Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation ...
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<strong>Anlage</strong> <strong>zum</strong> <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>medizinische</strong> <strong>Leistungen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
- Ärztlicher Befundbericht –<br />
1. Personalien des Versicherten<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Krankenhausbehandlung einschließlich Frühmobilisation sind voraussichtlich abgeschlossen bzw. der<br />
Wundheilungsverl<strong>auf</strong> läßt den Beginn einer <strong>Rehabilitation</strong> gegebenenfalls zu<br />
am ______________ . Die Reha-Maßnahme soll durch Direktverlegung oder<br />
am _________ beginnen.<br />
2. <strong>Antrag</strong>srelevante Diagnosen<br />
(Angabe des Schweregrades, ggf. nach Einteilungen wie NYHA-Stadium I-IV bei Herzinsuffizienz, etc.)<br />
<strong>Antrag</strong>srelevante Hauptdiagnose: ___________________________ seit wann (M/J)__________________<br />
Bitte ausschließlich ICD-10 als Schlüssel der Hauptdiagnose verwenden<br />
Klinik für Geriatrische <strong>Rehabilitation</strong> Am Krankenhaus 1 48291 Telgte<br />
Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel. 0 25 04/67(0)-4261,Fax 0 25 04/67-4267<br />
Weitere antragsrelevante Diagnosen mit ständiger Behandlungsbedüftigkeit (in absteigender Bedeutung)<br />
1 _____________________________________________ Seit wann (M/J) _________<br />
2 _____________________________________________ Seit wann (M/J) _________<br />
3 _____________________________________________ Seit wann (M/J) _________<br />
Hieraus resultieren folgende Schädigungen/ Fähigkeitsstörungen/ Befunde:<br />
(Objektive Befunde, z.B. des Ausmaßes bei Bewegungseinschränkungen bei Gelenken nach der Neutral-Null-Methode)<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________<br />
bereits durchgeführte Therapien:<br />
Operation<br />
andere Therapien<br />
am ________________________ Welche? ______________________________________<br />
Welche? ______________________________________<br />
Komplikationen im aktuellen Behandlungsverl<strong>auf</strong>: _______________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________________<br />
Vom Krankenhausarzt auszufüllen
3. Allgemeine Probleme<br />
Besteht beim Patienten eine erhebliche Einschränkung<br />
Bei Mobilität und Selbsthilfefähigkeit nein ja<br />
Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten? nein ja<br />
Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt? nein ja<br />
Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene nein ja<br />
Medikamente?<br />
4. Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen<br />
Bitte beim Barthel-Index (die Anleitung <strong>zum</strong> Ausfüllen befindet sich in der <strong>Anlage</strong>) ein Kreuz in das<br />
zutreffende Feld machen!<br />
Barthel-Index 15 P. 10 P. 5 P. 0 P. Erweiterte Aktivitäten des<br />
täglichen Lebens<br />
Ja<br />
Nein<br />
Essen/Trinken<br />
/ Selbst.<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Selbst. Benutzung öffentlicher<br />
Verkehrsmittel<br />
Bett/Rollstuhl-<br />
Transfer<br />
Waschen<br />
Selbst<br />
Geringe<br />
Unterst.<br />
/ /<br />
Erhebl.<br />
Unterst.<br />
Selbst.<br />
Hilfsbedürftig<br />
Hilfsbedürftig<br />
Selbst. Erledigen von<br />
Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post,<br />
Behörden etc.)<br />
Selbständiges Telefonieren<br />
Toilettenbenutzung<br />
Baden<br />
Selbst.<br />
/ /<br />
Selbst.<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Hilfsbedürftig<br />
Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit<br />
zubereiten können<br />
500 m <strong>auf</strong> ebener Fläche ohne Pause<br />
gehen (eventuell mit Hilfsmittel)<br />
Gehen bzw.<br />
Rollstuhlfahren<br />
Treppensteigen<br />
An-/Auskleiden<br />
Selbst 50 m<br />
/<br />
/<br />
m.Hilfe 50<br />
m<br />
Selbst.<br />
Selbst.<br />
Selbst. m.<br />
Rollstuhl<br />
Hilfsbedürftig<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Mit Unterstützung<br />
