Indikationen und Limitierungen logopädischer Therapie bei Kindern ...

Wolfgang Angerstein
Indikationen und Limitierungen
logopädischer Therapie bei Kindern unter
Berücksichtigung funktioneller und
organischer Krankheitsbilder
Selbstständiger Funktionsbereich für Phoniatrie und Pädaudiologie
(Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. W. Angerstein)
Universitätsklinikum der
Heinrich-Heine-Universität
Moorenstr. 5 / Geb. 13.77
40225 Düsseldorf
E-Mail: angerstein@med.uni-duesseldorf.de

Gliederung
- Muster 14
- Hörtests bei Kindern
- Logopädie bei
• Mehrsprachigkeit
• Entwicklungsauffälligkeiten
• geistiger Retardierung
• AVWS / zentraler Fehlhörigkeit
• peripheren Hörstörungen
• Lese-Rechtschreib-Schwäche
• isolierten Zischlautstörungen
• Stottern
• kindlichen Stimmstörungen
- Verordnung „außerhalb des Regelfalles“
- rechtlicher Rahmen bei Privat- und Beihilfepatienten

Wolfgang Angerstein:
Indikationen und Limitierungen der
logopädischen Behandlung bei kindlicher
Sprachentwicklungsretardierung.
HNO-Mitt. 58 (2008), 14-15

Muster 14
Vorderseite

Muster 14
Rückseite

Muster 14
-
Ess- bzw. Schlucktherapie Sprech- u./o. Sprachtherapie ankreuzen, da
Schluckstörungen meist m. Artikulationsstörungen kombiniert auftreten
(Schlucken = entwicklungsgeschichtlich ältere, lebensnotwendige Primärfunktion
der Artikulationsorgane; Artikulation = entwicklungsgeschichtlich jüngere, nicht
mehr lebensnotwendige Sekundärfunktion der Artikulationsorgane)
-
-
Therapiedauer: Regel 45 Min., ausnahmsweise 30 oder 60 Min. (kein Abzug für
Vor- oder Nachbereitung, reine Therapiezeit!)
Therapiefrequenz: meist 1-2x pro Woche (bei mehrmals wöchentlicher
„Intensivtherapie“ ist das Rp und auch das Regelfall-Kontingent an logopäd.
Therapien schneller aufgebraucht!!)

Muster 14 (Forts.)
- Gruppentherapie ???
- Hausbesuch: nur bei medizinischer Indikation (z.B. bettlägerige
oder schwer gehbehinderte Patienten)
- Therapiebericht: ist Bestandteil der logopäd. Leistung und darf
daher nicht extra (gesondert) berechnet werden!!
- Hörtest darf nicht älter als 6 Monate sein (da sich das
Hörvermögen zwischenzeitlich geändert haben kann)
- Larynxbefund nur bei Stimmstörungen obligatorisch (dann aber
auch bei Kindern!!), ansonsten fakultativ

Wann muss ich das Kind
weiterschicken?
Wenn ich
- das Hörvermögen
- bei Stimmstörungen den Kehlkopf
nicht suffizient beurteilen kann.

Muster 14 (Rückseite)
- Jede Therapieeinheit muss vom Patient / den
Eltern unmittelbar nach Ende per Unterschrift
bestätigt werden!
- Behandlungsabbruch ist zu dokumentieren.
- Abweichungen von der ärztlichen Verordnung
(Therapie-Frequenz, Einzel- oder
Gruppenbehandlung) nur nach Rücksprache mit
dem verordnenden Arzt und nur mit schriftlicher
Begründung!

Hörtests bei Kindern
periphere Hörstörung?
- subjektiv:
• Ton- und ggf. Sprachaudiometrie
(beidohrig im freien Schallfeld, getrenntohrig über Kopfhörer)
• Sprachaudiometrie im Störschall
(Simulation der Schulsituation!)
- objektiv:
• Tympanometrie mit Ableitung ipsi- und kontralateraler
Stapediusreflexe
• Otoakustische Emissionen (TEOAE, DPOAE)
• Hirnstammaudiometrie (BERA) im natürlichen Schlaf oder in
ITN

gezielte / aktive logopädische Therapie
(= mehr als Elternberatung)
bei Vorschulkindern
- Sprache / Sprechen: ab 2,5 Jahre
- Stimme / Heiserkeit: ab 5 Jahre

Was muss abgeprüft werden zur Einschätzung der
kindlichen Sprach- und Sprechentwicklung?
• Sprachstörung: zentral (Gehirn), Bewegungsplanung
• Sprechstörung: peripher (Artikulatoren = Sprechwerkzeuge:
Lippen, Kiefer mit Zähnen,
Zunge, Gaumensegel), Bewegungsausführung
expressiv:
- Satzbau/Grammatik
- (aktiver) Wortschatz
- Artikulation/Lautbildung
- Zungen-Mund-Motorik
rezeptiv:
- Sprachverständnis / passiver Wortschatz

Logopädie bei
Mehrsprachigkeit
-keine Krankheit, daher keine Kassenleistung!
- Wer soll das bezahlen?
Eltern haften für ihre Kinder!
soziales Problem, kein medizinisches!

