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Neurologie Neuigkeiten aus der Epileptologie Neue Medikamente und nichtmedikamentöse Therapien, veränderte Klassifi kationen In den vergangenen Jahren gab es eine Reihe von Neuigkeiten im Bereich der Epileptologie. Dr. Marina Entscheva, Oberärztin in der Klinik für Neurologie des Asklepios Fachklinikums Lübben mit dem Spezialgebiet Epilepsie, gibt im Folgenden einen Überblick. Dr. Marina Entscheva ist Oberärztin der Klinik für Neurologie und Neurophysiologie des Asklepios Fachklinikums Lübben. Kontakt: Tel. (03546) 29-277 m.entscheva@asklepios.com Foto: A. Staindl 2010 hat die ILAE (internationale Liga gegen Epilepsie) einen neuen Vorschlag zur revidierten Terminologie und Klassifikation publiziert, zudem wurde die pharmakoresistente Epilepsie neu definiert. Neben vielen neuen Antikonvulsiva und dem Konzept der rationalen Polytherapie, wurde die tiefe Hirnstimulation im anterioren Thalamus als neue nichtmedikamentöse Therapie zugelassen. Auch im Bereich der Genforschung wurden durch die Weiterentwicklung neuer Sequenziermethoden neue Möglichkeiten auch bei komplexen genetischen Syndromen in Aussicht gestellt. An der Definition der Erkrankung Epilepsie als Störung des Gehirns mit einer dauerhaften Neigung zur Entwicklung epileptischer Anfälle hat sich nichts geändert. Auch 2005 durfte man bereits nach dem ersten (nicht provozierten) Anfall von einer Epilepsie sprechen, wenn im MRT oder EEG eine dauerhafte Veränderung nachgewiesen wurde, welche die Wahrscheinlichkeit zukünftiger Anfälle erhöht. Neu ist die „Umbenennung“ der äthiologischen Trichotomie: idiopathisch, symptomatisch und kryptogen. Nach dem neuen Vorschlag soll von genetischen Epilepsien, von strukturell/ metabolischen Epilepsien und von Epilepsien unbekannter Ursache gesprochen werden. Die Konzepte fokal und generalisiert beziehen sich nicht auf elektroklinische Syndrome. Das Bemühen, möglichst deskriptiv Symptome zu benennen, wird v.a. in der Klassifikation fokaler Anfälle deutlich. Es wird nicht mehr zwischen einfach und komplex fokalen Anfällen unterschieden, sondern versucht, die Anfallssemiologie deskriptiv wiederzugeben, z. B. fokal-motorisch, dyskognitiv u.s.w. Einige neue Entitäten wie Lidschlussmyoklonien und der epileptische Spasmus wurden eingeführt (1). Die Klassifikation ist bemüht, die Einteilung auf der Grundlage einer mehrdimensionalen Gliederung vorzunehmen; elektroklinische Merkmale, klinisch-läsionelle Konstellationen und strukturell/metabolische Zustände werden flexibler hierarchisch angeordnet. Dieser Vorschlag hat Vor- und Nachteile. Manches findet bereits Anwendung auch in Epikrisen, z. B. der Begriff des dyskognitiven Anfalls; wiederum andere neue Formulierungen sind kritisch zu sehen. Beispielsweise ist die Diagnose einer genetischen Epilepsie für den Patienten mit einer größeren Verunsicherung als die idiopatische Epilepsie verbunden und bedarf einer ausführlichen ärztlichen Beratung und Aufklärung. Die neue Definition der Pharmakoresistenz ist durch eine Task force der ILAE-Kommission so festgelegt worden, dass eine pharmakoresistente Epilepsie bereits nach Versagen von zwei geeigneten Behandlungsversuchen mit vertragenen sowie angemessen ausgewählten und eingesetzten Antiepileptika vorliegt (2). Daraus ergibt sich eine klinisch relevante Konsequenz für die Behandlung der