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INSTITUT FIR PSYCHOLOGESCH
GESONDHEETSFËRDERONG
IPG zu Bartreng an Ettelbréck
1

BEZIEHUNGSGESTALTUNG
in der PSYCHOTHERAPIE
auf der Basis der Kurse A-C (I-VI)
Dr. Lucien NICOLAY (2009)
Klinischer Psychologe &
Psychotherapeut (ECP/WCP)
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1. Spezifität & Integration der
Ansätze
Übersicht:
• Klient-Therapeut-Beziehung = zentral für
positiven Veränderungsprozess in GT
• K-Th-B = wichtig, aber nicht ausreichend für
Therapieerfolg in KVT; heute Konsens über
Bedeutung der Bez. für Veränderungsprozess
• PA, IP u.a. Psychodynamischen P.therapien
sehen/sahen Übertragungsprozesse resp.
tendenziösen Apperzeptions-, Interaktions- &
Beziehungsgestaltungs-Prozesse als zentral
für interaktionelles Geschehen in der Therapie
3
an

• Zunehmend wird die (alleinige) Arbeit an der
Übertragung in ihrer Bedeutung jedoch
relativiert (z.B. Ackerknecht, 1982; Rudolf 2006)
• Andere fokussieren bei der Diagnostik &
Behandlung von Patienten mit schweren
Persönlichkeits(entwicklungs-)störungen
besonders auf Übertragungsprozesse (Clarkin
u.a. TFP, 2008)
• In der traditionellen Psychoanalyse wird der
Bearbeitung des Übertragungsgeschehens
weiterhin die zentrale Bedeutung für einen
erfolgreichen therapeutischen Prozess
eingeräumt.
• Am IPG wird bei der Methodenwahl nach
Störungsart & Therapiephase differenziert.
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2. Differenzierung: unterschiedliche
Erfordernisse an Therapiesetting
wegen …
• der Individualität des Patienten
• den verschiedenen Krankheitsbildern
• den unterschiedlichen Therapeuten-
Charakteristika
• der verschiedenen Phasen einer Therapie
(z.B. Stufen der Motivationsentwicklung)
… können/müssen verschiedene
Beziehungsansätze umgesetzt werden
5

3. Ergebnisse der
Psychotherapieforschung
Eine erfolgreiche Therapie (nach Norcross, 2002)
basiert:
Zu 15% auf positiver Erwartungshaltung des
Patienten
Zu 15% auf den verwendeten therapeutischen
Strategien & Techniken,
Zu 30% auf der therapeutischen Beziehung &
Zu 40% auf außertherapeutischen Ereignissen
(positive Lebensumstände)
6

Nach Beutler u.a. (2003) weniger als 10% der
Outcome-Varianz geht auf den Faktor
« Qualität der therapeut. Beziehung » zurück.
Aber auch bei Klärungsprozessen ist
Beziehung relevant! Einfluss von Empathie
macht z.B. nach Bohart u.a. (2002) 10% von
Therapieerfolg aus.
Eine gute (?!) therapeutische Beziehung stellt die
notwendige Grundlage für eine erfolgreiche
Therapie dar, ist aber nicht alleiniger Wirkfaktor,
sondern in hohem Maße als Basis für die
Umsetzung anderer therapeutischer
Maßnahmen anzusehen.
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FAZIT nach Beutler (2003):
Die PASSUNG zwischen Patient, Therapeut &
der therapeutischen Intervention ermöglicht erst
ein vertieftes Verständnis des therapeutischen
Prozesses & seiner Wirkungen
Eine GUTE therapeutische Beziehung?
Empirische Evidenzen & klinische Erfahrung
zeigen deutlich die Bedeutung einer positiven &
tragfähigen therapeutischen Beziehung f. die
Motivation & die Mitarbeit des Patienten sowie
den Erfolg einer Psychotherapie.
8