Logopädie bei
Entwicklungsauffälligkeiten
- nach spätestens 40 logopädischen Einzeltherapien
weiterführende Diagnostik, z.B.
• neuropädiatrisch-kinderpsychologisch / SPZ
geistige Entwicklung / IQ? Grunderkrankung?

Logopädie bei
geistiger Retardierung
- IQ < 80: Primär besteht sonderpädagogischer Förderbedarf,
Logopädie allenfalls begleitend und nur für einen begrenzten
Zeitraum!
- Beispiel M. Down (Diss. Nadine Hlusiak 2007): sprachliche
Fortschritte nur im Alter von 2-14 Jahren und bei < 100
logopädischen Therapieeinheiten!
www.uniklinik-duesseldorf.de/unternehmen/kliniken/phoniatrieund-paedaudiologie/dissertationen

Sprachentwicklungsretardierung
SES
SEB
SEV
SEV Zuwarten, Kontrollen (V = Verzögerung)
SES Logopädie (S = Störung)
SEB Sonderpädagogik (B = Behinderung)

Sonderpädagogische Förderung in
Sprachheilschulen,
Geistig-Behinderten-Schulen oder
Lernbehinderten-Schulen
schließt Logopädie fast immer aus!!

Logopädie bei AVWS /
Zentraler Fehlhörigkeit
- Ausschluss einer peripheren Hörstörung
(Cerumen, Paukenerguss, IOS) Hörtests!
Bei HV bds. > 30 db: zunächst Hörverbesserung!
- Welche Bereiche der auditiven Wahrnehmung /
Verarbeitung sind gestört? Testbatterie!
(nur altersnormierte, statistisch auswertbare Tests,
die insgesamt nicht länger als 60 Min. dauern
cave: Aufmerksamkeits- u. Konzentrationsprobleme!)

Funktionsbereich
Phoniatrie u. Pädaudiologie
Logopädischer Befund bei auditiven Wahrnehmungsstörungen
Name:
Merkfähigkeit
Zahlenfolgengedächnis PET-Untertest ZFG [NORM: 3,0 – 9,11 Jahre]
PR: T-Wert:
Silbengedächtnis (Logatome: MOTTIER) [NORM: 2. – 5. Schuljahr]
Zentralwert:
Satzgedächtnis HSET-Untertest 3 [NORM: 3 – 9 Jahre]
PR: T-Wert:
Screening Aachen
Textgedächtnis HSET-Untertest 13 [NORM: 3 – 9 Jahre]
PR: T-Wert:
Lautanalytische Fähigkeiten
PET-Untertest Wörter ergänzen (Lautanalyse und –ergänzung)
PR: T-Wert:
PET-Untertest Laute verbinden (Lautsynthese)
PR: T-Wert:
[NORM: 3,0 – 9,11 Jahre]
[NORM: 3,0 – 9,11 Jahre]
phonematische Differenzierung
Bremer Lautdiskriminationstest (BLDT)
PR: T-Wert:
[NORM: 2. Schuljahr]
Weitere Befunde:
Therapievorschlag:

Komorbiditäten bei AVWS
Da AVWS immer eine Ausschlussdiagnose ist, müssen zunächst die
Komorbiditäten diagnostiziert und behandelt werden, d.h. keine
logopädische AVWS-Therapie bei
- doppelseitigem HV > 30 db (zunächst Hörverbesserung!)
- höhergradigen Dyslalien, erheblichen Wortschatzdefiziten
(zunächst logopäd. Therapie der Sprachentwicklungsretardierung)
- IQ < 80 sonderpädagogischer Förderbedarf
- AD[H]S (zunächst medikamentöse Therapie)
- LRS / Legasthenie (phonologische Entwicklungsdysgraphie bzw.
–lexie Logopädie; orthographische Regelfehler Nachhilfe
in Rechtschreibung bzw. Zeichensetzung)

Logopädie bei isolierten
Zischlautstörungen
(z.B. Sigmatismen) I
- sollten vor dem 5. Lebensjahr nicht logopädisch behandelt werden,
denn: Der /s/ - Laut muss erst mit 5 Jahren korrekt gebildet werden,
bei jüngeren Kindern sind isolierte Zischlautstörungen noch
physiologisch!
- Ausnahmen: Bei isolierten Zischlautstörungen ist logopädische
Therapie bei lateralen Zischlaut-Fehlbildungen und bei traumatischen
Zahnlücken (z.B. nach Unfällen) angezeigt, jedoch erst
nach dem Zahnwechsel und nicht bei Wechselgebiss.

