IPSM-adhs 3 - Treffpunkt ADHS asbl

ADHS bei
Erwachsenen Ppt3/’09
IPSM-adhs Grundlagen, Teil 3
Dr. Lucien NICOLAY (2009)
1

1. Aufmerksamkeits-Defizit-Störung
mit/ohne Hyperaktivität heute?
ADHS wird heute verstanden als eine
Beeinträchtigung der Selbstregulationskompetenzen
des Kindes oder Jugendlichen, resp
der Selbststeuerungsfähigkeit des Erwachsenen,
wobei genetische Anteile, neuranatomische &
neurophysiologische Marker die Risiken für die
Manifestation der Störung kennzeichnen
(neuroevolutionäre Basisstörung).
Psychosoziale Bedingungen im Umfeld des Kindes
oder Jugendlichen sind wesentlich an Aufrechterhaltung
& Schweregrad der Problematik bis ins
Erwachsenenalter hinein beteiligt.
2

Entwicklung von ADHS
bis ins Erwachsenenalter …=>
• Bei 40-60% der Kinder Fortsetzung der ADHS-Symptome
im Erwachsenenalter;
• bei vielen Symptomen oder breiter Störungssymptomatik
bis zu 83% Persistenz; dagegen
• bei geringer Symptomausprägung als Kind nur 7-8%.
• Trotzdem erschwert Restsymptomatik (impulsiver Stil,
Ablenkbarkeit, Tendenz zu vorschnell-unreflektiertem
Verhalten & abrupten Lebensentscheidungen) das soziale
Leben & das Leistungsvermögen.
• D.h.: Der Start ins Erwachsenenalter ist auf jeden Fall
erschwert!
3

… => Jugendliche mit ADHS im Vergleich zu
unauffälligen Mitschülern …
• erreichen geringere Schulabschlüsse & gehen
• häufiger ohne Abschluss von der Schule,
• brauchen mehr psychosoziale & medizinische Hilfe,
• entwickeln eher abträgliche soziale Verhaltensweisen &
• viele von ihnen leiden zusätzlich unter Sucht- & Affektiven
Störungen oder Persönlichkeitsstörungen.
Im Erwachsenenalter wandelt sich die Störung:
• Offene Hyperaktivität wird innere Unruhe;
• Unaufmerksamkeit & mangelnde Detailbeachtung wird
zum Lebensstil;
• Mangelnde Selbstorganisation führt zu geringeren
Berufsleistungen;
• Impulsivität droht in soziale Schwierigkeiten
umzuschlagen. Hinzu kommen häufig:
• Starke Stimmungsschwankungen, eine geringe
Frustrationstoleranz & ein geringes Selbstwertgefühl.
4

Von Erwachsenen mit AD(H)S
sind nach Barkley u.a. (2008)
• 47% vorherrschend unaufmerksam,
• 7% vorherrschend hyperaktiv,
• 42% dem Mischtypus zuzuordnen
• 5% mit einer Restsymptomatik behaftet.
5

Geschlechtstypische Prävalenz?
Nach Review von Lauth & Raven im Psychotherapeutenjournal 1/2009:
• Persistenz für Übergang ins Erwachsenenalter:
40-60% (s. ADHS bei Jugendlichen von Nicolay, IP-Forum
spezial 2009, 82ff resp. Ppt zum gleichen Thema)
• 3-4% im Erwachsenenalter
• Jungen zu Mädchen: 8:1; männliche zu weiblichen
Jugendlichen: 5:1; Männer zu Frauen: 2:1
• Viele Mädchen unerkannt (sind weniger hyperaktiv oder
extravertiert); Symptomwandel zum Erwachsenenalter;
andere Störungssymptomatik & Komorbiditäten
• Achtung: Abgrenzung von anderen Störungen, z.B.
6
Borderline PS, sonst falsche Behandlung!

« Verflechtungen » (n. Philipsen, 2008, 2009)
7

2. Diagnostik? (siehe gesonderte Präsentation)
• Traditionell: Klassifikatorische Diagnostik mit Hilfe
von DSM-IV-TR & ICD-10.
(A= Aufmerksamkeitsstörung; H = Hyperaktivität; I = Impulsivität)
• Angestrebt: bessere Subgruppenbildung zwecks
differenzieller Therapieindikation, möglichst
anhand zuverlässiger neuropsychologischer
Verfahren zur Erfassung der Endophänotypen
oder Neuromarker (bereits im DSM-V von 2012?)
8

