Qualitätsbericht als pdf-Datei [4,88 MB] - St. Joseph-Hospital ...

Strukturierter 

Qualitätsbericht 

für das Berichtsjahr 2004 

St. Joseph-Hospital 

Bremerhaven

Basisteil 

Herausgeber 


Bremerhaven 

Wiener Straße 1 

27568 Bremerhaven 

Vertretungsberechtigter Vorstand: 

- Dechant Wigbert Schwarze 

(Vorsitzender) 

- Heinrich Ketteler 

- Dr. Hans-Jürgen Marcus 

Registergericht: 

Amtsgericht Bremerhaven 

Registernummer: 

Geschäfts-Nr. VR 538 

Telefon und Telefax: 

Zentrale: 

Tel.: 0471 | 48 05 - 0 

Fax: 0471 | 48 05 - 113 

Strukturierter Qualitätsbericht des St.-Joseph-Hospitals Bremerhaven 

– 2 –

Basisteil 

Inhaltsverzeichnis 

Basisteil 

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses .......................... 5 

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses...................................................... 5 

A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses................................................... 5 

A-1.3 Name des Krankenhausträgers..................................................................... 5 

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ................................. 5 

A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V............................... 5 

A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: ............. 5 

A-1.7 A Fachabteilungen ......................................................................................... 6 

A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG............................................................................... 7 

A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote.......................... 8 

A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten........................................................... 9 

A-2.0 

Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der 

Berufsgenossenschaft? ............................................................................. 11 

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten ............................. 12 

A-2.1.1 Apparative Ausstattung............................................................................. 12 

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten .................................................................... 13 

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...... 14 

B-1.1 Name der Fachabteilung ........................................................................... 14 

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung ..................................... 14 

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung ............................... 16 

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung ............................................. 22 

B-1.5 Die Top-10 DRG ....................................................................................... 23 

B-1.6 Die 10 häugsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr ............ 28 


– 3 –

Basisteil 

B-1.7 

Die 10 häugsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung 

im Berichtsjahr ....................................................................................... 31 

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des 

Krankenhauses ....................................................................................... 35 

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V ................................................ 35 

B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen............................................................. 35 

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen.................................................................. 35 

B-2.4 Personalqualikation im Ärztlichen Dienst.................................................... 36 

B-2.5 Personalqualikation im Pegedienst .......................................................... 36 

C Qualitätssicherung.................................................................................... 37 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V.............................................. 37 

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V .............. 39 

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) ......................... 39 

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - 

Programmen (DMP) .................................................................................. 39 

C-5.1 

C-5.2 

Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 

§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V .................................................................... 40 

Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V............................................................. 43 

Systemteil 

D Qualitätspolitik ....................................................................................... 44 

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung .............................................. 49 

E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus........ 49 

E-2 Qualitätsbewertung .................................................................................. 54 

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V ................ 54 

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum ...................................... 55 

G Weitergehende Informationen .................................................................... 56 


– 4 –

Basisteil 

BASISTEIL 

A 

Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten 

des Krankenhauses 

A-1.1 

Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 

Straße: Wiener Straße 1 

PLZ und Ort: 27568 Bremerhaven 

E-Mail-Adresse: info@st.joseph-hospital.de 

Internetadresse: www.st-joseph-hospital.de oder 

www.josephhospital.de 

A-1.2 

Institutionskennzeichen des Krankenhauses 

Institutionskennzeichen: 260400219 

A-1.3 

Name des Krankenhausträgers 

Krankenhausträger: St. Joseph Hospital e.V. 

A-1.4 

Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 

Akad. Lehrkrankenhaus: nein 

A-1.5 

Anzahl der Betten im Krankenhaus nach § 108/109 SGB V 

Anzahl Betten: 313 

A-1.6 

Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr 

behandelten Patienten 

Stationäre Patienten: 11368 

Ambulante Patienten: 13917 


– 5 –

Basisteil 

A- 1.7 A Fachabteilungen 

FA-Kode Name der Fachabteilung Zahl der Zahl der HA (Hauptabteilung) Poliklinik/ 

§ 301 Betten stationären oder Ambulanz 

SGB V Fälle*) BA (Belegabteilung) ja/nein 

0100 Innere Medizin 153 5309 HA ja 

1500 Allgemeine Chirurgie 90 2643 HA ja 

2400 Gynäkologie und 

Geburtshilfe 41 2328 HA ja 

2700 Augenheilkunde 19 1041 BA nein 

3200 Nulkearmedizin 3 23 HA nein 

3600 Anästhesie, 

Intensivmedizin 7 24 HA nein 

und Schmerzmedizin 

*) Anzahl der stationären Aufnahmen, interne Verlegungen nden keine Berücksichtigung 


– 6 –

Basisteil 

A-1.7 B 

Top 30 DRG 

(nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr 2004 

Rang DRG TOP 30 DRG Fallzahl 

3-stellig 

1 C08 Entfernung der Augenlinse 791 

2 P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht über 2499 g, 

ohne größeren operativen Eingriff oder Langzeitbeatmung 604 

3 O60 Normale Entbindung 513 

4 G60 Krebserkrankung der Verdauungsorgane 328 

5 R61 Lymphknotenkrebs oder chronische Blutkrebserkrankungen 272 

6 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 264 

7 G67 Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Infekt oder 

verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 236 

8 O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme 233 

9 F62 Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen 

Blutauswurf aufzubringen (= Herzinsufzienz) oder Kreislaufkollaps 209 

10 E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung und vermehrter 

Luftansammlung im Lungengewebe (= Asthma, COPD) 193 

11 G48 Dickdarmspiegelung 188 

12 E71 Krebserkrankung der Luftröhre, der Lunge und des Brustfells 180 

13 F67 Bluthochdruck 155 

14 I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im 

Wirbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 150 

15 R65 Blutkrebs oder solide Krebserkrankungen (z. B. Krebs unklarer 

Lokalisation), ein Belegungstag 146 

16 V60 Alkoholvergiftung oder -entzug 141 

17 O01 Kaiserschnitt 140 

18 G47 Sonstige Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der 

Verdauungsorgane 132 

19 J62 Krebserkrankungen der weiblichen Brust 132 

20 K10 Sonstige Operationen an der Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder 

Halsstel; jedoch nicht bei Krebserkrankung (z. B. ernährungsbedingte 

Jod-Mangel Schilddrüsenvergrößerung = Struma) 124 

21 F08 Große Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen-Maschine 

(z. B. Operationen an der Bauchschlagader oder sonstigen 

großen Schlagadern) 124 

22 G11 Sonstige Operation am After 119 

23 G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der 

Verdauungsorgane 118 

24 H61 Krebserkrankung der Leber, Gallenwege oder Bauchspeicheldrüse 117 

25 F73 kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht 115 

26 H08 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation 

(=lapraskopische Gallenblasenentfernung) 110 

27 I13 Operationen am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein oder 

am Sprunggelenk 105 

28 B70 Schlaganfall 105 

29 F60 Kreislauferkrankungen mit akutem Herzinfarkt, ohne invasive 

kardiologische Diagnostik (z. B. Herzkatheter) 105 

30 G02 Große Operationen an Dünn- oder Dickdarm 101 


– 7 –

Basisteil 

A-1.8 

Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 

Innere Medizin 

- Onkologie und Hämatologie (Behandlung von Tumoren, Leukämie 

und Lymphomen sowie immunologischen Systemerkrankungen, 

Chemotherapie und Immuntherapie) 

- Palliativ-Medizin 

- Intensiv-Medizin 

Chirurgie 

- Allgemeinchirurgie 

- Unfallchirurgie 

- Schwerpunkt 

Schilddrüsenchirurgie 

Gefäßchirurgie 

- Arterielle und venöse 

Durchblutungsstörungen, 

Anlage von Stents 

Plastische Chirurgie 

Anästhesie 

- Schmerzzentrum 

Gynäkologie und Geburtshilfe 

Labormedizin 

- Mikrobiologie, Klinische Chemie, Transfusionsmedizin, 

Infektionsdiagnostik 

Radiologie 

- Hochauösendes CT 

- Angiographie mit transluminärer Ballondilatation und Stent-Anlage 

- Interventionelle Radiologie 

Nuklear-Medizin 

- Radio-Jod-Therapie der Schilddrüse 

Augen-Belegabteilung 


– 8 –

Basisteil 

A-1.9 

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 

Notfallambulanzen: 

Chirurgie 


Gynäkologie / Geburtshilfe 

Ermächtigungsambulanzen: 

(teilweise für ausgewählte Leistungen) 

Hämatologisch/ Onkologisch Herr Prof. Dr. Heidtmann 

Hämatologisch/ Onkologisch Frau Dr. Hrusovsky 

Hämatologisch/Onkologisch 

Frau Dr. Gott 

Schmerztherapie 

Herr Dr. Sittig 

Proktologie 

Herr Beykirch 

Gefäßchirurgie 

Herr Dr. Hammerschmidt 

Plastische Chirurgie 

Herr Dr. Preißler 

Frauenklinik 

Herr Dr. Striecker 

Anästhesiologie 

Herr Dr. Paulus 

Zentrallaboratorium 

Herr PD. Dr. Ambrosch 

Radiologie 

Herr Dr. Graf 

Privatambulanzen: 


Chirurgie 

Plastische Chirurgie . 

Gefäßchirurgie: 

Gynäkologie 

Anästhesiologie u. Schmerzther. 

