Anlage KDU - Unterkunft und Heizung (33 KB) - Jobcenter Lippe
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<strong>Anlage</strong> <strong>KDU</strong><br />
zur Feststellung der angemessenen Kosten für <strong>Unterkunft</strong> <strong>und</strong> <strong>Heizung</strong> (zu Abschnitt 9 des<br />
Hauptantrages)<br />
Diese <strong>Anlage</strong> ist Bestandteil des Antrages auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem<br />
SGB II. Füllen Sie diese <strong>Anlage</strong> (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus. Beachten Sie<br />
bitte auch die Ausfüllhinweise.<br />
Dienststelle<br />
Eingangsstempel<br />
Team<br />
Aktenzeichen<br />
Familienname, Vorname der/s Antragstellerin/-stellers<br />
_________________________________________<br />
_________________________________________<br />
Anschrift der Antragstellerin/des Antragstellers<br />
Straße, Hausnummer_________________________________<br />
ggf. wohnhaft bei _______________________<br />
Postleitzahl _____________ Wohnort _________________________________________________________<br />
A Kosten für <strong>Unterkunft</strong> <strong>und</strong> <strong>Heizung</strong> bei einer Mietwohnung/einem angemieteten Haus<br />
1. Angaben zur Wohnung/zum Haus<br />
Gesamtgröße der Wohnung/des Hauses ________ m² davon Wohnflächenanteil ________ m²<br />
Anzahl der Räume ________ Anzahl der Küchen ________<br />
Anzahl der Bäder ________ bezugsfertig seit (Datum) ________<br />
2. Angaben zu den Kosten der <strong>Unterkunft</strong><br />
Höhe der Gr<strong>und</strong>miete ________ Euro/monatlich Höhe der Nebenkosten _______ Euro/monatlich<br />
Höhe der Heizkosten ________ Euro/monatlich Höhe der sonstigen Wohnkosten* _______ Euro/monatlich<br />
Legen Sie bitte den Mietvertrag/die Mietbescheinigung bzw. sonst. Nachweise vor.<br />
3. Angaben zu den genutzten Energiequellen<br />
3a Womit heizen Sie?<br />
Strom Gas Öl Zentralheizung Kohle Sonstiges (z. B. Holz) ___________<br />
3b Werden Brennstoffe selbst beschafft? Ja Nein<br />
3c Mit welcher Energiequelle kochen Sie?<br />
Strom Gas Sonstiges___________________________<br />
3d Womit wird das Warmwasser aufbereitet?<br />
Strom Gas Öl Sonstiges____________________<br />
3e Wird das Warmwasser mit der zentralen <strong>Heizung</strong>sanlage aufbereitet? Ja Nein<br />
Falls nein, womit wird das Warmwasser aufbereitet?<br />
Strom Gas Sonstiges___________________________<br />
4. Angaben zur Vermieterin/zum Vermieter (Die Angaben sind freiwillig.) *)<br />
Name<br />
Anschrift<br />
____________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________<br />
Hinweis: Die Angabe der Bankverbindung ist nur erforderlich, wenn die Überweisung der Mietkosten direkt an die<br />
Vermieterin/den Vermieter erfolgt bzw. auf Wunsch der Antragstellerin/des Antragstellers erfolgen soll.<br />
Bankleitzahl _______________________________ Kontonummer ____________________________________<br />
bei Kreditinstitut _____________________________________________________________________________<br />
Hinweis: Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (vgl. auch Kapitel 18 des Merkblattes). Ihre Angaben werden aufgr<strong>und</strong> der<br />
§§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) <strong>und</strong> der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die<br />
Leistungen nach dem SGB II erhoben.<br />
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>KDU</strong> 1
B Kosten für <strong>Unterkunft</strong> <strong>und</strong> <strong>Heizung</strong> bei einer Eigentumswohnung/einem Eigenheim<br />
