Antrag auf Anschlussrehabilitation - AOK-Gesundheitspartner

Antrag auf Anschlussrehabilitation
1.1 Indikation:
Orthopädie
Kardiologie
zusätzlich Anlage A
zusätzlich Anlage A
Neurologie Phase C Phase D
Geriatrie
Phase B* (Krankenhausbehandlung)
zusätzlich Anlage G
zusätzlich
Anlage
A und B
Andere ______________________ zusätzlich Anlage A
* Auch wenn es sich hierbei leistungsrechtlich nicht um eine
Rehabilitationsmaßnahme handelt, kann dieser Antrag hierfür
verwendet werden.
1.2 Welche Rehabilitationsart wird beantragt?
Unter Berücksichtigung der ärztlichen Beurteilung und der häuslichen
Situation.
ambulante Rehabilitation (ganztägig)
stationäre Rehabilitation
1.3 Persönliche Angaben: Vor- und Nachname ___________________________________________________________
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
PLZ und Wohnort
Telefon (privat)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
KV-Nummer
___________________________________________________________
Geschlecht weiblich männlich
1.4 Ist eine Kommunikation in deutscher Sprache möglich? Ja Nein
Wenn Nein, in welcher Sprache ist eine Kommunikation möglich?
Wer kann bei Bedarf als Dolmetscher behilflich sein? (freiw. Ang.)
__________________________________________________________
1.5 Wie ist die derzeitige häusliche Versorgungssituation? zuhause, ohne verfügbare Hilfsperson
Ist eine Hilfsperson verfügbar, die für Sie hauswirtschaftliche
zuhause, mit verfügbarer Hilfsperson
Arbeiten (z.B. Einkäufe, Kochen und Behördengänge) erledigt.
Ist eine Pflegeperson verfügbar, die Sie in häuslicher Umgebung
zuhause, mit einer Pflegeperson
(z.B. im Bereich der Körperpflege, Ernährung und Mobilität)
unterstützt.
in einer Alten-/Pflegeeinrichtung
1.6 Ist der Patient fähig eigene Entscheidungen zu treffen? Ja Nein
Wenn Nein, Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters oder einer
Vertrauensperson:
Vor- und Zuname:
Telefonnummer:
_________________________________________
1.7 Wurde ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt oder ist dies aktuell geplant? Ja Nein
1.8 Fragen zum Rentenbezug und zur Altersvorsorge:
a) Wird eine Rente wegen Alters von wenigstens 2/3 der Vollrente
bezogen oder ist diese beantragt worden?
Ja
Nein
b) Wird eine Beschäftigung ausgeübt, aus der nach
beamtenrechtlichen oder entsprechenden Vorschriften
Anwartschaft auf Versorgung gewährleistet ist?
c) Besteht als Bezieher einer Versorgung wegen Erreichens einer
Altersgrenze Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen
Rentenversicherung?
Ja
Ja
Nein
Nein
Wenn alle Fragen mit Nein
beantwortet werden, dann
Anlage E ausfüllen!
d) Wird eine Rente wegen Erwerbsminderung auf Dauer bezogen? Ja Nein
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Antrag auf Anschlussrehabilitation
Name: Vorname: Geb.-Datum:
1.9 Wann ist der voraussichtliche Entlassungstag?
1.10 Wann kann die Anschlussrehabilitation frühestens beginnen?
1.11 Ist eine Direktverlegung erforderlich? Ja Nein
Wenn Ja, mit welcher Begründung (z.B. Barrieren im häuslichen Bereich)?
____________________________________________________________________________________________________________________
1.12a Werden besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung gestellt? Ja Nein
(z.B. Barrierefreies Zimmer, Dialysemöglichkeit, Beatmungsmöglichkeit, Gebärdendolmetscher)
Wenn Ja, welche Anforderungen?
____________________________________________________________________________________________________________________
1.12b Welche geeignete Rehabilitationseinrichtung wird vorgeschlagen (mit Begründung)?
____________________________________________________________________________________________________________________
1.13 Kontaktdaten des ausfüllenden Mitarbeiters des Krankenhauses:
Vor- und Nachname:
Telefonnummer:
1.14 Bemerkungen:
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Zustimmungserklärung zur Rehabilitation:
_________________
Ort, Datum
_________________________________________________ ______________________________________________
Unterschrift des Antragstellers/gesetzlich bestellten Betreuers Der Hilfsperson gemäß erklärtem Willen des Antragstellers
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 2 Nr. 2 und Abs. 4 SGB X):
Die in diesem Antrag genannten Daten sind zur Prüfung des Anspruchs auf Rehabilitationsmaßnahmen notwendig. Rechtsgrundlage für die
Datenerhebung sind § 284 Abs. 1 Nr. 4 i.V.m. § 40 SGB V. Ihre Auskunftspflicht ergibt sich aus § 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V i.V.m. § 100 Abs. 1 SGB
X. Ihre Mitwirkung ist zur Bearbeitung des Antrags auf medizinische Leistungen zur Rehabilitation erforderlich, wozu Sie gemäß § 66 SGB I
verpflichtet sind. Anderenfalls kann Ihnen die Rehabilitationsleistung versagt werden.
Zustimmungserklärung zur Weiterreichung persönlicher Daten:
Ich bin damit einverstanden, dass die AOK von den mich behandelnden Ärzten, Krankenhäusern und den im Antrag genannten
Leistungsträgern ärztliche Unterlagen und Auskünfte sowie in deren Besitz befindliche Fremdbefunde anfordern kann, soweit diese für die
Beurteilung und Entscheidung über meinen Antrag auf Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich sind. Insoweit entbinde ich die oben genannten
Personen bzw. Stellen von ihrer Schweigepflicht. Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst und die Übermittlung der
von diesem erstellten Gutachten an die AOK. Ich weiß, dass ich der Übermittlung meiner medizinischen Daten an die Krankenkasse
widersprechen kann. Bei Bedarf bitte nicht Zutreffendes streichen:
_________________
Ort, Datum
_________________________________________________ ______________________________________________
Unterschrift des Antragstellers/gesetzlich bestellten Betreuers Der Hilfsperson gemäß erklärtem Willen des Antragstellers
Anlagen:
Ärztlicher Befundbericht
(Anlage A)
FR-/Barthel-Index
(Anlage B)
Erwerbstätigkeit
(Anlage E)
Geriatrie
(Anlage G)
Sonstige
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