4. Ziele & Merkmale einer guten
therapeutischen Beziehung
Soll beim Patienten sogenanntes therapeutisches
Basisverhalten ermöglichen (vgl. Martin u.a.
2000; Schulte, 1996; Lammers & Schneider, 2009):
• Therapienachfrage
• Mitarbeit
• Selbstöffnung
• Erprobung neuer Verhaltensweisen
(pour mémoire: ERSTGESPRÄCH!) =>….. 9

Eine GUTE therapeutische Beziehung soll
bestehen aus:
• Einer Übereinstimmung bezüglich der
Therapieziele (Welches sind die veränderungsbedürftigen
Probleme & woraus resultieren sie)
• Einer Übereinstimmung bezüglich der Vorge-
hensweise (zwecks Implementierung der Ziele)
• Der Entwicklung einer emotionalen Bindung
(Veränderungsprozesse werden nur gewagt,
wenn Patient sich emotional angenommen,
verstanden & akzeptiert fühlt)
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5. Beziehungsgestaltung &
therapeutische Wirkung
4 Wirkfaktoren nach K. Grawe (2000)
Problemaktualisierung: der Patient muss in der Therapie
mit seinen Problemen emotional & intellektuell in Kontakt
kommen
Problemklärung: für den Pn sollte die Entstehung &
Aufrechterhaltung seines Problems verständlich sein
Problembewältigung: dem Pn werden Mittel & Wege zu
einem konstruktiven Umgang mit seinen Problemen vermittelt
Ressourcenaktivierung: der P. erfährt durch den Thn &
durch die Therapie eine Aktivierung seiner Fähigkeiten &
positiven Eigenschaften & Sichtweisen
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Wirkfaktoren im Bezug zu Beziehung (Rudolf 2006):
• Sich hinter den Patienten stellen (Identifizierung,
Containing, Hilfs-Ich-Funktionen, Unterstützung, …):
Ressourcenaktivierung
• Sich neben den Patienten stellen (geteilte
Aufmerksamkeit für Situation des Pn): Problemklärung
• Sich dem Patienten gegenüberstellen (Spiegeln,
Antwort, Alterität, Konfrontation, …):
Problemaktualisierung, Problemlösung,
Ressourcenaktivierung
Pragmatisches Konzept von Lammers &
Schneider (2009) in Bezug zu Grawes
Wirkfaktoren
…=>=>=>
12

6. Ressourcenaktivierung
Wichtigste Fähigkeit des Thn in therapeutischer
Beziehung: Ressourcenaktivierende
Grundhaltung. Ressourcenaktivierung: alle Interventionen
seitens des Thn, welche die Eigenarten, Möglichkeiten,
Fähigkeiten, Motivationen des Pn positiv hervorheben & ihm
somit Akzeptanz, Verstandenwerden, Kompetenz, Selbstvertrauen
geben.
Vgl. Gesprächstherapie: Haltung der unbedingten
Akzeptanz, Wertschätzung, Empathie,
Kongruenz; (a) empathische Haltung, « aus der
Sicht des Pn »: einfühlendes Miterleben, bejahendes
Nachbilden von Gedanken, Gefühlen, Wünschen ermutigen Pn,
sich mit sich selbst auseinanderzusetzen
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(b) Prinzip der Kongruenz & Echtheit oder
symmetrische Beziehungsgestaltung heute
sowohl in GT als auch moderner VT/KVT/SMT
z.B. als therapeutische Selbstenthüllung
(ermöglicht Erleben einer echten Begegnung)
Vgl. KVT & Schematherapie: (c) Konzept der
komplementären Beziehungsgestaltung fördert
Passung zwischen Th. & P. ; steigert
Ressourcen & Veränderungsmotivation des Pn.
Hierbei versucht der Th. die funktionalen
(Beziehungs-)Motive des Pn zu erkennen &
« zu befriedigen », um eine positive Beziehungserfahrung
/ Bindung zu ermöglichen.
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Vgl. Dialektisch-behaviorale Psychotherapie
(DBT) wie GT, speziell in Anwendung bei
Borderline-Störung. Linehans Begriff heißt (d)
Validierung (der Gefühle, Wünsche &
Bedürfnisse, aber auch der Symtombildung);
der Th. Verdeutlicht durch seine Haltung dem
Pn, dass krankhaftes Verhalten vor dem
Hintergrund ihrer Traumatisierungen &
gegenwärtigen Lebensumstände nachvollziehbar
& sinnvoll war/ist. Es geht besonders
um aktives Verstehen; aber diese Validierung
wird immer mit der Forderung nach
Veränderung & Problemlösung verbunden!
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WICHTIG:
Diese Arten der Ressourcenaktivierung reichen
allerdings allein nicht für den Therapieerfolg
aus, sondern bilden die Grundlage für die
Anwendung der anderen Wirkfaktoren! Sie
öffnen den Pn sozusagen für weiterführende
korrigierende therapeutische Einflüsse,
gegenüber denen er sich ansonsten
verschlossen hätte.
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7. Problemaktualisierung
In der therapeutischen Beziehung werden
intrapsychische & interaktionelle Probleme des
Pn aktiviert & zum Erleben gebracht. (Der P. tritt
mit seiner pathologischen Art & Weise auch dem Thn
gegenüber, sodass sie erfahrbar & behandelbar wird)
Der Th. versucht, die th.Bez. so zu gestalten,
dass der P. durch die Art der Beziehung seine
problematischen Emotionen, Kognitionen &
Verhaltensweisen erlebt, damit sie einer
Klärung & Bewältigung zugänglich werden
können. Dazu dienen eine Reihe verschiedener .17
Formen der Beziehungsgestaltung …=>=>=>

