer Details kann zu leichten Zweifeln Anlass geben
Mögliches Mesotheliom – die Diagnose kann nicht abgelehnt werden, aber
es fehlen ausreichende Hinweise für eine positive Diagnose
Wahrscheinlich kein Mesotheliom – die Diagnose ist zwar
unwahrscheinlich, kann jedoch nicht von der Hand gewiesen werden
Sicher kein Mesotheliom – die konkrete Diagnose eines anderen Tumors
sollte angegeben werden
32

Kriterien für die Durchführung
von Lungenstaubanalysen
Lungenstaubanalysen werden auf
Wunsch der Unfallversicherungsträger
und Gerichte durchgeführt, wenn
I. eine berufliche Asbestexposition nicht
ausreichend zu sichern bzw. nicht zu
quantifizieren ist und eine Berufskrankheit
der Ziffern 4103 bis 4105 zur
Diskussion steht,
II. pleurale Brückenbefunde fehlen und
auch der sog. technische Brückenbefund
von 25 Faserjahren und mehr
nicht erreicht ist und das Vorliegen
einer Minimalasbestose zu prüfen ist,
III. fibrosierende Lungenveränderungen
unterschiedlicher Genese differenzialdiagnostisch
gegeneinander abzugrenzen
sind.
Grundsätzlich stehen zwei staubanalytische
Verfahren zur Verfügung:
Es können lichtmikroskopische Untersuchungen
und/oder elektronenmikroskopische
Untersuchungen durchgeführt
werden.
Die Untersuchungen von auf Filtern
angereicherten Lungenstäuben ist ein
wertvolles Werkzeug und liefert neben der
Asbestkörperkonzentration auch Informationen
über Art und Größe der Strukturen,
die im Lungengewebe zu suchen sind.
Ohne den Befund der lichtmikroskopischen
Lungenstaubanalyse ist die
Diagnose einer Minimalasbestose deutlich
erschwert.
So wurden im Mesotheliom-Register wiederholt
Lungengewebsproben untersucht,
in denen nach auswärtiger Befundung
keine asbestassoziierte Lungenfibrosierung
vorlag. Nach staubanalytischer und
histologischer Untersuchung konnte aber
unter Berücksichtigung der internationalen/nationalen
anerkannten Kriterien definitiv
eine Minimalasbestose diagnostiziert
werden.
Die Bewertung der staubanalytischen
Ergebnisse setzt die Kenntnis der histomorphologischen
Verhältnisse in den
entsprechenden Lungengewebsproben
voraus. Die lichtmikroskopische Asbestkörperanalyse
ist ein vergleichsweise einfaches,
reproduzierbares und verlässliches
Verfahren zur Ermittlung der pulmonalen
Asbestbelastung.
Von grundsätzlicher Bedeutung ist, dass
radiologisch eine Asbestose Grad I = Minimalasbestose
nicht diagnostiziert werden
kann, da diese minimale asbestassoziierte
Veränderung auch mittels des hochauflösenden
CT (HRCT) nicht zu erfassen ist.
33

Elektronenmikroskopische Untersuchungen
werden durchgeführt wenn...
... aufgrund von sekundären Lungenveränderungen
(tumorös, entzündlich,
fäulnisbedingt) die Aussagekraft der
lichtmikroskopischen Analyse herabgesetzt
ist.
... für die Abgrenzung beruflicher Expositionen
von umgebungsbedingten
Expositionen die Bestimmung der
verschiedenen im Lungengewebe
eingelagerten Asbestfaserarten
erforderlich ist. Bei Patienten mit einer
vermuteten Asbestexposition, z.B. in
der Kindheit in ihrem Heimatland, und
einer möglichen beruflichen Asbestexposition
kann die elektronenmikroskopische
Untersuchung mit Zuordnung
der inkorporierten Asbestfasern
zu bestimmten Faserarten eindeutig
klären, welche Exposition vorlag.
In Lungen von Personen, die nicht beruflich
gegenüber Asbest exponiert waren,
lassen sich bis 22 Asbestkörper pro cm 3 /g
Feuchtgewebe und bis zu 1,0 · 10 4 Amphibolasbestfasern
pro Gramm Feuchtgewebe
(Länge ≥ 5 μm) (Wälchli, 1987; Brockmann,
1992: FE-REM-Methode. BIA Arbeitsmappe,
26 Lfg., III/01; 7489/1) als sog.
Normbereichsgrenze (siehe Abbildung 10)
nachweisen.
Im Mesotheliom-Register wurden die
entsprechenden Bezugsgrößen für die
FE-REM Methode gemäß den Vorgaben
der Helsinki-Kriterien ermittelt. Festzuhalten
bleibt, dass nach den internationalen
Vorgaben (siehe Helsinki-Report)
jedes Labor selbst verantwortlich für die
Etablierung der entsprechenden Bezugsgrößen
ist.
... neben den Asbestfasern werden auch
sonstige faserförmige Stäube analysiert
und quantifiziert, um andere
möglicherweise krankheitsauslösende
Noxen zu untersuchen.
Abbildung 10:
Bezugsgrößen zur sog. Normalbevölkerung/Normbereichsgrenze für die Lichtmikroskopie und FE-REM-Methode
Lichtmikroskopie
Anzahl Asbestkörper
pro cm 3 * Lungenparenchym
(in Ausnahmefällen pro g Feuchtgewebe)
Obere Normbereichsgrenze
22 / cm 3
(ggf. 22 gNass)
Elektronenmikroskopie
Anzahl Asbestfasern ≥ 5 μm pro
Gramm Nass (gNass)
FE-REM Feldemissions-Raster
Elektronenmikroskopie
(BIA Arbeitsmappe 26 Lfg. III/01)
Obere Normbereichsgrenze
Chrysotil L ≥ 5 μm
1,8 · 10 4 /gNass
Amphibolasbeste L ≥ 5 μm
1,0 · 10 4 /gNass
34

Wunschzettel des Pathologen
Für die Diagnostik asbestassoziierter
Erkrankungen ist das Vorliegen folgender
Informationen von großer Bedeutung:
• vollständige Befundberichte über
Vorerkrankungen
• Ergebnisse radiologischer Untersuchungen
hinsichtlich asbestassoziierter
Pleura- und Lungenveränderungen
• Ergebnisse der Expositionsermittlungen
bezüglich der stattgehabten
Asbestexposition (Latenzzeit und
Dauer) und über andere Noxen
• Ergebnisse der Asbestfaserjahr-
Berechnung
• Angaben zum beruflichen Werdegang
des Versicherten
• Informationen über relevante außerberufliche
Noxen (z.B. Vogelzüchterlunge,
Farmerlunge)
35

Radiologische Diagnostik bei den Berufskrankheiten Nrn. 4103 bis 4105 –
Neue Anforderungen?
Kurt G. Hering
Bildgebende Verfahren sind bei der
Betreuung exponierter Personengruppen,
bei der Frühdiagnostik und der Verlaufsbeobachtung
im Sinne der Heilungsbewährung
maligner Folgeerkrankungen
sowie der Zusammenhangsbegutachtung
unerlässlich.
Die Thoraxaufnahme ist nach wie vor
wegen der ubiquitären Verfügbarkeit, der
geringen erforderlichen Strahlendosis und
aus Kostengründen die radiologische
Basisuntersuchung in der Vor- und Nachsorge
sowie der Begutachtung von
arbeitsbedingten Lungenerkrankungen.
Die Beurteilung erfolgt nach den Richtlinien
der ILO (International Labour Office),
Revision 2000.
Der technische Wandel in der Radiologie
führt kontinuierlich von der analogen
Röntgen-Film-Darstellung zur digitalen
Anwendung, Dokumentation und Archivierung,
d.h. zur filmlosen Radiologie.
Dadurch ändern sich auch die Bildeindrücke,
sodass sich für die ILO-Klassifizierung
aktuell die Frage der Kompatibilität
stellt. Der Wechsel von der analogen zur
digitalen Radiologie erfordert eine Überprüfung
der diagnostischen Schritte und
die Umsetzung der ILO-Klassifikation für
eine digitale Monitorbefundung.
Eine aussagekräftige Diagnostik von
Lungenerkrankungen – allgemein oder
berufsbedingt – ist ohne die hochauflösende
Computertomographie (High-
Resolution-Computed-Tomography =
HRCT) nicht möglich. Durch die technische
Weiterentwicklung zu sog. Mehrzeilengeräten,
die statt einer einzelnen Schicht
eine Volumenerfassung des Organs
erlauben und damit sowohl die Atemanhaltezeit
erheblich verkürzen als auch
die Strahlendosis mit „Low-Dose“-
Programmen gravierend reduzieren,
besteht auch für Vorsorgeuntersuchungen
bei den gefährdeten Personengruppen
eine rechtfertigende Indikation nach der
Röntgenverordnung.
Als additive Methoden stehen MRT
(Magnet-Resonanz-Tomographie), PET
bzw. PET/CT (Positronen-Emissions-
Tomographie, derzeit vorwiegend als
Geräteeinheit mit Computertomographie)
und Sonographie zur Verfügung. Die
Datenlage zur Wertigkeit von MRT und
PET reicht zurzeit nicht aus, um sie in die
regelmäßigen Vorsorge-Untersuchungsprogramme
einzubinden. Zur Abklärung
maligner Prozesse, zur Klärung der Operationsindikation
und zur Rezidivdiagnostik
besteht jedoch mittlerweile eine klare
Indikation.
Die Sonographie ist aus physikalischen
Gründen bei Lungenuntersuchungen nur
bedingt einzusetzen.
Thema meiner Ausführung ist die allgemeingültige
Erfahrung, dass die radiologischen
Befunde die haftungsausfüllende
Kausalität untermauern.
Folgende Punkte werden besprochen:
37

1. „Analoge vs. digitale Radiographie“
2. „Brückenbefunde“
3. „Screening“ und Hochrisikogruppen
4. „Rezidivdiagnostik“
(Heilungsbewährung)
1. Analoge versus digitale Radiographie
Die bislang übliche Röntgenaufnahme
(Film-Folien-Technik) wird als analoge
Technik bezeichnet, da zur Bilderzeugung
keine computerunterstützten Hilfsmittel
nötig sind. Das System besteht aus einer
Kassette mit Film und sog. Verstärkerfolien,
die Röntgenstrahlen in Licht
umwandeln zur „Belichtung“ des Filmes.
Durch verbesserte Folien während der
letzten 30 Jahre konnte die Strahlendosis
auch bei den herkömmlichen Röntgenuntersuchungen
kontinuierlich reduziert
werden. Etwa 95 % des Bildes entstehen
nicht durch die Röntgenstrahlen, sondern
durch das Licht, das von den Strahlen in
den Verstärkerfolien erzeugt wird.
Wird anstelle des Filmes eine sog. Speicherfolie
ohne Verstärkerfolien verwandt,
spricht man von einer CR-Technik =
Computed-Radiography. Die Speicherfolientechnik
ersetzt das herkömmliche
System Verstärkerfolie/Röntgenfilm durch
eine photostimulierbare Phosphorfolie,
sodass die vorhandenen Röntgengeräte
und Filmkassetten weiter benutzt werden
können. In der strahlungsempfindlichen
Schicht der Folie werden zunächst Elektronen
durch die Röntgenstrahlung angeregt
und in diesem Zustand festgehalten
(metastabiles latentes Bild). In einem
zweiten Arbeitsgang in einem separaten
„Auslesegerät“ wird durch einen Laserstrahl
die gespeicherte Information als
sichtbares Licht ausgelöst („photostimulierte
Lumineszenz“) und mithilfe eines
Photomultipliers als digitales Signal registriert.
Die Information auf der Speicherfolie
wird im Auslesegerät durch weißes
Licht gelöscht, sie kann dann erneut eingesetzt
werden.
Parallel zur computerisierten Radiographie
wurde die DR-Technik entwickelt, die
sich zunehmend aus unterschiedlichen
Gründen durchsetzt. DR steht für Direktradiographie
oder auch Direct-Capture-
Radiography (DCR). Die ständige Verbesserung
der Detektortechnologie sowie der
Bildverarbeitung haben zur Entwicklung
der Flach- oder Flachbild-Detektoren
(auch Halbleiter-, Festkörper oder Flat-
Panel-Detektoren) geführt. Sie sind die
Basis für direkt und indirekt elektronisch
auslesbare Röntgenbilddaten.
Im Vergleich zum Film oder zur Speicherfolie
ist die Röntgenquantenausnutzung
erheblich verbessert. Die Ortsauflösung
wird durch die Pixelgröße
(picture · element = Bildpunkt einer
Rastergrafik bzw. eines Bildschirmes)
bestimmt und liegt in der Regel unterhalb
der analoger Systeme. Allerdings können
diese Nachteile durch die höhere Quanteneffizienz
(Lichtausbeute von Detektoren)
und die Bildnachverarbeitung weitgehend
aufgehoben werden. Ein Röntgenbild
in digitaler Form steht unmittelbar zur
Verfügung; Kassettenträger oder separate
Auslesevorrichtungen sind nicht erforderlich.
In der analogen Bildgebung ist der
Film sowohl Informationsträger als auch
Speichermedium zur Langzeitarchivierung.
Nach der derzeit gültigen RöV besteht eine
Aufbewahrungspflicht für Röntgenbilder
von zehn Jahren. Seitens der Berufsgenossenschaften
(BG) wurde im Rahmen der
sog. Ermächtigung für Vorsorgeuntersuchungen
nach Unfallverhütungsvorschrift
bzw. Gefahrstoffverordnung den
Ärzten eine 30-jährige Aufbewahrungspflicht
auferlegt. Mit den staatlichen
38

Vorschriften (GefStoffV, BioStoffV, in Kürze
auch ArbMedVV) und dem zukünftigen
Wegfall der berufsgenossenschaftlichen
Vorschrift (BGV A4) ist die Aufbewahrungsfrage
derzeit der RöV mit zehn Jahren
angeglichen.
Im Zusammenhang mit der digitalen
Bildgebung ergab sich begleitend die Notwendigkeit
der digitalen Speicherung und
Datenverwaltung. Diese Systeme – PACS
(Picture Archiving and Communication
System) – können jedoch nur ihre volle
Effizienz entfalten, wenn die gesamte Bildgebung
(nicht nur die Schnittbild-Verfahren)
digital erfolgt. Sinnvollerweise muss
dann auch die Bildbefundung sowie die
Verteilung von Bildern mit Befunden
elektronisch erfolgen. Innerhalb eines
Krankenhauses bietet sich eine WEBbasierte
Verteilung an, im Außenverhältnis
können elektronische Datenträger, z.B.
sog. DICOM-CD‘s (Digital Imaging and
Communications in Medicine) mit einem
standardisierten Datenformat eingesetzt
werden. Damit sollen die vollständigen
Bilddaten kostengünstig und verlustfrei
digital in Befundqualität zur Verfügung
gestellt werden. Außerdem besteht die
Möglichkeit, das Bildmaterial in praxiseigene
elektronische Arbeitsabläufe einzubinden.
Für die digitale Archivierung ist zu unterscheiden
zwischen den elektronischen
Rohdaten, d.h. Computerdaten ohne Bild,
und dem sog. Basisbild, das durch digitale
Nachbearbeitung zu einem gewohnten
Bildeindruck führt (mit Parametern wie
Kontrast, Schärfe und Helligkeit). Das
Basisbild ist vom durchführenden Arzt, der
auch für den Originalbefund zuständig ist,
zu archivieren. Nachbearbeitungen seinerseits,
aus denen ein Diagnosewandel
resultiert, müssen ebenfalls archiviert
werden. Alle sonstigen individuellen Veränderungen
des Bildcharakters durch
einen späteren Betrachter anhand einer
CD-ROM oder in einem Intranet entsprechen
lediglich seiner persönlichen Interpretation
und ändern nicht den primären
Befund.
Da der Bildeindruck des digital erstellten
Bildes im Vergleich zum Analogbild unterschiedlich
ist, muss die Frage geklärt werden,
ob sich dadurch ein Einfluss auf die
ILO-Kodierung ergibt. Zu klären ist nicht,
ob aus epidemiologischer Sicht eine Pneumokoniose
erkannt werden kann; pleurale
Veränderungen sind nach allgemeiner
Einschätzung wahrscheinlich sogar besser
zu erkennen. Vielmehr ist zu klären – auch
aus versicherungsrechtlichen Gründen –
inwieweit sich die Streuungskategorien
der ILO-Klassifikation deckungsgleich
analog (Film-Folien-Technik) versus digital
abbilden lassen und ob zwischen der
Beurteilung der digitalen Dokumentation
als Hardcopy (Film) und der Softcopy
(Monitor) Unterschiede bestehen oder
nicht. Da in Deutschland die ILO nicht nur
zur epidemiologischen Forschung, sondern
auch zu Entschädigungsfragen
genutzt wird, stellt sich die Frage der
Identität der Befunde an zwei Stellen:
• Zum ersten bei der Entscheidung
einer Anzeige wegen einer Asbestose
(BK 4103) aufgrund des Röntgenbefundes
– nach den Meldekriterien
ist eine Streuung 1/0 mit klinischem
Befund und eine Streuung 1/1 auch
ohne klinischen Befund anzuzeigen;
wird der Wortlaut des ILO-Textes
zugrunde gelegt, dass die Standardfilme
nicht den Stand der Röntgentechnik
darstellen, sondern lediglich das
Erscheinungsbild einer Pneumokoniose
mit einem vergleichbaren Ausbildungsgrad,
dürfte es keine Schwierigkeiten
geben.
39