Traditionell bei Kindern nach ICD-10
9

3 Subtypen bei Kindern nach DSM IV
10

Traditionell bei Erwachsenen
• Aufmerksamkeitsfokusstörung (obligat)
• Motorische Hyperaktivität / Gefühl innerer Unruhe
(obligat) - dann 2 aus 5 fakultativen -
• Affektlabilität (rascher Stimmungswechsel)
• Desorganisation in Verhalten und Aktivitäten
• Mangelhafte Affektkontrolle (Wutausbrüche)
• Impulsivität (Dazwischenreden)
• Emotionale Überreaktionen bzw. Reizoffenheit/
Stressempfindlichkeit
(nach P. Wender)
P.S.: Überschneidungen mit BPS
11

ADHS bei Frauen (siehe 9. Exkurs)
• Hypoaktiver Subtypus, desorganisierter
ADS-Typus, verträumt & zurückgezogen
• In der Schule deswegen unauffällig, späterer Knick
wegen Belastung in Schule/Ausbildung/ Beruf u.
sozialen Interaktionen
• Perfektionistischer leistungsorientierter
Subtypus, coping/bewätigungsorientiert,
(überkompensatorisch) hoch strukturierte ADS
• Häufige Komorbidität: Essstörungen (Binge Eating &
Bulimie = impulsiv, evt. zur Beruhigung via Kohlehydratausgleich bei
verminderter frontaler Glukoseaktivität. Ebenfalls Anorexie, evt als
12
Copingstrategie) & Innere Nervosität, Spannung => Nägelkauen, Tics

Stärken & Schwächen bei Erwachsenen
Defizite (Utah Kriterien)
Ressourcen
• Aufmerksamkeitsstörung
• Motorische Hyperaktivität
• Impulsivität
• Affektkontrolle
• Emotionale Überreagibilität
• Affektlabilität
• Desorganisiertes Verhalten
• Hyperfokussierung
• Energie
• Risikobereitschaft
• Leidenschaft
• Begeisterung
• Fantasie
• Kreativität
Spezifisch ungünstige
Situationen
Spezifisch günstige
Situationen
13

3. Phänotypen, Genotypen &
synaptische Transmission
• Komplexes Vererbungsmuster mit Heriitabilität
bis ca. 70-80%
• Suszeptibilitätsloci auf Chromosomen:
4q13.2; 5p13; 5q23.3; 6q12; 7p13; 9q33; 11q22; 15q15;
16p13 & 17p11
• Assoziationen mit Modulatoren der
serotonergen & dopaminergen Siagnalwege:
Dopaminrezeptoren DRD4 & DRD5; Dopamintransporter
DAT, SLC6A4; Serotoninrezeptor HTR1B; Serotonintransporter
5-HTT, SLC6A4; Tryptophanhydroxylase TPH2
sowie Protein SNAP25, …
(Siehe gesonderte Ppt zu Ursachen: ADHS-Ursachen 1)
14

Komplexität & Heterogenität =>
diagnostische Uneinheitlichkeit
Lösung des Problems = Endophänotypisierung?
Via: Definition von reliabel operationalisierbaren & theoretisch
begründbaren Merkmalen, die zwischen Genotyp &
Phänotyp liegen. Endophänotypen weisen engeren
Zusammenhang zum Genotypen auf, sind weniger
komplex von genetischen Einflüsen determiniert als
Phänotypen, die durch traditionelle diagnostische Kriterien
erfasst werden.
Chance: Neuropsychologische Endophänotypen finden =>
neue Subgruppenbildungen => differenzielle Behandlung
15

Endophänotypen
Gene
→„Genotyp“
Verhalten
→„Phänotyp“
Endophänotyp
Umwelt
Endophänotyp
notyp = „Brücke“ zwischen
Genotyp und Phänotyp
… nutzt messbare Marker oder Aspekte von
ADHS - sucht klarere Beziehung mit Genen
16

Ziel: Neues Klassifikationssystem aufgrund
von ätiologisch homogeneren neuropsychologischen
ADHS-Endophänotypen,
hierzu 6 « Kandidaten »:
1. Beeinträchtigungen in Exekutivfunktionen mit
mangelnder Hemmungskontrolle (Impulsivität)
2. Motorische Überaktivität
3. Dysfunktionale Regulierung der Anstrengungsbereitschaft
im Hinblick auf zielbezogenes
Verhalten (kurzfristige vs entferntere Ziele)
4. Aversion gegenüber Aufschub von Belohnung
5. Arbeitsgedächtnisstörungen/-einschränkungen
6. Gestörte Verarbeitung von Reizen hinsichtlich
verfügbarer Zeitfenster zur Erledigung von
Aufgaben, bei erhöhter inter-/intra-individueller
Variabilität der Reaktionszeiten
17