Der Übertragungsbegriff nimmt in der psychoanalytischen
Entwicklungspsychologie & Krankheitstheorie
(entsprechend dem klassischen
Konfliktmodell) eine zentrale Bedeutung ein. Es
geht dabei um Gefühle, Einstellungen & Verhaltensweisen, die
im Umgang mit relevanten Bezugspersonen, insbesondere
während der (früh-)kindlichen Entwicklung erworben worden
sind. Diese Erfahrungen werden bei Kontakten mit neuen
Personen bzw. Situationen in der Gegenwart aktiviert & auf
diese übertragen.
Je dysfunktionaler die frühen Beziehungserfahrungen
sind, umso stereotyper & starrer
sind die Übertragungsmuster (z.B. Wiederholungszwang;
die undifferenzierte W.holung der Vergangenheit, unter
Nichtbeachtung & Verzerrung der Realität d. aktuellen Bez.)

Die sog. Abstinenz in der psychoanal. Bez. zielt
drauf ab, die Entwicklung von charakteristischen
- positiven & negativen – Übertragungsmustern
auf Seiten des P. zu fördern (Problemaktual.)
Durch abstinente & spiegelnde therap.
Haltung soll gewährleistet werden, dass die
infantilen & neurotischen Wünsche & Intentionen
des P. nicht befriedigt werden. Via
Übertragungsmuster (& Pat.-Fantasie) erkennt
der Psychoanalytiker sukzessive die speziellen
konflikthaften Motive des P. & versteht die
ätiologisch relevanten Faktoren, die dann
gedeutet werden. ( => von der Problemaktualisierung
zur Problemklärung)

Heute weiß man: Auch die konkreten
Übertragungsangebote der Analytiker sind am
Zustandekommen von Übertragungsmustern
beteiligt. D.H. Die reale Th.-P.-Interaktion
beeinflusst die sich in Behandlungssituationen
manifestierenden Übertragungen. Auch die
Gegenübertragung beim Analytiker wird durch
diese Übertragungen des Pn gestaltet (falls GÜ
nicht durch blinde Flecken & eigene Neurotizismen
des Analytikers verstellt).
Die modernen interaktionellen Konzepte sehen Ü
& GÜ als gleichzeitige Vorgänge beim Pn &
beim Analytiker.

