Dokument 1.pdf - Hochschulschriftenserver der Universität Trier - hbz

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Anhang
Anhang B) Inhalt der Einverständniserklärung
Einverständniserklärung
zur Teilnahme an der wissenschaftlichen Untersuchung
„Krankheitsverarbeitung bei chronischen Schmerzen“
an der …[Name der kooperierenden Klinik]…
Ich, ________________ _________________ _________________,
(Vorname) (Name) (Zimmer-Nummer)
erkläre hiermit, dass ich bereit bin, an der Fragebogenstudie
„Krankheitsverarbeitung bei chronischen Schmerzen“ teilzunehmen.
Ich habe eine Kopie der schriftlichen Information über die Studie erhalten und
diese verstanden. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zur Studie, zum Ablauf und
zum Ziel der Studie zu stellen, die zur Zufriedenheit beantwortet wurden. Ich
kann jederzeit weitere Fragen stellen.
Ich wurde darüber informiert, dass meine Teilnahme an der Studie freiwillig ist.
Ich kann jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne Nachteile für mich mein
Einverständnis mündlich oder schriftlich widerrufen.
Sämtliche von mir gemachten Angaben unterliegen der Schweigepflicht und
werden streng vertraulich behandelt. Ich bin damit einverstanden, dass für die
Studie persönliche und krankheitsbezogene Daten aus meiner Krankenakte
entnommen werden. Ich bin darüber informiert, dass alle an der Studie
beteiligten WissenschaftlerInnen zur Vertraulichkeit verpflichtet sind, und dass
eine Weitergabe von Daten an Dritte nicht erfolgt.
Bad Kreuznach, _______________
(Datum)
______________________
(Unterschrift)
Ich bin damit einverstanden, dass Sie mir in etwa 10 Monaten einen zweiten
Fragebogen per Post zuschicken und eventuell telefonisch mit mir Kontakt
aufnehmen.
Hier meine vollständige Adresse:
________________________________________
(Vorname, Name)
________________________________________
(Straße und Hausnummer)
________________________________________
(Postleitzahl und Ort)
________________________________________
(Telefonnummer)
________________________________________
(Email-Adresse, falls vorhanden)
UG