Verbesserte Klassifikation/Diagnostik
aufgrund von 2 Kandidaten-Endophänotypen
Nur als Beispiel: Erklärungswert von disjunktiven
Faktoren wie Exekutivfunktionsdefizit &
Belohnungsverzögerungsaversion bei ADHS-
Patienten (2 amerikanische Untersuchungen von 2001 & 2003)
• Exekutive Defizite bei 15-23 %
• Störungen des Belohnungssystems bei 15-27%
• Defizite in beiden Domänen bei 23-29%
• Lediglich 29-39% der Patienten waren in diesen
Tests klinisch unauffällig (sie lagen in keinem der
beiden Parameter unter 10%-Perzentile)
⇒Also deutlich bessere Klassifikation als bisher!
18

4. Neuropsychologische
Erkenntnisse
• Symptomcluster, Aufmerksamkeitssystem &
neuronales Netzwerk
• Empirische Belege für gestörte Funktionen
• Metaanalytische Befunde
• ADHS-Subtypen & ihre
neuropsychologischen Aufälligkeiten
• Die PASS-Theorie (Prozessbestandteile)
• ADHS-Subtypen-Profile mittels CAS
(Cognitive Assessment System) von Naglieri
& Das (1997)
19

Symptomcluster, Aufmerksamkeitssystem
& neuronales Netzwerk
1. Inattention-alerting; Alerting = dauerhafte
Aufmerksamkeit; rechter frontaler Kortex;
Symptome: Probleme, Aufm.keit aufrecht zu erhalten, etwas
fertig zu machen, sich dauerhaft anzustrengen
(Anstrengungsvermeidung)
2. Inattention-orienting; Orienting = selektive
Aufmerksamkeit; posteriorer parietaler Kortex;
Symptome: leicht ablenkbar sein, anscheinend nicht zuhören
und nicht konzentrieren können
3. Hyperactive/Impulsive; Executive Control =
exekutive Aufmerksamkeit; anteriorer cingulärer
Kortex; Symptome: Antworten nicht zurückhalten können,
unterbrechen, stören, Reihe nicht abwarten können
20

Empirische Belege für neuropsychologische
Funktionsstörungen betr.
• Selektive Aufmerksamkeit
• Exekutive Aufmerksamkeit, Inhibitionsprozesse &
Arbeitsgedächtnis (Inhibition der vorherrschenden
Antwort, Inhibition einer fortlaufenden Antwort,
Interferenzkontrolle, Inhibition sakkadischer
Augenbewegungen, Arbeitsgedächtnis)
• Dauerhafte Aufmerksamkeit
• Wartezeit & Belohnungsmechanismen
• sowie, sekundär?, globales Defizit in exekutiven
Funktionen (Arbeitsgedächtnis, Selbstregulation von
Affekt, Motivation & Erregungsniveau, Internalisierung von
Sprache, Handlungsplanung & Handlungskontrolle)
21

Metanalytische Befunde aus Weisshaupt & Jokeit
(2006) zur Neuropsychologie von ADHD vs. Kontrollgruppe
22

ADHS-Subtypen & neuropsychologische
Auffälligkeiten (Petermann & Toussaint, 2009)
• Die neuropsychologisch-kognitiven Theorien & Modelle
erklären am besten die ADHS-Mischtypus oder den
impulsiv-reaktiven Typus.
• Der reine Unaufmerksamkeitstypus unterscheidet sich
neuropsychologisch von den anderen Subtypen durch
Störungen der Verarbeitungsgeschwindigkeit & in der
selektiven Aufmerksamkeit.
• Bei ADHS-C werden eine diffuse, umfassendere kognitive
Beeinträchtigung & Schwierigkeiten, die Anstrengungsbereitschaft
aufrechtzuerhalten angenommen.
• Der H/I-Typus kennt keine bedeutsamen kognitiven
Defizite.
23

• Bei allen ADHS-Typen finden sich Einschränkungen in
den Aufmerksamkeitskomponenten Vigilanz/Daueraufmerksamkeit,
selektive Aufmerksamkeit, geteilte
Aufmerksamkeit & Flexibilität.
• Auch innerhalb der verschiedenen Subtypen finden sich
Unterschiede in den Aufmerksamkeitsprofilen.
• Zwar können « Gesunde » von ADHS-Betroffenen
abgegrenzt werden, es finden sich jedoch ähnliche
neuropsychologische Profile ebenfalls bei anderen
psychischen Störungen, die in der Kindheit beginnen.
• ADHS-Spezifität?
24

