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Tabelle 4: Übersicht über verschiedene Inhalationssysteme [modifiziert nach Deutsche Atemwegsliga 2012, Vincken et al. 2010, Voshaar et al. 2001] Inhalationssystem Wirkstoffe Gruppe Beispiele (abhängig vom Inhalatortyp) Vernebler SAMA Düsenvernebler Pari Boy SABA Ultraschallvernebler Omron ICS Mukolytika Antioxidantien Dosieraerosole SAMA Treibgasbetriebene Dosieraerosole Foradil (weitere SABA Beispiele siehe Deutsche LABA Atemwegsliga 2012) SABA+SAMA Atemzuggesteuerte Dosieraerosole Autohaler ICS Easi-Breathe ICS+LABA Druckbetriebene treibgasfreie Systeme Respimat Trockenpulver- SAMA Einzeldosissysteme Wiederbefüllbar Aerolizer inhalatoren LAMA Breezhaler SABA Cyclohaler LABA HandiHaler SABA+SAMA Spinhaler ICS ICS+LABA Nicht wiederbefüllbar Rotahaler LABA+LAMA Multidosissysteme Wiederbefüllbar Novolizer Nicht wiederbefüllbar Diskus Easyhaler Turbohaler Twisthaler Clickhaler SAMA: Kurzwirksame Anticholinergika (short-acting muscarinic antagonist); LAMA: Langwirksame Anticholinergika (long-acting muscarinic antagonist); SABA: Kurzwirksame 2 -Sympathomimetika (Short-acting 2 -adrenergic receptor agonist); LABA: Langwirksame 2 -Sympathomimetika (long-acting 2 -adrenergic receptor agonist); ICS: Inhalative Kortikosteroide (inhaled corticosteroid) 3.4 Dosieraerosole vs. Trockenpulverinhalatoren in der Behandlung der COPD Die ISAM/ERS Taskforce, ein Zusammenschluss der European Respiratory Society (ERS) und der International So ciety for Aerosols in Medicine (ISAM), schlägt den in Tabelle 5 (Seite 9) dargestellten Entscheidungsalgorithmus vor. Welches Inhalationssystem ist das bessere: Dosieraerosol (MDI) oder Trockenpulverinhalator (DPI)? Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten. Es gibt bisher nur wenige Studien, die MDI und DPI miteinander vergleichen. Zudem wurden dabei nur solche Patienten berücksichtigt, die das System korrekt anwenden. Im Praxisalltag zeigt sich jedoch, dass die Handhabung beider Geräte den Patienten Schwierigkeiten bereiten kann. Eine Möglichkeit, um zu testen, ob ein Patient für das vorgesehene Gerät geeignet sein könnte, ist das sogenannte „In Check Kit“. Es simuliert den Widerstand des jeweiligen Inhalators, misst den Atemfluss, den der Patient damit erreicht und gibt so Aufschluss darüber, ob dieser für das entsprechende Gerät genügt [Broeders et al. 2003]. Dosieraerosole und Trockenpulverinhalatoren erfordern eine unterschiedliche Inhalationstechnik, um optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen (siehe Tabelle 6). Insbesondere bei Dosieraerosolen ist auf eine langsame und tiefe Inhalation zu achten [Haughney et al. 2010, Voshaar 2010]. Eine gute Koordination zwischen dem Auslösen des Sprühstoßes und dem Beginn der Inhalation ist bei dieser Technik besonders wichtig, bereitet aber vielen Patienten Probleme. Um diesem Problem zu begegnen, können Inhalationshilfen, sogenannte Spacer, eingesetzt werden. Sie reduzieren die oropharyngeale De- 8 Inhalationstherapie bei COPD
position und erleichtern die Koordination beim Inhalieren, werden allerdings von vielen Patienten nur ungern verwendet. Bei Patienten mit rezidivierendem Soorbefall oder einer Stimmbandmyopathie infolge einer unerwünschten oropharyngealen Deposition von Steroiden sollte zur Inhalation jedoch unbedingt ein Spacer eingesetzt werden [Voshaar 2006]. Bei Trockenpulverinhalatoren müssen die Patienten gleich zu Beginn der Inhalation schnell und kräftig einatmen, da der Inhalationsfluss zu Beginn des Einatemvorgangs für die lungengängige Dosis entscheidend ist. Diese Systeme erfordern vom Patienten ein geringeres Koordinationsvermögen. Patienten, die unter akuter Atemnot leiden, könnten unter Umständen allerdings Schwierigkeiten haben, die notwendige Kraft bei der Inhalation aufzuwenden [Voshaar 2010, Haughney et al. 2010]. Ob der Atemfluss des Patienten für einen Trockenpulverinhalator ausreichend ist, kann an der Fluss-Volumen- Kurve der Spirometrie oder mit Hilfe spezieller Geräte wie dem erwähnten „In Check Kit“ bestimmt werden. Tabelle 5: Auswahl des geeigneten Inhalators für Patienten mit gutem bzw. schlechtem Koordinationsvermögen [modifiziert nach Laube et al. 2011] Gutes Koordinationsvermögen Ungenügendes Koordinationsvermögen Inspirationsfluss 30 l/min Inspirationsfluss < 30 l/min Inspirationsfluss 30 l/min Inspirationsfluss < 30 l/min pMDI pMDI pMDI + Spacer pMDI + Spacer Atemzuggetriggerter pMDI - Atemzuggetriggerter pMDI - DPI - DPI - Vernebler Vernebler Vernebler Vernebler pMDI: treibgasbetriebenes Dosieraerosol; DPI: Trockenpulverinhalator Tabelle 6: Dosieraerosole und Trockenpulverinhalatoren im Vergleich: Inhalationstechniken und Aspekte der Anwendung [modifiziert nach Voshaar et al. 2010, Haughney et al. 2010] Inhalationssystem Dosieraerosol (MDI) Trockenpulverinhalator (DPI) Inhalationstechnik 1. Ruhig und so tief wie möglich ausatmen. 2. Mit dem Einatmen beginnen und … 3. Sprühstoß auslösen. 4. Langsam (< 60 l/min) und tief über 2 Sekunden (Kinder) bzw. 4-5 Sekunden (Erwachsene) inhalieren. 5. Atem so lange wie möglich anhalten. 1. Ruhig und so tief wie möglich ausatmen. 2. Schnell und tief einatmen und … 3. Atem so lange wie möglich anhalten. Merkmale Bei einer optimalen Koordination wird der Sprühstoß zu Beginn der Inhalation ausgelöst. Eine gute Koordination ist weniger relevant, wenn die Inhalation langsam erfolgt, aber der Sprühstoß muss NACH Beginn der Inhalation ausgelöst werden. Ein zu schnelles Einatmen erhöht die Wahrscheinlichkeit einer oropharyngealen Deposition. Bei Patienten mit schlechter Koordination sollten atemzuggetriggerte MDI den treibgasbetriebenen Systemen vorgezogen werden. MDI können auch mit Spacern verwendet werden. DPI sind atemzuggetriggerte Systeme: Voraussetzung für eine optimale Inhalation ist ein tiefes und kräftiges Einatmen zu Beginn der Inhalation. Wenn der Patient nicht schnell oder lange genug einatmet, wird nicht die gesamte Dosis emittiert. bilden sich größere Aerosolpartikel und es kommt zu einer erhöhten oropharyngealen Deposition. DPI sollten nur Patienten verschrieben werden, die über eine ausreichende inspiratorische Kraft verfügen. DPI (besonders Multidosissysteme) sind feuchtigkeitsempfindlich. Sie müssen trocken gelagert werden. Inhalationstherapie bei COPD 9
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