• Zum zweiten bei der Entscheidung
über die Entschädigung einer Lungenkarzinomerkrankung
bei Silikose (BK
4112), die eng mit den p.a.-Thoraxaufnahmen
mit einer Streuung ≥ 1/1 verbunden
ist; zeigt das digitale Bild
z.B. eine Streuung 1/0, das analoge
ältere Bild – aus technischen Gründen
– aber eine Streuung 1/1 oder
mehr so wird man sich nach meiner
Meinung dem älteren Befund anschließen
müssen, da zum Zeitpunkt
der rechtlichen Festlegung diese damalige
Technik Stand des medizinischen
Wissens war.
Seitens der ILO wurden in international
besetzten Gesprächsrunden die Grundlagen
für eine digitale Version der jetzigen
Standardfilme auf CD-ROM geschaffen und
sollen in absehbarer Zeit, spätestens 2009,
als ILO 2000-D publiziert werden. Vorausgesetzt
wird, dass die radiologischen
Richtlinien der einzelnen Länder für die
Thoraxaufnahmen, die Monitordarstellung,
die Archivierung, und der Datentransfer
der aktuellen DICOM-Version (Digital Imaging
and Communications in Medicine)
entsprechen und insbesondere der Datenschutz
gewährleistet ist.
Vorschläge der Arbeitsgruppe
zur Auswertung und Befundung
(Akzeptanz des ILO-Panels, März 2008,
Washington)
Die im ILO-2000-System festgelegten
Prinzipien zur Beurteilung und Klassifikation
analoger Filme oder „Hard copies“
digitaler Filme gelten unverändert. Hard
copies digitaler Filme sollten nicht kleiner
als zwei Drittel der Originalgröße abgebildet
werden.
Wenn eine Monitor-Befundung (Soft Copy)
und -Klassifizierung erfolgt, sollten ILO-
2000-D-Standardfilme eingesetzt werden
(siehe Tabelle 1).
Sowohl der Patientenfilm als auch der
Standardfilm sollten jeweils auf einem
Flachbildschirm dargestellt werden, der
die Qualitäts-Richtlinien der Röntgenverordnung
(RöV) zur Befundung (Kategorie
A) erfüllt. Nach der RöV handelt es
sich um 19‘‘-LCD-Monitore, von der ILO
werden 21‘‘(54 cm diagonal)-LCD-Monitore
mit 3 MP (Millionen Pixel), einer
maximalen Leuchtdichte von wenigstens
200 Candela/m 2 , einer Pixelgröße
≤ 210 μm und einer Auflösung von
wenigstens 2,5 Linienpaaren/mm empfohlen.
Patientenfilm und Standardfilm
sollen simultan in identischer Größe und
Leuchtdichte nebeneinander dargestellt
werden. Alternative Vorgehensweisen zur
Betrachtung, Klassifikation und Befundung
sind nach dem Beschluss des ILO-Panels
auszuschließen.
Empfehlungen des ILO-Panels 03-2008
• Parallele Darstellung des digitalisierten
Standardfilmes und des Patienten-
Filmes auf jeweils einem Monitor der
Kategorie A (siehe Tabelle 1) nach
Röntgenverordnung
Beispiele, die nicht empfohlen werden
• Klassifikation und Befundung der Bilder
am PC-Monitor anstelle eines Befundungsmonitors
• Vergleich von Patientenfilm am Monitor
mit Standardfilm am Schaukasten
• Klassifikation des Patientenfilms und
des ILO-2000-D-Filmes < 2/3 der
Originalgröße
• Auswertung mit Papierausdrucken
40

Tabelle 1:
Mindestanforderungen an Monitore (Bildwiedergabegeräte – BWG)
der Kategorie A und B, modifiziert nach QS-RL
Körperregion
Anwendungskategorie
Maxim.
Leuchtdichte
(cd/m 2 ) 2
Maximalkontrast
Matrix
des Bildschirmes
(Richtwerte)
1
Diagonale
des
sichtbaren
Bereiches
des BWG
(cm)
Diagonale
des BWG
nach Herstellerangabe
(Zoll)
CRT
LCD
Thorax A > 200 >100 ≥ 2000 ·
≥ 2000
≥ 52 ≥ 21
≥ 19
Alle
Regionen
B
(auch CT
und
Durchleuchtung)
> 120 > 40 ≥ 1000 ·
≥ 1000
≥ 34 ≥ 17
≥ 15
1
Für die Befundung des Thorax kann auch ein BWG mit einer kleineren Matrix (z.B. ≥ 1000 · ≥ 1000) eingesetzt
werden, wenn die Funktion Zoom 1:1 (pixeltreu) genutzt wird.
2
Der tatsächliche Wert der maximalen Leuchtdichte muss bei der üblichen im Raum vorhandenen Umgebungsbeleuchtungsstärke
den maximalen Bildkontrast garantieren.
Weitere bildgebende Verfahren
Als Zusatzmethoden stehen HRCT (High-
Resolution-Computer-Tomographie),
MRT (Magnet-Resonanz-Tomographie),
PET bzw. PET/CT (Positronen-Emissions-
Tomographie als Einzelgerät oder in
Kombination mit CT) und Sonographie zur
Verfügung. MRT und PET werden momentan
nicht in die Standard-Untersuchungsprogramme
eingebunden. Insbesondere
PET und/oder PET/CT haben aber in der
präoperativen Stadiumauswertung von
Karzinomen bzw. in der Verlaufsbeobachtung
einen definierten Platz. Die Sonographie
ist aus physikalischen Gründen
bei Lungenuntersuchungen nur bedingt
einsetzbar.
Von diesen Methoden liefert derzeit die
Computertomographie in hochauflösender
Technik (HRCT) den wichtigsten diagnostischen
Beitrag. Sie ist für die ergänzende
Untersuchung nach der Thoraxaufnahme
in zwei Ebenen und zur Frühdiagnostik
von Malignomen unerlässlich. Wie für
die Thoraxübersichtsaufnahme liegt auch
für die Klassifikation der HRCT-Befunde
ein international abgestimmtes Klassifikationsschema
vor, welches aber von der
ILO noch nicht als obligat übernommen
wurde. In Deutschland wird regional die
Beurteilung nach dieser Klassifikation
durchgeführt (siehe Anlage auf Seite 50).
Die GVS (Gesundheitsvorsorge – ehemals
ZAs – Zentrale Erfassungsstelle asbeststaubgefährdeter
Arbeitnehmer) stellt
den Beurteilungsbogen und die Untersuchungsempfehlungen
als PDF-Datei
zur Verfügung (www.bgetf.de Link: GVS).
41

In Praxis und Klinik sind derzeit unterschiedliche
Gerätegenerationen mit
inkrementalem CT, Einzeilen- und Mehrzeilen-Spiral-Computertomographie
mit
bis zu 64 Zeilen und mehr im Einsatz. Für
Untersuchungen sind Mehrzeilengeräte
zu fordern, die eine Untersuchungszeit
von unter 10 Sekunden ermöglichen. Die
primäre kontrastmittelunterstützte CT-
Untersuchung ist für die Frage nach einer
interstitiellen Lungenerkrankung nicht
indiziert und eher von Nachteil.
2. Brückenbefunde
Bildgebende Verfahren spielen in der
Erkennung und Beurteilung von Atemwegserkrankungen
eine wesentliche Rolle.
Sie sind Bestandteil in der Diagnostik
zahlreicher Berufskrankheiten, insbesondere
von Atemwegserkrankungen, sowohl
im Rahmen von arbeitsmedizinischen
Vorsorgeuntersuchungen als auch in der
Begutachtung.
In der arbeitsmedizinischen Kausalzusammenhangsbegutachtung
sind nach den
derzeitigen sozialrechtlichen Vorgaben im
Berufskrankheitenrecht drei Vollbeweise
und zwei Wahrscheinlichkeitsbeweise zu
erbringen.
Die radiologische Beurteilung ist wesentlicher
Bestandteil bei der Prüfung des dritten
Vollbeweises, nämlich der Sicherung
der Diagnose (dritte Säule). Der Arbeitsmediziner
erwartet vom radiologischen
Partner dazu eine qualitätsgesicherte
Diagnostik mit adäquatem, differenziertem
Methodeneinsatz und eine präzise
Beschreibung der radiologischen Befunde.
Die Beurteilung der Qualität der Aufnahmen
und die Angabe einer Graduierung
der diagnostischen Sicherheit (vereinbar
mit ..., Verdacht auf ...) ist erforderlich.
Die standardisierte Kodierung der
Befunde gemäß ILO-Klassifikation bzw.
neuerdings auch gemäß CT/HRCT-Klassifikation
sollte erfolgen, um eine reproduzierbare
Beurteilungsbasis zu erhalten. Es
wird nicht erwartet, dass der Radiologe
eine Kausalzusammenhangsbeurteilung
oder gar eine Einschätzung der Minderung
der Erwerbsfähigkeit vornimmt. Das
radiologische Bild der Asbestfolgen ist
durch parenchymale und pleurale Veränderungen
gekennzeichnet.
Charakteristische Befunde
Beim derzeitigen radiologisch und klinisch
wissenschaftlichen Erkenntnisstand können
folgende Pleuraveränderungen mit hoher
Wahrscheinlichkeit als charakteristisches
Korrelat einer stattgehabten beruflichen
Asbeststaubexposition (sog. Brückenbefunde)
gesehen werden (Abbildung 1):
• Plaques – ohne (= hyaliner Plaque)
und mit Verkalkung – Verdickung der
parietalen Pleura durch kollagenreiches
Bindegewebe, vorwiegend
anterolateral in den Ober-Mittelfeldern
und posterior-paravertebral in den
Unterfeldern sowie im Zentrum der
Diaphragmakuppel; tafelbergartig
oder hügelartig das Niveau der Pleura
überragend und/oder im Niveau der
Pleura verlaufend, teilweise auch konfluierend;
vorwiegend beidseitig und
multilokulär, aber auch einseitig und
interlobär möglich
• generalisierte (diffuse) oder regionale
Pleuraverdickung mit und ohne subpleurale
Lungenfibrose – narbige
Verdickung der viszeralen und auch
parietalen Pleura mit Verklebung der
Pleurablätter; nahezu ausschließlich
mit subpleuraler Parenchymfibrose,
die jedoch bildtechnisch unterhalb des
Auflösungsvermögens der HRCT liegen
kann. Eine Obliteration der Sinus ist
nicht obligat.
42

• Ergüsse („Asbestpleuritis“), Verschwartungen
(Hyalinosis complicata)
und Rund- oder Kugelatelektase
(siehe auch „Parenchymbänder“) –
im Gefolge von rezidivierenden asbestbedingten
Ergüssen nach Ausschluss
anderer Ursachen können Restergüsse
bestehen bleiben, bindegewebige
Ausstrahlungen ins Lungenparenchym
(„Crow‘s feet“) und als Sonderform
der Verschwartung die Rundatelektase
durch Verklebung eines eingerollten
Lappenrandes entstehen.
• Pleuramesotheliom – von der Mesothelzelle
ausgehender Tumor, der
auch im Perikard und im Peritoneum
auftreten kann; eine umfassende
Aufarbeitung wurde von Brockmann
(1992) vorgelegt, je nach Vorherrschen
eines Zelltyps unterscheidet man rein
epitheliale, rein sarkomatöse Tumoren
und ihre Mischformen, insgesamt wurden
sieben Wachstumstypen definiert.
Makroskopisch breitet sich der Tumor
entlang der serösen Membranen aus
mit teils diffusen, teils knotigen Tumormassen.
Entgegen früherer Annahmen
konnte sowohl eine Infiltration des
benachbarten Lungengewebes, ein
Tumorbefall der Lunge bzw. der Pleura
der Gegenseite als auch eine lymphogene
und hämatogene Metastasierung
nachgewiesen werden.
• Lungenkarzinom mit Brückenbefunden
(auch fälschlich als Brückensymptome
bezeichnet) – die, wenn auch unterschiedliche,
kanzerogene Wirkung der
Asbestfasern ist akzeptiert, jedoch wird
versicherungsrechtlich eine ausreichende
Einwirkung der Noxe verlangt;
Brückenbefunde sind Indikatoren einer
arbeitsmedizinisch relevanten Exposition
und dienen dann zur Erhärtung
der Beweislage.
1
2
3
Abbildung 1:
Pleurale, asbestassoziierte
Veränderungen
1.“umschriebene“
Pleuraverdickungen,
tafelbergartig oder spindelförmig,
ohne und mit
zentraler Verkalkung;
2. flache, im Niveau
der Pleura liegende Verdickungen
ohne und/oder
mit subpleuraler Fibrose;
3. pleuro-pulmonale
Veränderungen, auch
mit Obliteration des
Pleuraspaltes (Hyalinosis
complicata)
43

Uncharakteristische Befunde
Für alle anderen – insbesondere parenchymalen
– Veränderungen kann der
Kausalzusammenhang zwischen computertomographisch
objektivierbaren Befunden
und einer Asbest-Feinstaub-Exposition
derzeit nicht zweifelsfrei im Sinne
einer beginnenden Asbestose interpretiert
werden, da sie vor allem bei fehlender
beruflicher Belastung auch Ausdruck einer
ätiopathogenetisch völlig differenten interstitiellen
Lungenfibrose sein können. Folgende
frühe parenchymale Veränderungen
werden im HRCT bei ehemals Asbestexponierten
gefunden (Abbildung 2):
• interlobuläre, septale verdickte Linien,
die den verdickten interlobulären
Septen auf der Ebene des Lobulus
pulmonis (angloamerikan. sekundärer
Lobulus) entsprechen, etwa 1 bis 2 cm
lang mit Kontakt zur Pleura
• intralobuläre, non-septale verdickte
Linien und zentrilobuläre, isolierte
mikronoduläre Strukturen; Durchmesser
< 1 mm, im subpleuralen Parenchym,
in der Regel ohne Kontakt zur
Pleura; vereinzelt astförmig verzweigt
in unmittelbarer Nachbarschaft zum
Endabschnitt der Pulmonalarterie,
frühen Parenchymveränderungen im
Lobuluskern entsprechend
• Subpleurale curvilineare Linien, etwa
1 cm von der Pleura im Parenchym,
parallel zur Brustwand, Zeichen der
initialen pulmonalen Fibrose, beginnend
mit einer konfluierenden peribronchialen
Fibrose mit Kollaps und
Fibrose der Alveolen zwischen diesen
Läsionen und der Pleura, später übergehend
in die Honigwabenlunge
• noduläre, irregulär begrenzte Schatten,
der Pleura aufsitzend, teilweise
keilförmig, histologisch einer subpleuralen
pulmonalen Fibrose entsprechend
mit Beteiligung der Pleura
viszeralis, auch gleichzeitig mit generalisierter
Pleuraverdickung
• unscharf begrenzte Fleckschatten,
milchglasähnliche Strukturen, subpleural,
die bei Lagewechsel persistieren,
histologisch mäßige Verdickung
der Alveolarwand, des alveolären
Interstitiums und/oder partielle Füllung
der Alveolen mit Ödem oder
Zellmaterial (z.B. aktivierte Makrophagen
etc.)
• Kleine subpleural gelegene zystische
Veränderungen mit angedeuteter
Wand oder lediglich verminderter
Absorption („small areas of low
attenuation“), Durchmesser etwa
2 bis 3 mm, gleichzeitig mit unscharf
begrenzten Fleckschatten; die zystischen
Aufhellungen ohne Wand sind
wahrscheinlich Zeichen des beginnenden
zentrilobulären Emphysems
und nicht im Zusammenhang mit der
Fibrose zu sehen
• Parenchymale Bänder in peripheren
Fibrosezonen (Crow‘s feet), auch im
Zusammenhang mit Rundatelektasen;
sie sind dann Ausdruck verdickter Septen,
meist mit Kontakt zur Pleura als
Folge der pleuropulmonalen Reaktion;
eine langstreckige Fibrose der bronchovaskulären
Bündel, subsegmentale
Atelektasen und Narbenstränge
verursachen ebenfalls parenchymale
Bänder, die im HRCT als nicht-septale
Fibrosen identifiziert werden können;
in der Regel sind sie mehrere Millimeter
dick und unregelmäßig
begrenzt, das benachbarte Parenchym
und die bronchovaskulären Strukturen
sind eindeutig deformiert
44

