Diagnose und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen
Diagnose und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen
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Fachmesse integra<br />
Wels, 23.09.2010<br />
<strong>Diagnose</strong> <strong>und</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>neurologisch</strong><br />
<strong>bedingter</strong> Schluckstörungen<br />
Holger Grötzbach, M. A.<br />
Asklepios Klinik Schaufling<br />
Hausstein 2<br />
D – 94571 Schaufling
Anatomie <strong>und</strong> Physiologie des<br />
Schluckens<br />
Agenda<br />
das Schlucken<br />
2
der Schluckvorgang<br />
„Wenn Flüssigkeit geschluckt wird, geht<br />
ein Teil zur Lunge, <strong>und</strong> von dort wird es<br />
in die Herzbeutel gefiltert, wo es das<br />
fiebernde Herz befeuchtet <strong>und</strong> kühlt.<br />
Der Rest der Flüssigkeit wird als Wasser<br />
ausgeatmet.“<br />
Hippokrates, 460 – 370 v. Chr.
das Schlucken (1)<br />
am Schluckakt sind 56 Muskelpaare beteiligt<br />
der Mensch schluckt zwischen 580 <strong>und</strong> 2.000<br />
Mal pro Tag im Wachen <strong>und</strong> Schlafen<br />
außerhalb von Mahlzeiten wird im Wachen<br />
ca. ein Mal pro Minute geschluckt<br />
dabei wird ca. 0,5 ml Speichel aufgenommen<br />
das Bolusvolumen beträgt 8 – 25 ml bei<br />
Flüssigkeiten <strong>und</strong> 5 – 7 ccm bei zerkauter<br />
Nahrung
das Schlucken (2)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
die Zeit, die ein Bolus braucht, um vom M<strong>und</strong> in den<br />
Magen zu gelangen, beträgt zwischen 6 <strong>und</strong> 22 sec.;<br />
der eigentliche Schluckakt dauert 0,7 sec.<br />
die Transportgeschwindigkeit der Nahrung im<br />
Rachen beträgt zwischen 9 <strong>und</strong> 25 cm/sec.<br />
die Passage der Nahrung durch die Speiseröhre<br />
dauert zwischen 4 <strong>und</strong> 20 sec.; Geschwindigkeit: 2 –<br />
4 cm/sec.<br />
der Larynx hebt sich während des Schluckens 1,5 bis<br />
2 cm
Lokalisation Schlucken<br />
Lokalisation des kortikalen Schluckzentrums<br />
in der rechten<br />
Hemisphäre:<br />
unterer Gyrus präcentralis, frontoparietales<br />
Operculum, vordere Insel
<strong>Diagnose</strong> der Dysphagie<br />
Agenda<br />
Ursachen für neurogene Dysphagien<br />
orientierende Schluckdiagnostik<br />
7
Neurologische Erkrankungen mit<br />
Schluckstörungen<br />
Störungen des zentralen<br />
Nervensystems<br />
Störungen des peripheren<br />
Nervensystems<br />
- Schlaganfall<br />
- Morbus Parkinson<br />
- Multiple Sklerose<br />
- Schädel-Hirn-Trauma<br />
- Amyotrophe Lateralsklerose<br />
Störungen der Signalüberleitung<br />
Nerv - Muskel<br />
- Myasthenia gravis<br />
Erkrankungen der Muskulatur<br />
- Muskeldystrophien
Weitere Ursachen für<br />
Schluckstörungen<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
angeborene Fehlbildungen<br />
(z.B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte)<br />
Tumoren des M<strong>und</strong>-Rachen-Raumes<br />
(raumfordernde Prozesse, Folge von Strahlentherapie)<br />
Entzündungen (z.B. bakterielle Abszesse, Tonsillitis)<br />
Erkrankungen der Speiseröhre<br />
(z. B. peptische Ösophagitis)<br />
psychiatrisch bedingt: Demenz,<br />
Morbus Alzheimer
Schätzung der Häufigkeiten von<br />
Schluckstörungen<br />
16 - 22% der über 55-Jährigen<br />
ca. 30–50% der Bewohner von<br />
Pflegeheimen<br />
ca. 50% der <strong>neurologisch</strong>en Patienten
Beispiel: Schlaganfall<br />
Häufigste Ursache für neurogene Dysphagien<br />
Akutphase:<br />
→<br />
50 % der Schlaganfallpatienten haben<br />
Schluckstörungen.<br />
Chronische Phase:<br />
→<br />
25 % der Schlaganfallpatienten haben<br />
Schluckstörungen.
