Was wir gemeinsam gescha en - Zahnärztekammer Niedersachsen

Ausscheidung erforderlich
● Verlust der Gerinnungshemmung
bei mangelhafter Compliance des
Patienten
● sehr hohe Therapiekosten im Vergleich
zu Vitamin-K-Antagonisten
(bei Dabigatran 20 mal höher gegenüber
Marcumar®).
Bereits heute wird der Einsatz des
Thrombininhibitors Dabigatran bzw.
der Faktor Xa-Hemmer bei Patienten
mit inkonstanter INR-Einstellung (Osterspey
u. Zylka-Menhorn 2011; Born
2012) und bei Patienten mit starken Nebenwirkungen
(z. B. Alopezie) unter der
bisherigen Antikoagulation mit Vit.-K-
Antagonisten (Born 2012) empfohlen.
Aus internistischer Sicht werden die
langjährig erprobten Vitamin-K-Antagonisten
allerdings weiterhin so lange
die Basis der oraien Antikoagulationstherapie
darstellen, bis offene Fragen
z. B. bezüglich unzureichender Therapieadhärenz
(Abbruchrate bis 20 Prozent)
oder existierender Arzneimittelinteraktionen
der neuen Konkurrenzprodukte
beantwortet sind (Völler et al.
2010). Bei den sognannten direkten Gerinnungshemmern
ist die Auswirkung
auf das Gerinnungssystem nicht anhand
eines einfach zu kontrollierenden
Parameters zu erfassen und der INR-
Wert nicht aussagekräftig (Vetter 2013).
Wie muss der Zahnarzt mit diesen
Patienten umgehen, wenn sie sich
in seine Behandlung begeben?
Zunächst sind die neuen Gerinnungshemmer
aufgrund ihrer einfachen
Anwendung sehr patienten- und behandlerfreundlich.
Diese Medikamentengruppe
weist eine vorhersagbare
Pharmakokinetik auf, d. h. die Plasmakonzentration
korreliert eindeutig mit
dem Grad der Gerinnungshemmung
(Abb. 2). Somit ist ein Gerinnungsmonitoring
zur Dosiseinstellung nicht erforderlich
(Zebuhr 2009; Eichinger 2012).
Besondere Regeln gelten für die
zahnärztliche Chirurgie. Wird ein oralchirurgischer
Eingriff mit niedrigem
Blutungsrisiko (Tab. 1) erforderlich, sollte
der Patient im Regelfall letztmalig
am Abend vor dem Eingriff Dabigatran
Tab. 1: Zahnärztliche Eingriffe (Beispiele) und Blutungsrisiken (Schindler 2006)
(Pradaxa®) einnehmen (KBV 2013). Rivaroxaban
(Xarelto®) sollte mindestens 24
h vor der Operation abgesetzt werden
(N.N. 2013). 6 h nach dem Eingriff ist die
erste Einnahme beider Wirkstoffe frühestens
wieder möglich (KBV 2013, N.N.
2013). Andere Autoren empfehlen die
Einnahme am ersten postoperativen
Tag (Dübgen und Spannagl 2012). Bei
eingeschränkter Nierenfunktion und/
oder älteren Patienten ändert sich das
Prozedere. So muss Dabigatran z. B. bei
einer Kreatininclearance zwischen 30
und 50 ml/min (entspricht einer mittelgradigen
Niereninsuffizienz) zwei bis
drei Tage vor einem oralchirurgischen
Eingriff abgesetzt werden (Cadenbach
2012, KBV 2013). Bei hohem Blutungsrisiko
(z. B. vorbestehender Leberfunktionsstörung),
bei umfangreicheren
Eingriffen und/oder eingeschränkter
Nierenfunktion muss das Unterbrechungsintervall
verlängert werden (bis
zu 4 Tage bei hohem Blutungsrisiko)
(Grönheit u. Eyding 2012). In jedem Falle
gilt: Die erste postoperative Gabe setzt
immer eine erfolgreiche Blutstillung
voraus! Genauere Informationen sind
den entsprechenden Fachinformationen
zu entnehmen.
Bei akuten Eingriffen sollte die OP
möglichst um 12 Stunden nach der letzten
Medikation hinausgezögert werden
(Cadenbach 2012). Ist dies nicht möglich,
muss mit einem erhöhten Blutungsrisiko
gerechnet werden. Dies muss im
Einzelfall gegen die Dringlichkeit des
Eingriffs abgewogen werden.
Wegen der kurzen Halbwertzeit der
direkten Gerinnungshemmer (Abb. 2)
sehen verschiedene Autoren für das
klassische »Bridging« (mit niedermolekularen
Heparinen) bei Patienten,
die langfristig mit den neuen Gerinnungshemmern
behandelt werden,
keine Notwendigkeit mehr (Grönheit
u. Eyding 2012, Strobel et al. 2012, Dübgen
u. Spannagl 2012). Besonders dieser
Aspekt bedarf der engen Absprache
mit dem behandelnden Hausarzt und/
oder Kardiologen, um die individuelle
Risiko konstellation des Patienten genauer
einschätzen zu können. Es gibt
auch für die neuen oralen Antikoagulantien
Ausweise, aus denen das Medikament,
die vorgeschriebene Dosierung,
die Indikation und eine Kurzinformation
über Maßnahmen während der
Therapie sowohl für Ärzte als auch Patienten
ersichtlich sind. Der Patient soll
Abb. 2: Pharmakokinetik von Rivaroxaban ähnelt niedermolekularen Heparinen
(hier Enoxaparin); das Wirkmaximum ist bereits nach 2–4 h erreicht und nach 18–24 h
ist die Wirkung nur noch gering (nach Kubitza et al. 2005)
320 · ZKN MITTEILUNGEN 6 | 2013