• Bei fortschreitender Fibrose besteht
eine zunehmende Destruktion der
Lungenarchitektur mit Kombination
der o.g. Veränderungen und dem Bild
der Honigwabenlunge (honeycombing,
end-stage-lung).
3. „Screening“ und Hochrisikogruppen
Das Lungenkarzinom ist in der Allgemeinbevölkerung
die am häufigsten zum
Tod führende bösartige Erkrankung. Das
5-Jahres-Überleben beträgt insgesamt
nur gerade 10 bis 15 %. Es ist verständlich,
dass unbedingt nach Möglichkeiten
gesucht wird, diese Ergebnisse zu verbessern.
Vorläufige Daten aus Studien zur
Früherkennung eines Lungenkarzinoms
mit einer sog. Low-Dose-Spiral-Computertomographie
lassen hoffen, die Ergebnisse
zu verbessern und Heilungsraten von
bis zu 85 % im Stadium I zu erreichen.
Bislang deutet sich aber an, dass ein Nutzen
der Frühdiagnostik nur in Hochrisikogruppen
erzielt werden kann wie bei
starken Rauchern und bei Personen, die
beruflich inhalativen cancerogenen Noxen
ausgesetzt waren, entweder einzeln oder
Abbildung 2:
Parenchymale Veränderungen, vereinbar mit einer Asbestexposition
(modifziert nach Webb, W.R., et al.; Lippincott-Raven, 1996)
1 = Sekundärer Lobulus, verdicktes interlobuläres Septum; 2 = Parenchymbänder; 3 = subpleurale, cuvilineare Linie;
4 = Bronchiektasie („Siegelring-Zeichen“); 5 = Honeycombing; 6 zentrilobuläre peribronchovaskuläre interstitielle
Verdickung; 7 = zentrilobuläre bronchioläre Dilatation; 8 = zentrilobuläre bronchioläre Dilatation mit Exsudat o.Ä.
(„tree in bud“); 9 = Rundatelektase; 10 = noduläre Verdickung der interlobulären Septen; 11 und 12 = zentrilobuläre
noduläre Verdickung, teilweise rosetten- und clusterförmig; 13 = subpleurale noduläre Verdickung konfluierend als
„Pseudoplaques“ (vorwiegend bei Silikose); 14 = peribronchiale Verdickung; 15 = mikronoduläre interstitielle Verdickungen;
16 und 17 = zentrilobuläre und alveoläre Infiltrate
45

verstärkt in Kombination mehrer Noxen.
In einer von Kraus (Aachen) geführten und
weiterhin laufenden Studie wurden in der
Hochrisikogruppe bis zum Jahre 2008 mit
187 Teilnehmern 4,8 % Lungenkarzinome
beim ersten Untersuchungsdurchgang
diagnostiziert, verglichen mit der Inzidenz
von 0,06 % in Mitteleuropa eine herausragende
Zahl, da die meisten Betroffenen
ein frühes Tumorstadium aufwiesen
(Abbildung 3). Es zeigte sich aber auch,
dass in den weniger exponierten Gruppen
das Karzinomrisiko nicht wesentlich
von der Normalpopulation abwich. Dies
stimmt auch mit den bisherigen Erfahrungen
aus den weltweiten Studien überein,
sodass derzeit eine generelle Empfehlung
zum Screening nur für sog. Hochrisikogruppen
ausgesprochen werden
kann. Sicher und zweifelsfrei kann für den
Einzelfall eine Chance auf Heilung durch
die frühzeitige Therapie erwartet werden,
inwieweit sich aber ein statistischer Vorteil
für die Gesamtpopulation ergibt, ist derzeit
noch nicht abzusehen. Entscheidend
für die Ermittlung der Risikogruppe sind
neben dem Alter des Versicherten Kenntnisse
der Rauchgewohnheiten, der Expositionsdauer
und der Faserdosis nötig, um
ein relevantes Risiko zu ermitteln. In dem
in der Risiko-Formel berechneten Beispiel
ändert sich der Risikofaktor von 4,5 auf 45,
wenn die Faserdosis bekannt ist und in die
Variante II eingefügt wird.
Abbildung 3;
Adenokarzinom, histologisch 8 mm groß, keine Infiltration in Nachbarorgane (Tumorformel: T 1
N 0
M 0
V 0
R 0
);
Teilnehmer aus Hochrisiko-Gruppe mit jährlichem Low-Dose-Volumen-CT, bei Voruntersuchung 03/2007
46

Risiko-Formel:
I. Risiko = ED · (A/50) 3 · R, oder
II. Risiko = (ED · FD) · (A/50) 3 · R
(alternativ bei Kenntnis der Faserjahre)
ED = Expositionsdauer in Jahren
FD = Faserdosis als Faserjahre
A = Alter in Jahren
R = Raucherfaktor
(ja = 1; früher = 0,3; nie = 0,1)
Risiko-Kategorie
Hohes Risiko: R ≥ 35, A > 50 – klinische
Unters. + LD-Vol-CT jährlich
Mittleres Risiko: R ≤ 34, A > 50 – klinische
Unters. + Thorax p.a. jährlich
Niedriges Risiko: R < 13 – klinische Unters. +
Thorax p.a. 3-jährlich (2. Ebene fakultativ
entspr. BG-Merkblatt)
Bsp:
Pat. 65 J., ED 25 J, FD 18, R 0,1
Risiko nach I = 4,5; nach II = 45
4. „Rezidivdiagnostik“ (Heilungsbewährung)
Die Frage der Heilungsbewährung wurde
auf den Tagungen in Bad Reichenhall und
in Falkenstein nach meiner Erinnerung
schon mehrfach diskutiert. Die Verbesserung
der Frühdiagnostik – zumindest beim
Lungenkarzinom, wahrscheinlich in
Zukunft auch beim Mesotheliom – wird
die Rate der Länger- und/oder Langzeit-
Überlebenden nach Therapie einer bösartigen
Lungenerkrankung erhöhen, ohne
dass wir bereits heute eine signifikante
Prozentzahl nennen können.
Wahl ergänzender Untersuchungsmethoden nach P.E. Peters, 1994
Kategorie I:
Strukturen und pathologische Befunde in konventioneller Technik nicht erkennbar, d.h. echter
diagnostischer Zugewinn
Kategorie II:
Normale und pathologische Strukturen besser abgrenzbar, d.h. exaktere Diagnose, Therapiewahl
und Verlaufskontrolle
Kategorie III:
Darstellung der Befunde lediglich mit einer anderen Methode, Einsatz dieser Methode dann
kontraindiziert
47

Zur Beurteilung der Operationsindikation
und zur Verlaufsdiagnostik ist die Computertomographie,
unabhängig von der
Technik und dem Einsatz von Kontrastmitteln
geeignet und gehört nach den Kategorien
von Peters (s. Kasten) je nach
Fragestellung sowohl zur Kategorie I als
auch II, d.h., es gibt Methoden, die diagnostisch
weitergehende Informationen
liefern, wie die MRT (Magnet-Resonanz-
Tomographie) und die PET/CT (Positronen-
Emissions-Tomographie – Gerät und
Datenverarbeitung gekoppelt mit einem
Computertomographen). Es zeichnet sich
zunehmend ab, dass die PET/CT die besseren
Ergebnisse bringt im Vergleich zur
MRT. Bereits jetzt sollte auf den Einsatz
der PET/CT vor der Entscheidung zu einer
Operation nicht verzichtet werden. Für die
Langzeitbeobachtung nach behandeltem,
berufsbedingten Karzinomleiden und die
Entscheidung einer Heilungsbewährung
kann von dieser Methode die entscheidende
Differenzierung zwischen Narbenstadium
und Rückfall der Erkrankung
erwartet werden (Abbildung 4).
5. Zusammenfassung
Es gibt neue Anforderungen an die radiologische
Diagnostik bei den Berufskrankheiten
BK 4103 bis 4105. Die technische
Entwicklung im Gebiet der Radiologie geht
vom ursprünglichen Röntgenbild zur Darstellung
in digitaler Form auf dem
Monitor, sodass auch die ILO-Klassifikation
angepasst werden muss. International ist
sie zwar in erster Linie ein epidemiologisches
Instrument zur Gefährdungsbeurteilung
inhalativer Werkstoffe, in unserem
Land wird sie aber auch zur Entscheidung
für eine etwaige Entschädigung eingesetzt.
Die Diagnostik mit hochauflösenden,
mehrzeiligen Computertomographen
garantiert auch unter Berücksichtigung
der Strahlendosis bei der gesamten
Gruppe der Exponierten eine differenzierte
und sensitive Abklärung von sog.
„Brückenbefunden“ zur Klärung einer
Berufskrankheit. In einer Gruppe von Versicherten
mit hohem Krebsrisiko ist eine
Diagnosestellung zu einem Zeitpunkt zu
erwarten, wenn noch ausreichend therapeutische
Möglichkeiten bestehen und für
die Verlaufsbeobachtung sowie zur Einschätzung
der Heilungsbewährung stehen
weitere moderne Verfahren bereit.
• Digitale Radiographie generell
einsatzbereit
• Anforderungen an Qualität, Konstanz
und Langzeitarchivierung hoch
• Monitorbefundung erfordert Monitorstandardfilme
• Computertomographie in Low-Dose-
Volumentechnik durchzuführen
• Benefit für Hochrisikogruppen, auch
unter Berücksichtigung der Strahlendosis
• Moderne Bildgebung (MRT, PET) zur
Rezidivdiagnostik (Heilungsbewährung)
erforderlich
48

Abbildung 4:
PET/CT bei zentral wachsendem Karzinom mit Lappenatelektase –
a = CT-Querschnitt: Verschattung des gesamten Lungenlappens, Tumor nicht abgrenzbar
b = PET-Querschnitt: Anreicherung des radioaktiven Nuklids im Tumor, keine Metastasen
c = PET/CT-Summationsquerschnitt: Lokalisation des Tumors zentral, Lungenlappen konsolidiert,
aber kein weiteres Tumorwachstum
a
b
c
Literatur
Hering, K.G.: Inhalationsschäden. In:
Freyschmidt – Handbuch Diagnostische
Radiologie. Band 4: Thorax, Hrsg. M.
Galanski, Springer-Verlag, Heidelberg
2003
Hering, K.G.; Tuengerthal, S.; Kraus, T.:
Standardisierte CT/HRCT-Klassifikation der
Bundesrepublik Deutschland für arbeitsund
umweltbedingte Thoraxerkrankungen.
Radiologe 2004; 44: 500-511
International Labour Organisation Guidelines
for the use of ILO international
classification for the use of radiographs
of pneumoconioses. ILO, Geneva (Occupational
safety and health series No. 22,
rev. 2000), 2002
Kraus, T.; Hering, K.G.: Bildgebende
Verfahren in der Diagnostik berufsbedingter
Atemwegserkrankungen. In: Handbuch
der Arbeitsmedizin. Hrsg. Konietzko,
Dupuis, Letzel. Ecomed, Landsberg, (2004)
I-5.6.1, 1-32
49

Anlage
CT/HRCT des Thorax (Low-dose-Volumen-HRCT) im Rahmen
der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung - Empfehlungen des
berufsgenossenschaftlichen Arbeitskreises „Zweitbeurteiler“
Durchführung der Untersuchung/Beurteilung/Dokumentation
Indikation zur Untersuchung
Nicht eindeutiger Befund der Thoraxübersichtsaufnahme im Rahmen der Vorsorge
(Klärung eines BK-Verdachtes) nach Vorlage der Thorax-p.a.-Aufnahme beim Zweitbeurteiler
sowie der Begutachtung.
Vorbemerkung
Bei jeder Anwendung ionisierender Strahlung sind die Vorgaben der Röntgenverordnung
zu berücksichtigen. Die „Rechtfertigende Indikation“ zur Computertomographie
muss deshalb durch den durchführenden Arzt geprüft werden (§ 23 RöV).
Als Indikation für eine ergänzende HRCT-Untersuchung gelten:
• Abklärung nicht eindeutig erfüllter BK-Meldekriterien im Sinne der BK-Nr. 4103 vor
BK-Verdachtsanzeige nach Vorlage der Thorax-p.a.-Aufnahme beim Zweitbeurteiler
• Gutachterliche Untersuchung als fachradiologisches Zusatzgutachten mit Anpassung
der CT/HRCT-Technik an die spezielle Fragestellung
• Zugehörigkeit zu einer definierten Hochrisikogruppe (Exposition, Alter, Rauchgewohnheiten)
im Rahmen von Studien
Untersuchungen zur Begutachtung der BK 4101 oder BK 4103 werden grundsätzlich als
Nativuntersuchung im Sinne eines Low-dose-CT entsprechend dem unten aufgeführten
Protokoll durchgeführt.
Dieses Protokoll gilt auch zum Nachweis von Brückenbefunden zur BK 4104, wenn
bereits eine CT-Untersuchung mit KM vorliegt.
50

Gerätevoraussetzung:
Obligatorisch MSCT mit mindestens 16 Zeilen CT
Low-dose-Volumen HRCT
Notizen
Grundtechnik Spirale Hyperventilation vor der
Untersuchung, dann erst
in Rückenlage lagern
Untersuchungsbereich Apex bis Recessus Untersuchung in tiefer
Inspiration
Schichtkollimation n · 0,6 – 1,25
Schichtdicke (mm) 1
pitch
1 - 1,5 max
Inkrement > 1
Überlappung (%) 20 - 50
KV 110 oder 120
mAs
T rot
Scanzeit
DLP
CTDIvol
~ 20 anpassen je nach Gerät
< 0,8 sec
10-15 sec
< 60 mGy*cm
< 1,8 mGy
eff Dosis < 1 mSv (Normalpatient)
Kontrastmittel Nativuntersuchung !! Primäre KM-Gabe im Rahmen von
Vorsorge- und Gutachten-Untersuchung
nicht indiziert!
Schichtweite
Faltungskern
Rekonstruktionsebene
Schichtweite
Faltungskern
Rekonstruktionsebene
Rekonstruktion
Lunge
1 mm und 5 mm
kantenbetont
axial kontinuierlich (MIP)
sagittal und coronal 10 mm
Schichtabstand (MPR)
Mediastinum
5 mm
glättend
axial kontinuierlich
Topogramm immer mit abbilden!!
51

