Bericht vom 67. Erfahrungsaustausch - Ärztekammer Niederösterreich
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austausch<br />
In einer jüngst publizierten Studienübersicht zu gerichtsanhängigen<br />
Behandlungsfehlern in der primärärztlichen Versorgung<br />
wird als häufigstes Problem die verzögerte oder verspätete Diagnosestellung<br />
angeführt. 1) Beim <strong>Erfahrungsaustausch</strong> schildern<br />
die Teilnehmenden jegliche Art von Fällen, die man in der Praxis<br />
erleben kann, die einem noch monate-, mitunter jahrelang<br />
gedanklich beschäftigen. Dabei geht es auch oft darum, dass die<br />
Diagnostik nicht optimal gelaufen ist.<br />
Spannend und lehrreich zugleich war auch diesmal die Diskussion<br />
darüber wie vielfältig die Schwachpunkte in der Diagnostik<br />
sein können.<br />
Ein 65-jähriger Weinviertler wurde von der Frau zum Hausarzt<br />
„mitgenommen“, damit auch er sich einmal das Blut anschauen<br />
ließe. Dass die GGT 50 U/l war, regte niemanden auf. Trotzdem<br />
sollte der Versuch gemacht werden, nach einer strikten Alkoholkarenz<br />
den Wert zu prüfen. Nach drei Monaten lag er bei 250<br />
U/l und erst jetzt wurde eine Abdomen-Sonographie veranlasst.<br />
Sie ergab multiple Lebermetastasen, ausgehend von einem<br />
Kolon-Karzinom, wie sich herausstellte.<br />
Das Thema Vorsorgeuntersuchung drängte sich auf. Bei regelmäßigen<br />
Checks, inkl. einer Colonoskopie hätte das Karzinom vielleicht<br />
rechtzeitig vor der Metastasierung entdeckt werden können.<br />
Eine Kollegin meinte, sie habe sich zur Maxime gemacht,<br />
wenigsten einmal im Jahr ihren Patienten einen Hämokkult®<br />
mitzugeben. Und doch hatte sie gerade das bei einem Patienten<br />
verabsäumt.<br />
<strong>Bericht</strong> <strong>vom</strong><br />
<strong>67.</strong> <strong>Erfahrungsaustausch</strong><br />
wurde eine Peritonealcarcinose gefunden. Eine Sepsis raffte<br />
die Patientin bald hinweg.<br />
Das bisher praktizierte „opportunistische“ Screening für Brustkrebs<br />
hatte sich in Österreich erfahrungsgemäß bewährt, wenngleich<br />
ein gynäkologisch tätiger Kollege bei unserem Treffen den<br />
Eindruck äußert, dass sich die Frauen generell nun immer weniger<br />
Zeit für Routineuntersuchungen nehmen. Ob der geplante<br />
neue Modus des Mamma-Screenings sich bewähren wird, bleibt<br />
abzuwarten.<br />
Die Befundübermittlung ist eine häufig zitierte Schwachstelle in<br />
der Diagnostik. Verstärkt wird sie durch die forcierte Abklärung<br />
im niedergelassenen Raum, wenn es bei der Zusammenschau<br />
der Befunde mangelt, nicht zuletzt auch durch Kommunikationslücken.<br />
Bei einer 84-jährigen, recht rüstigen Frau mit unregelmäßigen<br />
Stühlen, ist eine colonoskopische Abklärung angezeigt. Da die<br />
Patientin dies nur von einer Frau gemacht haben will, organisierte<br />
sie sich selbst einen Termin. Die Hausärztin erhielt dann<br />
lediglich einen unauffälligen Histobefund. Erst über Umwege<br />
kann der eigentliche Coloskopiebefund eruiert werden: Dort<br />
war zu lesen, dass es ab einer gewissen Höhe eine für das Gerät<br />
unpassierbare Stelle gab. Die empfohlene Irrigoskopie samt<br />
Vorbereitung war für die alleinlebende Frau so strapaziös, dass<br />
sie mit der Rettung zum Röntgen und nach einem Kollaps dann<br />
ohnehin ins Spital gebracht werden musste. Ein stenosierender<br />