Auch neuere Konzepte der KVT, die strategischbehaviorale
(Sulz & Hauke, 2009) & die
Schema-Therapie (Young u.a., 2005; Roediger,
2009) sowie das Cognitive Behavioral Analysis
System of Psychotherapy (CBASP zur
Depressionsbehandlung von Mc Cullough,
2006) gleichermaßen wie die Analytic-
Behavioral-Cognitive Psychology of Alfred
Adler (Mosak /& Maniacci, 1999) die Beziehung
des Patienten zum Therapeuten als Ausdruck
seiner früheren Beziehungserfahrungen &
messen diesem Umstand i.S. der Problemaktualisierung
eine große Bedeutung bei.
…=>=>=>

Die Förderung & Analyse der Übertragungsreaktionen
des Pn ist aus der Sicht dieser
Methoden besonders bei Pn mit einer
Persönlichkeitsstörung & einer chronischen
Depression von Bedeutung, da sich bei diesen
Störungsbildern die Symptome durch
dysfunktionale interaktionelle Muster ergeben,
welche aus vergangenen Beziehungserfahrungen
resultieren.
Allerdings wird die therapeutische Beziehung als
eine reale Th.-P-Beziehung betrachtet (keine
« Abstinenz »), welche die sich in der Behandlung
manifestierenden Übertragungen beeinflusst.

Die erwähnten Ansätze sind in ihrer Vorgehensweise
sicher direktiver & strategischer als rein
psychodynamische Ansätze, obschon beispielsweise
auch die psychodynamische Traumatherapie
(PTT) eher die therapeutischen Ansichten
obiger Ansätze teilt. Sie alle nutzen die
Problemaktivierung via Interaktion/Beziehung
um zur Problemklärung fortzuschreiten.
In der KVT wird aber auch noch eine direktere
Form der Problemaktivierung i.S. eines
direktiven konfrontativen Beziehungsstils
angewandt (= empathische Konfrontation).

Aus der GT leitet sich die emotionsbezogene
Therapie (Leslie Greenberg, 2006) ab. In dieser
erlebnisortientierten Therapie wird die therap.
Beziehung in einer Art & Weise gestaltet, dass
die problematischen (aversiven, bedrohlichen)
Emotionen (Scham, Angst, Einsamkeit,
Traurigkeit, …) des Pn aktiviert werden. Auf der
Basis einer empathisch-akzeptierenden &
wertschätzenden Grundhaltung wird der P.
direktiv dazu angeleitet, sich dem Erleben
dieser Emotionen zu stellen. Das Vermeidungsverhalten
des Pn gegenüber seinem emotionalen
Erleben kann in dieser beidseitig emotionsoffenen/-akzeptierenden
Bez. reduziert werden.

Wichtig aus rezenter Therapieforschung:
Zwischen dem Therapierfolg & einem Wechsel
von guten & schwierigen Phasen in der
therapeutischen Beziehung besteht ein
positiver Zusammenhang!
Durch den Prozess der Problemaktivierung kann ein Agieren
des P. auftreten, worauf ein Th. Möglicherweise mit einem
direktiveren oder konfrontativen Beziehungsstil antwortet,
sodass es zu einer Verschlechterung der therap. Bez. kommt.
Klärungsprozesse der therap. Beziehung können dann helfen,
dem P. (& auch dem Thn) Einsicht in das aktuelle Problem,
aber auch in dysfunktionale (Gegen-)Übertragungsmuster zu
geben & den Prozess der Problembewältigung voranzutreiben.

8. Problemklärung
Die Problemklärung besteht in der wachsenden
Einsicht des Pn in sein Störungsmuster, sowohl
in Gegenwart als auch in Bezug auf dessen
Entstehungsbedingungen & in Verbindung
seiner Symptome mit bewussten & unbewussten
Motiven & Werten. Vor der Problemklärung
steht bekanntlich die Problemaktivierung.
Eine flexible Bez.gestaltung seitens des
Th. ist notwendig, um die verschiedenen
Wirkprinzipien im Laufe der Therapie zur
Geltung zu bringen .26