Ergänzung:
• Bei V. a. Hypostasephänomen ergänzend Bauchlage:
exemplarische Schichten nur in den Unterfeldern
Dokumentation nur im Lungenfenster
Darstellung:
• Lungenfenster:
C: –300 bis –500 je nach Gerät; W: 2000 HE
• Mediastinalfenster: C 50; W 350 – 400 HE
Dokumentation:
• gesamte Untersuchung auf CD-Rom
• falls Dokumentation auf Film (20 Abbildungen pro Film):
Lungenfenster: 1 mm Schichten 10 mm Schichtabstand und 5 mm kontinuierlich in
allen drei Raumebenen
Mediastinalfenster: 5 mm axial
Befundauswertung:
• Schriftlicher Befund mit differenzierter Beurteilung aller Veränderungen
• Obligatorisch ist zusätzlich die Beurteilung des Ausmaßes der Parenchymveränderungen
und der Pleura mit dem internationalen HRCT-Auswertebogen
Literatur zur Befundung:
Hering, K.G.; Tuengerthal, S.; Kraus, T.: Standardisierte CT/HRCT–Klassifikation der
Bundesrepublik Deutschland für arbeits- und umweltbedingte Thoraxerkrankungen.
Radiologe 2004; 44: 500-511
Anhang:
Definition Normalpatient:
• Körpergewicht bis ca. 80 kg, Scanlänge ca. 32 cm
mögliche Modifikation des Protokolls bei übergewichtigen Patienten:
• Patienten über 80 kg Körpergewicht:
~ 40 mAs, angestrebter CTDIvol < 3,2 mGy; DLP
52

Besondere Vorgehensweise
Bei malignomverdächtigen Befunden im Röntgenbild (Rundherd, Bronchialkarzinom,
Mesotheliom, Erguss) wird durch den Erstuntersucher die direkte und die schnellstmögliche
Abklärung über den Hausarzt/Facharzt veranlasst. Die Untersuchung soll wegen
der besonderen Patientenklientel unbedingt nach den entsprechenden Vorschlägen bzw.
Leitlinien der Fachgesellschaften durchgeführt werden.
53

Diskussion
– Teil 1 –
Battenstein, Düsseldorf:
Ich bin Rechtsanwalt in Düsseldorf und
bearbeite mit meiner Tochter schwerpunktmäßig
Asbest-Krebsfälle, bei denen
es dann u.a. um Fragen der Minimalasbestose
geht. Wir haben mit den Gutachten
der Referenten, die wir hier gehört
haben, zu kämpfen. Wir müssen z.B.
durchsetzen, dass beim Feuerungs-Maurer
die Minimalasbestose da ist, der Lungenkrebs
also nicht losgelöst von dieser
Tätigkeit gesehen werden kann. Da haben
wir heftigen Streit mit Frau Tannapfel im
Einzelfall.
Zu dem ausgezeichneten Vortrag von
Prof. Kraus möchte ich anmerken: er hat
eingangs gesagt, dass die Expositionsinformationen
natürlich von der Berufsgenossenschaft
geliefert werden und dies
die Voraussetzung für den Gutachter sei.
Das ist aber die Krux. Wir haben nämlich
bei den Begutachtungen in den Asbestfällen
nicht nur die Gutachten der Mediziner,
sondern wir haben genauso die
Gutachten der Technischen Aufsichtsbeamten.
Auch dort haben wir es dann
mit antizipierten Sachverständigengutachten
zu tun, so ist der Asbestfaserjahrreport
ja zu werten. Wenn man da einem Fall
einmal auf den Grund geht, dann finden
Sie im Faserjahrreport 1/1994 , dass für
die Tätigkeit eines Chemiewerkers, der
Asbest ungeschützt aus Säcken in die
Maschine umfüllt, die Technischen Aufsichtspersonen
10 Fasern pro ccm statt
500 Fasern/ccm annehmen, so als würde
ein leerer Jutesack bewegt. Deswegen ist
meine Frage, ob Ihnen bewusst ist – Sie
haben das sehr schön aufgezeigt –, dass
es z.B. die Silikoseleitlinie der Ärzteschaft
und eine Begutachtungsempfehlung der
DGUV bzw. des Hauptverbandes der
gewerblichen Berufsgenossenschaften
gibt –, dass wir als Anwälte dann im Prozess
mit Parteigutachten zu tun haben,
denn der Herausgeber ist ein privatrechtlicher
Verein, der hier natürlich die
Ermittlungen anstellt und Feder führt.
Daher ist aus meiner Sicht bei der
Frage, ob es eine unabhängige Leitlinie
der Ärzteschaft oder eine Empfehlung
der DGUV bzw. des Hauptverbandes sein
sollte, immer für eine unabhängige Leitlinie
der Ärzteschaft zu plädieren, die sich
dann aller Erkenntnisquellen einschließlich
der berufsgenossenschaftlichen bedienen
kann.
Letzel:
Vielen Dank Herr Battenstein, da haben Sie
schon mehrere Fragen in eine gepackt.
Kraus:
Es sind mehrere Aspekte angesprochen,
ich möchte vielleicht zum ersten, der
Expositionsermittlung etwas sagen. Ich
hatte Ihnen dieses Brückenschema gezeigt
und gesagt, Aufgabe des medizinischen
Sachverständigen ist natürlich in erster
Linie Diagnosesicherung sowie Funktionsdiagnostik.
Aber auch die Bewertung
der Exposition gehört dazu, das hatte
ich betont. Vereinzelt wird dies anders
dargestellt. Ich halte es jedoch für eine
55

unabdingbare Aufgabe des medizinischen
Sachverständigen, bei der Begutachtung
eine qualifizierte Arbeitsanamnese zu
erheben und die Expositionsverhältnisse
lückenlos zu erfassen, zu dokumentieren
und zu vergleichen mit dem, was wir in
den zur Verfügung gestellten Akten vorfinden.
Der Gutachter hat auf mögliche
Diskrepanzen zum Bericht des Technischen
Aufsichtsdienstes hinzuweisen, Rückfragen
zu nehmen mit dem Unfallversicherungsträger
und ggf. Nachermittlungen zu initiieren.
Es kann natürlich nicht sein, dass
der Gutachter kritiklos die Daten aus den
Unterlagen übernimmt. Nicht selten enthält
das Gespräch mit dem Versicherten
durchaus noch ergänzende Informationen,
die nicht berücksichtigt wurden und dann
kritisch hinterfragt werden müssen. Es ist
keine Frage von richtig oder falsch, denn
es kann natürlich auch sein, dass ein Versicherter
sich unterschiedlich erinnert im
Laufe der Zeit. Das findet man nicht selten,
dass die Arbeitsanamnese erheblichen
Diskrepanzen unterliegt.
Aber ich möchte auf keinen Fall – das
habe ich auch schon in der ersten Sitzung
zum Falkensteiner Merkblatt gesagt –,
dass der Medizinische Sachverständige
zum reinen Beurteiler der Funktion wird.
Er muss Kompetenz auch in der Bewertung
der Expositionsverhältnisse haben.
Der zweite Aspekt, den Sie angesprochen
haben, ist die Frage nach einer Wissenschaftlichen
Leitlinie oder/und Begutachtungsempfehlung
der DGUV. Dazu gibt es
unterschiedliche Ansichten. Wir von den
wissenschaftlichen Fachgesellschaften
sind der Auffassung, dass wir einen
wichtigen Beitrag liefern können für eine
Begutachtungsempfehlung der DGUV, indem
wir systematisch und umfassend die
wissenschaftliche Datenlage aufarbeiten
und darstellen. Das ist, wenn man sich die
Merkblätter der Unfallversicherungsträger
anschaut, auch teilweise geschehen in
der Vergangenheit. Aber meiner Meinung
nach haben sich die Zeiten da doch
geändert. Salopp formuliert haben sich
früher – z.B. bei der sogenannten
Moerser-Konvention – die Experten
zusammengesetzt und überlegt, diskutiert
und dann eine Position festgelegt. Heute
sind die Anforderungen aber wesentlich
höher geworden. Verlangt wird eine
systematische Bewertung der gesamten
Welt-Literatur und auch eine kritische
Diskussion und eine Auseinandersetzung
damit. Dies ist aber eine klassische Aufgabe
der wissenschaftlichen Fachgesellschaft
und ich denke, da kann sie auch
eine Basis liefern für die DGUV. Deswegen
sehe ich das nicht so als Widerspruch oder
als Konkurrenz, sondern als eine Zuarbeit
und Basis für diese Begutachtungsempfehlungen.
Woitowitz:
Zunächst einmal möchte ich Ihnen, lieber
Herr Kraus, gratulieren in zweifacher
Hinsicht: zu Ihrem Vortrag und zu Ihrem
Statement und auch dazu, dass Sie gewissermaßen
meine Nachfolge als Vorsitzender
in diesem Falkensteiner Kreis übernommen
haben. Ich glaube, viele Anwesende
hier im Raum werden sich fragen,
warum der Falkensteiner Arbeitskreis, der
ja bei Frau Kotschy-Lang seinen Ursprung
genommen und auch hier getagt hatte,
eigentlich vier oder sogar sechs Jahre „still
ruht der See“ gespielt hat. Nachdem ich
jetzt durch ein liebenswürdiges Schreiben
von Herrn Otten davon informiert bin, dass
meine Tätigkeit als Vorsitzender zu Ende
ist, möchte ich deutlich machen, dass
das nicht an mir lag. Es gab offenbar verbandspolitische
Gründe, dass man diese
Arbeit vier oder sechs Jahre ruhen ließ
und das hatte sachliche Gründe. Zu den
sachlichen Gründen könnte vielleicht Herr
Dr. Kranig etwas Näheres sagen, denn er
hatte mich ja seinerzeit vor neun Jahren
56

mit Herrn Müller eingeladen in den Hauptverband,
und zwar in den Grundsatzausschuss
Berufskrankheiten, wo das Kernproblem
der Begutachtung der Minimalasbestose
zwischen uns beiden Wissenschaftlern
vor dem Grundsatzausschuss
vorgetragen wurde. Ich habe mir erlaubt,
um dem Hauptverband – heute DGUV –
die wissenschaftliche Basis, die auf 40
oder 42 eigenen Publikationen beruht,
offenzulegen, diese Herrn Kranig im
Herbst 1999 zu schicken. Sie haben zwar
darauf verzichtet, lieber Herr Kranig,
darauf zu antworten, aber die Daten müssen
ja bei Ihnen sein und ich würde dringend
darum bitten, dass Sie, Herr Kraus
sich das von Herrn Kranig geben lassen.
Anderenfalls würde ich es Ihnen noch mal
getrennt zusenden.
Letzel:
Vielen Dank Herr Woitowitz, ich glaube,
wir sammeln jetzt noch Fragen und
kommen dann noch zu den Referaten
von Frau Tannapfel und Herrn Hering.
Demedts, Bremen:
Herr Kraus, Sie haben mich etwas nervös
gemacht, als Sie Obstruktion und Asbestose
überhaupt nebeneinander erwähnt
haben. Haben Sie im Falkensteiner Merkblatt
vor, die obstruktive Ventilationsstörung
als mögliche Folge einer Asbestose
hereinzubringen?
Kraus:
Ich möchte jetzt das Ergebnis des Falkensteiner
Merkblatts nicht vorwegnehmen.
Die Diskussionen sind ja noch nicht
geführt, aber es gibt durchaus eine wissenschaftliche
Datenlage zu dem Thema.
Es ist ja schon so, dass bei einer fortgeschrittenen
Asbestose natürlich auch
eine obstruktive Ventilationsstörung als
Asbestosefolge anerkannt und entschädigt
werden kann. Die Frage ist eben, wo
liegt die Grenze. Diese Frage können wir
beantworten, wenn wir neuere Studien
ansehen, wo sensitivere Verfahren der
Diagnostik angewendet werden. Es gibt
aber auch jetzt schon in der Literatur,
wenn man das zurück auswertet, durchaus
einige Studien, die darauf hindeuten, dass
auch bei geringen Streuungsgraden einer
Asbestose oder vielleicht sogar ohne
Vorliegen einer radiologisch manifesten
Asbestose bei asbestexponierten Personengruppen
gehäuft obstruktive Ventilationsstörungen
auftreten können. Aber das
ist noch nicht abschließend bewertet. Das
ist aber in der ATS-Leitlinie niedergelegt,
darum habe ich darauf Bezug genommen.
Das muss man nun natürlich auch mit
bewerten.
Demedts, Bremen:
Es ist ja aber nun mal die deutsche
Regel, dass bei Fehlen einer radiologisch
gesicherten Asbestose eine Obstruktion
nicht zu werten ist.
Kraus:
Völlig richtig, aber die Wissenschaft entwickelt
sich ja weiter, und da muss man
jetzt bewerten, ob diese Erkenntnisse
schon ausreichen, um daraus Konsequenzen
zu ziehen, die in der Begutachtung
umgesetzt werden sollen. Das
ist eine Aufgabe des Arbeitskreises, das
Ergebnis dazu kann ich Ihnen jetzt noch
nicht sagen.
Demedts, Bremen:
Aber auf jeden Fall wollen Sie nicht generell
propagieren, dass es durchaus möglich
ist – eine Grenzziehung werden Sie
wohl vornehmen?
57

Kraus:
Ich kann nur noch einmal wiederholen,
dass ich das Ergebnis nicht vorwegnehmen
kann.
Letzel:
Vielen Dank, wir kommen jetzt zum Vortrag
von Frau Tannapfel. Sie hatte uns
ihren Wunschzettel, der aus meiner Sicht
sehr plausibel ist für alle Anwesenden,
dargestellt und auch aufgezeigt, wie
wichtig histomorphologische Befunde zur
Diagnostik asbestassoziierender Erkrankungen
sind.
Specht, München
Meine Frage richtet sich an Frau Prof.
Tannapfel, aber in gleicher Weise auch an
Herrn Prof. Kraus. Wir werden in den letzten
Jahren immer wieder mit einer speziellen
Form der Erkrankung Mesotheliom
konfrontiert, und zwar dem Mesotheliom
der Hodenhüllen. Eine Lokalisation, die,
wenn man sie sich nun mal so betrachtet,
etwas nachdenklich macht, wie das unter
die 4105 einzuordnen ist. Ist diese einzuordnen
oder ist es eine versicherungsrechtliche
Entscheidung, die in Richtung
§ 9 Abs. 2 geht. Die Verwaltungen haben
solche Fälle. Sie haben große Probleme
mit diesen Fällen, die Literatur ist dünn,
es gibt auch – soweit man Gutachter
hört – unterschiedliche Auffassungen. Die
Auffassungen sind nicht unterschiedlich
dergestalt, dass man sich grundsätzlich
nur in die eine oder andere Richtung
äußert, sondern etwas wachsweich
zwischen einer BK 4105 und § 9 Abs. 2
durchlaviert. Mir wäre es also recht, wenn
wir heute diese Veranstaltung zum Anlass
nehmen könnten, ein eindeutiges Statement
zu treffen.
Tannapfel:
Das können wir kurz machen: der Hoden
wird von Peritoneum umhüllt und deswegen
gehört diese Erkrankung zur
BK 4105 – die Antwort ist also ja.
Raithel, Erlangen:
Die Korrelation histomorphologischer und
radiologischer Veränderungen stellt
immer wieder ein sehr schwieriges
Problem dar. Sie haben oft darauf hingewiesen,
in ähnlicher Weise auch die
Radiologen. Meine Frage: Ist es nach Ihrer
Erfahrung wahrscheinlich und wenn ja,
wie häufig, dass bei radiologisch fassbaren
Asbest- oder fibrotischen Lungenveränderungen
pleurale Läsionen obligat
dazukommen, wenn eine Asbestexposition
stattgefunden hat, oder haben Sie die
Meinung, dass auch häufig Asbestosen
auftreten, ohne dass irgendwelche pleurale
Veränderungen erkennbar sind,
wobei ich nicht die Minimalasbestose
meine. Gibt es die Asbestose als Lungenfibrose
ohne pleurale Läsionen und wie
häufig ist das ungefähr?
Tannapfel:
Also das ist nicht selten; die Antwort ist
ja, das gibt es. Wir verfügen jetzt natürlich
nicht über komprehensive Daten, sodass
wir sagen „das ist radiologisch, das ist
histologisch“ – aber das ist häufig, und ich
wage jetzt mal zu spekulieren, dass dies
zu 30 % vorkommt.
Hering:
Im radiologischen Schrifttum haben wir
natürlich dieses Problem auch, dass wir
eine Fibrose sehen mit Integration der
Pleura, aber eben nicht plaqueförmig
integriert, und deswegen hat man sich
entschieden - nach langem Hin und Her
58