Dickdarm-Tumor konnte operiert werden.<br />
Der 60-jährige Typ II Diabetiker „büßte“ seine mangelnde Compliance<br />
mit einem arteriellen Ulcus cruris und einem femoralen<br />
Bypass. Nun kommt er regelmäßig, weil er auch antikoaguliert<br />
ist. Aber erst dem Praxisvertreter fiel auf, dass er sehr blass<br />
ist. Das Hämoglobin betrug nur 5g/dl. Ein Rektum-Karzinom war<br />
schuld.<br />
Wir stellten fest, dass Patienten, die wegen irgendeines Leidens<br />
häufig beim Arzt oder in der Ambulanz bestellt sind, Gefahr laufen,<br />
dass nicht rechtzeitig an ganz andere Gesundheitsgefahren<br />
gedacht wird.<br />
Eine 84-jährige adipöse Frau war seit längerem wöchentlich in<br />
der Chirurgieambulanz wegen eines Ulcus cruris. Eines Tags<br />
kam sie wegen Bauchschmerzen zum Hausarzt, der sie aufgrund<br />
diffuser Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens gleich<br />
einweisen wollte. Erst anderntags entschloss sie sich dazu. Es<br />
Wenn es um die Angewandte Medizin geht, sind die Herausforderungen<br />
bei Fachspezialisten ähnlich gelagert wie in der Allgemeinmedizin.<br />
2) Die von Robert N Braun erarbeitete Berufstheorie<br />
ist genauso bei den einzelnen Fächern anwendbar. 3) Das<br />
lässt sich auch bestätigen, wenn KollegInnen anderer Fachrichtungen<br />
zum <strong>Erfahrungsaustausch</strong> stoßen. In der Ambulanz, in<br />
den Facharztpraxen herrscht genauso Zeitmangel und auch die<br />
apparative Diagnostik kann nicht „ad libitum“ geführt werden.<br />
Ein 65-jähriger Patient, der an behinderter Nasenatmung und<br />
Schnarchen litt und zudem „dumpf“ hörte, hatte schon mehrere<br />
HNO-Ärzte konsultiert. Der letzte Facharzt schickte ihn nun<br />
in die Ambulanz, damit ihm tagesklinisch ein Paukenröhrchen<br />
eingesetzt würde. Da der Patient aber auch ASS nimmt, wurde<br />
er doch stationär aufgenommen. So hatte die diensthabende<br />
Kollegin genug Zeit, ihn „ordentlich“ anzuschauen, was bei<br />
den engen Verhältnissen nicht einfach war. Wegen der vie-<br />
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len Schleimproduktion wurde dann<br />
zusätzlich zu einer Adenotomie und<br />
Septumdeviation-Korrektur geraten.<br />
Doch stellte sich auch danach keine<br />
Besserung ein. Schließlich erfolgte<br />
Monate später eine Bildgebung mittels<br />
MRT, wo ein Epipharynx-Ca festgestellt<br />
wurde.<br />
Gleich erinnert sich ein Kollege an<br />
einen Patienten, bei dem er sich selbst<br />
vorwirft, dass er ihn nicht dezidiert<br />
wiederbestellt, bzw. gleich eine HNO-<br />
Zuweisung ausgestellt hatte.<br />
Ein 50-jähriger Versicherungsangestellter,<br />
der selten in der Praxis zu<br />
sehen ist - vielleicht fürchtet er auch,<br />
dass man seinen problematischen Alkoholkonsum<br />
anspricht, kommt kurz<br />
vor Weihnachten wegen Ohr- und<br />
Nackenschmerzen. Bei der örtlichen<br />
Routine findet sich die Uvula aufgequollen, was dem langjährigtätigen<br />
Allgemeinarzt als „Facharzt für das Normale“(Braun)<br />
zwar komisch vorkommt, trotzdem erhält der Patient nur etwas<br />
zum Gurgeln und eine Einreibung. Dann ist der Kollege noch<br />
dazu auf Urlaub und so verzögert sich die Diagnostik weiter bis<br />
schließlich ein Epipharynx-Ca feststellt wurde.<br />
Die Zusammenarbeit der Disziplinen ist ein wichtiges Element<br />
in der Patientenbetreuung. Die Aufteilung der Patienten und<br />
