Workshop Christiane Kluckert - Ostschweizer Kinderspital (KISPI)

Workshop
Kinder/Jugendgynäkologie
Fachtagung 15./16.Feb.2008
Christiane Kluckert, St.Gallen

Themenübersicht
• Sexualität bei Jugendlichen mit einer
Behinderung
• Verhütung
• NEU: HPV- Impfung
• Untersuchung bei Verdacht auf sexuelle
Misshandlung in der Zusammenarbeit mit der
Rechtsmedizin

Sexualität bei Jugendlichen mit Behinderung
G.B.Shaw:
„Wir alle gehen
herum und sehnen
uns nach Liebe,
es ist das erste
Verlangen
unserer Natur.“

Sexualität- Was ist das?
• Begehren, Lust
• Leidenschaft, Liebe
• ihre Befriedigung /
Unterdrückung
• Partnerschaftliche
Beziehung
• grosse und bewegende Kraft, die den ganzen
Menschen umfasst

Sexualität
• Wesentliches Element zwischenmenschlicher
Kommunikation
• anerkanntes Recht auf menschliches
Grundbedürfnis
• Tabu-
Diskussionsthema
• Unsicherheiten bei Eltern, Geschwistern und
Pädagogen hat Auswirkungen auf die
Betroffenen
• Ziel: Vermittlung von Sicherheit

Es gibt kein behindertenspezifisches
Menschenbild !
• Im Vordergrund steht der
behinderte Mensch mit
seinen Bedürfnissen und
seinem Ziel des Wohlbefindes
• Annahme des Einzelnen in seiner einmaligen
und einzigartigen Individualität und Geistigkeit
mit der Bereitschaft auf Erschliessung
des Anderen

Probleme im Erleben der Sexualität für
Menschen mit Behinderung
• Akzeptanz von sexuellen Kontakte beim
Fachpersonal seit 20 - 30 Jahren
• erschwerte Lebensbedingungen mit
sekundärer sozialer Behinderung:
- Leben in Heimen
- stärkere Abhängigkeit von Eltern und
Betreuern
- restriktive Sexualerziehung in Schule und
Elternhaus
- Vorurteile: Geschlechtslosigkeit,
Triebhaftigkeit

Es gibt keine behindertenspezifische
Sexualität
• Sekundäre Behinderung der Sexualität
• Von Kindheit auf Erleben der
Unvollkommenheit
• Erschwertes Finden eines positiven
Selbstwertgefühles
• Herausbildung der Identität im Jugendalter mit
Einbezug der Sexualität

Jugendalter/Adoleszenz
• Körperliche Entwicklung wird ausgelöst durch
hormonelle Aktivität der Gonaden (Ovarien,
Testes): Beschleunigtes Wachstum, Auftreten
der geschlechts-spezifischen Merkmale
• Sexualbiologische Reifungsprozesse verlaufen
konform unabhängig von der
Intelligenzentwicklung

Pubertätsentwicklung Mädchen
• Bis 8 J. infantiles Stadium
• ab 10J. Wachstum,
Brustknospe, Pubes-Behaarung
• 12-13 J.Menarche
• 14-15 J.regelmässige
ovulatorische Zyklen
• 16-17 J.Beendigung des Skelett-
-wachstums

Pubertätsentwicklung Jungen
• Bis 10 J.infantiles Stadium
• 11-12 J. Längenwachstum,
Testes-Wachstum
• 12-13 J.Pubesbehaarung,
Penisvergrösserung
• 14 J. Ejakularche
• 14-15 J.Oberlippenbart, Gynäkomastie
• 15-16 J.Stimmbruch
• 17-19 J.Ende des Skelettwachstums

Beeinflussung der Stimmungslage durch
die hormonellen Veränderungen
• Pubertäre Stimmungsschwankungen: Hoch -
Tief
• aktives Verhalten versus extreme Passivität
• Arroganz und Widerstand
gegen die Autorität
» Hohe Wichtigkeit des
» eigenen Aussehens

Psychosexuelle Entwicklung bei
Jugendlichen mit Behinderung
• Ähnliches Erleben wie nichtbehinderte Alterskollegen:
„Busen und Penis sind normalgross“
• Bedürfnis über den eigenen Körper Bescheid
zu wissen
• Seelisch-geistige Entwicklung ist verlangsamt
und dauert länger an: erhöhte sexuelle
Ansprechbarkeit, Regulation von Stimmungen,
psych.Verarbeitung, erschwerte Kognition:
Uebergang vom formalen zum logischen
Denken