Im eigentlichen Klärungsprozess ist die therap.
Bez. sowohl auf emotionale als auch auf
kognitive Prozesse & die Auseinandersetzung
des Pn mit den Erklärungsansätzen des Thn
gerichtet (vgl. KVT). (a) Hierbei ist der Th. wohl
deutlich aktiver, direktiver & setzt sich dabei
offen & transparent mit den Ansichten/ Einsichten
des Pn auseinander, er eruiert mit dem Pn
Hypothesen zu den Entstehungs- & Bedingungsfaktoren
der psych. Probleme des Pn.; es
entwickelt sich eine gemeinsame Sprache &
eine gemeinsame Sicht der Probleme aufgrund
derer sie hierüber in einen kritischen &
konstruktiven Dialog kommen.

Eine zweite Form der Problemklärung in der
therap. Bez. Ist das (b) Deuten der
Übertragungsmuster sowie der Fantasien &
Träume des Pn (vgl. Psychoanal. & psychodyn.
Therapie). Das Deuten soll dem Pn den Zusammenhang
zwischen seinem Erleben & Handlen
sowie den dysfunktionalen Beziehungs-
erfahrungen vermitteln. (Wichtig: diagnost.
Funktion der GÜ!)
Am Ende dieses Verstehensprozesses soll der
P. dann einen emotionalen & kognitiven Zugang
zu seinen zeitüberdauernden, latenten/
unbewussten & konflikthaften Motiven
entwickeln.

Die Deutungen selbst können eine diagnostische
Funktion haben, da sie Widerstände auf
Seiten des Pn evozieren können, was wiederum
das Problemverständnis des Analytikers
vertiefen kann – oder war es ein Empathiefehler
seinerseits?! (wichtig: Probedeutungen zur
Reaktionstestung & Exploration: Widerstand,
emotionale & kognitive Akzeptanz?)
Der Deutungsprozess nimmt die zentrale
Position bei der Problemklärung ein, wenn der
P. über die deutende Bearbeitung seiner
typischen Übertragungen ein Verständnis für
seine unbewusste innere Thematik entwickelt.

(c) Die Problemklärung « strukturbezogen »
(nach Rudolf, 2006) verwirklicht sich in therap.
Haltung, bei der sich der Th. empathisch neben
den Pn stellt & beide Protagonisten nehmen
eine geteilte Aufmerksamkeit für die Situation
ein & untersuchen diese als Drittes.
(d) Die Problemklärung « emotionsfokussiert »
(d) Die Problemklärung « emotionsfokussiert »
(nach Greenberg oder Lammers, 2006) verwirklicht
sich im Erleben bislang vermiedener
Emotionen, in der nonkonfrontativen & empathischen
Beziehung mit dem Thn, welches dem
Pn neue & wichtige Informationen über seine
Bedürfnisse & Motive liefert.

9. Problembewältigung
Der Prozess der Problembewältigung besteht in
der aktiven Hilfe von Seiten des Thn, damit der
P. seine problematischen Verhaltensweisen,
Beziehungsmuster, Gedanken & Gefühle
dauerhaft verändern kann. Die erworbenen
Fähigkeiten der Problembewältigung sollten im
Verlauf vom Patienten i.S. des späteren
Selbstmanagements (n. Kanfer u.a.) beherrscht
werden.
Dieser schwierige Prozess hin zur aktiven Selbstmodifikation ist
verankert in der Ressourcenaktivierung & Motivation des Pn &
. .31
erfordert eine aktive fachgerechte therapeut. Unterstützung.

Wesentliche Elemente der therap. Beziehungsgestaltung
(d.h. was braucht der P.?) im
Stadium der Problembewältigung sind u.a.:
• Die aktive & direktive Anleitung & Unterstützung
des Pn
• Das Erkennbarsein als Experte
• Das Loben der aktiven Mitarbeit & der
Fortschritte des Pn
• Das Ermutigen & Anspornen des Pn
• Ein konstruktiver & positiver Umgang mit
Rückfällen

Eine erfolgreiche Problembewältigung i.S. von
Symptomreduktion bewirkt wiederum eine
Verbesserung der therap. Beziehung!
(Diese wird nicht selten im Laufe der
schwierigen Veränderungsprozesse auf die
Probe gestellt!)
Und eine gute therap. Ausgangsbeziehung hat
zuvor die Veränderungsmotivation & das
erfolgreiche Anwenden der problembewältigender
Strategien gefördert.
Das verdeutlicht nochmals die Verwobenheit &
gegenseitige Abhängigkeit der Wirkprinzipien!