Logopädie bei isolierten
Zischlautstörungen
(z.B. Sigmatismen) II
- Vor dem Zahnwechsel, bei Wechselgebiss mit physiologischen
Zahnlücken sowie vor dem 5. Lebensjahr reicht Elternberatung
hinsichtlich der korrekten Zungenruhelage (Zungenspitze liegt
2 mm hinter den OK - Frontzähnen an den Rugae des Alveolarkammes
Nutella! Esspapier!) aus, wenn Kinder lispeln.
- bei Zahnfehlstellungen (Dysgnathien) bzw. Gebissentwicklungsstörungen
(z.B. frontal oder seitlich offener Biss):
KFO – Mitbetreuung, Abstellen von „Habits“ (z.B. Schnuller,
Daumenlutschen) zusätzlich zur Logopädie oftmals
erforderlich!

Logopädie bei Redeflussstörungen
(Stottern)
- neuropädiatrischer Befund inkl. EEG z.A. einer
hirnorganischen Genese
(z.B. frontales Operculum, Basalganglien, Thalamus)
- cave: Krampfleiden!
- Bei physiologischen Entwicklungsunflüssigkeiten ist
logopädische Therapie kontraindiziert, da hierdurch
Störungsbewusstsein und Chronifizierung entstehen
können! (pädiatrie hautnah 25/Nr. 6, S. 414-415, Dez.
2013)

Logopädie bei kindlichen
Stimmstörungen
(„Heiserkeit“)
- zunächst laryngoskopischer Ausschluss entzündlicher oder tumoröser
(z.B. Papillomatose) Larynxerkrankungen (ggf. in ITN!)
- Erst nach Ausschluss bzw. nach erfolgreicher Behandlung organischer
KK – Befunde ist Logopädie sinnvoll zur Behandlung funktioneller
juveniler Dysphonien!
- Ausnahme: SL – Knötchen (bei Kindern vor dem Stimmbruch immer
weiche, niemals harte, bindegewebig organisierte) werden bei Kindern
immer rein logopädisch (d.h. niemals durch operative Abtragung!!)
behandelt, da sie a) aufgrund einer funktionellen Larynxerkrankung (sog.
juvenile hyperfunktionelle Dysphonie) entstanden sind und b) sich unter
logopädischer Therapie vor der Mutation ohne OP gut zurückbilden.

Logopädie – Verordnung
„außerhalb des Regelfalles“
- extreme Ausnahme (bislang nur einmal!)
- grundsätzlich schriftliche Begründung mit prognostischer
Einschätzung hat den Umfang eines Gutachtens!
- muss vor Therapiebeginn von der GKV genehmigt
werden
- kann meist vermieden werden durch Wechsel des
Diagnoseschlüssels (z.B. SP 1,2,3 – SP 4,3,1,2 –SP 5,6)!
- alternativ: neue Erstverordnung nach 12 Wochen
Therapiepause

Rechtlicher Rahmen für die
Logopädie-Verordnung bei
Privat- und Beihilfe-Patienten
- meist kein Anrecht auf Bezahlung logopädischer Leistungen
(nicht im Leistungskatalog der PKV enthalten)
- Beihilfe ist keine Krankenkasse, sondern freiwilliger Zuschuss,
auf den kein gesetzlicher Anspruch besteht Jede Leistung kann
jederzeit ohne Begründung gekürzt oder sogar gestrichen werden!
Oft wird nur ein Teil der logopädischen Rechnung erstattet,
d.h. Zuzahlung durch die Patienten / Eltern!
vor Therapiebeginn: Logopäden nach Preis pro Therapieeinheit
fragen, schriftlichen Kostenvoranschlag bei PKV und Beihilfestelle
einreichen mit Bitte um Kostenübernahme

Résumé
All diese Maßnahmen dienen nicht der Behinderung oder
Verhinderung logopädischer Behandlungen. Sie sollen im
Gegenteil Hinweise und Denkanstöße sein, um angesichts
der knappen finanziellen Ressourcen die von den
Krankenkassen bezahlten Verordnungen sinnvoll und zum
Wohle der Kinder einzusetzen. Dabei kommt den
verordnenden Ärzten die hohe Verantwortung zu, mit den
begrenzten finanziellen Mitteln sowohl medizinisch
sinnvoll als auch ökonomisch vertretbar umzugehen.