Diskrepanz zwischen Sexualalter und
Intelligenzalter
• Oftmals fehlt Verständnis für die
körperlichen Prozesse und Gefühlsschwankungen
• Vergröberung des Körperbaus:
• Schamgefühl, Rückzug der Bezugspersonen
bei Verlorengehen des
Naiv-Kindlichen- das geschlechtsreife
Individuum ist vom sozialen Umfeld
schwerer zu akzeptieren

Schwierigkeiten in der Adoleszenz
• Weitere Einschränkungen der ohnehin
begrenzten Aktivität
• Unterstützung der ausgeprägteren Passivität
• Zunehmendes Körperbewusstsein:
Erschwert durch die Medienbilder des
perfekten menschlichen Körpers
• Idealisierte Vorstellungen, auf keinen Fall ein
behinderter Partner

Wahrnehmung des Andersseins
• Selbstbild wurde geprägt durch die
Distanzierung der Umwelt wegen Abweichung
der körperlichen Erscheinung
• Blockierende Fixierung an das Behinderten-
Stigma
• Negation der Körperlichkeit, infantile
Regression
• Grosser Wunsch nach positiver
Selbstbewertung

Sexualität erleben ?
• „Ja, auch das wünschen wir *unserem Kind*
selbstverständlich, aber die Konditionen setzen
wir fest. Mit wem und wie und wann, da wollen
wir schon ein Wörtchen mitreden. Und das tun
wir auch. Und zwar so, wie es sich keines
unserer nichtbehinderten Kinder gefallen
lassen würde.“

Kinderwunsch/Elternsschaft
• Menschen mit
geistiger
Behinderung
haben
grundsätzlich das
gleiche Recht auf
Ehe und Familie
wie
nichtbehinderte
Menschen
• Vater: „..stellen sie
sich mal vor, -ein
beh. Junge und ein
beh. Mädchen haben
ein Kind. Die können
gar nicht für das Kind
sorgen, ein
gesundes Kind in e.
beh. Familie, das
wäre ja wohl ganz
schlimm..“

1996: 969 Elternschaften mit 1366
Kindern
• Eher negative Entwicklungsprognosen
für die Kinder: Armut/ Lebensverhältnisse,
Informationsdefizite im Umgang
mit Kindern, fehlende Flexibilität der
Reaktion, Diskrepanz mit fortschreitender
Entwicklung, verunsicherte Kinder
durch mangelnde Autorität der Eltern

Kinderwunsch
• Ilse Achilles: „Niemand darf Menschen
mit einer geistigen Behinderung das
Recht auf Elternschaft absprechen. Nicht
von vornherein und nicht pauschal.“
• Voraussetzung: Funktionierende
Anleitung und Betreuung durch Sozialpädagogen

Kentler 1998:“Alle Menschen gleich welchen Alters,
ob sie eine Behinderung haben oder nicht, gleich
welcher Orientierung- haben das Recht auf sexuelles
Glück, einen Anspruch selbst zu bestimmen, wie sie
sexuell glücklich werden.“
Menschen mit geistiger
Behinderung sind stark betroffen
von der Stigmatisierung zu
asexuellen Wesen

Sexuelle Gewalt
• Diskussion seit Ende 80er/ Anf 90er Jahre
• Sehr häufig, häufiger als bei Nichtbehinderten
?? Hohe Dunkelziffer ??
• Risikogruppe, da fremdbestimmter Alltag,
Abhängigkeit, Vorurteil der Unglaubwürdigkeit
• 75% der Täter kommen aus dem nahen und
nächsten familiären Umfeld

Schutz vor sexueller Gewalt
• Immer wieder sexualpädagogische Aufklärung
„Mein Körper gehört mir“
• Benennen der Geschlechtsteile von der
Kleinkindzeit auf
• Sexuelle Selbstbestimmung durch
Rollenspiele: Unterscheidung von Körperteilen,
die berührt werden dürfen
• „Say no,get away,and tell someone“

Möglichkeiten der Verhütung
• Kombinierte
Ovulationshemmer:
Pille, Evra-Pflaster,
Vaginalring
• Mono-Gestagene:
Mini-Pille, 3-
Monatsspritze,
Implanon-Stäbchen
• Spirale: Cu-IUD,
Hormonspirale
Mirena
• „Pille danach“
Norlevo
• idealerweise immer
Kombination mit
Kondom

Der weibliche Zyklus
Hypophyse (Hirnanhangdrüse):
• FSH (Follikel-stimulierendes
Hormon)
• LH (Luteinisierendes Hormon)
Ovar (Eierstock):
Östrogen
Gestagen
•
(Eierstock)