ihrer Krankheiten in internistische, urologische, HNO-fachärztliche<br />
etc. Fälle sollte der Vergangenheit angehören. 4) Vielmehr<br />
sind die diversen Fächer einmal mehr, einmal weniger „wesentlich<br />
berührt“ (Braun), d.h. sie leisten ihren jeweiligen Beitrag in<br />
der Diagnostik und Behandlung ohne gleichsam einen Besitzanspruch<br />
stellen zu dürfen. Das Patientenwohl steht im Vordergrund.<br />
So wäre auch immer wieder eine Zu-, bzw. Rück-Überweisung<br />
zum Allgemeinmediziner wichtig.<br />
Die 63-jährige Frau mit Ohrenschmerzen links seit drei Wochen<br />
ging primär zum HNO-Arzt, der ein Mucoserotympanon feststellte<br />
und einen Tubenkatarrh klassifizierte. Da es nach zwei<br />
Konsultationen noch immer schmerzte, fragte die Patientin jetzt<br />
auch den Hausarzt um Rat. Ihm ist sie vor allem wegen ihrer<br />
(mild verlaufenden) PCP bekannt und aufgrund seiner örtlichen<br />
Routine tippte er auf eine Kiefergelenksproblematik, die diese<br />
Beschwerden auslösen könnte, auch verstärkten sie sich beim<br />
Kauen. Ein Nativ-Röntgen war zwar unauffällig, aber durch<br />
über einige Wochen konsequenter und dann ausschleichender<br />
NSAR Einnahme konnten die Beschwerden zum Verschwinden<br />
gebracht werden.<br />
Bei einigen geschilderten Fällen spielten Medikamente eine<br />
Rolle. Das Problem der Nebenwirkungen muss immer präsent<br />
gehalten werden.<br />
1) Wallace E, Lowry J, Smith SM, et al. The epidemiology of malpractice claims in primary care: a systematic review. BMJ Open 2013;3:e002929. doi:10.1136/bmjopen-2013-002929<br />
2) Braun RN, Fink W, Kamenski G (2004) Angewandte Medizin – Wissenschaftliche Grundlagen. Facultas, Wien<br />
3) Braun RN, Kramsall P, Grabner G (1989) Berufstheoretische Untersuchungen in der Ambulanz einer Universitäts-Augenklinik. Wien. klin. Wschr. 101/22:771-774<br />
Haber P, Röggla G, Braun RN (1989) Klassifizierungen von Beratungsursachen und Beratungsergebnissen einer unausgewählten Stichprobe einer pulmologischen Spezialambulanz.<br />
Wien, klin. Wschr. 101/22:767-768<br />
Kees A, Braun RN (1989) Von der Beratungsursache zum Beratungsergebnis in der (Kinder-) Chirurgie. Wien. klin. Wschr. 101/22:765-767<br />
Schierz W, Braun RN, Danninger H (1989) Berufstheoretische Überlegungen zur Funktion des Arztes für bildgebende Verfahren. Wien. klin. Wschr. 101/22:769-771<br />
4) Fink W (2013). Wem gehört der Bauch, wem der Patient? DAM 5/13:29-30<br />
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Eine 17-Jährige wurde wegen Fieber, Erbrechen und Husten besucht.<br />
Da die Untersuchung nichts Auffälliges ergab, erhielt sie<br />
als symptomatische Therapie, u.a. Metogastron®. Die Patientin<br />
wurde anderntags wegen Rigidität im Sinne einer extrapyramidalen<br />
Störung <strong>vom</strong> Notarzt ins Krankenhaus gebracht.<br />
Eine 23-Jährige kommt wegen eines Luftwegekatarrhs. Da sich<br />
der Kollege zu einer Antibiotikatherapie entschied, fragte er<br />
nach Schwangerschaft. „Nein!“ „Sicher?“ Ja, sie müsse die<br />
Pille nehmen, da sie eine Cis-Retinol-Therapie wegen ihrer Akne<br />
mache. Davon wusste der Hausarzt nichts. Ihm schauderte<br />
bei dem Gedanken, durch eine Interaktion des Antibiotikums<br />
mit dem Ovulationshemmer käme es doch zu einer Schwangerschaft<br />
mit einem behinderten Kind.<br />
„Erste Hilfe” in Rechtsfragen<br />
für alle NÖ ÄrztInnen<br />