Die PASS-Theorie: Prozessbestandteile
• In Anlehnung an Lurias funktionale Systeme (siehe Ppt-
Präsentation von Nicolay (2007): « Neuropsychologie der
funktionellen Systeme & Aneignungssyndrome »
(www.lgipa.lu; Vorträge & Präsentationen oder
www.treffadhs.lu; Articles en allemand) oder in LGIPA
(Hrsg.)(2008). Erfassung & Behandlung von Teilleistungsschwächen
(S. 211-227).
• Cognitive Assessment System, CAS von Naglieri & Das
(1997)
• Spezifisch kognitive Probleme & exekutive Defizite
betreffend Planungsfähigkeit, Aufmerksamkeit,
Simultanität, Sukzessivität (alles « kulturfair »)
25

• P: Planungsfähigkeit beschreibt einen hierarchisch
übergeordneten kognitiven Prozess als Bestandteil der
Exekutivfunktionen, bei dem konvergentes problemlösendes
Denken und einfache oder komplexe Planungsprozesse im
Vordergrund stehen. Neben der Entwicklung & dem
Transfer von effizienten Strategien kann eine Vielzahl
möglicherHandlungsoptionen erkannt & durch mentale
Vorstellung auf ihre Brauchbarkeit hinsichtlich des
erwünschten Zielzustandes überprüft werden. Oftmals sind
dazu auch noch die drei anderen Prozesse nötig. Die
Planungsfähigkeit ist außerdem notwendig, um
Impulskontrolle & gelerntes Wissen anzuwenden.
26

• A: Aufmerksamkeit ist ein kognitiver Prozess, bei dem auf
spezifische Reize fokussiert werden soll, während gleichzeitig
andere weniger relevante Distraktoren präsentiert
werden. Ein hoher Wert in einem Aufmerksamkeitsuntertest
bedeutet, dass die Aufmerksamkeit distributiv (= auf eine
Reizgruppe gerichtet), selektiv (= auf bestimmte Reize
gerichtet) & dauerhaft (= bei monotoner Tätigkeit) ist. Bei
wechselnder Aufgabenart ist eine gewisse kognitive
Flexibilität notwendig. Vorausgesetzt wird immer eine
Entscheidung, auf einen spezifischen Reiz in einer
komplexen Umgebung zu reagieren oder eben nicht zu
reagieren & somit eine gute Impulskontrolle.
27

• S: Simultanität stellt eine kognitive Aktivität dar, bei der
Reize zu zusammenhängenden Gruppen integriert werden
müssen
&
• S: Sukzessivität ist eine kognitive Aktivität, bei der Reize
nach einer spezifischen seriellen Ordnung integriert werden
müssen, um eine schrittweise Abfolge zu bilden.
28

ADHS-Subtypen-Profile mittels CAS
Nach Naglieri mit Goldstein, Delauder, Luit,
Pickering, Schwebach, Salter & Edwards (2003-2005).
Unterschiedliche PASS-Profile bei ADHS-Subtypen im
Kindesalter:
• ADHS-H: durchschnittliche Werte auf allen PASS-Skalen
außer auf der Planungsdimension!
• ADHS-H/I: größte Schwierigkeiten auf Planungsdimension.
• Deutliche Unterscheidung von LRS-Kindern: diese haben
niedrige Scores im sukzessiven Verarbeiten
• Deutliche Unterscheidung von angstgestörten Kindern:
unauffälliges PASS-Profil
• Deutliche Unterscheidung von ADHS-I-Kindern: diese
haben Schwächen bez. der selektiven
29
Aufmerksamkeitsleistung
====

Fortsetzung: ADHS-Subtypen mittels CAS
• ADHS-I-Kinder können sich in entsprechenden Go-Nogo-
Aufgaben nur schwer auf die relevanten Stimuli fokussieren
& nebensächliche Distraktoren schlecht ausblenden.
• Erwachsene ADHS-Patienten: Defizite im Bereich des
simultanen Schlussfolgerns (induktives Denken).
• Vielversprechender Test: K-CLASSIC von Kaufman &
Kaufman (ab 2007) – hierzu mehr in Diagnostik-Präsentation von
Nicolay, 2009 -
30

5. Diagnostische Kriterien für ADHS
bei Erwachsenen - modif. nach Hallowell & Ratey
Klinisch relevante ADHS = chronische Störung bei der
wenigstens 12 der folgenden Merkmale zutreffen:
1. Das Gefühl, nichts besonders gut zu können
oder nie seine Ziele zu erreichen (unabhängig
von dem Zustandegebrachtem).
2. Die Schwierigkeit, sich zu organisieren
3. Die chronischen Verzögerungen oder
Verspätungen oder die Schwierigkeit, mit einer
Aufgabe zu beginnen
4. Eine große Anzahl von gleichzeitigen Projekten
und die Schwierigkeit, sie weiterzuführen oder
zu Ende zu bringen
31

