Bericht vom 67. Erfahrungsaustausch - Ärztekammer Niederösterreich

austausch
In einer jüngst publizierten Studienübersicht zu gerichtsanhängigen
Behandlungsfehlern in der primärärztlichen Versorgung
wird als häufigstes Problem die verzögerte oder verspätete Diagnosestellung
angeführt. 1) Beim Erfahrungsaustausch schildern
die Teilnehmenden jegliche Art von Fällen, die man in der Praxis
erleben kann, die einem noch monate-, mitunter jahrelang
gedanklich beschäftigen. Dabei geht es auch oft darum, dass die
Diagnostik nicht optimal gelaufen ist.
Spannend und lehrreich zugleich war auch diesmal die Diskussion
darüber wie vielfältig die Schwachpunkte in der Diagnostik
sein können.
Ein 65-jähriger Weinviertler wurde von der Frau zum Hausarzt
„mitgenommen“, damit auch er sich einmal das Blut anschauen
ließe. Dass die GGT 50 U/l war, regte niemanden auf. Trotzdem
sollte der Versuch gemacht werden, nach einer strikten Alkoholkarenz
den Wert zu prüfen. Nach drei Monaten lag er bei 250
U/l und erst jetzt wurde eine Abdomen-Sonographie veranlasst.
Sie ergab multiple Lebermetastasen, ausgehend von einem
Kolon-Karzinom, wie sich herausstellte.
Das Thema Vorsorgeuntersuchung drängte sich auf. Bei regelmäßigen
Checks, inkl. einer Colonoskopie hätte das Karzinom vielleicht
rechtzeitig vor der Metastasierung entdeckt werden können.
Eine Kollegin meinte, sie habe sich zur Maxime gemacht,
wenigsten einmal im Jahr ihren Patienten einen Hämokkult®
mitzugeben. Und doch hatte sie gerade das bei einem Patienten
verabsäumt.
Bericht vom
67. Erfahrungsaustausch
wurde eine Peritonealcarcinose gefunden. Eine Sepsis raffte
die Patientin bald hinweg.
Das bisher praktizierte „opportunistische“ Screening für Brustkrebs
hatte sich in Österreich erfahrungsgemäß bewährt, wenngleich
ein gynäkologisch tätiger Kollege bei unserem Treffen den
Eindruck äußert, dass sich die Frauen generell nun immer weniger
Zeit für Routineuntersuchungen nehmen. Ob der geplante
neue Modus des Mamma-Screenings sich bewähren wird, bleibt
abzuwarten.
Die Befundübermittlung ist eine häufig zitierte Schwachstelle in
der Diagnostik. Verstärkt wird sie durch die forcierte Abklärung
im niedergelassenen Raum, wenn es bei der Zusammenschau
der Befunde mangelt, nicht zuletzt auch durch Kommunikationslücken.
Bei einer 84-jährigen, recht rüstigen Frau mit unregelmäßigen
Stühlen, ist eine colonoskopische Abklärung angezeigt. Da die
Patientin dies nur von einer Frau gemacht haben will, organisierte
sie sich selbst einen Termin. Die Hausärztin erhielt dann
lediglich einen unauffälligen Histobefund. Erst über Umwege
kann der eigentliche Coloskopiebefund eruiert werden: Dort
war zu lesen, dass es ab einer gewissen Höhe eine für das Gerät
unpassierbare Stelle gab. Die empfohlene Irrigoskopie samt
Vorbereitung war für die alleinlebende Frau so strapaziös, dass
sie mit der Rettung zum Röntgen und nach einem Kollaps dann
ohnehin ins Spital gebracht werden musste. Ein stenosierender
Dickdarm-Tumor konnte operiert werden.
Der 60-jährige Typ II Diabetiker „büßte“ seine mangelnde Compliance
mit einem arteriellen Ulcus cruris und einem femoralen
Bypass. Nun kommt er regelmäßig, weil er auch antikoaguliert
ist. Aber erst dem Praxisvertreter fiel auf, dass er sehr blass
ist. Das Hämoglobin betrug nur 5g/dl. Ein Rektum-Karzinom war
schuld.
Wir stellten fest, dass Patienten, die wegen irgendeines Leidens
häufig beim Arzt oder in der Ambulanz bestellt sind, Gefahr laufen,
dass nicht rechtzeitig an ganz andere Gesundheitsgefahren
gedacht wird.
Eine 84-jährige adipöse Frau war seit längerem wöchentlich in
der Chirurgieambulanz wegen eines Ulcus cruris. Eines Tags
kam sie wegen Bauchschmerzen zum Hausarzt, der sie aufgrund
diffuser Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens gleich
einweisen wollte. Erst anderntags entschloss sie sich dazu. Es
Wenn es um die Angewandte Medizin geht, sind die Herausforderungen
bei Fachspezialisten ähnlich gelagert wie in der Allgemeinmedizin.