Zentrallaboratorium 

Radiologie und Nuklearmedizin 

Herr Prof. Dr. Heidtmann 

Herr Dr. Kirchgesser 

Herr Dr. Preißler 

Herr Dr. Hammerschmidt 

Herr Dr. Striecker 

Herr Dr. Dertwinkel 

Herr PD. Dr. Ambrosch 

Herr Dr. Graf 


– 9 –

Basisteil 

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten: 

Medizinische Klinik: 

- Hämatologische Ambulanz (amb. Chemotherapie, Diagnostik) 

- Darmspiegelung mit Polypentfernung 

- Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mit 

Therapie 

Chirurgische Klinik: 

- Lymphknotenentfernung 

- Gewebeprobenentnahme 

- Deckung von Hautdefekten, Operationen von Ganglion und kleinen 

Tumoren der Finger- und Zehenweichteile 

- Versorgung von Streck- und Beugesehnenverletzungen 

- Operationen von Karpal- und Tarsaltunnel 

- Einrichtung von Knochenbrüchen 

- Entfernung von Osteosynthesematerial 

- Einrenkung von Verrenkungen 

- Spiegelung von Gelenken mit Entfernung freier Gelenkkörper 

- Drahtxierung kleiner Gelenke 

- Operationen von Leisten- oder Schenkelbrüchen sowie Nabel- oder 

Mittellinienbruch 

- Operation von Analeinrissen und Fisteln 

- Operation von Hämorrhoidenknoten 

- Herzschrittmachereinpanzung 

- Portimplantation 

- Anlegen von Hämodialyseshunts 

- Operation von Krampfadern 

Gynäkologie: 

- Ausschabung der Gebärmutter und Gebärmutterspiegelung 

- Sterilisation 

- Konisation (Kegelschnitt) 

- Kleine Eingriffe am äußeren Genitale 


– 10 –

Basisteil 

Schmerztherapie: 

Folgende chronische Schmerzen können ggf. ambulant 

behandelt werden: 

- Kopfschmerzen 

- Gesichtsschmerzen 

- Migräne 

- Schmerzen im Bewegungsapparat 

- Rückenschmerzen 

- Schmerzen nach Bandscheibenoperation 

- Nervenschmerzen 

- PNP 

- Phantomschmerzen 

- Zosterschmerzen 

- Sympathischer Reexdystrophie, CRPS, M.Sudeck 

- Narbenschmerzen 

- durchblutungsbedingte Schmerzen 

- Tumorschmerzen 

- unklare Schmerzsyndrome 

- Schmerzen ohne erkennbare Ursache 

Radiologie: 

- Computertomographien aller Körperregionen 

- Blutgefäßdarstellungen und Therapien 

- Mammographien 

- konventionelle Röntgendiagnostik 

A-2.0 

Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren 

der Berufsgenossenschaft 

- Chirurgie 


– 11 –

Basisteil 

A-2.1 

Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 

A-2.1.1 

Apparative Ausstattung 

Leistungsbereich Vorhanden Verfügbarkeit 24 Std. 

sichergestellt 

ja nein ja nein 

Computertomographie x x 

Magnetresonanztherapie (MRT) 

Herzkatheterlabor 

Szintigraphie x x 

Elektroenzephalogramm (EEG) x x 

Angiographie x x 

Mammographie x x 

Urodynamik x x 

Endosonographie x x 

3D-Sonographie x x 

Schluck-Echokardiographie (TEE) x x 

Transthorakale Echokardiographie x x 

Farb-Doppler Untersuchung x x 

Gastroskopie (Magenspiegelung) x x 

Coloskopie (Darmspiegelung) x x 

ERCP (Darstellung der Gallen- und 

Bauchspeicheldrüsengänge) x x 

Bronchoskopie (Spiegelung des Bronchialsystemes) x 

EKG x x 

Langzeit-EKG x x 

Langzeit-Blutdruckmessung x x 

Belastungs-EKG x x 

Lungenfunktions-Diagnostik x x 

x 

x 

x 


– 12 –

Basisteil 

A-2.1.2 

Therapeutische Möglichkeiten 

Leistungsbereich 

Vorhanden 

ja nein 

Physiotherapie 

x 

Dialyse - akut 

x 

Dialyse - chronisch 

Logopädie 

x 

Ergotherapie 

x 


x 

Eigenblutspende x 1) 

Gruppenpsychotherapie 

x 

Einzelpsychotherapie 

x 

Psychoedukation 

x 

Onkopsychologie 

x 

Schmerzpsychologie 

x 

Chemotherapie 

x 

Ernährungsberatung 

x 

Thrombolyse 

x 

Radiojodtherapie der Schilddrüse x 

x 

1) 

wird in Zusammenarbeit mit dem Klinikum Bremerhaven durchgeführt 


– 13 –

Basisteil 

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und 

Leistungsdaten des Krankenhauses 

B-1.1 

B-1.1.1 

B-1.1.2 

B-1.1.3 

B-1.1.4 

B-1.1.5 

B-1.1.6 

B-1.1.7 

Name der Fachabteilung 

Abteilung für Innere Medizin 

Abteilung für Allgemeine Chirurgie 

Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe 

Abteilung für Augenheilkunde 

Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin 

Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 

Institut für Laboratoriumsmedizin und Infektionsdiagnostik, 

Zentrallabor 

B-1.2 

B-1.2.1 

Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung 


Das Spektrum umfasst die gesamte Innere Medizin einschließlich 

- Blut- und Tumorerkrankungen 

- Erkrankungen des Herzens, des Kreislaufs und der Gefäße 

- Magen-Darm-Erkrankungen 

- Erkrankungen von Leber, Galle und Bauchspeicheldrüse 

- Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes) 

- Nierenerkrankungen 

- Erkrankungen der Lunge und Bronchien 

- Rheumatische Erkrankungen 

- Infektionskrankheiten 

- Palliativmedizin 

B-1.2.2 


- Allgemein- und Visceralchirurgie 

- Gefäßchirurgie 

- Unfallchirurgie 

- Hand- und Plastische Chirurgie 

- Proktologie 

- Chirurgische Endoskopie 


– 14 –

Basisteil 

B-1.2.3 


- Geburtshilfe 

- Pränatalmedizin (vorgeburtliche Diagnostik und Therapie) 

- Tumorchirurgie und -diagnostik im Bereich der Frauenheilkunde 

- Minimal-invasive Operationsverfahren 

- Mamma-Chirurgie 

- konservative Therapien gynäkologischer Erkrankungen 

B-1.2.4 


- Erkrankungen des gesamten Auges einschließlich Entzündungen 

- Gefäßveränderungen und Gefäßverschlüsse der Arterien oder 

Venen 

- Linsenveränderungen, Grauer Star 

- Grüner Star (Glaukom) 

- Glaskörper- und Netzhautveränderungen 

- Hornhauttransplantationen 

- Schieloperationen 

B-1.2.5 


- klassisch-digitalisierte Röntgenverfahren aller Körperregionen 

- Gefäßuntersuchung mittels elektronischer DSA-Technik 

- Interventionelle Radiologie 

- Mammograe 

- Computertomographie 

B-1.2.6 

Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und 


- Gesamte klinische Anästhesiologie mit einem hohen Anteil an 

Regionalanästhesieverfahren 

- Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin 

- Spezielle Schmerztherapie 

B-1.2.7 

Institut für Laboratoriumsmedizin und Infektionsdiagnostik, 

Zentrallabor 

- Untersuchungen aus dem gesamten Bereich der Laboratoriumsmediizin 

mit dem Schwerpunkt der Infektionsdiagnostik (Bakteriologie, 

Mykologie, Parasitologie, Infektionsserologie) 


– 15 –

Basisteil 

B-1.3 

Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung 

B-1.3.1 


- Onkologie und Hämatologie (Behandlung von Tumoren, Leukämien 

und Lymphomen sowie immunologischen Systemerkrankung, 

Chemotherapie und Immuntherapie) 

- Palliativ-Medizin 

- Intensiv-Medizin 

- Video-Endoskopie mit Gastroskopie, Koloskopie, Polypenabtragung, 

Blutstillung, Darstellung von Gallengängen und Pankreas (ERCP), 

Bronchoskopie 

- Herz-Ultraschall transthorakal und transösophageal 

- Songraphie, Punktion von Organen 

- Zystoskopie 

- Anlage von Ernährungssonden (PEG), Ösophagus-Bougierung, 

Ösophagus-Stents 

- Argon-Laser-Plasmakoagulation 

- Ligatur von Ösophagusvarizen 

- Mukosektomie 

- Endosonographie 

B-1.3.2 


- Operationen bei gut und bösartigen Erkrankungen am gesamten 

Verdauungstrakt (Speiseröhre, Magen, Bauchspeicheldrüse, Gallenwege, 

Dünn- und Dickdarm sowie Mastdarm und After) 

- Operationen bei Bruchleiden (Leistenbruch, Schenkelbruch, Nabelbruch, 

Bruch der Bauchdecke, Zwerchfellbruch) 

- Operationen bei gut- und bösartigen Erkrankungen der Schilddrüse 

(Kropeiden/Struma) und der Nebenschilddrüse 

- Endoskopische Verfahren: 

Diagnostik: Spiegelungen an Speiseröhre, Magen, Zwölfngerdarm, 

After, Mastdarm und Dickdarm, am Mittelfell (Mediastinum) und der 

Brusthöhle (Thorax) 

Operativ (MIC): Bei Gallensteinleiden, Zwerchfellbruch, chronischer 

Entzündung der Speiseröhre, Divertikelkrankheit des Dickdarmes, 

Blinddarmentzündung (Appendizitis), entzündliche Veränderungen 

von Dünn- und Dickdarm (M. Crohn, Colitis ulcerosa), Mastdarmvorfall 


– 16 –

Basisteil 

- Krebschirurgie: 

Operative Behandlung von Krebserkrankungen der Schilddrüse, 

der Speiseröhre, des Magens, Bauchspeicheldrüse und Gallenwege, 

Dickdarm mit Mastdarm und Enddarm einschließlich der erforderlichen 

Lymphknotenausräumung, Anlage von Ports zur Ernährung 

oder zur Chemotherapie. 

