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PflegeKolleg Ernährung in der Onkologie ▶▶Überwiegend immobiler Patient mit Mangelernährung: Die Energiezufuhr wird langsam auf das 1,2- bis 1,3-fache des Ruheenergieumsatzes gesteigert. Nährstoffbedarf. Zur groben Orientierung können bei der Planung einer parenteralen Ernährung die so genannten DACH-Referenzwerte der Ernährungsfachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz herangezogen werden. Diese Richtwerte wurden jedoch nur für Gesunde und für die orale Ernährung erstellt. Implantierbare Portsysteme sind ideal für eine sichere heimparenterale Ernährung. Ein ZVK eignet sich für die ambulante Versorgung dagegen nicht. TAB. 1 L ANGZEITERNÄHRUNG BEIM KURZDARMSYNDROM Darmlänge und Lokalisation TAB. 2 REGIME PARENTERALER ERNÄHRUNG Regime Vorteil Nachteil Einzelkomponenten Compounding All-in-one-Beutel Industrieller Mehrkammer-Beutel 100% individuelle Ernährung, immer erhältlich Langzeiternährung > 180 cm Dünndarm Keine TPN 100–180 cm Dünndarm TPN 1–6 Monate 80–100 cm Dünndarm und Kolon TPN 1–6 Monate 60–80 cm Dünndarm und Kolon TPN 6–12 Monate < 80 cm Dünndarm Langzeit-TPN (TPN = Total parenteral nutrition) 100% individuelle Ernährung, praktische Handhabung mit nur einem Beutel, niedrige Kontaminationsgefahr Niedrige Kosten, praktische Handhabung mit nur einem Beutel, niedrige Kontaminationsgefahr, immer erhältlich, bei bis zu 90% der Indikationen einsetzbar Drei verschiedene Schlauchsysteme, hoher Personalaufwand, hohe Kosten, höheres Kontaminationsrisiko Hohe Compoundingkosten, Verwerfen von nicht verbrauchten Beuteln, zeitlicher Verzug bei Herstellung des Beutels Keine 100%ige individuelle Ernährung möglich Flüssigkeitsbedarf. Der tägliche Flüssigkeitsbedarf setzt sich zusammen aus dem Basisbedarf (durchschnittlicher Bedarf bei normaler Stoffwechsellage) und dem Korrekturbedarf, der ungewöhnliche Verluste wie Schwitzen, Fieber, forcierte Diurese oder Diarrhoe berücksichtigt, aber auch Verluste in Form von Ödemen oder Ergüssen. Der Basisbedarf an Wasser beträgt beim Erwachsenen 30 ml/kg KG. Parenterale Ernährung richtig zusammenstellen Wie die Indikationsstellung ist auch die Zusammenstellung einer parenteralen Ernährung Aufgabe des behandelnden Arztes oder des ärztlich geleiteten Ernährungsteams. Je nach Grunderkrankung wird die erforderliche Zufuhr an Kalorien und Supplementen individuell festgelegt. Es besteht jedoch ein grundlegender Unterschied zwischen einer totalen parenteralen Ernährung und einer kombinierten oralen und parenteralen Ernährung. Für die individuelle Bedarfsberechnung können folgende Werte herangezogen werden, die an den normalen Bedarf eines Erwachsenen in Ruhe angelehnt sind: Makronährstoffe: Aminosäuren: 0,8–1,3 g pro kg pro Tag Glukose:▶▶ ▶ 2,0–3,5 g pro kg pro Tag Fett: 0,8–1,5 g pro kg pro Tag Spurenelemente, wasser- und fettlösliche Vitamine werden als Supplement nach Standards des täglichen Bedarfs zugeführt. Das venöse Portsystem – innovative i.v.-Applikation Der zentralvenöse Katheter ist eine unentbehrliche Voraussetzung für die Durchführung der parenteralen Ernährung. Besonders geeignet für die heimparenterale Ernährung ist ein implantierter Port, der durch seine subkutane Lage wesentlich besser vor Infektionen geschützt ist als beispielsweise der in der Klinik übliche Zentrale Venenkatheter (ZVK). Dessen Einsatz ist in der ambulanten Versorgung obsolet. Alternativ käme auch ein Hickman- oder Broviac- Katheter in Frage, der aber bei den Patienten weniger Akzeptanz findet. Ein wesentlicher Vorteil besteht in © J. Andrä 32 <strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12)