Spezifische Symptome bei<br />
Schluckstörungen<br />
<br />
<br />
<br />
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<br />
<br />
häufiges Verschlucken, Husten, Räuspern<br />
Steckenbleiben von Nahrung im Hals<br />
Nahrung / Speichel läuft aus dem M<strong>und</strong><br />
belegte, raue, heisere Stimme<br />
Schmerzen, Angst vor dem Schlucken<br />
vorsichtige, sehr langsame Nahrungsaufnahme<br />
Vermeiden bestimmter Speisen<br />
Essen in Gesellschaft wird vermieden
Unspezifische Symptome bei<br />
Schluckstörungen<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Gewichtsabnahme<br />
Austrocknung<br />
Appetitlosigkeit<br />
Nahrungsverweigerung<br />
erhöhte Temperatur<br />
Lungenentzündung unklaren Ursprungs<br />
13
Klinische Anzeichen von Aspiration<br />
<br />
gurgelndes Atemgeräusch<br />
<br />
Husten<br />
<br />
verstärkte Schleimbildung<br />
<br />
Stimmveränderungen: raue, gurgelnde Stimme<br />
<br />
Kurzatmigkeit<br />
<br />
chronisch obstruktive Lungenveränderungen
<strong>Diagnose</strong> der Dysphagie<br />
Agenda<br />
Ursachen für neurogene Dysphagien<br />
orientierende Schluckdiagnostik<br />
15
Orientierende Schluckdiagnostik<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
intentionaler Speichelschluck<br />
50-ml-Wasser-Test<br />
Daniels-Test<br />
pharyngeale Sensibilität<br />
<strong>Diagnose</strong> bei Trachealkanülen<br />
orientierende Schluckuntersuchung<br />
Logopädie
intentionaler Speichelschluck<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
den Patienten auffordern, Speichel im M<strong>und</strong> zu<br />
sammeln <strong>und</strong> dann zu schlucken<br />
mit Hilfe des Schluckkontrollgriffs Informationen über<br />
Zungenbewegungen (orale Phase), Einsetzen des<br />
Schluckreflexes (pharyngeale Phase), Ausmaß der<br />
Kehlkopfhebung erhalten<br />
nach dem Schlucken das Husten prüfen<br />
Cave: bei abgeschwächtem oder fehlendem Hustenstoß<br />
kann penetriertes oder aspiriertes Material nur<br />
schwer oder gar nicht aus den Atemwegen entfernt<br />
werden
Schluckkontrollgriff
50-ml-Wasser-Test<br />
Der 50-ml-Wasser-Test:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
sukzessive Wasser-Schlucke von 5 ml, kombiniert<br />
mit der Untersuchung der Sensibilität im<br />
Pharynxbereich (beidseits mit Wattestäbchen)<br />
Nach der Gabe ca. fünf Minuten auf Aspirationshinweise<br />
achten.<br />
Aspirationshinweise: Verschlucken oder<br />
Erstickungsanfälle, Husten oder Veränderung der<br />
Stimmqualität<br />
Abbruch: Auftreten von Aspirationszeichen
Daniels-Test<br />
Durchführung:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
2 x 5 ml (1 TL): anschließend Stimmkontrolle /a/<br />
2 x 10 ml (kleiner Schluck): anschließend Stimmk.<br />
2 x 20 ml (großer Schluck): anschließend Stimmk.<br />
2 x 50 ml (mehrere Schlucke): anschließend Stimmk.<br />
Abbruch:<br />
<br />
2 x Auftreten von Husten oder Räuspern (ca. eine<br />
Minute nach dem Schlucken warten)
pharyngeale Sensibilität<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
mit einem Watteträger je ein Mal links <strong>und</strong> rechts an<br />
der Pharynxrückwand tupfen<br />
falls die Rückwand schwer zugänglich ist, Zunge mit<br />
Hilfe eines Spatels herunterdrücken<br />
Patient danach fragen, ob die Berührungen wahrgenommen<br />
werden <strong>und</strong> ob Seitenunterschiede<br />
bestehen<br />
mit dem Watteträger den Würgreflex prüfen<br />
Cave: ein fehlender Würgreflex ist kein<br />
pathologisches Zeichen!