- Proktologie (Enddarmleiden): Operationen von Analsteln, Fissuren 

und perianalen Abszessen, Hämorrhoidenoperationen, Mastdarmvorfall, 

Schließmuskelschwäche. 

- Unfallchirurgie: Sämtliche Knochenbrüche von Armen und Beinen, 

endoprothetischer Hüftgelenksersatz, Kniegelenkspiegelungen und 

Meniskus- und Knorpeloperationen in MIC-Technik. 

- Gefäßchirurgie: Rekonstruktive Eingriffe der Bauchschlagader und 

der großen Schlagadern sowie der hirnversorgenden Gefäße, Operation 

von Krampfadern, Anlegen von Dialyseshunts. 

- Plastische Chirurgie: Sämtliche Eingriffe der Handchirurgie, rekonstruktive 

Mammachirurgie, Verbrennungschirurqie (bis ca. 15-20% 

der KOF), Mikrochirurgie, Gesichtschirurgie, Ästhetische Chirurgie, 

Defektdeckungen am Stamm und den Extremitäten, operative 

Behandlung von übermäßigem Schwitzen 

B-1.3.3 


Geburtshilfe: 

- 3 Entbindungsräume 

- Entspannungswanne 

- Wassergeburt 

- Gebärhocker 

- PDA unter der Geburt 

(inklusive „Walking“-PDA) 

- PDA bei Kaiserschnitt 

- Homöopathie 

- Aromatherapie 

- Akupunktur 

- Ambulante Entbindung 

- integrierte Wochenpege 

- Seelsorgerische Begleitung der Eltern nach Totgeburt 


– 17 –

Basisteil 

Risikogeburtshilfe: 

- Mehrlingsschwangerschaften 

- Gestationsdiabetes 

- Wachstumsretardierung 

Kurse zur Geburtsvorbereitung und in der Elternschule: 

- Hebammensprechstunde 

- Tanz und Bewegung in der Schwangerschaft 

- Säuglingspege 

- Kinderkrankheiten 

- Schwangerengymnastik 

- Laktationsberatung 

- Rückbildungsgymnastik 

- Geschwisterdiplom 

- Babymassage 

- „Klönschnack“ 

Pränataldiagnostik: 

- Amniozentese 

- Farbdopplersonograe 

- 3D Ultraschall 

Frauenklinik: 

Mammaoperationen: 

- Ultraschallgesteuerte Stanzbiopsien 

- Nadelbiopsien 

- Ultraschallgesteuerte Mamma-Zystenpunktionen 

- Brusterhaltende Operationen 

- Brustentfernende Operationen 

- Axilla-Dissektion 


– 18 –

Basisteil 

Minimal invasive Endoskopie 

Hysteroskopie: 

- Endometriumablation 

- Myomresektion 

- Septenabtragung 

Laparoskopie: 

- Organerhaltende Operation an den Adnexen 

- Adnexentfernung (Bergebeuteltechnik) 

- Laparoskop. assistierte Hysterektomie (LAVH) 

- komplett laparoskop. Hysterektomie (LH) 

- Organerhaltende Operation an der Gebärmutter 

- Adhäsiolyse 

- Operative Endometriosebehandlung 

- Sterilisation 

Laparotomie: 

- Operation nach Wertheim 

- Lymphonodektomie pelvin und paraaortal 

- Abdominale Hysterektomie mit und ohne Adnexentfernung 

- Abdominale Operation an den Adnexen 

- Kolposuspension nach Hirsch 

B-1.3.4 


- konservative Behandlung von Gefäßverschlüssen 

in der Netzhaut 

- konservative Behandlung von Durchblutungsstörungen 

des Sehnervs 

- Kurzzeitphakoemulsikation des Grauen Stars 

- Trabekelektomie und stelbildende Operationen bei Grünem Star 

- Operationen an geraden und ungeraden Augenmuskeln bei 

Schielstellung 

- Hornhauttransplantationen mit und ohne gleichzeitiger Grauer-Star- 

Operation 

- Linsenentfernungen mit Flüssigkeits-, Öl- oder Gastamponaden 

- Operationen bei Netzhautablösungen 


– 19 –

Basisteil 

B-1.3.5 


- Radiojodtherapie der Schilddrüse 

- Ballondilatationen 

- Implantationen von inneren 

Gefäßstützen/ Stents 

- Spiralcomputertomograe, 

inkl. 3D-Verfahren 

- Interventionelle Computertomographie 

B-1.3.6 



Schmerztherapie: 

Folgende chronische Schmerzen werden behandelt: 

- Kopfschmerzen 

- Gesichtsschmerzen 

- Migräne 

- PNP 

- Schmerzen im Bewegungsapparat 

- Rückenschmerzen 

- Schmerzen nach Bandscheibenoperation 

- Nervenschmerzen 

- Phantomschmerzen 

- Zosterschmerzen 

- Sympathischer Reexdystrophie, CRPS, M.Sudeck 

- Narbenschmerzen 

- durchblutungsbedingte Schmerzen 

- Tumorschmerzen 

- unklaren Schmerzsyndromen 

- Schmerzen ohne erkennbare Ursache 


– 20 –

Basisteil 

Therapieformen sind u.a.: 

- Informationen über Schmerz-Auslöser 

- Informationen über Schmerz-Verstärker 

- Aufklärung über Risikofaktoren 

- Eruierung schmerzchronizierender Faktoren 

- Erarbeitung eines bio-psycho-sozialen Schmerzmodelles 

- Medikamentöse Behandlung 

- Medikamentenentwöhnung 

Psychologische Schmerztherapie 

- Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien 

- Verhaltenstrategien für den Alltag 

- kognitive Verhaltenstherapie 

- Entspannungsverfahren 

- Stressbewältigungsverfahren 

- Biofeedback 

- Autogenes Training 

- PMR nach Jacobsen 

- Einzel- und Gruppentherapie 

Elektro-Stimulations-Verfahren 

- TENS 

- Lymphosan 

- rückenmarksnahe elektrische Stimulation (SCS) 

Physiotherapie / Krankengymnastik 

- Funktionsanalyse des Bewegungsapparates 

- Schulung der Körperwahrnehmung 

- Harmonisierung muskulärer Dysbalancen 

- Muskelaufbautraining 

- Klassische Krankengymnastik 

- Balneotherapie 

- Ergotherapie 

- Medizinische Trainingstherapie 


– 21 –

Basisteil 

Invasive Schmerztherapieverfahren 

- Lokalanästhesie 

- Quaddeln 

- Inltration 

- Sympathikusblockade 

- GLOA 

- Nervenblockade 

- Plexusblockade 

- Wurzelblockade 

- peridurale Blockade 

- PRT (periradikuläre Therapie unter CT-Kontrolle)) 

- Facettenblockade 

- Facettenverödung 

- Grenzstrangblockade 

- Grenzstrangverödung 

- Gl. Cöliacusblockade 

- rückenmarksnahe-elektrische Stimulation 

(SCS-Implantation / Spinal-Cord-Stimulation) 

- Schmerz- / Morphin-Pumpenimplantation 

- Intravenöse (Tumor-) Schmerztherapie mit externen (tragbaren) 

Medikamentenpumpen 

B-1.4 

Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung 

Alle Leistungsangebote sind an anderer Stelle erwähnt. 


– 22 –

Basisteil 

B-1.5 

Top-10 DRG der Fachabteilungen 

B-1.5.1 


Rang DRG DRG TOP 10 Innere Medizin Fallzahl 

3-stellig 

1 G60 Krebserkrankung der Verdauungsorgane 317 

2 R61 Lymphknotenkrebs oder chronische Blutkrebserkrankungen 271 

3 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 264 

4 F62 Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, 209 

den erforderlichen Blutauswurf aufzubringen 

(= Herzinsufzienz) oder Kreislaufkollaps 

5 E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung und 

vermehrter Luftansammlung im Lungengewebe (= Asthma, COPD) 193 

6 E71 Krebserkrankung der Luftröhre, der Lunge und des Brustfells 179 

7 G67 Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Infekt oder verschiedene 

Krankheiten der Verdauungsorgane 159 

8 F67 Bluthochdruck 154 

9 R65 Blutkrebs oder solide Krebserkrankungen (z. B. Krebs unklarer 

Lokalisation), ein Belegungstag 143 

10 V60 Alkoholvergiftung oder -entzug 138 


– 23 –

Basisteil 

B-1.5.2 


Rang DRG DRG TOP 10 Allgemeine Chirurgie Fallzahl 

3-stellig 

1 K10 Sonstige Operationen an der Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder 123 

Halsstel; jedoch nicht bei Krebserkrankung (z. B. ernährungsbedingte 

Jod-Mangel Schilddrüsenvergrößerung = Struma) 