und Diskussion – zu sagen, dass wir es
nicht auseinanderhalten können bildmorphologisch,
dazu ist das Auflösungsvermögen
nicht groß genug. Deswegen verlangen
wir dann das Vorliegen einer pleuralen
Plaquebildung, um zu sagen, dass
ein hochcharakteristisches Zeichen für
eine Asbestfaserstaubexposition vorliegt.
Letzel:
Dann möchte ich zum Schluss noch den
Vortrag von Herrn Hering aufrufen. Er hat
uns ja in die digitale Welt und die damit
verbundenen Probleme entführt – gibt es
dazu Fragen?
Raithel, Erlangen:
Ganz kurz noch eine Frage an Frau Tannapfel.
Gibt es aus pathologischer Sicht
neue Erkenntnisse, die uns eine Aussage
darüber erlauben, warum von zwei vergleichbar
exponierten Personen der eine
ein Mesotheliom und der andere keine
Erkrankung entwickelt? Haben wir da neue
Erkenntnisse, das wäre ja auch relevant für
die Eingrenzung von Hochrisikogruppen.
Es wäre natürlich sehr schön, wenn wir
sogenannte prädisponierende Faktoren
und stattgehabte Exposition zur Gruppenbildung
nutzen könnten.
Tannapfel:
Wenn Sie den Pathologen ansprechen –
bei den molekulargenetischen Daten gibt
es nichts Neues. Wir wissen, dass ein
Mesotheliom aus Vorstufen entsteht.
Wichtig ist, diese Vorstufen früh zu erkennen.
Herr Hering hat das für das Lungenkarzinom
gezeigt, das gleiche gilt für das
Pleuramesotheliom. Sie haben nur eine
Chance, den Patienten zu heilen – wenn
überhaupt –, nämlich, wenn Sie frühe Stadien
entdecken. Aber es gibt nichts Neues,
was die Suszeptibilität der Betroffenen
angeht.
Kotschy-Lang, Falkenstein:
Ich wollte noch einmal zur Beurteilung
der Genesungszeit nach den bisher fünf
Jahren fragen. Sie haben die PET-Untersuchung
erwähnt, und ich würde von
Ihnen gerne noch wissen, wann in welchen
Fällen Sie diese empfehlen.
Hering:
Natürlich kann mit der Computertomograhie
die Nachuntersuchung gemacht
werden. Wenn aber größere Schwartenbildungen
oder größere Herdbildungen
vorliegen, von denen Sie nicht mehr
unterscheiden können, ob es Narbe oder
irgendeine Verschwartung oder sonst
irgend etwas ist, dann sollte man auf
jeden Fall eine PET-Untersuchung
anschließen. Wobei natürlich auch PET
nicht hundertprozentig ist. Man hat sicherlich
eine Fehlerquote, wenn entzündliche
Prozesse vorliegen, dann kann man nicht
mehr exakt unterscheiden. Aber wenn
einfache Narbenbildungen vorliegen, dann
ist es zu differenzieren.
Letzel:
Vielen Dank – unter arbeitsphysiologischen
Gesichtspunkten brauchen wir
eine Pause. Ich darf Ihnen allen noch
mal herzlich danken, insbesondere den
Referenten. Wir sehen uns um 11:30 Uhr
wieder hier.
59

Aktuelle Onkologische Daten –
ein Beitrag zur Diskussion der Genesungszeit beim Lungenkarzinom
Helge Bischoff
Einführung
Malignomerkrankungen stellen weltweit
die zweithäufigste Todesursache dar. Bei
beiden Geschlechtern führt das Lungenkarzinom
die Liste der Todesursachen an
(Abbildung 1). Rauchen ist als Risikofaktor
für den Lungenkrebs allgemein
bekannt. Bei keiner anderen bösartigen
Neubildung könnten mehr Todesfälle
durch wirksame Prävention vermieden
werden. Jährlich versterben in Deutschland
etwa 40 000 Menschen an Lungenkrebs,
die meisten davon wegen Rauchens.
Die Lebenserwartung nach der
Diagnose eines Bronchialkarzinoms ist
nach wie vor gering. Bei Männern ist die
Sterblichkeit in Deutschland seit einigen
Jahren leicht rückläufig, bei Frauen hält
der steigende Trend weiter an. Im Vergleich
zu anderen Tumorentitäten hat sich
die schlechte Prognose des Lungenkarzinoms
in den letzten Jahrzehnten nur
unwesentlich gebessert (Abbildung 2,
siehe Seite 62).
Abbildung 1:
US-Krebs-Mortalität 2007
2007 Estimated US Cancer Deaths*
Lung & bronchus 31%
Prostate 9%
Colon & rectum 9%
Pancreas 6%
Leukemia 4%
Liver & intrahepatic 4%
bile duct
Esophagus 4%
Urinary bladder 3%
Non-Hodgkin 3%
lymphoma
Kidney 3%
All other sites 24%
Men
289,550
Women
270,100 26% Lung & bronchus
15% Breast
10% Colon & rectum
6% Pancreas
6% Ovary
4% Leukemia
3% Non-Hodgkin lymphoma
3% Uterine corpus
2% Brain/ONS
2% Liver & intrahepatic
bile duct
23% All other sites
ONS = Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2007
61

Abbildung 2:
Entwicklung der Prognose ausgewählter Tumorerkrankungen
Five-year Relative Survival (%)* during Three Time Periods By Cancer Site
Site 1975-1977 1984-1986 1996-2002
• All sites 50 53 66
• Breast (female) 75 79 89
• Colon 51 59 65
• Leukemia 35 42 49
• Lung and bronchus 13 13 16
• Melanoma 82 86 92
• Non-Hodgkin lymphoma 48 53 63
• Ovary 37 40 45 †
• Pancreas 2 3 5
• Prostate 69 76 100
• Rectum 49 57 66
* 5-year relative survival rates based on follow up of patients through 2003
† Recent changes in classification of ovarian cancer have affected 1996-2002 survival rates
Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2003, Division of Cancer Control and
Population Sciences, National Cancer Institute, 2006
Lungentumoren entwickeln sich aus allen
Gewebskomponenten der Atemwege;
nach den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation
zur histologischen Klassifikation
der Lungentumoren lassen sich
mehr als 50 Tumortypen unterscheiden.
Klinische Erfahrungen mit dem Krankheitsverlauf
und der Therapie bösartiger
Lungentumoren grenzen die feingewebliche
Differenzierung auf die beiden Formen
kleinzelliges und nichtkleinzelliges
Bronchialkarzinom ein. Für Deutschland
schätzt man, dass etwa 25 % der Fälle
vom kleinzelligen Typ sind.
Diagnostik
Die Ausdehnung des Primärtumors lässt
sich mit den Mitteln der Computertomographie
ausreichend genau bestimmen.
Gewebe zur histologischen Aufarbeitung
wird mit endoskopischen Verfahren
gewonnen. Ist ein endoskopischer Zugang
nicht möglich, kann das Gewebematerial
durch Punktion gesichert werden. Von
nuklearmedizinischer Seite wurde die
Positronenemissionstomographie mit dem
Ziel entwickelt, auf schonende und nicht
belastende Weise diagnostisch relevante
62

Aussagen über den krankhaften Prozess
zu machen. Mit ihr lässt sich die Stoffwechselaktivität
bestimmter Gewebe
beurteilen und darstellen.
Neben der Feststellung von Metastasen
im Thorax muss im Rahmen sog. Staging-
Untersuchungen auch geprüft werden,
ob Fernmetastasen in anderen Organen
vorliegen. Metastasierungen der Bronchialkarzinome
in andere Organe sind
häufig: Beim Staging wird insbesondere
nach Metastasen in der Leber, den Nebennieren,
den Knochen und im Gehirn
gesucht. Bei der Therapieentscheidung gilt
es darüber hinaus, den Therapiewunsch
des Patienten zu berücksichtigen, seinen
Allgemeinzustand sowie die Analyse des
funktionellen Zustandes von Atmung und
Herz-Kreislauf-System.
Therapie und Prognose
Noch immer ist die Überlebensrate beim
Bronchialkarzinom außerordentlich
schlecht. Dies liegt an unzureichenden
Früherkennungsmöglichkeiten dieses
Tumors, vor allem aber an der biologischen
Aggressivität, insbesondere
des kleinzelligen Bronchialkarzinoms. Als
Behandlungsmöglichkeiten bieten sich
stadienabhänig die Operation (thoraxchirurgische
Intervention) sowie die
Chemotherapie und die Bestrahlung an.
Im Vordergrund steht heute eine multimodale
Therapie, d.h. die Anwendung
einer Kombination aus mehreren Therapieformen
(Abbildung 3).
Abbildung 3:
Entwicklung der Prognose beim kleinzelligen Lungenkarzinom
Entwicklung der Überlebenszeit bei SCLC seit 1972
medianes Überleben (Monate)
8,0
7,0
Kalenderjahr
6,0
72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94
Chute, J.P., et al: Twenty years of phase III trials for patients with extensive-stage small-cell lung cancer: perceptible progress.
J. Clin. Oncol. 17 (1999): 1794-1801
63

Beim Nachweis eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms
ergibt sich in der Regel die
Indikation zur Chemotherapie. Mit Polychemotherapie
und anschließender
Bestrahlung des Primärtumors lässt sich
die Lebensqualität des Patienten deutlich
verbessern und die mittlere Überlebenszeit
bei Patienten ohne Fernmetastasen
auf 15 bis 20 Monate verlängern. Bei Fernmetastasierung
ist jedoch trotz Polychemotherapie
die mittlere Überlebenszeit
auf 7 bis 10 Monate begrenzt (Abbildung
4). Beim nichtkleinzellige Bronchialkarzinom
steht in niederen Stadien eine
Thoraxchirurgische Resektion im Vordergund.
Sie ist jedoch lediglich für die Stadien
I, II und teilweise im Stadium IIIa
sinnvoll. Bei Diagnosestellung sind weit
über die Hälfte der Patienten in fortgeschrittenem
Stadium. Dadurch sowie
durch die Begleiterkrankungen der Patienten
präsentieren sich lediglich ein Drittel
der Patienten in operablem Zustand. Im
Stadium I, in dem ein kleiner Tumor ohne
Lymphknotenmetastasen vorliegt, liegt die
5-Jahres-Überlebenszeit bei 60 bis 75 %,
im Stadium II bei 30 bis 50 %. Leider sind
bei Diagnosestellung nur wenige Patienten
in diesen niederen Stadien. Ab dem
Stadium IIIa (Mitbeteiligung der mediastinalen
Lymphknoten) wird eine zusätzliche
Radiotherapie und ggf. auch eine
Chemotherapie durchgeführt. Sind die
Lymphknoten an der anderen Thoraxhälfte
und oberhalb des Schlüsselbeins (N3) in
das Tumorgeschehen einbezogen, ist eine
komplette Tumorresektion nicht möglich.
Hier steht die kombinierte Radio-/Chemotherapie
im Vordergrund. Die 5-Jahres-
Überlebensrate bei diesen Stadien liegt
zwischen 10 und 30 % (IIIa) bzw. 5 und
10 % (IIIb). In den letzten Jahren wurden
erhebliche Forschungsanstrengungen
unternommen, um die Therapieergebnisse
des Stadiums III zu verbessern. Insbesondere
wurde die Wirksamkeit einer
adjuvanten Chemotherapie nach erfolgter
Tumorresektion für die Stadien IIa bis IIIa
nachgewiesen. Durch die adjuvante Chemotherapie
kann zwar eine signifikante
Verbesserung der Prognose bei 10 bis
20 % dieser Patienten erreicht werden
Abbildung 3:
Stadienabhänge Therapiemodalitäten beim nicht kleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC)
TNM
Standard
Therapy
5-Year
Survival
Bimod.
Therapy
Trimod.
Therapy
I
T1N0
Surgery
80 %
-
-
T2N0
Surgery
60 %
ChT
-
II
T1-2N1, T3N0
Surgery
50 %
ChT
-
IIIA
T3N1, T1-3N2
Surgery
25 %
ChT
RT
IIIB
T4N0-3, T1-4N3
RT
10%
-
-
IV
T1-4N0-3, M1
ChT
5%
-
-
64

(Winton et al.). Gleichzeitig bedeutet die
zusätzliche Therapie jedoch eine additive
Morbidität und eine deutliche Verlängerung
der Behandlung. Für Patienten im
Stadium IV (Fernmetastasierung) besteht
die Indikation zur Chemotherapie mittels
platinhaltiger 2er-Kombination. Hierbei
liegen jedoch die Überlebensraten in
Studien bei etwa 12 Monaten. Ausserhalb
klinischer Studien ist bedingt durch Ausschluss
schwer kranker Patienten in den
Studien mit eher schlechteren Resultaten
zu rechnen. Durch die in den letzten Jahren
eingeführten Therapiemöglichkeiten
einschliesslich zielgerichteter Therapieansätze
konnte lediglich eine Verbesserung
um wenige Wochen erreicht werden
(Scagliotti et al.; Pirker). Ein wirklicher
Durchbruch zeichnet sich derzeit nicht ab.
Zusammenfassend muss die Prognose
sowohl des kleinzelligen wie auch des
nichtkleinzelligen Lungenkrebses als weiterhin
sehr schlecht angesehen werden.
Aufgrund fehlender einschneidender
Verbesserungen in den Überlebensraten
erscheint eine Änderung der derzeitigen
Praxis der Heilungsbewährung bei
Patienten mit BK 4104 nicht gerechtfertigt.
Literatur
American Society of Clinical Oncology
Treatment of Unresectable Non–Small-Cell
Lung Cancer Guideline: Update 2003. JCO,
Vol. 22, Issue 2 (January 15), 2004: 330-353
Cancer Care Ontario and American Society
of Clinical Oncology Adjuvant Chemotherapy
and Adjuvant Radiation Therapy for
Stages I-III. A Resectable Non-Small-Cell
Lung Cancer Guideline. JCO, Vol 25, Issue
34 (December 1), 2007: 5506-5518
Chute, J.P., et al: Twenty years of
phase III trials for patients with extensive-stage
small-cell lung cancer: perceptible
progress. J. Clin. Oncol. 17 (1999):
1794-1801
Scagliotti, G.V.; Parikh, P.; von Pawel, J.;
Biesma, B.; Vansteenkiste, J.; Manegold, C.;
Serwatowski, P.; Gatzemeier, U.; Digumarti,
R.; Zukin, M.; Lee, J.S.; Mellemgaard,
A.; Park, K.; Patil, S.; Rolski, J.;
Goksel, T.; de Marinis, F.; Simms, L.;
Sugarman, K.P.; Gandara, D.: Phase III
study comparing cisplatin plus gemcitabine
with cisplatin plus pemetrexed in
chemotherapy-naive patients with advanced-stage
non-small-cell lung cancer.
J. Clin. Oncol. 2008 Jul 20; 26 (21):
3543-3551, Epub. 2008 May 27
Pirker, R.: Cetuximab: potential role as
first-line treatment for advanced nonsmall
cell lung cancer. Clin. Adv. Hematol.
Oncol. 2008 Oct; 6 (10): 735-736
Winton, T.; Livingston, R.; Johnson, D.;
Rigas, J.; Johnston, M.; Butts, C.; Cormier, Y.;
Goss, G.; Inculet, R.; Vallieres, E.; Fry, W.;
Bethune, D.; Ayoub, J.; Ding, K.; Seymour,
L.; Graham, B.; Tsao, M.S.; Gandara,
D.; Kesler, K.; Demmy, T.; Shepherd, F.:
National Cancer Institute of Canada Clinical
Trials Group; National Cancer Institute
of the United States Intergroup. JBR,
10 Trial Investigators. Vinorelbine plus
cisplatin vs. observation in resected nonsmall-cell
lung cancer. N. Engl. J. Med.
2005 Jun. 23; 352 (25): 2589-2597
65