Patienten. Eine frühzeitige prächirurgische Diagnostik kann für den Patienten eine Chance für eine kurative Behandlung bedeuten. An der Stelle seien auch neue bildgebende Methoden erwähnt, mit denen sich die Möglichkeiten zur Detektion der epileptogenen Zone erhöhen. Dabei sei darauf hingewiesen, dass eine Anfallsfreiheit zwei bis drei Mal häufiger erreicht wird, wenn der epileptogene Focus bildmorphologisch detektiert wurde und nicht nur im invasiven EEG erfasst wurde. Nicht nur die 3 (7) Tesla MRT Geräte verbessern die Diagnostik, sondern auch kombinierte fMRT und EEG Methoden, (Quellenlokalisation epileptogener Foci). Nach der Zulassung von Lacosamid, welcher im Unterschied zu den klassischen Natriumkanal-Blockern, die spannungsabhängige Natriumkanäle binden, seine Wirkung durch Blockade von Natriumkanälen durch eine selektive Verstärkung der langsamen Inaktivierung entfaltet, sind erstmals mit der Substanz Retigabin ein Kaliumkanalaktivator und zuletzt auch der erste selektive AMPA-Rezeptor-Antagonist (Perampanel) auf dem Markt. Das Konzept der rationalen Polytherapie beruht auf Überlegungen zur Kombination von Substanzen mit unterschiedlichen Wirkprinzipien, woraus sich eine bessere Wirksamkeit und Verträglichkeit ergibt. Am besten belegt ist die synergistische Wirkung der Kombination Valproat und Lamotrigin. Für pharmakoresistente Epilepsieformen, bei denen jedoch keine Möglichkeit eines resektiven chirurgischen Eingriffs besteht (aufgrund einer multifokalen Epilepsie oder Läsionen in eloquenten Hirnarealen) steht seit längerer Zeit die Option einer Vagusnervstimulation, welche in etwa die Wirkung 2 <strong>konsil</strong> 1/2013
Psychiatrie eines neuen Medikaments hat. Neu ist die Zulassung der tiefen Hirnstimulation im anterioren Thalamus beidseits. Die tiefe Hirnstimulation an unterschiedlichen Hirnarealen ist seit den 70-er Jahren bekannt. Nach der SANTE Studie wurde eine für die Zulassung zumindest in Europa hinreichende Wirksamkeit belegt (bei 50% der Patienten kam es zu einer über 50%-igen Anfallsreduktion). Die früher idiopathisch generalisiert genannten Epilepsien sind nun nicht zu unrecht in genetische umbenannt worden. Auch wenn nur wenige Epilepsiesyndrome einen monogenetischen Erbgang aufweisen, konnte deren Erforschung deutlich zum Verständnis der Pathophysiologie vieler Epilepsieformen beitragen. Daraus wurden bereits klinische, therapeutische und prognostische Konsequenzen abgeleitet. Beispielsweise ist eine gute Wirksamkeit einer ketogenen Diät bei nachgewiesener Mutation im Glut1 bei einigen Syndromen (wie das Doose Syndrom oder kindliche Absence Epilepsie) zu erwarten. Literatur: Als Grundlage verwendet wurde der Artikel von Dihne M et al aus der Aktuellen Neurologie 2012, 39; 412-419 1 Revidierte Terminologie und Konzepte zur Einteilung von epileptischen Anfällen und Epilepsien; Autorisierte Übersetzung von Dr. med. G. Krämer, Epilepsia 2010; 2 P.Kwan Definition of Drug Resistant Epilepsy, Epilepsia 2010; 51:1069-1077 Epilepsie-Ambulanzen In unseren Fachklinika werden Epilepsie-Patienten auch ambulant behandelt. Lübben: Mittwochs 12.30 bis 14.30 Uhr Haus 1, Funktionsdiagnostik Tel. (03546) 29-498 Teupitz Montags 9.00 bis 12.00 Uhr Haus 1, Neurophysiologie/ EEG-Labor Tel. (033766) 66-485 Spezielle Therapie bei Psychosen und Persönlichkeitsstörungen Neues Haus für zwei Spezialstationen wird im