2 G11 Sonstige Operation am After 119 

3 F08 Große Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen-Maschine 115 

(z. B. Operationen an der Bauchschlagader oder sonstigen 

großen Schlagadern) 

4 H08 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation 109 

(=lapraskopische Gallenblasenentfernung) 

5 I13 Operationen am Oberarm, am Schienbein, am Wadenbein oder 102 

am Sprunggelenk 

6 G02 Große Operationen an Dünn- oder Dickdarm 92 

7 F14 Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen-Maschine, 78 

jedoch nicht: große Wiederherstellungsoperationen 

8 G67 Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Infekt oder verschiedene 73 

Krankheiten der Verdauungsorgane 

9 I32 Komplexe Operationen an Handgelenk oder Hand 73 

10 G09 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die am Leisten- 68 

oder Schenkelkanalband austreten 


– 24 –

Basisteil 

B-1.5.3 


Rang DRG DRG TOP 10 Gynäkologie und Geburtshilfe Fallzahl 

3-stellig 

1 P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht über 2499 g, ohne größeren 604 

operativen Eingriff oder Langzeitbeatmung 

2 O60 Normale Entbindung 513 

3 O65 Sonstige vorgeburtliche stationäre Aufnahme 230 

4 O01 Kaiserschnitt 140 

5 P60 1) Neugeborenes, verstorben oder verlegt nach weniger als 5 Tagen 85 

nach Aufnahme ohne größeren operativen Eingriff 1) 

6 J62 Krebserkrankungen der weiblichen Brust 78 

7 N04 2) Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Gebärmutterkrebs 2) 78 

8 O64 Wehen die nicht zur Geburt führen 64 

9 N10 Gebärmutterspiegelung oder untersuchende Ausschabung; 57 

Sterilisation oder Eileiterdurchblasung 

10 O62 Drohende Fehlgeburt 43 

1) 

83 Säuglinge verlegt nach Aufnahme, 2 Säuglinge verstorben 

2) 

76 Patientinnen älter als 35 Jahre 


– 25 –

Basisteil 

B-1.5.4 


Rang DRG DRG TOP 10 Augenheilkunde Fallzahl 

3-stellig 

1 C08 Entfernung der Augenlinse 791 

2 C06 Aufwändige Operationen bei grünem Star am Auge (= Glaukom) 80 

3 C61 Krankheiten des Sehnervs oder der Blutgefäße des Auges 38 

4 C07 Sonstige Operationen bei grünem Star am Auge (= Glaukom) 25 

5 C12 Sonstige Operationen an der Hornhaut, Lederhaut, Bindehaut des 18 

Auges oder am Augenlid 

6 C15 Sonstige Operationen an der Netzhaut des Auges 17 

7 C64 Grüner Star (=Glaukom), grauer Star (=Katarakt) oder Krankheiten 13 

des Augenlides 

8 C03 Operationen an der Netzhaut mit Entfernung des Augenglaskörpers 10 

9 C63 Sonstige Krankheiten des Auges (z. B. Gerstenkorn) 9 

10 C60 Akute oder schwere Infektion an den Augen 9 

B-1.5.5 


Rang DRG DRG TOP 10 Radiologie und Nuklearmedizin Fallzahl 

3-stellig 

1 K42 Spezielle Strahlentherapie von Schilddrüsenkrankheiten durch 22 

die Verabreichung von radioaktiv markiertem Jod 


– 26 –

Basisteil 

B-1.5.6 



Rang DRG DRG TOP 10 Schmerztherapie Fallzahl 

3-stellig 

1 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im 

Wirbelsäulenbereich ohne Schmerztherapie / Darstellung der Nerven 33 

2 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 26 

3 B77 Kopfschmerzen 7 

4 F65 Periphere Gefäßkrankheiten mit äußerst schweren oder schweren CC 6 

5 V63 Störungen durch Betäubungsmittelgebrauch und -abhängigkeit 4 

6 H61 Bösartige Neubildung an Leber-Galle-System und Bauchspeicheldrüse, 3 

Alter < 70 Jahre ohne äußerst schwere oder schwere CC 

7 B72 Entzündung des Nervensystems außer Virushirnhautentzündung 3 

8 X62 Vergiftungen/Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und 3 

anderen Substanzen 

9 E71 Neubildungen der Atmungsorgane ohne CC 3 

10 I76 Andere Erkrankungen des Bindegewebes 2 


– 27 –

Basisteil 

B-1.6 

Die 10 häugsten Haupt-Diagnosen der 

Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 

B-1.6.1 


Rang ICD-10 TOP 10 Hauptdiagnosen Innere Medizin Fallzahl 

3-stellig 

1 J18 Lungenentzündung 231 

2 J44 Sonstige chronische Atemwegsverengende Lungenkrankheit, 192 

3 I50 Herzmuskelschwäche 178 

4 F10 Alkoholmißbrauch und -abhängigkeit 162 

5 C34 Krebs der Atmungs- und Verdauungsorgane 153 

6 I10 Bluthochdruck 148 

7 C78 Tochtergeschwulste der Atmungs- und Verdauungsorgane bei 139 

anderen Krebserkrankungen 

8 C16 Krebs des Magens 112 

9 C83 Lymphknotenkrebs 111 

10 I21 Akuter Herzinfarkt 107 

B-1.6.2 


Rang ICD-10 TOP 10 Hauptdiagnosen Allgemeine Chirurgie Fallzahl 

3-stellig 

1 I70 Gefäßverengung 170 

2 K80 Gallensteinleiden 138 

3 S72 Bruch des Oberschenkelknochens 112 

4 E04 Sonstiger Kropf 102 

5 S82 Bruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 86 

6 E11 Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes] (Alterszuckerkrankheit) 70 

7 K40 Leistenbruch 69 

8 I83 Krampfadern der Beine 68 

9 S52 Bruch des Unterarmes 62 

10 S42 Bruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes 60 


– 28 –

Basisteil 

B-1.6.3 


Rang ICD-10 TOP 10 Hauptdiagnosen Gynäkologie und Geburtshilfe Fallzahl 

3-stellig 

1 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort 449 

2 O48 Übertragene Schwangerschaft 127 

3 O70 1) Geburt mit Dammriss 1) 114 

4 C50 Krebs der Brustdrüse [Mamma] 106 

5 O68 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch kindliche Probleme 

[fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] 96 

6 O69 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch 

Nabelschnurkomplikationen 86 

7 O60 Vorzeitige Wehen und Entbindung 66 

8 D25 von der glatten Muskulatur ausgehende gutartige Geschwulst der 

Gebärmutter 49 

9 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 43 

10 O64 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und 

Einstellungsunregelmäßigkeiten des Kindes 42 

1) 

80% Dammriss 1. Grades, 18% Dammriss 2. Grades, 2% Dammriss 3. Grades, 0% Dammriss 4. Grades 

B-1.6.4 


Rang ICD-10 TOP 10 Hauptdiagnosen Augenheilkunde Fallzahl 

3-stellig 

1 H25 Grauer Star (Katarakt) 881 

2 H40 Grüner Star (Glaukom) 47 

3 H34 Netzhautgefäßverschluss 31 

4 H33 Netzhautablösung und Netzhautriss 13 

5 H20 Entzündung der Regenbogenhaut (Iridozyklitis) 7 

6 H43 Erkrankung des Glaskörpers 6 

7 H44 Erkrankung des Augapfels 6 

8 H47 Sonstige Erkrankung des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn 6 

9 S05 Verletzung des Auges und der Orbita 5 

10 H16 Hornhautentzündung (Keratitis) 5 


– 29 –

Basisteil 

B-1.6.5 


Rang ICD-10 TOP 10 Hauptdiagnosen Radiologie und Nuklearmedizin Fallzahl 

3-stellig 

1 E05 Schilddrüsenüberfunktion 22 

B-1.6.6 



Rang ICD-10 TOP 10 Hauptdiagnosen Schmerztherapie Fallzahl 

3-stellig 

1 M54 Rückenschmerzen 11 

2 M96 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems 10 

3 M89 Sonstige Knochenkrankheiten 10 

4 M47 Wirbelkörperveränderungen 8 

5 E11 Nicht primär insulinabhängige Zuckerkrankheit 7 

6 G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome 6 

7 F11 Psychische u. Verhaltensstörungen durch Betäubungsmittel 4 

8 M53 Sonstige Krankehiten der Wirbelsäule und des Rückens 4 

9 B02 Zoster (Herpes Zoster) 3 

10 G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenverzweigungen 3 


– 30 –

Basisteil 

B-1.7 

Die 10 häugsten Operationen bzw. Eingriffe der 

Fachabteilung im Berichtsjahr 2004 

B-1.7.1 


Rang OPS TOP 10 Operationen und Eingriffe Innere Medizin Fallzahl 

4-stellig 

1 1-632 Magenspiegelung 947 

2 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf auf der Intensivstation 806 

