PDF-Datei für Pädagogen - IQ XXL - Beratungsstelle ...
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<strong>Beratungsstelle</strong> Hochbegabung Tel.: 06831 / 769830<br />
Wallerfanger Straße 25 Fax: 06831 / 7698322<br />
66763 Dillingen info@iq-xxl.de<br />
www.iq-xxl.de<br />
Fragebogen zur Kontaktaufnahme für Pädagogen / Erzieher<br />
1. Angaben zu Ihrer Person<br />
Name, Vorname: ……………………………………………………………………………...<br />
Institution / Schule: ……………………………………………………………………………<br />
Funktion: ……………………………………………………………………………………….<br />
Kontaktdaten, über die sich die <strong>Beratungsstelle</strong> bei Ihnen zurückmelden kann:<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
2. Angaben zum Kind / Jugendlichen<br />
Geschlecht: m w<br />
Alter: ……………………………………………………………………………………………<br />
Klassenstufe: …………………………………………………………………………………<br />
Kindergarten / Schulform: ……………………………………………………………………<br />
3. Vorgeschichte<br />
Besonderheiten in der Schullaufbahn (z.B. frühzeitige Einschulung, Überspringen):<br />
..…………………………………………………………………………………………………<br />
Gab es bereits einen Kontakt mit uns / mit anderen Institutionen bzgl. der<br />
Fragestellung?<br />
..…………………………………………………………………………………………………
Wurde bereits ein Intelligenztest durchgeführt??<br />
nein<br />
ja, mit folgendem Test und Ergebnis (falls vorliegend):<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
4. Was ist das zentrale Anliegen?<br />
Informationsvermittlung Persönliche Beratung Problemklärung<br />
Unterrichtsmaterial zur Differenzierung kennen lernen<br />
Bitte geben Sie weitere Erläuterungen zu oben genannten Anliegen an!<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
5. Wie sind Sie auf die <strong>Beratungsstelle</strong> Hochbegabung aufmerksam geworden?<br />
Schule / Kindergarten<br />
Kollegen<br />
Andere Institutionen / Kinderarzt<br />
Internet<br />
Presse (Zeitung, …)<br />
Sonstige<br />
Es wird versichert, dass die erhobenen Daten ausschließlich den Mitarbeitern der<br />
<strong>Beratungsstelle</strong> Hochbegabung zugänglich sind und nur für Zwecke der Beratung in<br />
Fragen der (Hoch-)begabtenförderung benutzt werden. Eine Weitergabe an Dritte<br />
wird ausdrücklich ausgeschlossen, es sei denn, es liegt eine schriftliche Entbindung<br />
von der Schweigepflicht vor.
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