5. Die Tendenz unzutreffende oder unangemessene
Bemerkungen zu machen
6. Die permanente Suche nach starken Reizen
7. Die Tendenz, sich schnell zu langweilen
8. Eine Leichtigkeit, sich ablenken zu lassen;
Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit zu
fokussieren; eine Tendenz, abzuschalten (sich
auszuklinken) oder inmitten einer Seite oder
mitten im Gespräch abzudriften, oft verbunden
mit der gleichzeitig vorhandenen Fähigkeit, bei
anderen Gelegenheiten die Aufmerksamkeit
extrem intensiv zu richten (Hyperfokalisierung).
9. Eine häufig höhere Kreativität, Intuition oder
Intelligenz
32

10. Die Schwierigkeit, die üblichen Prozeduren
einzuhalten oder festgelegten Wegen zu folgen
11. Die Ungeduld & Frustrationsintoleranz
12. Die Impulsivität im Reden oder im Handeln wie
z.B. Geld verschleudern, eigene Projekte
umstoßen, mit neuen Strategien, neuen
Karrieren, neuen Plänen beginnen
13. Die Tendenz, sich unnützerweise und ewig zu
sorgen; die Tendenz, die Zukunft ergründen zu
wollen um etwaige Probleme vorauszusehen, im
Wechsel mit Unaufmerksamkeit oder
Nachlässigkeit, was reale Gefahren anbelangt 33

14. Das Gefühl, einer drohenden Gefahr ausgesetzt
zu sein, eine fundamentale Verunsicherung im
Wechsel mit dem Bedürfnis, große Risiken
einzugehen
15. Eine wechselnde bis depressive Stimmung beim
Wegfallen von Verpflichtungen gegenüber
Projekten oder Verbindlichkeiten gegenüber
Personen
16. Die Erregtheit & Stressempfindlichkeit
17. Die Tendenz zum Sucht-/Abhängigkeitsverhalten
18. Die chronischen Selbstwertprobleme
34

19. Eine schlechte Introspektions- und
Mentalisierungsfähigkeit
20. ADS/ADHS, manisch-depressive Erkrankungen,
Depression, Suchtmittelabhängigkeit, oder
weitere Störungen der Impulskontrolle oder der
Stimmung in der familiären Vorgeschichte
(Bureau de Santé; www.regional.niagara.on.ca)
35

6. Symptome, Folgen &
Komorbidität bei Erwachsenen
• Vergesslichkeit, unzureichende Aufmerksamkeit,
mangelnde Konzentration, hohe Ablenkbarkeit,
geringe Ausdauer, fehlerhaftes, flüchtiges
Arbeiten, wiederholtes Aufschieben von
Aufgaben, die Sorgfalt & Ausdauer erfordern
• Hang zu raschen & unbedachten
Entscheidungen, starke Stimmungsschwankungen,
geringe Frustrationstoleranz,
geringes Selbstwertgefühl
• Offene Bewegungsunruhe weicht einer inneren
Unruhe & angespannten Nervosität im Erw.alter. 36

⇒Dieser Verhaltensstil führt zu beruflichen &
sozialen Schwierigkeiten, d.h. zu Problemen am
Arbeitsplatz & in der Partnerschaft sowie zu
finanziellen Schwierigkeiten. Diese erschweren
die soziale Anpassung nachweislich.
⇒Schule, Ausbildung, Studium & Beruf werden
häufiger abgebrochen, das Arbeitsverhältnis
öfters beendet.
⇒ADHS-Betroffenen nehmen häufiger soziale
Dienste & Kliniken (Haushalts-, Betriebs- &
Verkehrsunfälle!) in Anspruch.
⇒Bei einem Drittel der Betroffenen liegt neben
37
ADHS noch eine weitere psychische Störung vor:

Komorbidität bei ADHS …
Angaben schwanken je nach Studie …
⇒ Major Depression: 9-19%
⇒ Dysthymie: 5-25%
⇒ Bipolare Störung: 2-19%
⇒ Angststörungen: 12-16%
⇒ Zwangsstörungen: 2%
⇒ Alkoholmissbrauch: 5-18%
⇒ Cannabisabhängigkeit/-missbrauch:
14%
⇒ Andere Drogen: 5%
⇒ Gestörtes Sozialverhalten/
geringe Selbstbeherrschung: 20%
⇒ Asthma & andere chronische
Erkrankungen: 5%
39