Hilfsbedürftig<br />
Besondere Versorgungen<br />
Tracheostoma<br />
Darmkontrolle<br />
/<br />
Kontinent<br />
Gelegentl.<br />
Inkont.<br />
Perman.<br />
inkontinent<br />
PEG<br />
Blasenkontrolle<br />
/<br />
Kontinent<br />
Gelegentl.<br />
Inkont.<br />
Perman.<br />
inkontinent<br />
Blasenkatheter<br />
Summe der<br />
Spalten<br />
Künstlicher Darmausgang<br />
Gesamtpunktzahl Barthel-Index: _______________________<br />
5. Weitere für die Durchführung der <strong>Rehabilitation</strong> relevante und erhebliche<br />
Störungen, soweit nicht schon unter Punkt 4 erfaßt:<br />
Welche?<br />
kognitive Störungen<br />
psychische Störungen<br />
Schmerzen<br />
sonstige erhebliche Störungen<br />
(Z.B. Prothesen/ Dialyse/ Blindheit/ Aphasie)<br />
__________________________________________<br />
__________________________________________<br />
__________________________________________<br />
__________________________________________<br />
Vom Krankenhausarzt auszufüllen
6. <strong>Rehabilitation</strong>sziele<br />
Unter Berücksichtigung von <strong>Rehabilitation</strong>sprognose und <strong>Rehabilitation</strong>sfähigkeit sollen die<br />
folgenden konkreten <strong>Rehabilitation</strong>sziele erreicht werden:<br />
a) im Bereich der Schädigungen/ Funktionsstörungen: _____________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
b) im Bereich der Fähigkeitsstörungen: _________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
c) gegebenenfalls im psychosozialen/ edukativen Bereich: __________________________________<br />
__________________________________________________________________________________<br />
7. <strong>Rehabilitation</strong>sprognose<br />
In Bezug <strong>auf</strong> die oben genannten Ziele wird das <strong>Rehabilitation</strong>spotential wie folgt eingeschätzt:<br />
sehr gering gering mittel hoch sehr hoch<br />
8. Können die <strong>Rehabilitation</strong>smaßnahmen ambulant durchgeführt werden?<br />
nein<br />
ja<br />
Wenn nicht, aus welchem Grund ist dies nicht möglich?<br />
___________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________<br />
9. Transportmittel<br />
o Öffentliche Verkehrsmittel o Begleitperson erforderlich<br />
o Taxi, Mietwagen o Organisation durch Kostenträger erwünscht<br />
o PKW<br />
o Krankentransportwagen<br />
o Rettungswagen<br />
10. Allgemeine Bemerkungen (z.B. spezielle Anforderungen an die <strong>Rehabilitation</strong>seinrichtung):<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________<br />
______________________<br />
Stempel des Krankenhauses<br />
__________________________________________<br />
Datum und Unterschrift des Arztes/ Telefonnummer<br />
Vom Krankenhausarzt auszufüllen
Kostenträger:..............................................<br />
...................................................................<br />
Zusatzversicherung: ................................................................<br />
1 Bett 2 Bett<br />
<strong>Antrag</strong> des Versicherten <strong>auf</strong> <strong>medizinische</strong> <strong>Leistungen</strong><br />
<strong>zur</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
Hiermit beantrage ich eine <strong>medizinische</strong> <strong>Rehabilitation</strong> nach der Entlassung aus dem<br />
Krankenhaus 1<br />
1. Personalien<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum Telefon ∗ KV-Nr. (soweit bekannt)<br />
Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort<br />
Hausarzt (Name/Anschrift/Telefon ∗ )<br />
Klinik für Geriatrische <strong>Rehabilitation</strong> Am Krankenhaus 1 48291 Telgte<br />
Ärztliche Leiterin:PD Dr. med. B. Elkeles Tel. 0 25 04/67(0)-4261,Fax 0 25 04/67-4267<br />
2. Ist die Erkrankung <strong>auf</strong> fremde Einwirkung <strong>zur</strong>ückzuführen?<br />
nein ja, und zwar als Folge einer Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung<br />
einer Berufskrankheit/eines Arbeitsunfalles<br />
einer Körperverletzung durch Dritte<br />