3 8-542 Einfache Chemotherapie 726 

1-650 Darmspiegelung 451 

5 8-800 Übertragung von Blutprodukten 441 

6 1-440 Probenentnahme mittels Schlüssellochtechnik an oberem 301 

Verdauungstrakt, Gallengängen und Bauchspeicheldrüse 

7 8-543 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 250 

8 1-620 Diagnostische Lungenspiegelung 108 

9 1-444 Probenentnahme mittels Schlüssellochtechnik an unterem 105 

Verdauungstrakt 

10 8-918 Schmerztherapie 102 


– 31 –

Basisteil 

B-1.7.2 


Rang OPS TOP 10 Operationen Allgemeine Chirurgie Fallzahl 

4-stellig 

1 5-893 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von 189 

erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 

2 5-790 Geschlossene Ausrichtung eines Bruches oder einer Wachstumsfugen- 180 

lösung mit operativer Verbindung der Knochenteile 

3 5-930 Art des Transplantates bei Transplantationen 158 

4 5-511 Gallenblasenentfernung 141 

5 5-469 Andere Operationen am Darm 111 

6 5-894 Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 110 

7 5-393 Anlegen eines Kurzschlusses oder einer Umgehung an Blutgefäßen 110 

8 5-787 Entfernung von Materialien, die in einer Voroperation zur 92 

Knochenverbindung gebraucht wurden 

9 5-062 Andere Teil-Schilddrüsenentfernung 80 

10 5-794 Offene Ausrichtung eines Mehrteile-Bruches im Gelenkbereich eines 78 

langen Röhrenknochens mit mit operativer Verbindung der Knochenteile 


– 32 –

Basisteil 

B-1.7.3 


Rang OPS TOP 10 Operationen Gynäkologie und Geburtshilfe Fallzahl 

4-stellig 

1 9-262 Versorgung des Neugeborenen nach der Geburt 698 

2 9-261 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 408 

3 5-758 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach Riss, 277 

nach der Geburt [Dammriss] 

4 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 274 

5 5-738 Dammschnitt und Naht 160 

6 5-740 Klassischer Kaiserschnitt 111 

7 1-471 Probeentnahme ohne Bauchschnitt an der Schleimhaut der Gerbärmutter 101 

8 1-672 Gebärmutterspiegelung 92 

9 5-683 Gebärmutterentfernung 89 

10 8-543 Chemotherapie, mittlere Komplexität 76 

B-1.7.4 


Rang OPS TOP 10 Operationen Augenheilkunde Fallzahl 

4-stellig 

1 5-144 Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE] (OP des Grauen Star) 908 

2 5-134 Senkung des Augeninnendruckes durch nicht-ltrierende Operationen 81 

3 5-132 Senkung des Augeninnendruckes durch Operationen am Ziliarkörper 28 

4 5-121 Inzision der Kornea 20 

5 5-154 Andere Operationen zur Befestigung der Netzhaut 17 

6 5-158 Operative Entfernung des Glaskörpers mit nachfolgendem Ersatz 14 

7 5-091 Entfernung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides 9 

8 5-152 Befestigung der Netzhaut durch eindellende Operationen 9 

9 5-159 Operative Entfernung des Glaskörpers über einen anderen operativen 

Zugang 6 

10 5-163 Entfernung des Augapfels 4 


– 33 –

Basisteil 

B-1.7.5 


Rang OPS TOP 10 Operationen Radiologie und Nuklearmedizin Fallzahl 

4-stellig 

1 3-225 Computertomographie des Bauches mit Kontrastmittel 537 

2 3-200 Computertomographie des Schädels ohne Kontastmittel 522 

3 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 375 

4 3-222 Computertomographie des Brustkorbes mit Kontrastmittel 331 

5 3-220 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 283 

6 3-202 Computertomographie des Thorax ohne Kontrastmittel 104 

7 3-607 Darstellung der arteriellen Gefäße der unteren Extremitäten 101 

8 3-205 Computertomographie des Muskel-Skelettsystems ohne Kontastmittel 91 

9 3-605 Darstellung der arteriellen Gefäße des Beckens 87 

10 3-203 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark ohne 

Kontrastmittel 78 

B-1.7.6 


Schmerz medizin 

Rang OPS Anästhesie, Intensivm. und Schmerzm. TOP 10 Operationen Fallzahl 

4-stellig 

1 8-831 Legen, Wechsel u. Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Blutgefäße 12 

2 8-800 Blutübertragung 10 

3 5-380 Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen 9 

4 8-718 Dauer der maschinellen Beatmung 8 


– 34 –

Basisteil 

B-2 Fachabteilungsübergreifende Strukturund 

Leistungsdaten des Krankenhauses 

B-2.1 

Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V 

Gesamtzahl im Berichtsjahr: 429 

B-2.2 

Top-5 der ambulanten Operationen 

(nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr 

Rang EBM-Nummer Eingriff Fallzahl 

4-stellig 

1 5-841 Operationen an Bändern der Hand 76 

2 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial 75 

3 5-056 Operatives Lösen und Druckminderung eines Nerven 63 

4 5-530 Verschluß eines Leistenbruches (Hernia inguinalis) 27 

5 5-894 Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe 27 

B-2.3 

Sonstige ambulante Leistungen 

Hochschulambulanz (§117 SBB V): 

Psychiatrische Institutsambulanz (§118 SGB V): 

Sozialpädiatrisches Zentrum (§119 SGB V) 

nicht vorhanden 




– 35 –

Basisteil 

B-2.4 

Personalqualikation im Ärztlichen Dienst 

FA-Kode Fachabteilung Anzahl der Anzahl Ärzte Anzahl Ärzte mit 

§ 301 beschäftigten in Weiter- abgeschlossener 

SGB V Ärzte insgesamt bildung Weiterbildung 

0100 Innere Medizin 24 15 9 

1500 Allgemeine Chirurgie 17 8 9 

2400 Frauenheilkunde 

und Geburtshilfe 9 6 3 

2700 Augenheilkunde 0 0 0 

3200 Nuklearmedizin u. 

Radiologie 4 2 2 


Intensivmedizin und 

Schmerztherapie 15 

Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 10 

B-2.5 

Personalqualikation im Pegedienst 

FA-Kode Fachabteilung Anzahl der P r o z e n t u a l e r A n t e i l 

§ 301 beschäftigten Krankenschwestern-/peger Kranken/- 

SGB V Pegekräfte examiniert mit entspr. Fach- pege/ 

insgesamt (3 Jahre) weiterbildung helfer/-in 

(3 Jahre plus (1 Jahr) 

Fachweiterbildung) 

0100 Innere Medizin 76 62 23 8 

1500 Allgemeine Chirurgie 58 48 13 4 

2400 Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 30 26 8 

2700 Augenheilkunde 7 7 


Intensivmedizin 

und Schmerztherapie 41 38 13 

Gesamt 212 181 57 12 


– 36 –

Basisteil 

C 

Qualitätssicherung 

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der 

externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpichtet. 

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden 

Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: 

Das QM-Team des St.-Joseph-Hospitals 


– 37 –

Basisteil 

Leistungsbereich Teilnahme an Dokumenwird 

vom der externen tationsrate (%) 

Krankenhaus Qualitätserbracht 

sicherung 

Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Kranken- Bundeshaus 

durchschnitt 

1 Aortenklappenchirurgie x x 

2 Cholezystektomie x x 100,0 100,00 

3 Gynäkologische Operationen x x 95,0 94,65 

4 Herzschrittmacher-Erstimplantation x x 100,0 95,48 

5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel x x 100,00 

6 Herzschrittmacher-Revision x x 74,03 

7 Herztransplantation x x 94,26 

8 Hüftgelenknahe Femurfraktion 

(ohne subtrochantäre Frakturen) x x 99,0 95,85 

9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel x x 92,39 

10 Karotis-Rekonstruktion x x 76,0 1) 95,55 

11 Knie-Totalendoprothese (TEP) x x 98,59 

12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel x x 97,38 

13 Kombinierte Koronar- und 

Aortenklappenchirurgie x x 100,00 

14 Koronarangiograe/ 

Perkutane transluminale 

Kornoarangioplastie (PTCA) x x 99,96 

15 Koronarchirurgie x x 100,00 

16 Mammchirurgie x x 82,0 1) 91,68 

17 Perinatalmedizin x x 100,0 99,31 

18 Pege: Dekubitusprophylaxe mit 

Kopplung an die Leistungsbereiche 

1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 x x 100,0 ca. 97,83 

19 Totalendoprothese (TEP) 

bei Koxarthrose x x 99,44 

20 Gesamt 97,0 98,28 

1) 

verspätete Korrekturmeldung 


– 38 –

Basisteil 

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren 

nach § 115 b SGB V 

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche ndet im Qualitätsbericht 

im Jahr 2007 Berücksichtigung. 

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht 

(§ 112 SGB V) 

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpichtende 

Qualitätssicherung vereinbart. 

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease- 

Management-Programmen (DMP) 

Das Krankenhaus nimmt an keinen DMP im Berichtszeitraum teil. 