Gemischter Typus neigt am ehesten zu
Komorbiditäten!
ADHS- Betroffene nehmen seltener angemessene
soziale Rollen ein, bzw. sie besitzen eine gerinere
Rollenproduktivität. Sie sind seltener verheiratet, häufiger
geschieden, häufiger arbeitslos & haben im Durchschnitt
ein geringeres Einkommen.
Frauen & Männer sind sich in ihren beruflichen,
leistungsbezogenen & sozialen Schwierigkeiten sehr
ähnlich, - es gibt aber Tendenzen in männlichen &
weiblichen Lebensformen: Frauen mit ADHS sind häufig
alleinerziehend, sie leiden eher unter Ängsten &
Depressionen während Männer im Erwachsenenalter oft
noch bei ihren Eltern leben & eher zu Substanzmissbrauch
neigen.
40

ADHS- Betroffene nehmen seltener angemessene
soziale Rollen ein, bzw. sie besitzen eine gerinere
Rollenproduktivität. Sie sind seltener verheiratet, häufiger
geschieden, häufiger arbeitslos & haben im Durchschnitt
ein geringeres Einkommen.
(=> Persönlichkeitsstörungen 18-28%!)
41

Nach ADHS-Netzwerkstudie
« Persönlichkeitsstörungen »
• 40,7% Zwanghafte PS.
• 37,1% Antisoziale PS.
• 35,7% Borderline PS.
• 27,1% Selbstunsichere PS.
• 20,0% Paranoide PS.
• 15,7% Dependente PS.
• 15,7% Narzisstische PS.
• 14,3% Histrionische PS.
u.a.m. bei N=156 mittels SKID-II
42

Neurobiol. Korrelate von ADHS-Symptombereichen
Assoziiertes Stör.übergreifende Beteiligte neuroana-
Störungsbild: Symptombeschreib.: tomische Regionen:
Substanzmittelmissbrauch
Affektive Störungen
Reduktion von Anspannung,
Steigerung
der Konzentrationsfähigkeit
in bestimmten
Situationen, emotion.
Stabilisierung
Konz. Störungen,
mangelnder Antrieb,
Erschöpfungsgefühle,
Selbstzweifel, sozialer
Rückzug, Schlafstörungen
(Nach Schmidt &
Petermann, 2008)
Striatum, dorsolateraler
präfrontaler
Kortex, orbitofrontaler
Kortex
Präfrontaler Kortex,
anteriorer cingulärer
Kortex, Hippocampus,
Amygdala
(a)=========== (b)
43

Neurobiol. Korrelate von ADHS-Symptombereichen
Assoziiertes Stör.übergreifende Beteiligte neuroana-
Störungsbild: Symptombeschreib.: tomische Regionen:
Angststörungen
Antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Selbstzweifel,
Unsicherheit,
phobische Reaktionen,
höhere « Offenheit »
für bestimmte Reize
Schwierigkeiten,
soziale Normen
einzuhalten, niedrige
Schwelle zu aggressivgewalttätigem
Verhalten, mangelnde
Problemlösungsstrategien,
geringe
Frustrationstoleranz
Präfront. Kortex, ant.
cingulärer K., insularer
& orbitofront. Kortex,
Amygdala,ventrales
Striatum, zentrales
Grau
Orbitofrontaler K.,
ventromedialer
präfrontaler K.,
limbisches System
(b)===========(c)
44

Neurobiol. Korrelate von ADHS-Symptombereichen
Assoziiertes Stör.übergreifende Beteiligte neuroana-
Störungsbild: Symptombeschreib.: tomische Regionen:
Borderline
Persönlichkeitsstörung
Emotionale
Reagibilität,
mangelnde Problemlösestrategien,
affektive Instabilität,
Impulsivität,
Identitätsstörungen,
instabile aber intensive
zwischenmenschliche
Beziehungen,
unangemessene Wut
oder Schwierigkeiten
der Wutkontrolle
Orbitofrontaler K.,
dorsolateraler &
ventromedialer
präfrontaler K.,
Amygdala
(Nach Schmidt &
Petermann, 2008) (c)
45

Anschluss-Frage?!
Sind diese Ko-Störungen wirklich unabhängig
oder enthalten sie einen gemeinsamen Kern?
Nämlich eine unzureichende
Selbstregulation resp. Emotionsregulation,
wodurch das Alltagsverhalten in wichtigen Lebensbereichen
in Mitleidenschaft gezogen wird.
Wichtig also bei vielen Störungen:
Verbesserung der Selbst- & Emotionssteuerung
sowie der Impulskontrolle!!!
46