Nicht selten werden die Nebenwirkungen von den Patienten als<br />
Inkompetenz des Arztes interpretiert: „Der hat mir ein falsches<br />
Pulver/Spritze gegeben!“<br />
58-jähriger geistig behinderter Epileptiker mit einem „Haufen“<br />
von Medikamenten, Mutter bettlägrig nach Querschnittslähmung,<br />
hatte eines Tages dauernden Schluckauf, weshalb ihm<br />
der Hausarzt schließlich Paspertin® spritzte. Dann hörte er längere<br />
Zeit nichts von der Familie. Über Umwegen erfuhr er, dass<br />
der Mann nach der Injektion einige Tage sehr unruhig war, um<br />
sich geschlagen hätte, was die Mutter zur zynischen Bemerkung<br />
veranlasst haben soll: „Jetzt werde ich den Doktor wohl<br />
für eine Weile nicht mehr beanspruchen.“<br />
Eine 35-jährige berufstätige Mutter beschwerte sich telefonisch:<br />
Enttäuscht sei sie über die hausärztliche Therapie! Das<br />
Antibiotikum, das sie vor einer Woche wegen eines protrahierten<br />
Infekts bekommen hatte, hätte bei ihr Durchfall verursacht,<br />
und im Spital stellte man jetzt blutende Hämorrhoiden und eine<br />
Analfissur fest.<br />
Als Hausärzte werden uns Rollen abverlangt, die nicht immer<br />
vereinbar sind: als Anwalt für die Patienten, als „Begutachter“<br />
für die Sozialversicherung, als „freier Unternehmer“.<br />
Die <strong>Ärztekammer</strong> bietet kostenlose „Erste Hilfe“ bei<br />
bestimmten, individuellen Problemfällen an, die mit der<br />
ärztlichen Berufsausübung in Zusammenhang stehen.<br />
Zu diesem Zweck wurde die NÖ Ärzteanwaltschaft ins Leben<br />
gerufen. Beim Ärzteanwalt Mag. Markus Lechner handelt es sich<br />
um einen erfahrenen Rechtsanwalt, der auf Arzt- und Medizinrecht<br />
spezialisiert ist.<br />
Dieser unabhängige Ärzteanwalt hat hierbei die Funktion eines<br />
„Gatekeepers“ im für viele Ärztinnen und Ärzte unübersichtlichen<br />
Dschungel der Rechtsvorschriften. Er wird dabei behilflich sein, die<br />
notwendigen ersten Schritte richtig zu setzen.<br />
Der NÖ Ärzteanwalt Mag. Markus Lechner steht unter<br />
aerzteanwalt@arztnoe.at und der Nummer 01-53751/300 für<br />
kostenlose Anfragen von Ärzten aus <strong>Niederösterreich</strong> zur<br />
Verfügung. (Bitte Name und Telefonnummer hinterlassen.)<br />
Ein 45-jähriger selbständiger Malermeister hatte einen Diskusprolaps,<br />
dabei ischialgiforme Beschwerden mit Parästhesien.<br />
Neuerdings zahlt die Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen<br />
Wirtschaft ihren Mitgliedern ein Krankengeld, wofür<br />
dieser Patient alle zwei Wochen eine Krankmeldung bzw. Verlängerung<br />
wünschte, obwohl er nicht mehr sehr beeinträchtigt<br />
schien. Der Kollege fragt sich, ob er es gegenüber seinem Gewissen<br />
verantworten könne, den Krankenstand einfach – nach<br />
Wunsch - zu verlängern. „Wie verhaltet Ihr Euch?“ möchte er<br />
wissen. “Spiele doch durch, was es bedeuten würde, wenn Du<br />
ihm forscher kommst oder sonst wie brüskierst?“ meinte einer<br />
in der Runde. „Den Ärger wirst dann erst nur Du haben!“<br />
Wenn auch Sie Ihre Erlebnisse loswerden<br />
wollen, kommen Sie zum nächsten, den<br />
68. <strong>Erfahrungsaustausch</strong> am Samstag,<br />
9. November 2013, 9.00 bis ca. 13.00 Uhr, NÖ<br />
<strong>Ärztekammer</strong>, Wien 1, Wipplingerstraße 2.<br />
Anmeldung über das Fortbildungsprogramm.<br />
MR Dr. Waltraud Fink<br />
MR Dr. Gustav Kamenski<br />
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