<strong>Diagnose</strong> bei Trachealkanülen<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
vor Schluckversuch auf „nasses<br />
Tracheostoma“ achten<br />
vor dem Schlucken Trachealkanüle<br />
entblocken, ggf. vorher absaugen<br />
1 ml blau angefärbtes Wasser geben<br />
auf Austritt des gefärbten Wassers aus dem<br />
Stoma achten<br />
nach dem Schluck tracheal absaugen<br />
das abgesaugte Material auf gefärbtes<br />
Material untersuchen
Beobachtungen im Alltag<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Bei welcher Nahrungskonsistenz tritt das Verschlucken auf?<br />
Wie häufig pro Mahlzeit kommt es zum Verschlucken?<br />
Tritt das Verschlucken auch beim Speichelschlucken auf?<br />
Verbleiben Nahrungsreste im M<strong>und</strong>?<br />
Wird Nahrung über die Nase / den M<strong>und</strong> verloren?<br />
Kommt es zum Erbrechen?<br />
Liegt eine PEG-Sonde / Trachealkanüle?<br />
Liegt eine ungeblockte / geblockte Kanüle?<br />
Wird Nahrung über die Sonde gegeben? Gibt es ein<br />
Ernährungsregime?
Hinweise (1)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
„Schluckanleitungen“ schriftlich fixieren <strong>und</strong> am Essplatz in einer<br />
Folie hinterlegen.<br />
Betreuende Personen über das „Schulterklopfen“ bei<br />
Verschlucken informieren!<br />
Betreuende Personen für das Eingeben von Essen / Trinken<br />
(„füttern“) sensibilisieren.<br />
In Zweifelsfällen eine Nahrungsbilanz <strong>und</strong> Temperaturprotokoll<br />
führen lassen.<br />
Über Hintergründe der Gabe von Koststufen aufklären.<br />
Bei Ablehnung von therapeutischen Maßnahmen durch<br />
Patienten oder Angehörige den Sachverhalt schriftlich festhalten<br />
<strong>und</strong> unterschreiben lassen.
Koststufe I - Essen<br />
Hinweise (2)
Risiko der rein klinischen Dysphagie-<br />
Diagnostik<br />
<br />
<br />
<br />
Nur ca. 42 – 66 % aller Patienten mit einer<br />
Dysphagie, die aspirieren, werden in einer klinischen<br />
Diagnostik als aspirierende Patienten identifiziert.<br />
Symptome, von denen ein erhebliches<br />
Aspirationsrisiko ausgeht (z. B. Residuen in<br />
Valleculae oder Sinus piriformis) können durch eine<br />
rein klinische Beobachtung nicht erkannt werden.<br />
stille Aspiration („silent aspiration“): Eindringen von<br />
Bolusbestandteilen in die Luftwege unterhalb der<br />
Stimmlippen ohne klinische Zeichen (insbesondere<br />
kein Hustenstoß): Tritt bei 25 % – 30 % der<br />
neurogenen Dysphagien auf.
Flexible (Nasen-)Endoskopie (1)<br />
Quelle: Bartolome, G. et al. (1993). Diagnostik <strong>und</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>neurologisch</strong>er <strong>bedingter</strong> Schluckstörungen. Stuttgart:<br />
Fischer.
Flexible (Nasen-)Endoskopie (2)<br />
Quelle: Bartolome, G. et al. (1993). Diagnostik <strong>und</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>neurologisch</strong>er <strong>bedingter</strong> Schluckstörungen.<br />
Stuttgart: Fischer.
(Nasen-)Endoskop<br />
mit Videoanschluss
Lebensmittel
Untersuchungssituation
Kehlkopfanatomie<br />
AF: aryepiglottische Falte<br />
SP: Sinus piriformis<br />
SL: Stimmlippe<br />
TF: Taschenfalte<br />
E: Epiglottis<br />
V: Vallecula<br />
Z: Zungengr<strong>und</strong>
„Erste Hilfe“ bei mäßigen<br />
Schluckstörungen<br />
aufgerichteter Oberkörper während <strong>und</strong> bis zu 30<br />
Minuten nach der Nahrungsaufnahme<br />
vorzugsweise breiige bzw. angedickte Kost<br />
keine Milchprodukte<br />
kleine Schlucke oder Bissen<br />
Essen <strong>und</strong> Trinken zeitlich trennen<br />
nach jedem Schluck (mehrmals) „leerschlucken“<br />
Husten unterstützen (Heimlich-Handgriff), nach dem<br />
Husten (erneut) schlucken<br />
während des Schluckens nicht sprechen<br />
Cave: Suppe, Brühe <strong>und</strong> Getränke!