7. Medizinische Differenzialdiagnose
bei ADHS!
« psychiatrisch »:
• Persönlichkeitsstörungen
• Substanzmissbrauch/-abhängigkeit
• affektive Erkrankung; evt atypisch
• Angsterkrankungen
• Tic-Störungen (einschl. Tourette-Störung)
• Teilleistungsstörungen
• « Blande Psychose »
47

« neurologisch & endokriniologisch »:
• Epilepsie mit Absencen oder interiktale dysphorische
Störung n. Blumer
• Chorea
• posttraumatische, postencephalitische & raumfordernde
zerebrale Störungen
• Schilddrüse! Sog. endokrines Syndrom; Akuter exogerer
Reaktionstyp n. Bonhoeffer; Hyper- und Hypothyreose
• Restless-legs-Syndrom
• Medikamentennebenwirkungen (Barbiturate,
Antihistaminika, Theophyllin, Sympathomimetika,
Steroide, Neuroleptika)
• Allergien
• Narkolepsie, Schlafapnoe
48

8. Komplexes Bedingungsmodell zu
ADHS bei Erwachsenen n. Lauth & Raven (2009)
Biologische Vulnerabilität (BV):
• Mangelnde Aktivierungssteuerung
(Unteraktivierung, Mängel bei der
zentralnervösen Reizübertragung)
• Mängel bei der zentralnervösen
Hemmungskontrolle
• Verhaltensgenetische Reaktionsstile
• Unzureichende Informationsverarbeitung,
Neurotransmitterprobleme
49

Fortsetz. Bedingungsmodell nach Lauth & Raven
Soziale Umwelt (SU):
• Mangelnde Anleitung im Positiven
• Unzureichende positive Verstärkung (u.a.
negative Verstärkerbilanz, kritische soziale
Rückmeldung)
• Fortgesetzte ungünstige Zuschreibungen
(langjährige Attribuierungen)
BV & SU beeinflussen sich gegenseitig &
führen zu den psychischen Folgen beim
Individuum =============>>>>>>>>
50

Fortsetz. Bedingungsmodell nach Lauth & Raven
Psychische Folgen beim Individuum (PF):
• Performanzdefizite (unzureichende
Ausführungsbereitschaft)
• Kompetenzdefizit
• Unzureichendes Anstrengungskontrollsystem
• Mangelnde exekutive Funktionen
• « Sich Sorgen » & idealisierte Selbsterwartung
BV & SU & PF bewirken zusammen Phäno-
Typ / Erscheinungsbild « ADHS-typisches
Verhalten =============>>>>>>>>
51

Fortsetz. Bedingungsmodell nach Lauth & Raven
ADHS-typisches Verhalten (ADHS-V)
• Aufschieben
• Unkonzentriertheit
• Ablenkbarkeit
• Innere Unruhe,
• Flüchtiges, risikoreiches Verhalten
• Beeinträchtigungen im Alltagsverhalten
ADHS-V wirkt sich wiederum auf PF, BV, SU
zurück!!!
52

9. « Weibliche » ADHS - oder was?
• Frühe Erfahrungen traumatischer Art
• Als Mädchen Ausgrenzungserlebnisse
• Stimmungsschwankungen
• Emotionale Instabilität
• Entdecken Diagnose zuerst bei Kindern
• Wissen von sich, sich nicht auf sich verlassen zu können
• Wissen, nicht dumm zu sein, aber es doch nicht zu können
• Gefühl, Potenziale nicht ausschöpfen zu können
• Häufig kreativ (Schrifttellerin, Malerin, Zeichnerin, Musikerin)
• Schauspieler, Theaterleute können durch ihren Beruf ideal
kompensieren
53

• Haben nicht die Fähigkeit, in einer Bahn denken zu
können, denken eher assoziativ als strukturiert
• Im Vergleich zu männlichen ADHS-lern eher hypoaktiv &
verträumt
• Leiden, weil sie häufig mehr aus sich herausholen müssen
• Selbstwertprobleme treten auf
• Viele (wechselnde) Beziehungen, um zugelassen &
attraktiv gefunden zu werden (vgl. « weiblicher Narzissmus »)
• Häufig wechselnde Geschlechtspartner, um Langeweile &
innere Anspannung auszugleichen
• Konsequenz: Frühschwangerschaften & frühes Heiraten
• Folgen: depressive Dekompensation
54