– 39 –

Basisteil 

C-5.1 

Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 

§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

Leistung OPS der Mindest- Leistung Erbrachte Menge Anzahl der 

einbezo- menge wird vom Fälle mit 

genen (pro Jahr) Kranken- Komplika- 

Leistungen haus tion im 

erbracht 

Berichtsjahr 

pro KH/ pro KH pro Arzt 

pro Arzt Ja/Nein 

1 a 1 b 2 3 4 a 4 b 5 

Lebertransplantation 10 

5-503.0 Nein 

5-503.1 Nein 

5-503.2 Nein 

5-503.3 Nein 

5-503.x 

5-503.y 

Nein 

Nein 

5-504.0 Nein 

5-504.1 Nein 

5-504.2 Nein 

5-504.x 

5-504.y 

Nein 

Nein 

5.502.0 Nein 

5-502.1 Nein 

5-502.2 Nein 

5-502.3 Nein 

5-502.5 Nein 

5-502.x 

5-502.y 

Nierentransplantation 20 

Nein 

Nein 

5-555.0 Nein 

5-555.1 Nein 

5-555.2 Nein 

5-555.3 Nein 

5-555.4 Nein 

5-555.5 Nein 

5-555.x 

5-555.y 

Nein 

Nein 


– 40 –

Basisteil 





erbracht 

Berichtsjahr 



1 a 1 b 2 3 4 a 4 b 5 

Komplexe Eingriff 5/5 

am Organsystem 5-420.00 Nein 

Ösophagus 5-420.01 Nein 

5-420.10 Nein 

5-420.11 Nein 

5-423.0 Nein 

5-423.1 Nein 

5-423.2 Nein 

5-423.3 Nein 

5-423.x 

Nein 

5-423.y 

Nein 

5-424.0 Nein 

5-424.1 Nein 

5-424.2 Nein 

5-424.x 

Nein 

5-424.y 

Nein 

5-425.0 Nein 

5-425.1 Nein 

5-425.2 Nein 

5-425.x 

Nein 

5-425.y 

Nein 

5-426.0** Nein 

5-426.1** Nein 

5-426.2** Nein 

5-426.x** 

Nein 

5-426.y 

Nein 

5-427.0** Nein 

5-427.1** Nein 

5-427.2** Nein 

5-427.x** 

Nein 

5-427.y 

Nein 

5-429.2 Nein 

5-438.0** Nein 

5-438.1** Nein 

5-438.x** 

Nein 


– 41 –

Basisteil 





erbracht 

Berichtsjahr 



1 a 1 b 2 3 4 a 4 b 5 

Komplexe Eingriff am 5/5 

Organsystem 5-521.0 Ja 1 1 0 

Pankreas 5-521.1 Nein 

5-521.2 Nein 

5-523.2 Nein 

5-523.x 

Nein 

5-524 Nein 

5-524.0 Ja 2 2 0 

5-524.1 Ja 3 3 0 

5-524.2 Nein 

5-524.3 Nein 

5-524.x 

Nein 

5-525.0 Nein 

5-525.1 Nein 

5-525.2 Nein 

5-525.3 Nein 

5-525.4 Nein 

5-525.x 

Nein 

Stammzell- 12+/-2 

transplantation [10-14] 

5-411.00 Nein 

5-411.01 Nein 

5-411.20 Nein 

5-411.21 Nein 

5-411.30 Nein 

5-411.31 Nein 

5-411.40 Nein 

(weiter auf der nächsten Seite) 


– 42 –

Basisteil 

5-411.41 Nein 

5-411.50 Nein 

5-411.51 Nein 

5-411.x 

5-411.y 

Nein 

Nein 

8-805.00 Nein 

8-805.01 Nein 

8-805.20 Nein 

8-805.21 Nein 

8-805.30 Nein 

8-805.31 Nein 

8-805.40 Nein 

8-805.41 Nein 

8-805.50 Nein 

8-805.51 Nein 

8-805.x 

8-805.y 

Nein 

Nein 

C-5.2 

Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung 

nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 

Es wurden keine vereinbarten Mindestmengen unterschritten. 


– 43 –

Systemteil 

SYSTEMTEIL 

D 

Qualitätspolitik 

Die Grundlage der Qualitätspolitik des St. Joseph- Hospitals stellt unsere 

Unternehmensphilosophie dar: 

Eine adäquate Versorgung von Patienten durch alle notwendigen Fachbereiche, 

zur Förderung Ihres Gesundheitsprozesses. 

Mit den drei wichtigen Elementen; PFLEGEN; HELFEN; HEILEN wird Ihre 

Gesundheit zu unserer Aufgabe. 

Darüber hinaus konzentrieren wir uns auf die wirtschaftliche Sicherung des 

Krankenhauses, um unseren Versorgungsauftrag auch zukünftig wahrnehmen 

zu können. 

Für die Entscheidung eines Patienten oder Kooperationspartners das St. 

Joseph- Hospital als Dienstleister in Anspruch zu nehmen, ist neben anderen 

wichtigen Faktoren sicherlich die Qualität der Einrichtung entscheidend. 

Aus unserer Sicht steht der Begriff Qualität für das Einhalten von Zusagen 

und Versprechungen und zeichnet sich dadurch aus, dass Sie berechenbar 

und zuverlässig ist. In diesem Kontext bezieht Qualität sich nicht nur auf 

Produkte und Dienstleistungen, sondern auch darauf wie Menschen arbeiten, 

wie Geräte bedient werden und wie man mit Systemen und Richtlinien 

umgeht. 

Das Werkzeug zur Umsetzung unserer Unternehmensphilosophie und zur 

Erreichung der gesteckten Ziele ist unser Qualitätsmanagementsystem 

(QMS). 

Ziel aller Aktivitäten des St. Joseph-Hospitals ist es, neben der Erfüllung 

der gesetzlichen Vorgaben, den Wünschen und Anforderungen unserer 

Patienten/ Innen und deren Angehörigen, der einweisenden Ärzte/ Innen, 

unserer Mitarbeiter/ Innen und unseren Vertragspartner zu entsprechen und 

unsere Leistungen ständig zu verbessern. 

Unser Qualitätsmanagementsystem basiert auf folgenden Schwerpunkten: 


– 44 –

Systemteil 

Patientenorientierung in der Krankenversorgung und 

Kompetenz im Umgang mit Patienten 

Die Aufnahme und Orientierung eines Patienten/-in 

Geplante Aufnahmen werden im Vorfeld patientenorientiert von Ärzten/ 

-innen, der entsprechenden Fachabteilung koordiniert. Die stationäre Aufnahme 

verläuft nach einem geregelten Verfahren, um unnötige Wartezeiten 

zu vermeiden. Zur leichten Orientierung dienen Hinweistafeln im Eingangsbereich 

des Krankenhauseshauses. Unsere Patienten/- innen werden, 

wenn sie Hilfe benötigen, von unseren Mitarbeiterinnen zur Station begleitet. 

Auf den Stationen ndet ein Aufnahmegespräch, mit Informationen 

zum stationären Aufenthalt, durch Ärzte und Pegepersonal statt. Dieses 

Aufnahmegespräch dient als Grundlage zur weiteren Behandlungsplanung. 

Weitergehende Informationen werden bei der täglichen Visite ausgetauscht. 

Auf dem Stationsur sind Informationen zu unterschiedlichen Themen am 

„Schwarzen Bett“ erhältlich. Das Servicepersonal informiert am Patientenbett 

über den morgigen Essensplan. Für weitere Informationen außerhalb 

der Station stehen die Mitarbeiter des Aufnahmebüros und der Zentrale 

jederzeit zur Verfügung. 

Behandlung 

Die Behandlungsplanung eines Patienten erfolgt immer mit dem Patienten 

und mit allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen. Alle geplanten 

und durchgeführten Maßnahmen (Diagnostik und Behandlung/OP) werden 

mit dem Patienten ausführlich besprochen, es erfolgt eine Aufklärung und 

eine entsprechende Dokumentation. Bei notwendiger Versorgung mit Heilund 

Hilfsmitteln, Organisation der Nachbetreuung und bei Hilfestellung von 

Anträgen, bzw. Information über zustehende Leistungen wird der Sozialdienst 

eingeschaltet, der sich mit dem Patienten individuell, aufgrund seiner 

persönlichen und häuslichen Situation, ein Konzept für die Zeit nach dem 

Krankenhausaufenthalt erarbeitet 

Diagnostik 

Alle diagnostischen Verfahren sind patientenorientiert geregelt und erfolgen 

nach einer ausführlichen Aufklärung und eines schriftlichen Einverständnisses 

des Patienten, ausgenommen sind Notfalluntersuchungen. Jeder Patient 

hat die Möglichkeit im Vorfeld mit dem behandelnden Arzt oder dem Untersucher 

zu sprechen, Fragen zu stellen und sich in einem Gespräch über die 

Untersuchung und eventuelle Alternativen zu informieren. 


– 45 –

Systemteil 

Sicherheit des Patienten 

Der Ablauf im OP ist durch eine Organisationsrichtlinie schriftlich festgehalten. 

Sie regelt die operativen Arbeitsprozesse und die Zusammenarbeit 

von Mitarbeiter/- innen aller beteiligten Stationen und Berufsgruppen. Diese 

Richtlinie hat u.a., eine zügige Behandlung, zügige Integration von Notfällen 

und beste medizinische, pegerische und hygienische Qualität im OP zum 

Ziel. 

Durch ein organisiertes Notfallmanagement bei medizinischen Notfällen im 

Haus ist die zügige Versorgung von Patienten, Besuchern und Mitarbeitern 

mit gesundheitsbedrohlichen Zuständen jederzeit gewährleistet. 

Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung und Umgang mit 

Mitarbeitern 

Einarbeitung von Pegekräften 

Jede neu eingestellte Pegekraft bekommt ein Einarbeitungskonzept ausgehändigt, 

in dem die wichtigsten Daten des Hauses zur Orientierung 

angegeben sind. Darüber hinaus enthält dieses Konzept Checklisten für die 

entsprechenden Einarbeitungsphasen. 

Einarbeitung von ärztlichem Personal 

Mit jedem neu eingestellten Arzt/ Ärztin wird ein Einführungsgespräch 

durch den jeweiligen Chefarzt geführt. Hierbei wird auf die spezische, 

abteilungsbezogene Organisation hingewiesen, Dienstanweisungen werden 

ausgehändigt und die weitere Einarbeitung abgestimmt. 