Frühjahr übergeben Fortsetzung von Seite 1 Naturgemäß nimmt die Psychopharmakotherapie einen großen Raum ein, aber genauso die Psychoedukation im fortgeschrittenen Behandlungsstadium. Die neue Psychotherapiestation trägt dem Krankheitsbild, aber auch den besonderen Bedürfnissen dieser Patienten Rechnung und wir sind froh, in diesen neuen Räumlichkeiten die erfolgreiche Arbeit, die langjährig auf der Station H I durchgeführt wurde, nunmehr auf der Station 3.1 fortsetzen zu können. Auf der Station 3.2, Station für Persönlichkeitsstörungen, bieten wir ein spezifisches Behandlungsangebot für Patienten Prof. Dr. Stefan mit Ich-strukturellen Störungen Klinik für Allgemein- Kropp, Chefarzt der auf Borderline- psychiatrie Strukturniveau an, wobei auch Patienten mit komorbiden Erkrankungen, wie stoff- und nicht stoffgebundenen Suchterkrankungen, Essstörungen, Impulskontrollstörungen mit selbstverletzendem und/ oder fremdaggressivem Verhalten Teil unseres Behandlungskonzeptes sind. Wichtige Kennzeichen schwerer Persönlichkeitsstörungen sind u. a die Identitätsdiffusion, Spaltungsphänomene und ungeeignete Abwehrmechanismen. Dies führt oft dazu, das Beziehungen, Gefühle und der Umgang mit sich und anderen Menschen als schwer erträglich erlebt werden und es immer wieder zu sozialen, beruflichen und partnerschaftlichen Abbrüchen kommt. Patienten, die hier zu uns kommen, leiden meistens unter einer mangelnden Alltagsbewältigung bei geringer Angsttoleranz, Autoaggressivität, Essstörungen sowie innerer Konfusion einschließlich psychotischer Symptome. Möglich sind auch chaotische Beziehungsmuster und der Verlust der sozialen Integration bis hin zu antisozialem Verhalten. Ziel ist es, die mangelnde Selbststeuerung und Kontrolle wieder zu stärken, aber auch eine Entlassung aus einem möglicherweise destruktiven Umfeld zu erreichen und einer Chronifizierung der Störung entgegenzuwirken. Idealerweise erreichen Patienten im Rahmen der Therapie ein Durchhaltevermögen und brechen die Therapie nicht ab, entwickeln für sich in Zusammenarbeit mit den Therapeuten ein Krankheitskonzept, verstehen die Funktionen schädigende Einflüsse und verbessern ihre Gefühlsregulation und Selbststeuerung, entwickeln ein stabileres Ich-Gefühl und verbessern ebenso ihre zwischenmenschlichen Fertigkeiten und Alltagsfertigkeiten. Die Behandlungsmaßnahmen sind vielfältig, wobei die Gruppenpsychotherapie in Groß- und Kleingruppe im Vordergrund steht und ergänzt wird durch Einzeltherapie, Ergotherapie, Gestaltungstherapie und weitere Therapieformen, die langjährig erprobt sind. Oft ist bei schweren Persönlichkeitsstörungen auch eine sogenannte Intervalltherapie indiziert, die stationäre und ambulante Elemente in Zusammenarbeit mit unseren niedergelassenen Fachärzten einschließt. Die neuen Möglichkeiten der Station werden dazu beitragen, die immer weiter ausgefeilten und ausgebauten Therapiekonzepte auch durch die bauliche Seite voll zu unterstützen, um Patienten mit Persönlichkeitsstörungen wieder Hoffnung in die eigene Zukunft und ihre erweiterten Möglichkeiten zu geben. Kontakt: Chefarzt Prof. Dr. Stefan Kropp s.kropp@asklepios.com (033766) 66-276 Für den Terminkalender: Am 7.09. 2013 findet in Teupitz eine psychiatrische Fachveranstaltung zum Thema Persönlichkeitsstörungen statt. <strong>konsil</strong> 1/2013 3
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