• Häufig Diagnose einer Depression bei ADHS, ohne dass
an ADHS gedacht wird
• Durch neue Lebenswege entstehen neue Konflikte
aufgrund mangelnder Strukturfähigkeit im Alltag
• Bei Müttern kommt es oft zu zusätzlicher Belastung durch
die Kinder, die selbst betroffen sein können
• Mangelnde Haushaltsstruktur, Konflikte als Ehefrau &
Mutter
• Resultat aus desillusionierter Mutter- & Partnerrolle:
Schuld- & Schamgefühle
• Aufgrund anhaltender Konflikte & negativer Selbst-(wert-)
gefühle: depressive Reaktion mit Erschöpfungszuständen
• Anfängliche Erfolge lassen nach; es wird zu viel!
55

• Mittelmaß fehlt
• Schwarz-Weiß-Sehen, Alles oder Nichts-Prinzip!
• Prämenstruelles Syndrom
• ADS-Diagnosestellung bedingt häufig große Erleichterung
• Während eigener Schwangerschaften sind die ADHS-
Frauen oft ausgeglichener & strukturierter.
N.B. Abgrenzung zu Borderline PS / emotional-instabiler PS!
ADHS oft primär; auch wenn PTBS. Klinische Diagnostik
schwierig, aber wichtig wegen pharmakotherapeutischer &
psychotherapischer Strategie. Zeitliche Rekonstruktion &
Entwicklungsverlauf wichtig!
56

Literaturempfehlung: Dr. Doris Ryffel-Rawak
57

10. Multimodale Therapie nach Leitlinien
• Aus der klinischen Diagnose leitet sich noch keine
Behandlungsnotwendigkeit ab!
• Behandlung (ADHS-spezifisch!) erst dann, wenn
eindeutig durch ADHS - in einem Lebensbereich
ausgeprägte Störungen oder in mehreren Lebensbereichen
leichte Störungen oder krankheitswertige
Symptome vorliegen.
• Medikation der 1. Wahl ist auch bei Erwachsenen
Methylphenidat (Effektstärken 0,9 bis 1,3!); es gibt aber
auch Kontraindikationen (s. Dr. Philipsen, 2008 & 2009)!
• Kombination aus Medikation & Psychotherapie wird
empfohlen & ist bei Erwachsenen am effektivsten;
Monotherapien sind zu begründen!
• Komorbide Störungen müssen berücksichtigt werden.
• Eine individualisierte Behandlungsplanung ist angezeigt.
58

…& warum auch Psychotherapie wichtig ist!
• Die ADHS-spezifische Psychotherapie soll störungsspezifische
resp. subtypenspezifische Elemente
anwenden.
• Da durch die Medikation keine Heilung möglich ist, d.h. die
Symptome nach Absetzen von Methylphenidat wiederkommen,
kann das im Laufe der Psychotherapie Gelernte
dennoch im Alltag Anwendung finden.
• Bei erwachsenen-ADHS-lern stehen oft Komorbidität,
gesundheitliche & psychosoziale Folgen im Vordergrund.
• Es gibt Menschen mit ADHS, die keine Medikation wollen.
• Und die Mehrzahl wünscht sich eine Behandlung, die über
« Pillenverschreiben » hinausgeht.
• Viele der komorbiden/assoziierten Störungen sind
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ebenfalls erfolgreich psychotherapeutisch zu behandeln.

ZIEL der multimodalen Behandlung:
Schwächen reduzieren &
Stärken nutzbar machen
Weg:
Von der Reduktion der ADHS-Symptome &
zusätzlicher psychischer Störungen zur
⇒Verbesserung des Selbstwertgefühls & des
sozialen Funktionsniveaus & bis hin zur
⇒Verbesserung der Lebensqualität
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Lauth, G.W. &
Minsel, W.R. (2009)
ADHS bei
Erwachsenen.
Göttingen: Hogrefe
& über Testzentrale:
KATE:
Kölner ADHS-Test
für Erwachsene
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Weitere Literatur zu ADHS bei
Erwachsenen (Gruppenkonzepte)
• Hesslinger B., Philipsen A. & Richter H. (2004):
Psychotherapie der ADHS im Erwachsenenalter
Ein Arbeitsbuch. Göttingen: Hogrefe.
• D’Amelio R., Retz W., Philipsen A. & Rösler M.
(2008). Psychoedukation und Coaching bei
ADHS im Erwachsenenalter. München: Elsevier.
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IPSM adhs/bordie
Individual-Psychologisches
Selbst-Management
als GBM (gesundheitsbezogene Maßnahme)
als Gruppenpsychotherapie
für Jugendliche und
junge Erwachsene
am IPG in Bartringen (LGIPA a.s.b.l.)
(zur Konzeptvorstellung siehe IPSM-ADHS
Ppt 4 von Nicolay, 2009)
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VILLMOLS MERCI FIR
AER AUSDAUERND
OPMIERKSAMKEET!
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