2) Die von Robert N Braun erarbeitete Berufstheorie
ist genauso bei den einzelnen Fächern anwendbar. 3) Das
lässt sich auch bestätigen, wenn KollegInnen anderer Fachrichtungen
zum Erfahrungsaustausch stoßen. In der Ambulanz, in
den Facharztpraxen herrscht genauso Zeitmangel und auch die
apparative Diagnostik kann nicht „ad libitum“ geführt werden.
Ein 65-jähriger Patient, der an behinderter Nasenatmung und
Schnarchen litt und zudem „dumpf“ hörte, hatte schon mehrere
HNO-Ärzte konsultiert. Der letzte Facharzt schickte ihn nun
in die Ambulanz, damit ihm tagesklinisch ein Paukenröhrchen
eingesetzt würde. Da der Patient aber auch ASS nimmt, wurde
er doch stationär aufgenommen. So hatte die diensthabende
Kollegin genug Zeit, ihn „ordentlich“ anzuschauen, was bei
den engen Verhältnissen nicht einfach war. Wegen der vie-
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len Schleimproduktion wurde dann
zusätzlich zu einer Adenotomie und
Septumdeviation-Korrektur geraten.
Doch stellte sich auch danach keine
Besserung ein. Schließlich erfolgte
Monate später eine Bildgebung mittels
MRT, wo ein Epipharynx-Ca festgestellt
wurde.
Gleich erinnert sich ein Kollege an
einen Patienten, bei dem er sich selbst
vorwirft, dass er ihn nicht dezidiert
wiederbestellt, bzw. gleich eine HNO-
Zuweisung ausgestellt hatte.
Ein 50-jähriger Versicherungsangestellter,
der selten in der Praxis zu
sehen ist - vielleicht fürchtet er auch,
dass man seinen problematischen Alkoholkonsum
anspricht, kommt kurz
vor Weihnachten wegen Ohr- und
Nackenschmerzen. Bei der örtlichen
Routine findet sich die Uvula aufgequollen, was dem langjährigtätigen
Allgemeinarzt als „Facharzt für das Normale“(Braun)
zwar komisch vorkommt, trotzdem erhält der Patient nur etwas
zum Gurgeln und eine Einreibung. Dann ist der Kollege noch
dazu auf Urlaub und so verzögert sich die Diagnostik weiter bis
schließlich ein Epipharynx-Ca feststellt wurde.
Die Zusammenarbeit der Disziplinen ist ein wichtiges Element
in der Patientenbetreuung. Die Aufteilung der Patienten und
ihrer Krankheiten in internistische, urologische, HNO-fachärztliche
etc. Fälle sollte der Vergangenheit angehören. 4) Vielmehr
sind die diversen Fächer einmal mehr, einmal weniger „wesentlich
berührt“ (Braun), d.h. sie leisten ihren jeweiligen Beitrag in
der Diagnostik und Behandlung ohne gleichsam einen Besitzanspruch
stellen zu dürfen. Das Patientenwohl steht im Vordergrund.
So wäre auch immer wieder eine Zu-, bzw. Rück-Überweisung
zum Allgemeinmediziner wichtig.
Die 63-jährige Frau mit Ohrenschmerzen links seit drei Wochen
ging primär zum HNO-Arzt, der ein Mucoserotympanon feststellte
und einen Tubenkatarrh klassifizierte. Da es nach zwei
Konsultationen noch immer schmerzte, fragte die Patientin jetzt
auch den Hausarzt um Rat. Ihm ist sie vor allem wegen ihrer
(mild verlaufenden) PCP bekannt und aufgrund seiner örtlichen
Routine tippte er auf eine Kiefergelenksproblematik, die diese
Beschwerden auslösen könnte, auch verstärkten sie sich beim
Kauen. Ein Nativ-Röntgen war zwar unauffällig, aber durch
über einige Wochen konsequenter und dann ausschleichender
NSAR Einnahme konnten die Beschwerden zum Verschwinden
gebracht werden.
Bei einigen geschilderten Fällen spielten Medikamente eine
Rolle. Das Problem der Nebenwirkungen muss immer präsent
gehalten werden.
1) Wallace E, Lowry J, Smith SM, et al. The epidemiology of malpractice claims in primary care: a systematic review. BMJ Open 2013;3:e002929. doi:10.1136/bmjopen-2013-002929
2) Braun RN, Fink W, Kamenski G (2004) Angewandte Medizin – Wissenschaftliche Grundlagen. Facultas, Wien
3) Braun RN, Kramsall P, Grabner G (1989) Berufstheoretische Untersuchungen in der Ambulanz einer Universitäts-Augenklinik. Wien. klin. Wschr. 101/22:771-774
Haber P, Röggla G, Braun RN (1989) Klassifizierungen von Beratungsursachen und Beratungsergebnissen einer unausgewählten Stichprobe einer pulmologischen Spezialambulanz.
Wien, klin. Wschr. 101/22:767-768
Kees A, Braun RN (1989) Von der Beratungsursache zum Beratungsergebnis in der (Kinder-) Chirurgie. Wien. klin. Wschr. 101/22:765-767
Schierz W, Braun RN, Danninger H (1989) Berufstheoretische Überlegungen zur Funktion des Arztes für bildgebende Verfahren. Wien. klin. Wschr. 101/22:769-771
4) Fink W (2013). Wem gehört der Bauch, wem der Patient? DAM 5/13:29-30
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Eine 17-Jährige wurde wegen Fieber, Erbrechen und Husten besucht.