1. Angaben zur Wohnung/zum Haus<br />
Gesamtgröße der Wohnung/des Hauses ________ m² davon Wohnflächenanteil ________ m²<br />
davon vermietet/verpachtet ________ m² davon leer stehend ________ m²<br />
davon selbst bewohnt ________ m²<br />
Anzahl der Räume ________ Anzahl der Bäder ________ Anzahl der Küchen ________<br />
bezugsfertig seit (Datum) ´________ Gewerberäume ________ m² Anzahl Wohneinheiten ________<br />
2. Angaben zu den Kosten der <strong>Unterkunft</strong><br />
2a Höhe der Heizkosten ________ Euro/monatlich Höhe der sonstigen Wohnkosten*) ________ Euro/monatlich<br />
Höhe der Nebenkosten ________ Euro/monatlich<br />
Die Nebenkosten/Wohnkosten setzen sich zusammen aus (Mehrfachnennungen möglich):<br />
Gr<strong>und</strong>steuern<br />
Gebäudeversicherung<br />
Straßenreinigung<br />
Müllgebühren<br />
Fäkalienabfuhr<br />
Wartung der <strong>Heizung</strong><br />
Wasser<br />
Abwasser<br />
Schornsteinfegergebühren (Emissionsrechnung)<br />
Sonstiges ___________________________________________________________________________<br />
Legen Sie bitte Nachweise (z. B. Gr<strong>und</strong>steuerbescheid, Müllgebührenbescheid, Heizkostenabrechnung) vor.<br />
2b Anfallende Schuldzinsen ohne Tilgungsraten ____________________ Euro/monatlich*).<br />
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.<br />
3. Angaben zu den genutzten Energiequellen<br />
3a Womit heizen Sie?<br />
Strom Gas Öl Zentralheizung Kohle Sonstiges (z. B. Holz) ___________<br />
3b Werden Brennstoffe selbst beschafft? Ja Nein<br />
3c Mit welcher Energiequelle kochen Sie?<br />
Strom Gas Sonstiges___________________________<br />
3d Womit wird das Warmwasser aufbereitet?<br />
Strom Gas Öl Sonstiges____________________<br />
3e Wird das Warmwasser mit der zentralen <strong>Heizung</strong>sanlage aufbereitet? Ja Nein<br />
Falls nein, womit wird das Warmwasser aufbereitet?<br />
Strom Gas Sonstiges___________________________<br />
C Allgemeine Angaben zu den Wohnverhältnissen<br />
1. Wohnverhältnisse<br />
1a Wie viele Personen leben in der Wohnung/im Haus insgesamt? *) __________ Person/en<br />
1b Besteht für eine oder mehrere Personen, die in der Wohnung/im Haus lebt/leben, laut notarieller Urk<strong>und</strong>e<br />
freies Wohnrecht? Ja<br />
Nein<br />
Wenn ja, geben Sie bitte Namen <strong>und</strong> Vornamen der Person/Personen an <strong>und</strong> legen Sie entsprechende Nachweise vor.<br />
_______________________________________________________________________________________<br />
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.<br />
Künftige Änderungen werde ich unaufgefordert <strong>und</strong> unverzüglich mitteilen.<br />
_____________________ ______________________ ______________________ ______________________<br />
Ort/ Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen<br />
Antragstellerin/Antragsteller<br />
Vertreters minderjähriger<br />
Antragstellerinnen/Antragsteller<br />
Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des <strong>Jobcenter</strong>s <strong>Lippe</strong> vorgenommenen Änderungen bzw.<br />
Ergänzungen in den Abschnitten: _________________________________<br />
_____________________ ______________________ ______________________ ______________________<br />
Ort/ Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen<br />
Antragstellerin/Antragsteller<br />
Vertreters minderjähriger<br />
Antragstellerinnen/Antragsteller<br />
*) Nähere Erläuterungen entnehmen Sie bitte den Ausfüllhinweisen.<br />
<strong>Anlage</strong> <strong>KDU</strong> 2
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