Krankenpegeschule 

Die am St. Joseph- Hospital geführte Krankenpegeschule gewährleistet 

die theoretische und praktische Vernetzung der Pegeausbildung zum 

Gesundheits- und Krankenpeger/ -schwester. In allen Abteilungen gibt es 

ausgebildete Praxisanleiter, um die qualizierte Ausbildung zu gewährleisten. 

Fort- und Weiterbildung 

Ein hausinternes Fortbildungsangebot für alle Berufsgruppen gewährleistet 

die Sicherstellung und Weiterentwicklung der beruichen Qualikation. 

Die Teilnahme an externen Fort- und Weiterbildungen wird mitarbeiterorientierend 

gefördert. 


– 46 –

Systemteil 

Sicherheit im Krankenhaus 

dazu gehören u.a.: 

Brandschutz/ Katastrophenschutz 

Arbeitssicherheit/ Arbeitschutzgesetze 

Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung 

Strahlenschutz 

Medizinproduktegesetz 

Hygiene 

Transfusionsrichtlinien 

Diese Bereiche unterliegen gesetzlichen Regelungen, die von entsprechenden 

Fachkräften oder/und benannten Beauftragten, durch regelmäßige 

Begehungen und Sitzungen überwacht, eingehalten und geschult werden. 

Informationswesen 

Regelung des Informationsusses 

Mitarbeiterrelevante Informationen werden in regelmäßigen Abständen in 

Besprechungen, per e-Mail oder mittels Rundschreiben weitergegeben. Von 

den Besprechungen werden Protokolle erstellt, die an die entsprechenden 

Abteilungen weitergeleitet werden. 

Dokumentation/ Datenschutz 

In der gesamten Klinik werden einheitlich abgestimmte Formulare zur Dokumentation 

verwendet. Die Dokumentation erfolgt nach juristischen, fachlichen 

und wirtschaftlichen Gesichtspunkten. 

Der Umgang mit patientenrelevanten Daten erfolgt unter Beachtung der 

Bestimmungen des Datenschutzes. Ein notwendiger Zugriff auf diese Daten 

ist jederzeit nur für befugte Personen gegeben. Ein benannter Datenschutzbeauftragter 

ist für die Einhaltung des Datenschutzes zuständig. 


– 47 –

Basisteil 

Trägerverantwortung, Krankenhausführung und Leitung 

Mit der Grundsatzentscheidung, das QMS einzuführen, ist das Krankenhausdirektorium 

auch selbst die Verantwortung eingegangen, gemeinsam mit 

allen Mitarbeitern des Hauses, dieses Projekt erfolgreich umzusetzen. Mit 

der Verwirklichung der in unserem Organisationshandbuch festgeschriebenen 

Elemente entspricht das Direktorium ihrer Organisations- und Aufsichtspicht 

und hebt ihr damit verbundenes Qualitätsbewusstsein hervor. 

Spiritualität 

Seelsorge 

Soweit die Patientinnen und Patienten damit einverstanden 

sind, steht ihnen eine Diakonin oder ein 

Seelsorger ihrer Konfession zur Verfügung. 

Weiterhin besteht ein Krankenhausbesuchsdienst. Die 

hauseigene Kapelle bietet regelmäßige evangelische 

und katholische Gottesdienste an. 

Umgang mit Sterben 

Der Umgang mit Sterbenden und Verstorbenen aller Konfessionen ist für alle 

Mitarbeiter ein sensibler Bereich. Die Würde des Menschen ist, auch über 

seinen Tod hinaus, unantastbar und so ist auch der Umgang mit Sterbenden 

und Verstorbenen. 

Verantwortung gegenüber der Gesellschaft 

Öffentlichkeitsarbeit 

Das St. Joseph- Hospital hat einen Internetauftritt. Unter der Adresse 

www.st-joseph-hospital.de sind weitergehende Informationen enthalten.Die 

sonstige Öffentlichkeitsarbeit liegt in der Verantwortung des Direktoriums. 

Die Klinik bietet Weiterbildungsveranstaltungen für niedergelassene Ärzte 

und andere Interessierte an, wie etwa die regelmäßige Organisation der Palliativwoche 

und die Öffnung des Krankenhauses oder einzelner Abteilungen 

für den Publikumsverkehr als „Tag der offenen Tür“. 

Die Entbindungsstation und der Kreißsaal bieten regelmäßig Begehungen für 

werdende Eltern an sowie eine Vielzahl von Kursen an. 


– 48 –

Systemteil 

E 

Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen 

Qualitätsmanagements 

E-1.1 

Aufbau 

Das St. Joseph- Hospital Bremerhaven beschäftigt sich seit Mai 2003 

mit dem Aufbau eines strukturierten Qualitätsmanagementsystems. 

Als Orientierung wurden die Fragenkataloge nach KTQ (Kooperation für 

Transparenz und Qualität) und pCC (pro Cum Cert) genutzt. 

pro Cum Cert ist eine Institution folgender Trägerschaften: 

Deutscher Caritasverband 

Katholischer Krankenhausverband Deutschlands 

Ecclesia (große Versicherungsgesellschaft für Krankenhäuser) 

Diakonisches Werk 

Deutscher Evangelischer Krankenhausverband 

KTQ setzt sich aus 

den Vertragspartnern der Krankenkassenverbände, 

der Bundesärztekammer und 

der Deutschen Krankenhausgesellschaft zusammen. 

Unsere Einrichtung hat sich für KTQ und pro Cum Cert entschieden, 

weil wir eine kirchliche Einrichtung sind und uns die Qualitätskriterien 

von pro Cum Cert wie 

Kompetenz im Umgang mit Patienten 

Umgang mit Mitarbeitern 

Trägerverantwortung 

Spiritualität 

Verantwortung gegenüber der Gesellschaft prägen 


– 49 –

Systemteil 

E-1.2 

Projektplanung 

Bei der Einführung des QM-Systems haben wir die intensive Unterstützung 

eines externen Beraters genutzt. Durch diese Umstände wurde 

ein großer Teil der eigentlichen Projektplanung von den Beratern als 

Know-how mitgebracht und mit der Projektgruppe auf die einrichtungsspezischen 

Besonderheiten angepasst. 

E-1.3 

Klärung der Personalien und Zuständigkeiten 

Steuerungsgruppe (STG) 

QM ist eine Führungsaufgabe und somit ist die Einbindung der Krankenhausleitung 

(das Direktorium) selbstverständlich. Die Krankenhausleitung, 

ergänzt mit dem Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB), 

bildet die sogenannte Steuerungsgruppe (STG). Die Steuerungsgruppe 

hat folgende Aufgaben und Zuständigkeiten: 

Die Betriebsleitung benennt den QMB und das QM- Team. 

Die STG trägt die Verantwortung für die gesamte Projektplanung. 

Die STG leitet den Betrieb sukzessive unter den neuen QM- Gesichtspunkten. 

Die STG setzt die Rahmenbedingungen und Grundlagen des Qualitätsmanagements 

m Rahmen des normativen Managements (Leitbild, 

Ethik, Führung usw.) fest. 

Die STG gewährleistet eine zeitnahe Steuerung aller QM- Aktivitäten. 

Die STG erstellt die Qualitätsziele und erklärt ihre Gültigkeit. 

Die STG entscheidet über sämtliche QM- Ergebnisse und gibt sie frei. 

Die STG sorgt für ein Controlling der QM- Umsetzung an Hand der 

Qualitätsziele (QM- Berichte, Bewertungen, Audits). 

Die STG ist Vorbild und Vorreiter. 

Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) 

Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) ist hauptamtlich in unserem 

Krankenhaus tätig. Im Organigramm ist er als Stabstelle direkt 

dem Direktorium zugeordnet. Der QMB hat folgende Aufgaben- und 

Kompetenzen: 

Der QMB nimmt an allen Sitzungs-Terminen der Steuerungsgruppe und 

des QM- Teams teil. 

Der QMB ist Projekt-Leiter für die Einführung des QM- Systems und 

berichtet an die Betriebsleitung. 


– 50 –

Systemteil 

Der QMB aktualisiert die Projektmanagement-Dokumentation (Projektsteuerung 

und Detail-Projektplan). 

Der QMB organisiert und leitet die regelmäßigen QM- Team- Sitzungen. 

Der QMB führt das QM- Team (Ansprechpartner für Fragen und Probleme). 

Der QMB erarbeitet gemeinsam mit Kollegen die Ablauf-Beschreibungen. 

Der QMB organisiert alle Optimierungs-Workshops in der Einrichtung. 

Dem QMB obliegt die Lenkung der in der Klinik verwendeten Formulare 

und Dokumente (Bestand, Aktualität, Verfügbarkeit von Formularen). 

Dem QMB obliegt die Lenkung der Organisations-Handbücher (Bestand, 

Aktualität, Verfügbarkeit). 

Qualitätsmanagementteam (QM-Team) 

Neben der Steuerungsgruppe, gibt es eine weitere Mitarbeitergruppedas 

sogenannte Qualitätsmanagementteam. Im St. Joseph-Hospital 

sind im QM- Team 12 Mitarbeiter aus dem ärztlichen und pegerischen 

Dienst, sowie jeweils ein Mitarbeiter der Verwaltung, der Physiotherapie, 

der Radiologie, der Küche und der Haustechnik. Ihre Aufgabenbeschreibung 

sieht wie folgt aus: 

Die Mitglieder des QM- Teams erarbeiten gemeinsam mit Kollegen die 

Ablauf-Beschreibungen inkl. der QM- Dokumente. 