Da die Untersuchung nichts Auffälliges ergab, erhielt sie
als symptomatische Therapie, u.a. Metogastron®. Die Patientin
wurde anderntags wegen Rigidität im Sinne einer extrapyramidalen
Störung vom Notarzt ins Krankenhaus gebracht.
Eine 23-Jährige kommt wegen eines Luftwegekatarrhs. Da sich
der Kollege zu einer Antibiotikatherapie entschied, fragte er
nach Schwangerschaft. „Nein!“ „Sicher?“ Ja, sie müsse die
Pille nehmen, da sie eine Cis-Retinol-Therapie wegen ihrer Akne
mache. Davon wusste der Hausarzt nichts. Ihm schauderte
bei dem Gedanken, durch eine Interaktion des Antibiotikums
mit dem Ovulationshemmer käme es doch zu einer Schwangerschaft
mit einem behinderten Kind.
„Erste Hilfe” in Rechtsfragen
für alle NÖ ÄrztInnen
Nicht selten werden die Nebenwirkungen von den Patienten als
Inkompetenz des Arztes interpretiert: „Der hat mir ein falsches
Pulver/Spritze gegeben!“
58-jähriger geistig behinderter Epileptiker mit einem „Haufen“
von Medikamenten, Mutter bettlägrig nach Querschnittslähmung,
hatte eines Tages dauernden Schluckauf, weshalb ihm
der Hausarzt schließlich Paspertin® spritzte. Dann hörte er längere
Zeit nichts von der Familie. Über Umwegen erfuhr er, dass
der Mann nach der Injektion einige Tage sehr unruhig war, um
sich geschlagen hätte, was die Mutter zur zynischen Bemerkung
veranlasst haben soll: „Jetzt werde ich den Doktor wohl
für eine Weile nicht mehr beanspruchen.“
Eine 35-jährige berufstätige Mutter beschwerte sich telefonisch:
Enttäuscht sei sie über die hausärztliche Therapie! Das
Antibiotikum, das sie vor einer Woche wegen eines protrahierten
Infekts bekommen hatte, hätte bei ihr Durchfall verursacht,
und im Spital stellte man jetzt blutende Hämorrhoiden und eine
Analfissur fest.
Als Hausärzte werden uns Rollen abverlangt, die nicht immer
vereinbar sind: als Anwalt für die Patienten, als „Begutachter“
für die Sozialversicherung, als „freier Unternehmer“.
Die Ärztekammer bietet kostenlose „Erste Hilfe“ bei
bestimmten, individuellen Problemfällen an, die mit der
ärztlichen Berufsausübung in Zusammenhang stehen.
Zu diesem Zweck wurde die NÖ Ärzteanwaltschaft ins Leben
gerufen. Beim Ärzteanwalt Mag. Markus Lechner handelt es sich
um einen erfahrenen Rechtsanwalt, der auf Arzt- und Medizinrecht
spezialisiert ist.
Dieser unabhängige Ärzteanwalt hat hierbei die Funktion eines
„Gatekeepers“ im für viele Ärztinnen und Ärzte unübersichtlichen
Dschungel der Rechtsvorschriften. Er wird dabei behilflich sein, die
notwendigen ersten Schritte richtig zu setzen.
Der NÖ Ärzteanwalt Mag. Markus Lechner steht unter
aerzteanwalt@arztnoe.at und der Nummer 01-53751/300 für
kostenlose Anfragen von Ärzten aus Niederösterreich zur
Verfügung. (Bitte Name und Telefonnummer hinterlassen.)
Ein 45-jähriger selbständiger Malermeister hatte einen Diskusprolaps,
dabei ischialgiforme Beschwerden mit Parästhesien.
Neuerdings zahlt die Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen
Wirtschaft ihren Mitgliedern ein Krankengeld, wofür
dieser Patient alle zwei Wochen eine Krankmeldung bzw. Verlängerung
wünschte, obwohl er nicht mehr sehr beeinträchtigt
schien. Der Kollege fragt sich, ob er es gegenüber seinem Gewissen
verantworten könne, den Krankenstand einfach – nach
Wunsch - zu verlängern. „Wie verhaltet Ihr Euch?“ möchte er
wissen. “Spiele doch durch, was es bedeuten würde, wenn Du
ihm forscher kommst oder sonst wie brüskierst?“ meinte einer
in der Runde. „Den Ärger wirst dann erst nur Du haben!“
Wenn auch Sie Ihre Erlebnisse loswerden
wollen, kommen Sie zum nächsten, den
68. Erfahrungsaustausch am Samstag,
9. November 2013, 9.00 bis ca. 13.00 Uhr, NÖ
Ärztekammer, Wien 1, Wipplingerstraße 2.
Anmeldung über das Fortbildungsprogramm.
MR Dr. Waltraud Fink
MR Dr. Gustav Kamenski
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