Brauchen wir neue Normwerte für die Lungenfunktion im Rentenalter?
Wolfgang Marek, L. Marek P. Vogel, N. Kotschy-Lang
Einleitung
Die in Europa gebräuchlichen Referenzwerte
der ventilatorischen Lungenfunktion
der europäischen Gemeinschaft für Kohle
und Stahl (EGKS) [1] wurden aus Referenzwerten
kompiliert, die in den 70er-Jahren
zur Verfügung standen. Eine wesentliche
Quelle waren die Tabellenwerke von Cara,
die Lungenfunktionsparameter von Industriearbeitern
präsentierten. Zwischenzeitlich
haben sich die anthropometrischen
Maße erheblich verändert. Die Werte von
Cara, wir auch die der American Thoracic
Society [2] [3] [4] und von aktuellen Untersuchungen
von Glindmeyer [5], Brändli
[6], Kuster [7, 8 ,9] oder Hankinson [10]
wurden darüber hinaus vornehmlich an
Probanden im mittleren Lebensabschnitt
gewonnen. Die Altersgruppen über 65 Jahren
waren, wenn überhaupt, dann nur
mit wenigen Probanden besetzt. Eine
Extrapolation über den Geltungsbereich
der Sollwertfunktionen ist damit für ältere
Probanden unumgänglich und führt zu
Unsicherheiten in der Beurteilung. Hinzu
kommt, dass die notwendigen Parameter
zur Beurteilung der Lungenfunktion von
den verschiedenen Autoren nicht komplett
erhoben wurden.
Die Veränderungen in der Altersstruktur,
verbunden mit steigenden Kosten für das
Gesundheitssystem, entwickeln sich zu
einem unüberschaubaren Problem. Hochrechnungen
zurfolge werden wir bis
zum Jahre 2050 einen Anstieg der über
80-jährigen von derzeit 3 Millionen auf
über 10 Millionen Bundesbürger erreichen.
Damit verbunden werden in Zukunft
mehr Lungenfunktionsuntersuchungen an
älteren und kranken Menschen durchgeführt
werden. Auch werden mehr arbeitsmedizinische
Gutachten an Versicherten
bis ins hohe Lebensalter angefertigt
werden. Zur Vermeidung von Rechtsunsicherheiten
in der arbeitsmedizinischen
Begutachtung sollten daher
dringend neue Referenzwerte erarbeitet
werden, die auch Vertreter der American
Thoracic Society an der European
Respiratory Society, „ATS/ERS Task Force:
Standadisation of lung function testing“ in
Form einer europaweiten multizentrischen
Sollwertstudie nachdrücklich fordern.
Drei Modelle für den Altersgang der
Lungenfunktionsparameter nach dem
65. Lebensjahr lassen sich ableiten:
ein „normaler“ Altersgang erlaubt eine
lineare Extrapolation über das 65. Lebensjahr
hinaus (Abbildung 1, siehe Seite 68).
Ältere Lungengesunde könnten konstante
Werte für die Lungenfunktion beibehalten.
Durch Akkumulation von Erkrankungen
könnten Ältere eine schnellere Abnahme
der Lungenfunktion haben, wie für Patienten
mit COPD oder starken Rauchern
gezeigt werden konnte.
67

Abbildung 1:
Möglichkeiten für den Altersgang der FEV 1
nach dem 65. Lebensjahr, normaler Altersgang erlaubt eine
lineare Extrapolation über das 65. Lebensjahr hinaus (Quadrate); ältere Lungengesunde könnten konstante Werte
für die Lungenfunktion behalten (Kreise); durch Akkumulation von Erkrankungen könnten Ältere eine schnellere
Abnahme der Lungenfunktion haben (Karos)
4,5
4
3,5
EC Sollwerte
Männer, 175 cm
Lungengesunde mit
konstanter FEV 1
FEV 1
(L)
3
2,5
2
1,5
schneller Verlauf
durch Akkumulation
von Krankheiten
normaler Altersgang
lineare Extrapolation
1
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Alter (Jahre)
Methoden
Gesunde Kontrollprobanden
und silikosekranke Patienten
An einem Kollektiv von 134 anamnestisch
gesunden Nichtrauchern im Alter von
25 bis 90 Jahren aufgeteilt in drei Altersgruppen
(20 bis 40 Jahre, 41 bis 65 Jahre
und 66 bis 90 Jahre), wurden die EGKS-
Sollwerte der Lungenfunktion überprüft.
Die Probanden rekrutierten sich aus einem
Kollektiv lungengesunder Nichtraucher,
aus nichtrauchenden Mitarbeitern der
Klinik und Freiwilligen, aus Probanden,
die sich zu einem Gesundheitstest aus versicherungstechnischen
oder persönlichen
Gründen vorstellten, bzw. aus Patienten,
die in Vorbereitung auf einen minimalchirurgischen
Eingriff lungenfunktionsanalytisch
untersucht wurden. Unter
Verwendung eines Ganzkörperplethysmographen
(Viasys Health Care, Höchberg)
erfolgten als Vergleich mit einer Patientengruppe
Lungenfunktionsprüfungen
an 254 älteren silikosekranken ehemaligen
Bergleuten im Alter zwischen 60 und
85 Jahren.
Korrelation der inspiratorischen
Vitalkapazität mit dem Alter
und der Körpergröße
Anhand der Vitalkapazität (IVC) für
Männer soll der Stellenwert der EGKS-
Sollwerte exemplarisch erläutert werden.
Die nachfolgende Sollwertformel
beschreibt einen linearen Zusammenhang
der FEV 1
mit der Körpergröße
(H in m) und dem Lebensalter (A in
Jahren): IVC = 6,10*H – 0,028*A – 4,56.
Das bedeutet: die IVC nimmt mit jedem
cm Körpergröße um 61 mL zu und mit
jedem weiteren Lebensjahr um 28 mL ab.
68

Zwischen 25-jährigen 200 cm und 160 cm
großen jungen Männern besteht ein
Unterschied in der IVC von 7,2 L zu 4,5 L,
also 2,7 L Differenz oder rund 60 %.
Der untere Grenzwert nach EGKS ist festgelegt
durch den Abzug von 1,64* RSD,
der Standardabweichung der Residuen
vom Sollwert, also unabhängig vom
Lebensalter und der Körpergröße werden
für die IVC jeweils 0,92 L abgezogen, um
die 5-%-Perzentile zu erreichen. Für ältere
und kleinere Männer ist dieser Grenzwert
unverhältnismäßig tief angelegt und
erreicht deutlich pathologische Werte. Die
5-%-Perzentile wird von 200 cm großen
25-jährigen erreicht, wenn 13 % vom
Sollwert abgezogen werden, bei einem
95-jährigen 200 cm großen Mann entspricht
dies 18 %. Bei einem 160 cm
großen Mann sind dies mit 25 Jahren
bereits 20 %, jedoch mit 95 Jahren sogar
34 %, also ein Drittel des Referenzwertes.
Für das FEV 1
sind die alters- und größenbezogenen
Unterschiede vom unteren
Grenzwert zum Referenzwert noch ausgeprägter
(Abbildung 2). Für einen
95-jährigen 160 cm großen Mann beträgt
die Differenz rund 50 % des Referenzwertes
(Abbildung 3, siehe Seite 70).
Abbildung 2:
Altersbezogene Sollwerte und untere Grenzwerte der FEV 1
für Männer unterschiedlicher Körpergröße
(190 und 160 cm) nach den Empfehlungen der EGKS; die Werte wurden linear bis zum 95. Lebensjahr extrapoliert;
Angaben in % entsprechen dem Unterschied zwischen Sollwert und unterem Grenzwert für 25-jährige junge Männer
und 90-jährigen älteren Männern
6,00
5,00
4,00
17 %
Soll 190 cm
UG 190 cm
160 cm
190 cm
160 cm
190 cm
FEV 1
(L)
3,00
2,00
1,00
0,00
23 %
UG = Soll - 0,84 L
21%
Soll 160 cm
51%
UG 160 cm
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Alter (Jahre)
69

Abbildung 3:
Differenz zwischen Sollwert und dem unteren Grenzwert der FEV 1
in % vom Sollwert für Männer unterschiedlicher
Körpergröße in Abhängigkeit vom Lebensalter; die Werte wurden linear bis zum 95. Lebensjahr extrapoliert
% vom Sollwert
80
70
60
50
40
30
20
150 cm
160 cm
170 cm
180 cm
190 cm
200 cm
10
0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Alter (Jahre)
Statistik
Die Ergebnisse werden als Mittelwerte
und Standardabweichungen (x ± s x
) sowie
als Median im Text und in den Tabellen
angegeben. Unter Verwendung von
Fisher’s paarigem t-test wurde geprüft, ob
die Mittelwerte der gemessenen Variablen
signifikant von den Sollwertangaben der
EGKS abwichen. Ein p-Wert kleiner als
0,05 wurde als signifikant angenommen.
Ergebnisse
1. Statische Lungenvolumina
Der Trend in der Altersabhängigkeit der
Vitalkapazität (VC) der Kontrollprobanden
kann mit einer linearen Funktion
(IVC = – 0,046 x A + 6,977, r = 0,84)
beschrieben werden (Abbildung 4). Für
einen 80-jährigen Probanden beträgt VC
im Mittel 3,30 L. Die IVC lag bei den jüngeren
Männern bei 101,6 ± 10,9 % des
Sollwertes und für die älteren Probanden
bei 94,8 ± 11,7 %. (Abbildung 5). Die
entsprechende IVC der Bergleute lag im
Mittel bei 91,4 % ± 17,8 % des Sollwertes
und war damit nicht signifikant von den
älteren Probanden unterschieden. Die
Größenabhängigkeit der IVC kann ebenfalls
mit einer linearen Funktion (IVC =
0,140 x H – 13,6 , r = 0,68) beschrieben
werden (Abbildung 6, siehe Seite 72). Für
einen 160 cm großen Probanden lag die
IVC im Mittel bei 3,0 L und für einen
190 cm großen Probanden bei 6,0 L.
Bezogen auf die Körpergröße zeigten sich
keine signifikanten Abweichungen von
den EGKS-Referenzwerten (Abbildung 7,
siehe Seite 72).
70

Abbildung 4:
Korrelation der IVC mit dem Lebensalter der lungengesunden Kontrollprobanden und
der silikosekranken Bergleute; die obere Linie entspricht der linearen Korrelationsgeraden,
die untere Linie dem unteren Grenzwert oder der 5-%-Perzentile
7,0
6,0
5,0
Kontrollen
Silikosen
Linear (Kontrollen)
IVC (l)
4,0
3,0
2,0
1,0
y = –0,0467x + 7,0294
R 2 = 0,7397
0,0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Alter (Jahre)
Abbildung 5:
Korrelation der IVC-%-Soll mit dem Lebensalter der lungengesunden Kontrollprobanden
und der silikosekranken Bergleute; die horizontale Linie entspricht dem alterbezogenen Referenzwert
140
120
100
IVC (%soll)
80
60
40
20
y = –0,1737x + 107,65
R 2 = 0,1041
Kontrollen
Silikosen
Linear (Kontrollen)
0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Alter (Jahre)
71

Abbildung 6:
Korrelation der VC mit der Körpergröße der lungengesunden Kontrollprobanden und
der silikosekranken Bergleute; die obere Linie entspricht der linearen Korrelationsgeraden,
die untere Linie dem unteren Grenzwert oder der
8,0
7,0
6,0
5,0
IVC (L)
4,0
3,0
2,0
y = 0,104 x – 13,632
R 2 = 0,4619
1,0
0,0
155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
Körpergröße (cm)
Abbildung 7:
Korrelation der VC-%-Soll mit der Körpergröße der lungengesunden Kontrollprobanden
und der silikosekranken Bergleute; die horizontale Linie entspricht dem alterbezogenen Referenzwert
160,0
140,0
120,0
100,0
IVC%Soll
80,0
60,0
40,0
20,0
y = 0,0834x + 84,382
R 2 = 0,003
0,0
155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
Körpergrösse (cm)
72

2. Forcierte Lungenvolumina
Der Trend in der Altersabhängigkeit
der Einsekundenkapazität (FEV 1
) der
Kontrollprobanden kann ebenfalls
mit einer linearen Funktion (FEV 1
[L] =
–0,046 *Alter + 6,12; r = 0,89, p < 0,01)
beschrieben werden (Abbildung 8). Für
einen 25-jährigen Probanden beträgt das
FEV 1
im Mittel 5,0 L und ist damit etwa
doppelt so groß wie die eines 80-Jährigen
(2,43 L). Das FEV 1
entsprach bei den
jüngeren Männern 107,5 ± 12,0 % des
Sollwertes und für die älteren Probanden
bei 98,6 ± 12,2%. Der Zusammenhang
kann mit der Funktion FEV 1
(%Soll) =
–0,219*Alter + 114,6, r = 0,36, p < 0,01
beschrieben werden. Das entsprechende
FEV 1
der Bergleute lag im Mittel bei
72,3 ± 22,8 % des Sollwertes und war
damit hochsignifikant (p < 0,00005) von
den gesunden älteren Probanden unterschieden.
3. Fluss-Volumen-Kurve
Der Trend in der Altersabhängigkeit der
PEF der Kontrollprobanden kann mit einer
linearen Funktion (y = – 0,078 x + 13,3;
r = 0,72) beschrieben werden. Für einen
80-jährigen Probanden beträgt der PEF
im Mittel 6,82 L/s. Der PEF lag bei den
jüngeren Männern bei 112 ± 13,8 % des
Sollwertes und für die älteren Probanden
bei 96,7 ± 15,9 % (Abbildung 9, siehe
Seite 74). Der Trend in der Altersabhängigkeit
der maximalen exspiratorischen
Stromstärke bei 50 % der Vitalkapazität
(MEF 50
) der Kontrollprobanden kann mit
einer linearen Funktion (y = –0,046x +
6,97; r = 0,84) beschrieben werden. Für
einen 80-jährigen Probanden beträgt die
MEF 50
im Mittel 3,29 L/s. Die MEF 50
lag bei
den jüngeren Männern bei 101 ± 20,1 %
des Sollwertes und für die älteren Probanden
bei 95,0 ± 24,9 %.
Abbildung 8:
Korrelation der FEV 1
-%-Soll mit dem Lebensalter der lungengesunden Kontrollprobanden
und der silikosekranken Bergleute; die horizontale Linie entspricht dem alterbezogenen Referenzwert
160
140
120
Kontrollen
Silikosen
Linear (Kontrollen)
FEV1 (%soll)
100
80
60
40
20
y = -0,2188 x + 114,64
R 2 = 0,1329
0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Alter (Jahre)
73