Die Mitglieder des QM- Teams unterstützen den QMB bei der Erstellung 

des Organisationshandbuches. 

Die Mitglieder des QM- Teams nehmen an allen QM- Sitzungen und 

Workshops teil. 

Die Mitglieder des QM- Teams sind verantwortlich für ausgewählte 

Prozesse (Prozess- Paten). 

Die Mitglieder des QM- Teams motivieren ihre Kollegen dazu, sich aktiv 

an der Entwicklung des QM- Systems zu beteiligen. 

Die Mitglieder des QM- Teams verstehen sich als Multiplikatoren im 

Haus und informieren interessierte Mitarbeiter über Grundlagen des 

Qualitätsmanagementsystems (nicht über Inhalte der Teamsitzungen). 

Die Mitglieder des QM- Teams nehmen an ausgewählten Optimierungs- 

Workshops teil. 

Weitere Mitarbeiter wurden prozessbezogen hierarchie- und professionsübergreifend 

in das laufende Projekt ressourcenbezogen integriert. 


– 51 –

Systemteil 

E-1.4 

Projektdurchführung 

Stärken-/Schwächenprol 

Ein sogenannter Kurzcheck wurde durchgeführt. Hier wurde anhand 

der 103 KTQ/pCC-Kriterien ein Stärken- und Schwächenprol erstellt. 

Als Ergebnis konnten gewisse Problematiken schon im Vorfeld erkannt 

und entsprechend bewertet werden 

Mitarbeiterinformation 

Als nächstes erfolgte eine Informationsveranstaltung für alle Mitarbeiter 

bzgl. Des anstehenden QM- Projektes in Verbindung mit anderen 

mitarbeiterrelevanten Themen. 

Ist-Analyse 

Die Mitarbeiter des QMT haben dann in Interviewform mit weiteren Kollegen 

Ablaufbeschreibungen zu ausgewählten Prozessen als Ist-Analyse 

erstellt. Ziel war es in diesen Beschreibungen die Schnittstellen mit 

darzustellen. Diesen Ist-Analysen war eine Auistung mit relevanten 

Problemen und Ideen zur Problemlösung angehängt. 

Prozessoptimierung 

Im Rahmen unserer Prozessoptimierungen wurden diese Ist-Analysen 

prozessbezogen mit den beteiligten Mitarbeitern und den Entscheidungsträgern 

diskutiert, Änderungen beschlossen, Aufgaben abgeleitet 

und nach der Freigabe der Veränderungen durch die Geschäftsführung 

als verbindliche Soll-Vorgaben an alle Mitarbeiter in Form des Organisationshandbuches 

verteilt. 

Diese Optimierungen waren und sind der Kern unseres QM- Systems. 

Prüfmechanismen 

In diesem Rahmen wurden auch Prüfmechanismen festgelegt, die es 

nach einem bestimmten Zeitraum ermöglichen, die beschriebenen Ziele 

zu überprüfen und ggf. die Abläufe zu korrigieren. 


– 52 –

Systemteil 

E-1.5 

Projektcontrolling / Weiterführung des QM-Systems 

Uns ist bewusst, dass QM einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess 

darstellt und somit niemals beendet werden kann. Das St. Joseph-Hospital 

protiert jedoch von den bisher erreichten Ergebnissen. Qualitätsmanagement 

kann somit nicht auf einzelne Projekte, Arbeitsgruppen 

und Zirkel reduziert werden, sondern bleibt permanenter, wesentlicher 

Bestandteil des Selbstverständnisses des St. Joseph Hospitals Bremerhaven. 

Die Anforderungen der Patienten, des Gesetzgebers, der Kostenträger 

und aller weiteren Kooperationspartner rücken in diesem Modell stärker 

in den Focus der Betrachtungen. 

Mit der Entwicklung des Organisationshandbuches, das für alle Mitarbeiter 

verbindlich ist, wird das QMS für die gesamte Organisation 

beschrieben. 

Alle Bereiche unseres Krankenhauses sind hiermit beauftragt, ihren 

Beitrag zur Umsetzung der Unternehmensphilosophie und der Ziele zu 

leisten. 

Jeder Mitarbeiter hat das Recht und die Picht darauf zu achten, dass 

Umstände, welche in irgendeiner Phase der Dienstleistungserbringung 

einen hohen Qualitätserfüllungsgrad verhindern, beseitigt werden. 

Ziel ist es, unser QM-System zu verbessern und zu ergänzen, d.h. 

es werden kontinuierlich neue Ablaufbeschreibungen erarbeitet, die 

Dezite und Schnittstellenproblematiken aufzeigen und somit einer 

Lösung zugeführt werden können. 


– 53 –

Systemteil 

E-2 Qualitätsbewertung 

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen 

zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements 

beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): 

Zertizierung der Küche nach DIN ISO 9001 am 15.05.2004 

nach dem HACCP- Konzept, 

Teilnahme am nationalen Erfassungssystem für im Krankenhaus 

erworbene Infektionen (nosokomiale Infektionen), im Vergleich 

mit anderen Krankenhäusern in Deutschland teil (KISS) 

Teilnahme an den externen Qualitätssicherungsverfahren der 

Bundesstelle für Qualitätssicherung (BQS) und Mitarbeit in den 

Fachgruppen des Qualitätsbüro Bremen 

Teilnahme an der Perinatalstudie 

Ermittlung des IST-Status hinsichtlich der Zertizierungskriterien 

nach procumCert. Die Ergebnisse dienen dazu, dass 

Qualitätsniveau schrittweise weiter zu entwickeln. Diese Verbesserungsaktivitäten 

betreffen die unterschiedlichsten Bereiche 

und Prozesse. Sie haben immer eine Steigerung der 

Kundenzufriedenheit zum Ziel. 

E-3 Ergebnisse in der externen QS gemäß § 137 SGB V 

Das St. Joseph-Hospital hat an allen externen Qualitätssicherungsmaßnahmen 

teilgenommen, die für sein Leistungsspektrum angeboten 

wurden. 

Es handelt sich dabei um die externe Qualitätssicherung folgender 

Bereiche: 

Cholezystektomie (Entfernung der der Gallenblase) 

Gynäkologische Operationen 

Herzschrittmacher-Erstimplantation 

hüftgelenknahe Femurfrakturen (Oberschenkelbrüche) 

Karotis-Rekonstruktion (Rekonstruktion der Halsschlagader) 

Mammachirurgie (Brustchirurgie) 

Perinatalmedizin (Geburtshilfe) 

In Fachgruppen auf Landesebene, an denen Ärzte des Krankenhauses 

aktiv mitarbeiten, werden die Ergebnisse analysiert und mit Referenzwerten 

der Bundes- und Landesebene verglichen. 

Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und die Analysen 

dieser Daten gaben keinerlei Anlass, an der hohen Qualität der medizinischen 

Versorgung im St. Joseph-Hospital zu zweifeln. 


– 54 –

Systemteil 

F 

QM-Projekte im Berichtszeitraum 

Im Berichtszeitraum wurden folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements 

bearbeitet: 

Einrichtung einer ständigen Strukturkommission, die das Ziel 

hat, die Anpassung des Krankenhauses an die neuen Herausforderungen 

im Gesundheitswesen. In Einzelprojekten werden 

jeweilige Lösungskonzepte erarbeitet. 

Erarbeitung von Arbeitszeitmodellen zur Verbesserung der 

Arbeitszeiten unter Berücksichtigung des neuen Arbeitszeitgesetzes. 

Reorganisation der Arbeitsabläufe im OP durch Entwicklung 

eines verbindlichen OP-Statuts 

Externe Qualitätssicherung durch regelmäßige Teilnahme an 

Ringversuchen (Zentrallabor) 

Erarbeitung von Pegestandards 

Überarbeitung der Hygienepläne 

Überarbeitung der Pläne für Brandschutz/Brandschutzübungen 

Überarbeitung der Pläne für Katastophenschutz 

Verbesserung der klinikinternen Kommunikation (z.B. elektronische 

Befundübermittlung, auch Röntgenbilder) 

Planung einer elektronischen Belegungsplanung um eine efzientere 

Versorgung der Patienten zu gewährleisten. 

Das Qualitätsmanagement-Team 


– 55 –

Systemteil 

G 

Weitergehende Informationen 

Verantwortlich für die Erstellung dieses Qualitätsberichts sind das 

Direktorium und die Steuergruppe des 


Wiener Straße 1 

27568 Bremerhaven 

Tel.: 0471-48 05-0 

Fax: 0471-48 05-113 

E-Mail: info@st.joseph-hospital.de 

Internet: www.st-joseph-hospital.de 

Ansprechpartner 

Ärztliche Direktion: 

Prof. Dr. H.-H. Heidtmann 04 71-48 05-680 

Pegedienstleitung 

Traute Hillmann 04 71-48 05-690 

Verwaltungsdirektion 

Jürgen Scholz 04 71-48 05-101 

Qualitätsmanagement 

Dr. Alexander Poppinga 04 71-48 05-844 

Henryke Wieking 04 71-48 05-863 


– 56 –

Qualitätsbericht als pdf-Datei [4,88 MB] - St. Joseph-Hospital ...

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