Kondome
• Schützen vor sexuell übertragbaren
Erkrankungen: AIDS, Hepatitis, Clamydien,
Syphilis, Tripper, HPV- und Herpes-Viren
• Problem, der Anwendung durch den Mann und
dem höheren Schutzpotential bei der Frau

„Pille“
• Kombinierte Hormone: Estrogene/Gestagene
• Einnahmerhythmus: 21+7 = 28 Tage
• NEU: Langzyklus- 3-6 Blister ohne Pause
• Zusatzvorteile: Hohe Sicherheit, verringerte
Blutung, weniger Schmerzen, verbesserte
Haut,evtl.Ausgleich Stimmungsschwankungen
• Nachteile: Ueberwachung der Einnahme,
Interferenz mit Antiepileptika, Veränderung der
Blutgerinnung

Die Pille - Wirkungsweise
Beginn: 1. Tag der Periode
21T Pille – 7 T Pause
Hemmung der Eizell-
Reifung + Eisprung
Ungenügender
Aufbau der
Uterusschleimhaut
Verdickung des
Zervixschleims

Verhütungspflaster „EVRA“
• Sicherheit und Wirkungsweise
wie Pille
• Sicherheit bei Magen/Darm-
Erkrankungen: Erbrechen,
M.Crohn, Antibiose u.a. Resorptionsstörungen
(Lactoseintoleranz)
• Gute Zykluskontrolle, weniger Zwischenblutungen
• Hoffnung der besseren Compliance bei jungen
Frauen; Realität ??

Vaginalring „Nuvaring“
• Sehr gute Zykluskontrolle bei geringerer
Hormonbelastung als die Pille, weniger
Mastodynie
• Gleichzeitige Anwendung von Kondomen,
keine Interaktion mit Spermiziden
• Ca. 5% Fremdkörpergefühl,Koitus-Probleme,
Ausstossen des Ringes
• Ca. 14% Vaginale Reizungen, Entzündungen

• Minipille
Mono-Gestagene
• „Gestagenpille“ Cerazette
• Drei-Monats-Spritze
• Implantat Implanon
Zyklus/Blutungsstörungen
Vermehrt Akne,
Anregung des Appetits /
Gewichtszunahme

Minipille / Gestagenpille Cerazette
Hemmung
• Enthält ausschliesslich
Gestagen
• Kontinuierliche Einnahme
über 28 Tage
• zeitl. Variation möglich
• Hohe Sicherheit
Verdickung des
Schleims im
des Eisprungs
Gebärmutterkanal

Depoprovera – 3-Monatsspritze
• 150mg Medroxyprogesteronacetat
• Injektion i.m. alle 12 Wochen
• Meistens Amenorrhoe
• Hohe Sicherheit

Implanon
Kunststoff-Stäbchen
Subcutane Einlage am
Oberarm
Etonogestrel 60-70µg – 30-40µg/24h
Wirkdauer 3 Jahre
Reversibel innert 4 Wochen
Sehr hohe Sicherheit

Hormonspirale Mirena
Kleiner Träger (50mm)aus Weichplastik
Erhaltene Ovarialfunktion mit normalen
endogenen Estrogenspiegeln
Sehr hohe Sicherheit für 5 Jahre
Blutungen weniger stark und schmerzhaft,
teilweise Amenorrhoe
Einlage auch bei Nulliparae
Evtl. Einlage in Kurznarkose ?????
Alternative bei Kontraindikationen für die Pille

Wirkungsweise Mirena

HPV-Impfung: Was ist das?
• Human Papilloma Virus „Warzenvirus“
• > 200 verschiedene HPV – Typen
• Mehr als 30 lösen genitale Infektionen aus
• Hochrisikotypen können Zervixkarzinom
hervorrufen
• Ca. 350 neue Cervix Ca und 100 Todesfälle in
der Schweiz pro Jahr
• Niedrigrisikotypen verursachen Genitalwarzen

HPV - Virustypen

HPV-Impfung
• Ca. 50% aller sexuell aktiven
Frauen sind mit einem oder
mehreren HPV-Typen infiziert
• 1/3 aller Neuinfektionen mit
18 – 29J
• Häufiger bei wechselnden
Sexualpartnern, Rauchen und
jungem Alter bei 1. GV