3. Beziehen Sie eine Rente/Zeitrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung?<br />
nein ja, Rentenart _____________________<br />
voraussichtliches Rentenende am<br />
4. Haben Sie eine Rente beantragt?<br />
nein<br />
ja, welche Rentenart? ____________________<br />
_____________________<br />
aus der gesetzlichen Rentenversicherung<br />
vom Versorgungsamt<br />
aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z.B. Berufsgenossenschaft)<br />
bei wem? ______________________________________________<br />
______________________________________________<br />
1 Als <strong>Leistungen</strong> können ambulante oder stationäre Maßnahmen <strong>zur</strong> <strong>medizinische</strong>n <strong>Rehabilitation</strong> in<br />
Betracht kommen. Es gilt das Prinzip „ambulant geht vor stationär“.<br />
*Angabe ist freiwillig<br />
Vom Krankenhausarzt auszufüllen
5. Beiträge <strong>zur</strong> gesetzlichen Rentenversicherung und Anerkennung von<br />
Kindererziehungszeiten Haben Sie die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet (Ausnahme Witwenrente),<br />
so kann die Antwort zu dieser Frage entfallen.<br />
Haben Sie Beiträge <strong>zur</strong> gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet?<br />
nein ja, Anzahl der Beitragsmonate: ___________________<br />
Hat Ihnen die gesetzliche Rentenversicherung Kindererziehungszeiten anerkannt?<br />
nein ja, Anzahl der Kinder: ___________________<br />
6. Beziehen Sie <strong>Leistungen</strong> aus der gesetzlichen Pflegeversicherung?<br />
nein ja wurde beantragt<br />
sollen beantragt werden<br />
7. Angaben zu Ihrer sozialen Situation<br />
Leben Sie zuhause allein in einer Pflegeeinrichtung<br />
mit Angehörigen in einem Altenheim/Altenwohnheim<br />
mit sonstigen Personen<br />
Ist Ihre häusliche Versorgung sichergestellt? nein ja besondere Belastungen<br />
Art:_______________________<br />
Ist für Sie ein Betreuer bestellt? nein ja<br />
Wenn ja, für welchen Aufgabenkreis:_____________________________________________________<br />
Name und Anschrift des Betreuers________________________________________________________<br />
________________________________<br />
Ort, Datum<br />
____________________________________<br />
Unterschrift des Versicherten/Betreuers<br />
Einverständniserklärung:<br />
Ich entbinde den mich behandelnden Krankenhausarzt und meinen oben genannten Hausarzt von der<br />
ärztlichen Schweigepflicht und gestatte dem Kostenträger, alle für die Beurteilung der<br />
<strong>Rehabilitation</strong>smaßnahme erforderlichen Angaben (einschließlich der von Dritten) zu erheben und zu<br />
verwenden.<br />
Soweit sich aus den Unterlagen Erkenntnisse ergeben, dass weitere Ärzte oder Stellen über Angaben<br />
verfügen, die für die Beurteilung der <strong>Rehabilitation</strong>smaßnahmen relevant sind, dürfen sie vom Kostenträger<br />
angefordert und verwendet werden.<br />
Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder die<br />
Übermittlung der von diesem erstellten Gutachten an den Kostenträger. Dies gilt auch für die Unterlagen,<br />
die bei einem der im <strong>Antrag</strong> genannten Leistungsträger vorliegen. Ich weiß, dass ich der Übermittlung der<br />
Angaben von einem Leistungsträger an den Kostenträger widersprechen kann.<br />
Datenschutzhinweis:<br />
Ihre Mitwirkung ist <strong>zur</strong> Beurteilung des <strong>Antrag</strong>es <strong>auf</strong> <strong>medizinische</strong> <strong>Leistungen</strong> <strong>zur</strong> <strong>Rehabilitation</strong><br />
erforderlich, wozu Sie gemäß § 66 SGB I verpflichtet sind. Anderenfalls kann Ihnen die <strong>Rehabilitation</strong>smaßnahme<br />
versagt werden.<br />
__________________________<br />
Ort, Datum<br />
_______________________________<br />
Unterschrift des Versicherten/Betreuers<br />
Vom Krankenhausarzt auszufüllen
![Qualitätsbericht als pdf-Datei [4,88 MB] - St. Joseph-Hospital ...](https://img.yumpu.com/23692525/1/184x260/qualitatsbericht-als-pdf-datei-488-mb-st-joseph-hospital-.jpg?quality=85)
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