Abbildung 9:
Korrelation der maximalen exspiratorischen Atemstromstärke (PEF-%-Soll) mit dem Lebensalter
der lungengesunden Kontrollprobanden und der silikosekranken Bergleute;
die horizontale Linie entspricht dem alterbezogenen Referenzwert
180
160
140
120
Kontrollen
Silikosen
Linear (Kontrollen)
Linear (Kontrollen)
PEF (%soll)
100
80
60
40
20
y = -0,2836x + 119,16
R 2 = 0,1145
0
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Alter (Jahre)
Diskussion
Die Altersabhängigkeit für die Lungenfunktionsparameter
des Kontrollkollektivs
lungengesunder Probanden konnte über
das 65. Lebensjahr hinaus bis zum
90. Lebensjahr für die meisten Parameter
mit einer linearen Funktion beschrieben
werden. Die Messwerte von jüngeren Probanden
liegen im Mittel leicht über den
Sollwerten der europäischen Gemeinschaft
für Kohle und Stahl (EC) und nähern
sich mit zunehmenden Alter den Sollwerten
an. Der Altersgang verläuft im
untersuchten Kontrollkollektiv somit steiler,
als für die EC-Normwerte angegeben.
Hinweise, dass die Lungenfunktionsparameter
älterer „gesund gebliebener
Probanden“ auf einem konstanten Wert
bleiben oder im höheren Alter durch
Summation von erkrankungsbedingten
Veränderungen schneller abfallen, ließen
sich am Kontrollkollektiv nicht finden.
Eine Möglichkeit, die Sensitivität der Sollwerte
zu verbessern, wäre die Registrierung
individueller Bestwerte der/des jungen
Erwachsenen, die dann im Laufe des
Lebens als Bezugs- oder Sollwerte dienen.
Auch die Deutsche Atemwegsliga unterstützt
mit der Einführung des Lungenpasses
die Gewinnung von Messwerten
bei jungen Erwachsenen. Diese können
in einem Diagramm, das die altersabhängigen
Sollwerte für die FEV 1
für die
Körpergröße des Probanden darstellt,
eingetragen werden. Trägt man die im
Laufe des Lebens erhobenen Messwerte in
74

das Diagramm ein, so kann man ablesen,
ob die Abnahme der FEV 1
altersgemäß ist
oder wie z.B. bei einer fortschreitenden
Silikose eine schnellere Abnahme erfolgt
(Abbildung 10).
Die silikosekranken Bergleute wiesen
unter Berücksichtigung der geringeren
Körpergröße gegenüber den altersentsprechenden
Kontrollprobanden keine
wesentlichen Unterschiede in der TLC, RV,
RV%TLC und im IVG auf. Auch für die
Vitalkapazität bestand kein signifikanter
Unterschied. Deutlich erhöht waren demgegenüber
der Atemwegswiderstand und
die spezifische Resistance der Silikosekranken,
zusammen mit einer Einschränkung
der maximalen Atemstromstärken.
Verglichen mit restriktiven Veränderungen
stehen bei dem hier untersuchten Patientengut
obstruktive Lungenfunktionseinschränkungen
im Vordergrund.
In den letzten Jahrzehnten ist die Lebenserwartung
von Patienten mit chronischen
Lungenerkrankungen wie z.B. die von
silikosekranken Bergleuten erheblich
angewachsen. Nach Angaben der
Bergbau-Berufsgenossenschaft betrug
das mittlere Lebensalter von 15 568 ehemaligen
Bergleuten mit entschädigungspflichtiger
Silikose (BK 4101) im Jahre 2002
bereits 77,5 Jahre und liegt damit im Rahmen
der übrigen männlichen Bevölkerung
[11]. Nach Hochrechnungen werden wir
bis zum Jahre 2050 einen Anstieg der
über 80-Jährigen von derzeit 3 Millionen
auf 10 Millionen Bundesbürger erreichen.
Dabei wird der Anteil der mehr als
80-Jährigen größer als der der unter
Abbildung 10:
Referenzwerte der ECCS für FEV 1
für 175 cm große Männer mit 5-%- und 95-%-Perzentile mit zwei Beispielen
für die Veränderungen der FEV 1
bei lungengesunden Probanden (Kreise) und einem Patienten mit fortschreitender
COPD (Karos); bei einer altersgemäßen Abnahme der FEV 1
bleibt der gesunde Proband im Bereich des Sollwertes,
während der Patient mit fortschreitender COPD zunächst Werte im Bereich der 95-%-Perzentile aufweist, beginnt mit
ca. 40 Jahren eine rapide Abnahme der FEV 1
um mehr als 200 mL/Jahr
6,0
5,0
4,0
EC-Soll
EC_UG
EC-OG
Gesund
COPD
FEV 1
(L)
3,0
2,0
1,0
0,0
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Alter (Jahre)
75

20-Jährigen werden [12]. Während in den
Jahren 1948/1952 bereits 55,6 % der silikosekranken
Bergleute vor Erreichen des
60. Lebensjahres verstarben, so traf dies
zwischen 1986 und 1990 nur noch für
2,3 % zu. Im gleichen Zeitraum stieg der
Anteil, der 75 Jahre und älter wurde, von
4,9 % auf 72,2 % an [13].
Mit zunehmendem Lebensalter wird die
Thoraxwand steifer, d.h., die Compliance
des Brustkorbs wird geringer, die Lunge
wird jedoch leichter dehnbar und ihre
elastischen Rückstellkräfte werden schwächer
[14]. In der Folge nimmt das Residualvolumen
(RV) zwischen dem 20. und
70. Lebensjahr um nahezu 50 % zu.
Gleichzeitig nimmt die Vitalkapazität in
diesem Zeitraum um etwa 25 % ab, da
die totale Lungenkapazität (TLC) nahezu
unverändert bleibt. Erhöhte Rückstellkräfte
der Thoraxwände und die Elastizitätsabnahme
der Lunge führen zur Verschiebung
der Atemlage und der FRC in Richtung
TLC.
Mit zunehmendem Lebensalter tritt eine
Formveränderung in der Fluss-Volumen-
Kurve auch bei Probanden, die niemals
in ihrem Leben geraucht haben, ein. Sie
erinnert an Veränderungen in den peripheren
Atemwegen [15]. Auch der PEF
nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab,
wegen der großen Variabilität des PEF ist
auch die Validität dieses Parameters
gering [16]. Auch bei Lungengesunden
wurde eine mittlere Variabilität des PEF
von 8 bis 10 % in einer Studie von
1 223 Probanden im Altersbereich von 43
bis 80 Jahren (MW 66 Jahre) gemessen.
Neben den altersbedingten Veränderungen
der Compliance von Lunge und
Thorax beeinflussen Veränderungen der
Atemmuskelkraft wie auch die periphere
Muskelstärke die statischen und dynamischen
Lungenvolumina. Sowohl die
maximalen inspiratorischen (MIP) als auch
die maximalen exspiratorischen Drücke
(MEP), gemessen bei RV oder FRV bzw.
TLC, nehmen mit zunehmendem Lebensalter
ab [14; 17]. Die abnehmende Muskelkraft
scheint insbesondere bei älteren
Patienten relevant zu werden, wenn
zusätzliche Atemmuskelarbeit bei akuten
Pneumonien oder linksventrikulärem
Herzversagen benötigt wird [18; 19; 20].
Die beschriebenen Ergebnisse erlauben
für die pneumologischen Routineuntersuchungen
durchaus einen Bezug auf die
Sollwerte der EC über den angegebenen
Altersbereich von 20 bis 70 Jahren hinaus.
Aufgrund der sich in den letzten vier Jahrzehnten
veränderten antropometrischen
Messgrößen sollte jedoch die Erstellung
aktueller Sollwerte vorangetrieben werden.
Eine wesentliche Verbesserung wäre
dabei, die bisherige Festlegung des unteren
Grenzwertes als Sollmittelwert minus
1,64*Standartabweichung der Residuen
aufzugeben und den unteren Grenzwert
als Sollwert minus einem festzulegenden
%-Wertes des altersbezogenen Mittelwertes
zu definieren. Dieses Vorgehen
wäre auch für ältere und kleinere Patienten
objektiver.
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hemodynamics in chronic heart failure.
Chest 1994; 105: 355-359
78

Diskussion
– Teil 2 –
Kranig, Berlin:
Ich bin vorhin in der vorausgehenden
Diskussion persönlich angesprochen
worden. Ich möchte die Vergangenheit
hier nicht aufarbeiten und nur feststellen,
dass ich sehr froh bin – und ich habe in
der Vergangenheit immer sehr darauf
gedrungen –, dass wir mit diesen Begutachtungsempfehlungen
vorankommen. Es
freut mich, dass die Beratungen wieder
aufgenommen worden sind und jetzt
auch gute Aussichten bestehen, diese im
kommenden Jahr zum Abschluss bringen
zu können. Zu der Frage, die vorhin von
Herrn Kraus und anderen angesprochen
worden ist – nämlich zu der Frage der
Begutachtungsempfehlungen der DGUV –,
möchte ich darauf verweisen, dass hier
heute nur Mediziner aus den Fachgesellschaften
zu Wort kommen, die Unfallversicherung
also nicht alleine das Thema
bearbeitet, sondern dies im ganz engen
Schulterschluss mit den wissenschaftlichen
Fachgesellschaften geschieht. Das
ist für die Begutachtung der richtige Weg.
Es ist unsere gesetzliche Aufgabe, die
Voraussetzungen für Berufskrankheiten
zu ermitteln und dazu gehört sowohl die
Exposition, die angesprochen worden ist,
wie eben die medizinische Begutachtung.
Dies sind genuine Aufgaben von Körperschaften
des öffentlichen Rechts und da
müssen wir kraft Amtes in gleichberechtigter
Weise mitwirken. Wir müssen die
richtigen Fragen stellen und von der
Medizin die richtigen Antworten bekommen.
Dies geht nur im gemeinsamen
Gespräch. Meines Erachtens sind wir
da auf einem guten Weg, indem wir dies
gemeinsam erarbeiten. Ich bin absolut
nicht gegen die Erstellung von Leitlinien
durch die AWMF. Wir haben selbst eine
Leitlinie zur Behandlung von Mesotheliomerkrankungen
angeregt und immer
wieder auf entsprechenden Kongressen
darauf gedrungen, dass die medizinische
Wissenschaft Leitlinien zur Behandlung
des Pleuramesothelioms in Angriff nimmt.
Wir sind mit Herrn Prof. Herth und Frau
Prof. Tannapfel in den letzten Monaten im
Gespräch gewesen, um hier eine übergreifende
Initiative in die Wege zu leiten,
damit nicht nur für die Begutachtung, die
heute hier das Thema ist, sondern für die
schwierige Behandlung von Mesotheliom-
Erkrankten ein guter Standard erstellt
wird.
Bron, Mainz:
Ich bin Versichertenvertreter bei der BG
Metall Nord Süd. Ich habe eine Frage an
Herrn Marek hinsichtlich der Lungenfunktion.
Mir wird von der Verwaltung mitgeteilt,
dass die Lungenfunktion auch
tagesformabhängig ist. Dann verstehe ich
allerdings nicht, dass in einer Begutachtung
oder bei nachgehenden Untersuchungen
der ZAs, jetzt GVS, eine Untersuchung
mit drei Messungen innerhalb
einer viertel Stunde durchgeführt wird.
Wo bleibt dann die Tagesformabhängigkeit?
Das ist doch dann ein Widerspruch.
Was würden Sie mir empfehlen für eine
Rentenausschusssitzung, in der mir das so
vorgelegt wird?
79

Marek, Bochum:
Die Wiederholung der Messung ist häufig
notwendig, weil für viele Patienten zunächst
das Manöver ungewohnt ist. Dies
fällt einigen Patienten schwer, anderen
etwas weniger. Ich habe auch mit meinen
Studenten das Problem, einen ordentlichen
Peak Flow in allen Fällen hinzubekommen.
Mit einer Wiederholung
innerhalb einer viertel Stunde kann man
absolut nichts über eine Tagesschwankung
aussagen. Tagesschwankungen in der
Lungenfunktion gibt es, gerade in den
Morgenstunden liegen die Strömungswiderstände
etwas höher als in den Mittags-
und in den Nachmittagsstunden. Das
sollte man berücksichtigen und, wenn es
geht, die Untersuchungen zum gleichen
Tageszeitpunkt machen, vornehmlich in
den Vormittagsstunden. Eine Tagesform zu
untersuchen ist aber im Fall der Begutachtung
nicht unbedingt notwendig.
Münch, Heidelberg:
Ich habe eine Frage an Herrn Dr. Bischoff.
Sie haben ja viele Charts gezeigt und zum
Glück auch recht griffig zusammengefasst,
dass die Prognose sozusagen schlecht
bis miserabel ist. Nun die Frage zur
Chemotherapie in Stadium 3 und Stadium
4. Diese belastet ja die Betroffenen.
Haben Sie Vergleichsdaten zu Personen,
die nicht therapiert werden? Wie rechtfertigt
sich eigentlich die Therapie, wenn sie
keinen Erfolg bringt?
Bischoff, Heidelberg:
Das ist eine Frage, die lange in der Diskussion
war. Es ist heute unzweifelhaft bewiesen,
dass die Patienten mit Chemotherapie
länger und besser leben als ohne Chemotherapie.
Das war einmal eine Streitfrage
in den 80er- und Anfang der 90er-Jahre,
inzwischen ist diese Frage geklärt. Es ist
auch geklärt, dass nach einer Chemotherapie
mit Erfolg, also einem Stillstand
des Tumorwachstums, bei späterem
erneutem Tumorwachstum auf die Frage,
nur symptomatisch zu behandeln oder
aber eine erneute Chemotherapie durchzuführen,
inzwischen auf der Basis großer
Studien geantwortet werden kann, dass
sich auch im zweiten und dritten Anlauf
eine erneute Chemotherapie lohnt. Die
Patienten leben besser, länger, haben
weniger Symptome und verbrauchen
sogar weniger Ressourcen, weil sie weniger
häufig hospitalisiert werden müssen
wegen möglicher Komplikationen. Dies
ist also geklärt, sowohl für das Bronchialkarzinom
wie auch für das Mesotheliom.
Battenstein, Düsseldorf:
Ich hätte gern ein onkologisches Datum
bei Herrn Prof. Bischoff abgefragt, und
zwar in einem Sonderfall des Mesothelioms.
Ich habe in dieser Woche einen
neuen Mesotheliomfall anwaltlich aufgenommen.
Bei einem Patienten war in
der stationären Behandlung zufällig im
Juni die Diagnose Mesotheliom gestellt
worden. Die Berufsgenossenschaft hat
dann Verletztengeld ab Mai gezahlt und
den Versicherungsfall auf Juni festgelegt.
Aber im Mai waren schon Pleuraergüsse
auffällig geworden, als der Patient noch
nicht stationär war. Frage: Ist das Mesotheliom
schon mit den Pleuraergüssen
entstanden und nachweisbar oder ist das
Zufallsdatum der Diagnose jetzt hier maßgeblich?
Bischoff, Heidelberg:
Bei der Begutachtung an sich ist es ja
so, dass das Mesotheliom ab Symptombeginn
quasi zu diagnostizieren ist. Wenn
in dem Fall ganz klar ist, dass schon
Erguss vorlag, dann muss man dies mit
dem Mesotheliom in Zusammenhang
80

ingen. Ich hätte diesen Fall so begutachtet,
dass als Beginn der MdE der Erguss-
Zeitpunkt anzusehen ist.
Battenstein, Düsseldorf:
Das ist dann der Versicherungsfall der
MdE, weil, wie gesagt, das kostet dann die
Berufsgenossenschaft 1 ½ Jahre Verletztenrente.
Deswegen geht man immer auf
das Diagnosedatum und nicht auf die
Befunde, die schon vorher auffällig werden.
Bischoff, Heidelberg:
Das müsste man im Einzelfall klären.
Ich denke, das kann man allgemein nicht
sagen.
Kranig, Berlin:
Juristisch betrachtet gilt, dass mit der
Zahlung des Verletztengeldes nicht der
Versicherungsfalltag festgelegt wird,
sondern der Beginn der Arbeitsunfähigkeit
maßgeblich ist. Insofern ist in dem
konkreten Fall sicherlich bisher gar keine
Entscheidung gefallen.
Bickhardt, Dresden:
Herr Marek, ist es nicht so, dass Sie nicht
nur 20 000 sondern 40 000 Patienten/
Probanden für die von Ihnen als notwendig
bezeichnete Studie brauchen, denn
es gibt ja nicht nur große und kleine,
sondern auch dicke und dünne Menschen.
Und gerade die Zunahme des BMI führt
zu einer Abnahme der totalen Lungenkapazität.
Gerade gutachterlich ist dies
besonders wichtig, weil mit dem Lebensalter
ja ganz häufig die Leute auch zunehmen.
Können Sie das kommentieren?
Marek, Bochum:
Die verwendeten Referenzwerte berücksichtigen
sämtlich das Körpergewicht
nicht. In der Ganzkörperplethysmographie
hat man das mit eingeführt. Dies ist ein
wesentlicher Faktor. Und das Übergewicht
ist ein Faktor, der die Lungenfunktion
mehr und mehr einschränkt. Wir haben
gerade bei Einschulungskindern eine
Untersuchung gemacht. Dort sehen wir
bereits diese Tendenz, dass das FEV
1 hinter
den erwarteten Werten zurückbleibt.
Die Manifestation beginnt sicherlich dann
schon im Schulalter. Beim Übergewicht
wird immer wieder diskutiert, ob es
Krankheit ist oder ob es „gegeben“ ist.
Ich denke, Übergewicht und auch Untergewicht
sind zwei Faktoren, die in einer
solchen Studie auch berücksichtigt werden
müssen.
Demedts, Bremen:
Herr Bischoff, Sie haben ja sehr deutlich
gemacht, dass heute infolge von Asbest
Erkrankte zwar ein bisschen besser leben,
aber nicht länger. Gegenüber meiner Zeit
vor 30 Jahren in Heidelberg haben sich
die Dinge nicht wesentlich verändert. Ihr
Vortrag lautete: „Aktuelle onkologische
Daten – Beitrag zur Diskussion der Genesungszeit“.
Was sollen wir Mediziner uns
damit befassen? Wir haben nichts anderes
wirklich in der Hand. Auch wenn die
Genesungszeit seit einigen Jahren in
Diskussion ist, so können wir doch nicht
viel dazu beitragen.
Bischoff, Heidelberg:
Aus den Daten und der Diskussion müssen
sozusagen die Ausschüsse ihre Schlussfolgerungen
ziehen.
81