Lokalisation Zervix

Gewebeaufbau Zervixepithel

HPV-Impfprävention
• Impfstoffe seit Anfang 2007 in der Schweiz
zugelassen
• Gardasil: Impfung im Rhythmus 0-2-6 Monate
• Cervarix: Impfung im Rhythmus 0-1-6 Monate
• Kosten 750 SFr
• Ab März 2008 Aufnahme in die kantonalen
Impf-Präventionsprogramme
• Alter 11 – 15 Jahre
• Übergang: 16 – 19 Jahre

Hoher individueller Leidensdruck
• Unsicherheit: „Was habe ich? Habe ich bald
Krebs?“ oft 20 – 30J Frauen
• Belastung über einen längeren Zeitraum : 2-
3Jahre
• Ein nicht erreichbarer Ort
• Kein Gefühl dafür
• Subjektiv eklige Genitalwarzen, oft multipel

Genitale Untersuchung bei Verdacht auf
sexuelle Misshandlung
• Zusammenarbeit mit dem Institut für
Rechtsmedizin (IRM) am Kantonsspital St.Gallen
• Bei bereits erfolgter Strafanzeige Anwesenheit des
Rechtsmediziners und gemeinsame Untersuchung
• Photodokumentation, welche ausschliesslich am
Kinderspital verbleibt
• Medizinischer Bericht exclusiv für das IRM,
welches daraus ein juristisches Gutachten verfasst

Zuweisung bei Verdacht
• Durch Hausärzte
• Durch das Kinderschutzzentrum In Via
• Untersuchung dann allein
• Photodokumentation und medizinische
Berichterstellung
• Herausgabe exclusiv an das IRM bei späterer
Strafanzeige

Zeitraum für die somatische
Untersuchung bei sexueller Ausbeutung
• 1. Letzte Episode < 72Stunden : Notfall für
Untersuchung, Spurensicherung, und evtl.
Kontrazeptive Massnahmen
• Zweituntersuchung nach 10 – 14 Tagen
• 2.Letzte Episode > 3 Tage: Kein Notfall !!
Untersuchung nach Vorbereitung und
Erstbefragung durch sozialpädagogische oder
sozialpsychologische Fachstelle

Ablauf der Untersuchung
• Allgemeine Anamnese
• Allgemeine körperliche Untersuchung
• Gynäkologische Untersuchung, evtl. mit
Spiegel und Erklärung der Anatomie
• Untersuchung mit dem Kolposkop =
Lupenvergrösserung mit angeschlossener
Digitalkamera
• Meistens nur Inspektion des Vaginaleingangs,
schmerzfrei, keine Untersuchung mit dem
Spekulum

Zeitliche Notwendigkeit
• 90% chronischer Verlauf mit oftmals Wochen
bis Monate zurückliegenden Vorfällen
• Chronische Befunde, die sich nicht innert
kurzer Zeit verändern
• Untersuchung in der normalen Sprechstunde
innert 1 – 2 Wochen
• Hoher persönlicher Druck mit der Hoffnung der
eindeutigen Klärung des Verdachts

Permanente Befunde
• Neovaskularisationen: Gefässneubildungen am
Hymen, Innenseiten der Labia minora, hintere
Kommissur, Vaginalwände
• DD chronische Entzündung
• Einrisse am Hymen: Konturunterbruch
meistens bei 6 – 7Uhr
• DD kein zeitlicher Bezug
• Synechien: gelbliche Vernarbungen am Hymen
und Bereich der hinteren Kommissur

Problematik der Befunde
• Keine Aussage bezüglich –
- WER?
- WANN?
- WIE?
• Essentiell zur Korrelation mit den Befunden ist
die Aussage des Betroffenen: Bei Kindern oder
Menschen mit Behinderung oft sehr schwierig

Untersuchung in der Akutsituation I
• Sofort oder innert 24 – 48(72)Stunden ohne in
der Zwischenzeit zu Duschen
• Gemeinsam mit Rechtsmediziner/in
• Entnahme von trockenen Tupfern zur
Asservierung von genetischem Fremdmaterial
und Sperma, evtl. auch von der Zervix
• Asservierung von Unterwäsche
• Blutentnahme auf HIV und sexuell
übertragbare Erkrankungen sofort und in 3
Monaten

Untersuchung in der Akutsituation II
• Notfallkontrazeption = „Pille danach“: Norlevo –
2 Tbl. zusammen
• Bei bekanntem Täter: HIV-Test
• Bei Unsicherheit: Beginn mit einer HIV-
Prophylaxe

Befunde in der Akutsituation
• Rötungen an den Innenseiten der Labien und
der hinteren Kommissur
• Blutige Einrisse am Hymen
• Verletzungen am Körper, Marker durch
gewaltsames Festhalten, Hämatome
• Genetisches Fremdmaterial