Standard zur Durchführung von Kipptischuntersuchungen bei ...
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<strong>Standard</strong> <strong>zur</strong> Durchführung <strong>von</strong> <strong>Kipptischuntersuchungen</strong><br />
<strong>bei</strong> Kindern und Jugendlichen<br />
Indikation <strong>zur</strong> Kipptischuntersuchung<br />
Synkopen im Kindes- und Jugendalter sind ein häufiges Problem. Die überwiegende Mehrzahl der<br />
Synkopen sind benigne und neurogen vermittelt. Die Diagnose der neurogen vermittelten Synkope (=<br />
neurokardiogene Synkope) und die Abgrenzung zu anderen potentiell maligneren Ursachen einer<br />
Synkope erfolgt primär durch Anamnese, EKG und Echokardiographie.<br />
Die Kipptischuntersuchung hat die Entität der neurogen vermittelten Synkope klinischen<br />
Untersuchungen zugänglich gemacht und wertvolle Informationen <strong>zur</strong> Pathophysiologie der neurogen<br />
vermittelten Synkope geliefert. Es hat sich gezeigt, dass die Kipptischuntersuchung in der täglichen<br />
klinischen Praxis wegen des hohen apparativen und personellen Aufwandes immer weniger <strong>bei</strong><br />
Kindern und Jugendlichen mit Synkopen eingesetzt wird. Außerdem fehlt noch immer eine<br />
<strong>Standard</strong>isierung der Kipptischprotokolle für den pädiatrischen Bereich, so dass nur größere Studien<br />
den Wert der Kipptischuntersuchung für eine Subgruppe <strong>von</strong> Patienten mit neurogen vermittelten<br />
Synkope identifizieren könnten.<br />
Zusammenfassend wird die Kipptischuntersuchung in der klinischen Routine nicht gebraucht, wenn<br />
sich die Diagnose einer neurogen vermittelten Synkope nach sorgfältiger Suche nach anderen<br />
Ursachen (Anamnese, Familienanamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Echokardiographie)<br />
stellen lässt.<br />
Die Kipptischuntersuchung sollte ausgewählten Fällen vorbehalten sein z.B.<br />
- Patienten mit rezidivierenden neurogen vermittelten Synkopen <strong>zur</strong> Bestätigung der Diagnose und<br />
Rückversicherung des Patienten und der Familie<br />
- Synkopen unklarer Genese mit V.a. neurogen vermittelte Synkopen in potentiell gefährlicher<br />
Situation (Verletzung, Straßenverkehr)<br />
Kontraindikationen<br />
Bedeutsame Stenose des linksventrikulären Ausflusstraktes, hypertrophe obstruktive<br />
Kardiomyopathie, Mitralstenose, manifeste Herzrhythmusstörungen unter insuffizienter Therapie,<br />
höhergradige proximale Koronarstenose, höhergradige cerebrovaskuläre Stenose, Schwangerschaft,<br />
Menstruation, akuter Infekt, Dehydratation.<br />
Voraussetzungen<br />
• Ruhiger, abdunkelbarer Untersuchungsraum<br />
• Mit Motor aufkippbare Liege auf 70° bis Kopftieflage, rasche Lagewechsel (aus 70° bis <strong>zur</strong><br />
Horizontalen in ca. 10 Sekunden), Fußbrett, Haltegurte, kontinuierliche EKG-Aufzeichnung,<br />
mindestens 3 Ableitungen<br />
• Nicht invasives kontinuierliches Blutdruckmonitoring (Fingerplethysmographie), dieses ist der<br />
alternativen oszillometrischen Messung im 1-min-Intervall vorzuziehen<br />
• Dauernde Anwesenheit <strong>von</strong> eingewiesenem medizinischen Personal, Arzt sofort verfügbar<br />
• Nur <strong>bei</strong> geplanter medikamentöser Provokation: Intravenöser Zugang, Reanimationsmöglichkeit<br />
und dokumentierte Einwilligung
Test-Protokoll<br />
Beginn 2-3 Stunden nach letzter Mahlzeit<br />
Ruhephase: 10 min<br />
Tilt-Phase: Maximal 45 min<br />
Tilt-Winkel: 70°<br />
Wenn die Kipptisch-Untersuchung negativ ausfiel und weiterhin der dringende Verdacht auf eine<br />
neurogen vermittelte Synkope besteht, kann eine erneute Untersuchung mit 20 Minuten Tilt-Phase und<br />
anschließender pharmakologischer Provokation erfolgen.<br />
Tilt-Abbruch<br />
- <strong>bei</strong> Auftreten einer Synkope oder deutlichen Präsynkope, die weitere Orthostase nicht erlaubt<br />
- mit Erreichen der maximalen Tiltprotokolldauer<br />
- auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten<br />
Klassifikation <strong>von</strong> Tilt-Reaktionen <strong>bei</strong> Kindern und Jugendlichen<br />
Cardioinhibitorisch (ca. 5%): Herzfrequenzabfall um mehr als 30% im Vergleich zum<br />
vorausgehenden Niveau der Tiltphase mit präsynkopaler/synkopaler Symptomatik ohne Hypotension<br />
Vasodepressiv (ca. 10%): Systolischer Blutdruck fällt um mehr als 40 mmHg <strong>bei</strong> Herzfrequenzabfall<br />
um maximal 30% im Vergleich zum vorausgehenden Niveau der Tiltphase <strong>bei</strong><br />
präsynkopaler/synkopaler Symptomatik<br />
Gemischter Typ (ca. 85%): Kombination aus Hypotension und Frequenzabfall<br />
Abzugrenzen sind:<br />
Exzessiver Herzfrequenzanstieg (= posturales Tachykardiesyndrom „POTS“): Relativ abrupter<br />
Herzfrequenzanstieg innerhalb der ersten 10 Minuten um mehr als 30 Schläge/min gegenüber der<br />
Ruheherzfrequenz bzw. über 130/min; keine Hypotonie, häufig keine Synkope, sondern präsynkopale<br />
Beschwerden.<br />
Orthostatische Hypotension: Direkt (d.h. innerhalb der ersten 3 Minuten) nach Aufrichten über<br />
mindestens 2 min anhaltender systolischer Blutdruckabfall <strong>von</strong> mehr als 30 mmHg und begleitender<br />
präsynkopaler/synkopaler Symptomatik<br />
Erstellt 2005 Laser, Boysen; überar<strong>bei</strong>tet 2011 Hessling, Lewin
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