Hering, Dortmund:
Zu der Frage der Genesungszeiten bzw.
der Frage der Nachkontrollen können
wir durchaus auch durch die Bildgebung
weiterkommen. Wenn bei Nachuntersuchungen
Ihnen herkömmliche Thoraxaufnahmen
vorliegen, dann können Sie
sagen, dass wahrscheinlich nichts vorliegt.
Mit ergänzenden Untersuchungen wie
PET-CT und MRT kann man schon etwas
mehr sagen. Wir sollten hier die vorhandenen
diagnostischen Instrumente auch
nutzen. Somit können wir früher das
Rezidiv diagnostizieren oder länger die
Gesundheit feststellen.
Flechsig, Dresden:
Ich habe an Herrn Kraus noch eine Frage
zum Thema Latenzzeiten bei der Asbestose,
Pleura- und Lungenasbestose, und
beim Karzinom. Wie ist das zu sehen?
Kraus, Aachen:
Beim Asbest ist, wie bei allen Berufskrankheiten,
eine Latenzzeitproblematik
gegeben. Prof. Woitowitz hat ja früher
immer diese 30-Jahres-Regel genannt. Wir
machen jetzt in letzter Zeit die Erfahrung,
dass durchaus auch Latenzzeiten von
40 Jahren oder manchmal sogar noch
länger gar nicht so selten sind. Zielt
Ihre Frage darauf ab, ob zwischen den
Krankheitsentitäten Unterschiede in den
Latenzzeiten bestehen? Es gibt sehr lange
Latenzzeiten. Es gibt keine Erkenntnisse,
die uns eine Aussage erlauben, dass nach
langer Zeit, z.B. 50 oder mehr Jahre, eine
Erkrankung nicht mehr auf eine Asbestexposition
zurückgeführt werden kann.
Kranig, Berlin:
Die letzte Frage hat schon übergeleitet
zum zweiten Teil. Wir wollen jetzt noch
einmal alle Vorträge einbeziehen und eine
Generaldiskussion anschließen.
N.N.:
Sie haben eine große Liste aufgeschrieben,
was Sie alles für das Falkensteiner
Merkblatt bearbeiten wollen. Etwas hat
mir gefehlt, so etwas wie Faserjahre für
eine Fibrose ohne Plaques.
Kraus, Aachen:
Dieses Thema nehmen wir mit auf in diese
Liste.
Münch, Heidelberg:
Ich habe eine Frage an Frau Prof. Tannapfel,
es geht um das Karzinoid. Erstens:
Wie häufig ist das? Zweitens: Sehen Sie
die neue WHO-Klassifikation als für die
Kausalität präjudizierend an?
Tannapfel, Bochum:
Um mit dem zweiten Teil Ihrer Frage zu
beginnen, die Antwort ist ganz klar nein.
Es war einfach eine pragmatische Entscheidung
der WHO, das Karzinoid zu
subsumieren. Dies wird aber weder
der Biologie des Karzinoids, noch der
Prognose dieser Tumoridentität gerecht.
Das muss man ganz klar sagen. Es gibt
eindeutige Veröffentlichungen, dass das
Karzinoid a) eine wesentliche bessere
Prognose hat, b) weniger Metastasen
setzt und c) durch seine intrabronchiale
Lokalisation wesentlich früher entdeckt
werden kann. Diese Publikationen gibt
es. Es ist unstrittig, es darf nicht mit den
kleinzelligen oder nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen
subsumiert werden und
82

es muss auch anders betrachtet werden.
Die Inzidenz ist, da gibt es keine wirklich
gesicherten Daten, wahrscheinlich höher
als 10/1, also auf 10 Lungentumoren
1 Karzinoid, weil man durch die verbesserten
bronchoskopischen bildgebenden
Verfahren heute weiß, dass die Vorstufen
des Karzinoid und das Karzinoid auf dem
Vormarsch sind. Eine genaue Inzidenzzahl
haben wir nicht, wir wissen, es ist wahrscheinlich
etwas häufiger als 1/10. Möglicherweise
ist es etwas häufiger als wir
das heute denken.
Hering, Dortmund:
Ich wollte noch etwas zu den Faserjahren
und den Fibroseentwicklungen sagen. Ich
hatte eine peer-review von einer französischen
Studie über 5 400 Fälle, in der
man versucht hat, der Dosis und der Zeit
nachzugehen. Ich habe sie jetzt zum
zweiten Mal mit dem Hinweis auf notwendige
Verbesserungen zurückgegeben.
Es ist aber eine sehr schöne Arbeit, die
dann wahrscheinlich in der nächsten Zeit
herauskommen wird.
Raab, Bad Reichenhall:
Das Thema Fibrose ohne Plaque spielt
wahrscheinlich eine Rolle, wenn ich
höhergradige Fibrosen habe, wenn man
ausgeprägte Fibrosen hat und keine
Plaques und die Pathologie oder die
Radiologie auch keine Hilfe geben kann
im Sinne, dass sie sagt, dass ist eine UIC
oder eine DIP. Dies kann die Differenzialdiagnose
eben auch nicht klären. Ich
glaube schon, dass man sich im Sinne des
Kollegen orientieren kann, vielleicht sogar
sollte mit der ganz einfachen Aussage,
dass man sagt, eine höhergradige Lungenfibrose
kann keine Asbestose sein, wenn
ich nicht auch eine höhergradige oder
exorbitante Asbestexposition hatte. Kann
man sich auf diese Formulierung einigen,
d.h. mit einer eher geringen Asbestexposition,
etwa im Bereich vielleicht von
5 oder 10 Faserjahren, sollte nach derzeitigem
Kenntnisstand keine ausgeprägte
Lungenfibrose im Sinne einer Asbestose
entstehen können. Die Asbestose ist doch
weitgehend expositionsgleich, also auf gut
deutsch, viel Asbestexposition macht viel
Asbestose. Nach derzeitigem Kenntnisstand
sollte eine eher geringe Asbestexposition
nicht geeignet sein, eine hochgradige,
eine höhergradige Lungenfibrose
im Sinne einer Asbestose zu verursachen.
Kraus, Aachen:
Es wäre natürlich schön, wenn man klare
Dosis-Wirkungs-Beziehungen hätte und
wenn man sagen könnte, bis dahin ist es
so und darüber ist es anders. Das geht
leider nicht. Es ist sicher von der Wahrscheinlichkeit
her so: Wenn ich eine
hohe Faserdosis habe und ich habe eine
Fibrose, ist es wahrscheinlicher eine
Asbestose, als wenn ich eine niedrigere
Faserdosis habe und habe eine Fibrose.
Ausschließen kann ich das nicht im Einzelfall.
Wir haben ja auch gehört, dass es
Unklarheiten über die Suszeptibilität, also
die individuelle Empfindlichkeit gibt.
Davon wissen wir noch nichts oder zu
wenig, als dass ich jetzt wagen würde,
etwas auszuschließen. Ich sehe mich nicht
dazu in der Lage, auf der Basis der
wissenschaftlichen Erkenntnisse.
Battenstein, Düsseldorf:
Wir haben Anfang der 90er-Jahre festgestellt,
als die Berufskrankheit Nr. 4104
um das Merkmal 25 Asbestfaserjahre
erweitert wurde, dass in dieser Zeit das
Anwachsen der Asbest-Lungenkrebsfälle
storniert bzw. aufgehalten wurde. Das
pendelte sich auf 800 Fälle pro Jahr
ein, obwohl der Peak noch lange nicht
erreicht war. Das heißt mit anderen Wor-
83

ten, die Brückenbefunde gerieten in Fortfall
und ich meine, dass sei ein Ergebnis
von Begutachtungen und von Monopolbegutachtungen.
Hier hat sich nichts sachlich
geändert, sondern die Brückenbefunde
wurden einfach hinwegdiskutiert in
den einschlägigen Gutachten. Es ist international
ablesbar, dass die Kurven beim
Lungenkrebs und bei der Asbestose auf
bestimmtem Niveau eingefroren worden
sind. Wenn man jetzt mit den Faserjahren
durch die Hintertür kommt, um die bisherige
Nr. 4104, wo noch keine Faserjahre
da waren, in Abrede zu stellen, dann
haben wir am Schluss noch die Minimalasbestose
nicht mehr als Brückenbefund.
Das ist eine ganz gefährliche Entwicklung.
Man hat ausgerechnet, wie hoch der Schaden
hier durch die Begutachtungen für die
Versicherten, die asbestkrebskrank waren,
ist – das wird wohl mit einer Milliarde
Euro veranschlagt, was man da eingespart
hat. Man kann im internationalen Vergleich
der Statistiken genau sehen, dass
Anfang der 90er-Jahre nach Einführung
des Kriteriums 25 Asbest-Faserjahre kein
Anstieg der Anerkennungen zu verzeichnen
war, sondern die Fälle jährlich gleichgehalten
wurden. Ich darf noch aus meiner
Erfahrung als Berufsgenossenschaftsjurist
sagen, ich habe damals den einzigen
Asbest-Lungenkrebs ohne Brückenbefunde
zur Entschädigung gebracht und auch das
erste Bauchfell-Mesotheliom. Aber ich
darf Ihnen sagen, das Verhältnis von
Asbestlungenkrebs zum Mesotheliom
beträgt nicht 1/1 in der Praxis, sondern
1/10, wenn man die Augen aufmacht.
Umso schlimmer ist, wenn hier die Entschädigungspraxis
durch Gutachtenpraxis
eingeschränkt wird. Da möchte ich zu
einer Studie anregen, um das Anhalten
der ansteigenden Kurve Anfang der 90er-
Jahre zu verstehen.
Kranig, Berlin:
Will dazu jemand Stellung nehmen?
Aus meiner Sicht hat die Ergänzung des
Berufskrankheitentatbestandes durchaus
zu einer Ausweitung der BK-Zahlen geführt,
wobei natürlich die Grundlagen für
die Anerkennung überlagert worden sind.
Wenn ich drei Alternativen im Berufskrankheitentatbestand
habe und über
einen Aspekt zum Ergebnis komme, dann
werden möglicherweise die anderen
Aspekte in den Hintergrund gerückt. Aber
das hat nichts mit einem generellen Stopp
zu tun.
Bevor ich nun das Schlusswort an Herrn
Bülhoff gebe, kann ich aus meiner Sicht
sagen, dass diese Tagung für die Arbeitsgruppe
und die Wiederaufnahme der
Arbeit am Falkensteiner Merkblatt ganz
wichtige Hinweise gegeben hat. Ich wünsche
dieser Arbeitsgruppe und wünsche
uns allen, dass sie zügig zu guten Ergebnissen
kommt und dass wir, das kann ich
hier schon ankündigen für die DGUV, dann
möglichst im Jahr 2009 eine Veranstaltung
wieder im breiten Kreis durchführen unter
Einbeziehung nicht nur der Unfallversicherung
und der medizinischen Experten,
sondern wir werden – wie wir das in
diesem Sommer beim Bamberger Merkblatt
bei Hauterkrankungen gemacht
haben – auch die Rechtsprechung, die
Sozialrechtsanwälte und die Organisationen
der Betroffenen einladen, um in
einem breiten Diskussionsprozess die
Empfehlungen abzuschließen und das
Falkensteiner Merkblatt in die Praxis
geben zu können.
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Schlussworte
Theodor Bülhoff
Das Schlusswort will ich relativ kurz halten.
Lassen Sie mich zunächst kurz auf
die Situation der Klinik eingehen, bevor
ich meinen Dank an Sie ausspreche. Bei
der gestrigen Mitgliederversammlung des
Trägervereins der Klinik sind Vorstand und
Geschäftsführung hier in Falkenstein entlastet
worden. Unsere Klinik hat 93 %
Auslastung zurzeit. Wir haben uns entschieden,
eine berufsdermatologische
Abteilung hier im Hause aufzubauen, die
von Prof. Elsner aus der Uni-Klinik Jena
mit verantwortet werden wird. Angestrebt
sind zunächst etwa 100 bis 140 Patienten
jährlich. Langfristig meinen wir, werden
wir einen Bedarf für etwa 250 Patienten
haben vor dem Hintergrund, dass es ja
Entwicklungen in der Frage von Hautkrebs
nach beruflicher Sonneneinstrahlung gibt.
Für uns ist das eine sehr erfreuliche Entwicklung.
Zur heutigen Veranstaltung möchte ich
nun zunächst allen im Auditorium dafür
danken, dass Sie hierhin gekommen sind
und mit Fragen und Diskussionsbeiträgen
zum Erfolg dieser Veranstaltung beigetragen
haben. Ihnen beiden, Herr Prof.
Letzel und Herr Dr. Kranig, gilt dieser Dank
zusätzlich für eine gelungene Moderation.
Frau Prof. Tannapfel und den Herren Referenten
danke ich für die ausgezeichneten
Vorträge und ihre klaren Positionen. Herrn
Prof. Kraus möchte ich als wissenschaftlichem
Leiter der Arbeitsgruppe Falkensteiner
Merkblatt noch einmal ans Herz
legen, dass es doch ganz gut wäre, wenn
wir mit dem Falkensteiner Merkblatt zügig
weiterkommen könnten. In Abstimmung
mit den Vorsitzenden des Trägervereins
bietet sich die Klinik für die Durchführung
einer Sonderveranstaltung im Herbst
an, um die Inhalte des Falkensteiner
Merkblattes in der gewohnten Form zu
präsentieren, die seitens der DGUV für die
Vorstellung und Diskussion von Begutachtungsempfehlungen
gewählt wird. Wenn
Sie, Herr Prof. Kraus, mit der Arbeitsgruppe
das nicht ganz schaffen, sollte
man, Sie haben es ja modular aufgebaut,
durchaus erwägen, einzelne Module schon
in Kraft zu setzen, das könnte uns die
Arbeit schon um einiges erleichtern.
Meine Damen und Herren, Ihnen allen
wünsche ich nun nach einer kleinen Stärkung
draußen vor diesem Saal eine unfallfreie
Heimfahrt und ein schönes restliches
Wochenende. Ich würde mich freuen, Sie
bald wieder hier in Falkenstein zu sehen.
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Verzeichnis der Referenten, Vorsitzenden und Moderatoren
Dr. med. Helge Bischoff
Abt. Innere Medizin/Onkologie
Thoraxklinik Heidelberg gGmbH
Amalienstraße 5
D-69126 Heidelberg
Dr. med. Kurt G. Hering
Diagnostische Radiologie bei arbeitsund
umweltbedingten Erkrankungen
Knappschaftskrankenhaus
Wieckesweg 27
D-44309 Dortmund
Dr. med. Nicola Kotschy-Lang
BG-Klinik für Berufskrankheiten
Lauterbacher Straße 16
D-08223 Falkenstein
Dr. jur. Andreas Kranig
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung
(DGUV)
Mittelstraße 51
D-10117 Berlin
Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Kraus
Institut für Arbeitsmedizin
und Sozialmedizin
Universitätsklinikum
RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
D-52074 Achen
Univ.-Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Stephan Letzel
Institut für Arbeits-, Sozialund
Umweltmedizin der
Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
Obere Zahlbacher Straße 67
D-55131 Mainz
PD Dr. rer. nat. Wolfgang Marek
Institut für Arbeitsphysiologie an der
Augusta-Kranken-Anstalt
Bergstraße 26
D-44791 Bochum
Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel
Institut für Pathologie
Ruhr-Universität Bochum
am BG-Universiätsklinikum
Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
D-44789 Bochum
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