Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation ...
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3. Allgemeine Probleme<br />
Besteht beim Patienten eine erhebliche Einschränkung<br />
Bei Mobilität und Selbsthilfefähigkeit nein ja<br />
Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten? nein ja<br />
Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt? nein ja<br />
Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene nein ja<br />
Medikamente?<br />
4. Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen<br />
Bitte beim Barthel-Index (die Anleitung <strong>zum</strong> Ausfüllen befindet sich in der <strong>Anlage</strong>) ein Kreuz in das<br />
zutreffende Feld machen!<br />
Barthel-Index 15 P. 10 P. 5 P. 0 P. Erweiterte Aktivitäten des<br />
täglichen Lebens<br />
Ja<br />
Nein<br />
Essen/Trinken<br />
/ Selbst.<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Selbst. Benutzung öffentlicher<br />
Verkehrsmittel<br />
Bett/Rollstuhl-<br />
Transfer<br />
Waschen<br />
Selbst<br />
Geringe<br />
Unterst.<br />
/ /<br />
Erhebl.<br />
Unterst.<br />
Selbst.<br />
Hilfsbedürftig<br />
Hilfsbedürftig<br />
Selbst. Erledigen von<br />
Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post,<br />
Behörden etc.)<br />
Selbständiges Telefonieren<br />
Toilettenbenutzung<br />
Baden<br />
Selbst.<br />
/ /<br />
Selbst.<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Hilfsbedürftig<br />
Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit<br />
zubereiten können<br />
500 m <strong>auf</strong> ebener Fläche ohne Pause<br />
gehen (eventuell mit Hilfsmittel)<br />
Gehen bzw.<br />
Rollstuhlfahren<br />
Treppensteigen<br />
An-/Auskleiden<br />
Selbst 50 m<br />
/<br />
/<br />
m.Hilfe 50<br />
m<br />
Selbst.<br />
Selbst.<br />
Selbst. m.<br />
Rollstuhl<br />
Hilfsbedürftig<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Besondere Versorgungen<br />
Tracheostoma<br />
Darmkontrolle<br />
/<br />
Kontinent<br />
Gelegentl.<br />
Inkont.<br />
Perman.<br />
inkontinent<br />
PEG<br />
Blasenkontrolle<br />
/<br />
Kontinent<br />
Gelegentl.<br />
Inkont.<br />
Perman.<br />
inkontinent<br />
Blasenkatheter<br />
Summe der<br />
Spalten<br />
Künstlicher Darmausgang<br />
Gesamtpunktzahl Barthel-Index: _______________________<br />
5. Weitere für die Durchführung der <strong>Rehabilitation</strong> relevante und erhebliche<br />
Störungen, soweit nicht schon unter Punkt 4 erfaßt:<br />
Welche?<br />
kognitive Störungen<br />
psychische Störungen<br />
Schmerzen<br />
sonstige erhebliche Störungen<br />
(Z.B. Prothesen/ Dialyse/ Blindheit/ Aphasie)<br />
__________________________________________<br />
__________________________________________<br />
__________________________________________<br />
__________________________________________<br />
Vom Krankenhausarzt auszufüllen
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