<strong>Therapie</strong> der Dysphagie<br />
Agenda<br />
<br />
<br />
<br />
Restituierende Verfahren<br />
Kompensatorische Verfahren<br />
Adaptative Verfahren<br />
34
Restituierende Verfahren<br />
Unter restituierenden Verfahren versteht<br />
man das aktive, wiederholteÜben eines<br />
erwünschten Bewegungsablaufs unter<br />
Berücksichtigung der sensomotorischen<br />
Voraussetzungen <strong>und</strong> unter Einbeziehung<br />
lerntheoretischer Erkenntnisse.
Eisstimulation<br />
(Thermosondenstimulation)<br />
Eisstimulation auf der Zunge ....<br />
....... <strong>und</strong> in der Wangentasche.
Haltungsaufbau – Kiefer<br />
<br />
Kieferkontrollgriffe<br />
37
Zungenprotraktion<br />
38
Leitlinie Neurogene Dysphagie<br />
„Die Wirksamkeit restituierender Verfahren<br />
wurde bisher unzureichend untersucht.“
<strong>Therapie</strong> der Dysphagie<br />
Agenda<br />
<br />
<br />
<br />
Restituierende Verfahren<br />
Kompensatorische Verfahren<br />
Adaptative Verfahren<br />
40
Kompensatorische Verfahren<br />
Kompensatorische Verfahren umfassen die<br />
Modifikation des Schluckvorgangs durch<br />
Haltungsänderungen <strong>und</strong>/oder<br />
Schlucktechniken.<br />
Ziel ist es, trotz bestehender Funktionseinbußen<br />
das Schlucken zu verbessern bzw.<br />
die Nahrungsaufnahme zu ermöglichen.
Kopfdrehung<br />
42
<strong>Therapie</strong> der Dysphagie<br />
Agenda<br />
<br />
<br />
<br />
Restituierende Verfahren<br />
Kompensatorische Verfahren<br />
Adaptative Verfahren<br />
43
Dysphagie-<strong>Therapie</strong>: Adaptation<br />
<br />
adaptierend: Anpassung der Umwelt<br />
durch Maßnahmen zur erleichterten <strong>und</strong><br />
selbstständigen Nahrungsaufnahme<br />
44
Adaptation<br />
Agenda<br />
diätetische Maßnahmen („Koststufen“)<br />
Einsatz industriell hergestellter Produkte<br />
Verwendung von Verdickungsmitteln<br />
45
Diätetische Maßnahmen<br />
Kostaufbau – Stufenschema:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Stufe 1: fein passierte Kost (keine flüssige Kost)<br />
Stufe 2: halbfeste Kost<br />
Stufe 3: angepasste Normalkost<br />
Stufe 4: Normalkost
Koststufe III - Essen<br />
Koststufen veranschaulicht
Ergänzungsnahrung (1)<br />
Ergänzungsnahrung<br />
normokalorisch<br />
hochkalorisch<br />
eiweißreich<br />
Darbietungsformen<br />
Milchshake (Cave: auf Kühlung achten)<br />
Saftbasis<br />
Pudding<br />
Instant-Pulver<br />
Suppe (mit pikantem Geschmack)
Ergänzungsnahrung (2)
Nahrungs-Pellets<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Auswahl an Fleisch-, Fisch-, Gemüse- <strong>und</strong><br />
Obstprodukten<br />
portioniert in 4 Gramm-“Pellets“<br />
die Pürees sind wärmebehandelt <strong>und</strong> tief gefroren<br />
können im kalten <strong>und</strong> warmen Zustand gegessen<br />
werden<br />
die „Pellets“ sind naturbelassen <strong>und</strong> weder gewürzt<br />
noch gezuckert<br />
Bezugsquelle: BestCon Food GmbH, Franz-Lenz-Str.<br />
1-3,49084 Osnabrück
Verdickungsmittel<br />
<br />
<br />
Nutilis (Pfrimmer Nutricia)<br />
Resource Thicken Up (Novartis)<br />
<br />
<br />
<br />
Instant-Dickungsmittel aus Maisstärke (Cave:<br />
Diabetes beachten)<br />
angedicke Flüssigkeiten werden im Darm<br />
wieder frei gesetzt, sie sind daher in der<br />
Flüssigkeitsbilanz zu berücksichtigen<br />
geruchs- <strong>und</strong> „geschmacks“-neutral
Leitlinie Neurogene Dysphagie<br />
„Diätetische Maßnahmen, wie z.B.<br />
Andicken von Flüssigkeiten sind, sofern<br />
ihr Effekt mittels Videofluoroskopie<br />
<strong>und</strong>/oder Schluckendoskopie kontrolliert<br />
wird, ebenfalls sehr effektiv.“
Vortragsende<br />
Vielen Dank für Ihr Interesse ☺!<br />
h.groetzbach@asklepios.com
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