Im Neurosenmodell der Psychoanalyse stellen die
frühkindlich erworbenen, latenten & konflikthaften
Motive das zu bewältigende Problem dar.
Die Förderung des Verständnisses des Pn für
diese Konfliktkonstellationen & den damit im
Zusammenhang stehenden maladaptiven
Mustern / psychsozialen Erfahrungen soll das
Erleben, Denken & das interaktionelle Verhalten
des Pn in relevanter Weise positiv beeinflussen.
Neben dem Verstehen werden zunehmend auch
emotionale Prozesse i.S. der korrigierenden
emotionalen Neuerfahrung als zentral für die
Problemlösung angesehen (etwa n. Luborsky ab
1996 u.v.a.).

Aus diesem Grundverständnis heraus sollen die
maladaptiven konflikthaften Erlebens-, Handlungs-
& Beziehungsmuster des Pn aufgelöst &
dieser künftig in die Lage versetzt werden,
besser mit seinen inneren Bedüfnissen & den
äußeren psychosozialen Anforderungen
umgehen zu können.
Bei strukturellen Störungen der Persönl.keitsentw.
wird der Fokus stärker (hier: direktivere Haltung des Th.)
auf die Korrektur von dysfunktionalen Mustern
zur Bewältigung der strukturellen Beeinträchtigungen
gerichtet (betr. Impulssteuerung, Bindungsfähigk.,
…), wobei die Nachreifung von Persönl.keitsmerkmalen
als Therapieziel angesehen wird.

10. Beziehungsgestaltung in der
psychotherapeutischen
Ausbildung
Zukünftige Psychotherapeuten sollten in ihrer
Ausbildung vor allem durch Anschauung &
eigene Erprobung eine Sensibilität für ihre
Möglichkeiten & Grenzen bei der Beziehungsgestaltung
erwerben!
Die Arbeit des Pthn fokussiert den Beziehungsaspekt &
erfordert so bei aller Professionalität ein hohes Maß an
emotionalem Engagement & Sich-Einlassen auf Menschen mit
mehr oder weniger drängenden Problemen, die auch die Thn
. .36
grundsätzlich affizieren können! (s. Burnout, Überlastung, …)

Entsprechend dem Phänomen der Passung muss
man damit rechnen, dass kein Therapeut mit
jedem Pn eine tragfähige Beziehung wird
aufbauen können. Probatorische Sitzungen
können dazu dienen, dass Thn entscheiden, ob
sie zu dem speziellen Pn eine wirklich gute
Beziehung werden aufnehmen können.
Natürlich besteht hier die Gefahr einer möglichen
voreiligen Ablehnung so genannter
« schwieriger » Pn. Umso bedeutender wird
neben der rein fachlichen Ausbildung die
Kompetenz bezüglich einer spezifischen
Beziehungsgestaltung & natürlich die kollegiale
Unterstützung, z.B. i.R. von Intervision.

11. Egänzungen
• Der Th. wird bewusst / unbewusst immer auch
als (positives) Modell / Vorbild wahrgenommen,
was in der Beziehungsgestaltung in allen
Therapiephasen berücksichtigt werden sollte.
• Richtig dosierter & passender Humor ist ein
wichtiger Einflussfaktor für eine gute therap.
Beziehung.
• Bei aller notwendigen Flexibilität des Th.
hinsichtlich seines Beziehungsangebotes ist
seine Persönlichkeit ein wichtiger &
limitierender Faktor!
. .38

12. Literaturempfehlung
. .39