der Langzeitanwendung des Portsystems, das über mehrere Jahre genutzt werden kann, entsprechende Nutzung und Pflege vorausgesetzt. Weiterhin empfehlen die Leitlinien die zyklische Gabe der parenteralen Ernährung über Infusionspumpen. Bei einer heimparenteralen Ernährung, bei der die Patienten nicht kontinuierlich beobachtet werden, sollten also problemlose und sichere Applikationsverfahren zum Einsatz kommen, die auch die verbleibende Mobilität wenig einschränken. Dies ist beispielsweise durch Einsatz kleiner, mobiler, elektronischer Pumpen, die in geeigneten Tragevorrichtungen, beispielsweise in Spezialrucksäcken, am Körper getragen werden können, gegeben. Pumpensysteme, die die Infusionsphase darüber hinaus kontinuierlich dokumentieren und eine nachträgliche Dokumentation ermöglichen, werden im Rahmen der Qualitätssicherung zukünftig an Bedeutung gewinnen. Cave: Komplikationen Bei der heimparenteralen Ernährung sollte stets auf mögliche Komplikationen geachtet werden. Diese können durch den Katheter verursacht werden oder durch Stoffwechselentgleisungen. Katheterassoziierte Komplikationen. Das Hauptrisiko einer langfristigen parenteralen Ernährung liegt in der Katheter- beziehungsweise Portinfektion, die vom Katheterinfekt bis hin zur katheterassoziierten Sepsis reichen kann. Am häufigsten ist die Infektion mit Staphylococcus epidermidis. Treten Temperaturerhöhungen bei parenteral ernährten Patienten auf, sollte daher immer auch an eine Katheter- oder Portinfektion gedacht werden. Vorbeugend wirkt nur ein strenges und konsequentes Hygienemanagement bei der Beschickung zentralvenöser Venensysteme. Auch die empfohlene Applikationsdauer der Einzelkomponenten ist zu berücksichtigen (Tab. 3). Neben Infektionen kann es aber auch zu auch einer zentralen Venenthrombose oder Katheterokklusion kommen. Metabolische Komplikationen ▶▶Hyperglykämien. Besonders bei zu schnellem Einlaufen der Ernährungslösung kann es zu schweren metabolischen Entgleisungen, insbesondere Hyperglykämien kommen. In der Literatur werden Hyperglykämien bei bis zu 50% aller heimparenteral ernährten Patienten angegeben. Hier kann die pumpengesteuerte Applikation eine gewisse Prophylaxe erbringen. ▶▶Hypertriglyzeridämien. Sie treten bei 25–50% der Patienten auf und bedeuten möglicherweise ein erhöhtes Pankreatitisrisiko. Angestrebt wird ein Höchstwert von 4,6 mmol/l (400 mg /dl). TAB. 3 APPLIK ATIONSDAUER VON LÖSUNGEN ZUR PARENTERALEN ERNÄHRUNG All-in-One-Lösungen Reine Lipidemulsionen Glukose-Amino-Mischungen (Zweikammerbeutel) Maximale Laufzeit nach RKI-Empfehlung (2002) 24 Stunden 12 Stunden Keine Angaben ▶▶Hepatische Komplikationen. Sie werden bei 15– 40% aller Patienten beschrieben und umfassen Fettleber, Fettleberhepatitis, Cholestase, Cholezystolithiasis und Cholezystitis. Zur Vermeidung sind die Empfehlungen zur Substratzufuhr von Kohlenhydraten, Fett und Aminosäuren einzuhalten. Auch eine pumpengesteuerte, diskontinuierliche Substratzufuhr hilft, Leberkomplikationen zu vermeiden. Zur Erfassung von Komplikationen wird in den ersten drei Monaten eine ein- bis zweiwöchentliche Kontrolle von Klinik und Laborwerten empfohlen. Später reichen monatliche Kontrollen aus. FA ZIT FÜR DIE PFLEGE ▶▶Die parenterale Heimernährung ist für Patien ten mit fehlender oder unzureichender oraler oder enteraler Nahrungsaufnahme eine klinisch erprobte Ernährungsalternative oder -ergänzung. ▶▶Unter Berücksichtigung der Hygiene- und Leitlinienempfehlungen kann eine parenterale Ernährung auch im häuslichen Milieu erfolgen und somit dem Patienten eine Verbesserung seiner Lebensqualität bieten. Dem Betroffenen sollte dabei möglichst ein ausgebildetes Ernährungsteam und ein spezialisierter Versorger zur Seite stehen. ▶▶Entscheidend für den Erfolg der Ernährungstherapie sind eine individuell optimierte Substratbereitstellung und regelmäßige Erfolgskontrollen im Rahmen eines Ernährungsmonitorings. ▶▶Vor allem Patienten mit Kurzdarmsyndrom und unheilbaren intestinalen Tumoren profitieren von der totalen parenteralen Heimernährung. Jana Andrä Prof. Dr. med. Arved Weimann Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Klinikum St. Georg gGmbH Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig Literatur bei den Verfassern Hauptrisiko einer langfristigen parenteralen Ernährung sind Port- und Katheterinfektionen. Ein strenges Hygienemanagement ist daher ein Muss. <strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2012; 64 (12) 33
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