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2.2 Die Bedeutung des „richtigen“ Inhalators Welcher Inhalator für den jeweiligen Patienten geeignet ist, hängt von einer Reihe verschiedener Faktoren ab. Nicht alle Systeme sind für jeden Wirkstoff geeignet, so dass nur bestimmte Medikament-Inhalator-Kombinationen in Frage kommen [siehe Laube et al. 2011]. Die sorgfältige Auswahl des individuell passenden Gerätes durch den Arzt sowie eine gründliche Patientenschulung sind wichtig, um einen guten Behandlungserfolg und eine gute Compliance zu erreichen [Laube et al. 2011, Vincken et al. 2010]. Eine umfassende Patientenschulung ist unverzichtbarer Bestandteil der COPD-Therapie [Deutsche Atemwegsliga 2012]. Des Weiteren wird die Compliance des Patienten durch die Akzeptanz des gewählten Inhalators mitbestimmt. Deshalb sollten auch die individuelle Atemtechnik sowie persönliche Vorlieben des Patienten bei der Wahl des Gerätes berücksichtigt werden [Vincken et al. 2010, Voshaar 2010]. Unter Patienten sind besonders solche Geräte beliebt, die (I) schnell angewendet werden können, wenn sie gebraucht werden, (II) einfach zu bedienen sind und (III) die ein Zählwerk besitzen [Vincken et al. 2010]. Geräte mit einem geringen Atemzugswiderstand tragen ebenfalls zur Akzeptanz bei [van der Palen 2007]. 3. Das geeignete Inhalationssystem Um das für ihren Patienten geeignete Inhalationssystem zu ermitteln, sollten sich Verschreiber einen Überblick über die auf dem Markt verfügbaren Systeme verschaffen [Laube et al. 2011]. Sie sollten ... 1. wissen, welche Inhalationssysteme für welche Wirkstoffe geeignet sind. 2. die Vor- und Nachteile der verschiedenen Systeme kennen. 3. dasjenige System auswählen, das der Patient effektiv benutzen kann und will. 4. ihre Patienten in der Handhabung des Gerätes und der Durchführung des Inhalationsmanövers schulen. 5. die Inhalationstechnik des Patienten regelmäßig überprüfen. 6. die Adhärenz des Patienten regelmäßig überprüfen. 7. kein anderes Gerät auswählen, ohne dass der Patient in den Entscheidungsprozess einbezogen und eine erneute Schulung durchgeführt wird. Grundsätzlich lassen sich drei Arten von Inhalationssystemen unterscheiden. Neben Dosieraerosolen sind sogenannte Trockenpulverinhalationssysteme verbreitet. Beide sind in einem handlichen Taschenformat erhältlich. Bei Koordinations- und Handhabungsschwierigkeiten mit diesen Systemen können gegebenenfalls auch elektrische Vernebler eingesetzt werden, die allerdings größer und teurer sind als die beiden anderen Systeme und eine regelmäßige Reinigung erfordern [Herth und Kreuter 2009, Vogelmeier et al. 2007, Voshaar 2006]. 3.1 Dosieraerosole Unter Dosieraerosolen versteht man treibgasbetriebene Inhalatoren (pMDI = pressurized Metered Dose Inhaler), die es mit und ohne Atemzugtriggerung gibt. Ferner sind zwei sehr unterschiedliche pharmazeutische Formulierungen verfügbar. Bei den Suspensionsaerosolen sind die Wirkstoffpartikel in dem unter hohem Druck noch flüssigen Treibgas suspendiert und weisen meist einen MMAD von 3 bis 5 μm auf. Bei den Lösungsaerosolen ist der Wirkstoff im Treibgas gelöst, es werden also primär Tröpfchen freigesetzt und nach Verdampfung des Treibgases entstehen sehr kleine Teilchen mit einer Partikelgröße von zirka 1 μm [Voshaar et al. 2001]. Als Treibmittel werden heute nur noch chlorfreie Hydrofluoralkane eingesetzt. Der Sprühstoß wird bei den meisten Geräten von Hand ausgelöst, wobei das Treibmittel die Aerosolwolke mit relativ hoher Geschwindigkeit aus dem Aluminiumbehälter über ein Ventil austreibt. Über technische Modifikationen vor allem am Ventil lassen sich die Austrittsgeschwindigkeit der Aerosole und die Dauer der Freisetzung in begrenztem Maße variieren. So gibt es relativ „harte“ und auch (modernere) „weiche“ Sprühstöße bei den MDI. Patienten, die Koordinationsprobleme haben, können eine bessere Wirkstoffdeposition erzielen, wenn sie Inhalations hilfen (sogenannte Spacer) nutzen. Auch mit atemzuggetrig gerten Inhaliergeräten wie dem Autohaler oder Easi-Breathe (siehe Tabelle 4, Seite 8) lassen sich Koordinationsschwierigkeiten umgehen. Insgesamt ist die Deposition bei diesen Geräten aber nicht effektiver als bei kor - rekter Anwendung ohne Triggerung [Voshaar et al. 2001]. Eine weitere Variante zur Inhalation, die Koordinationsprobleme reduzieren kann, sind druckbetriebene treibgasfreie Systeme wie der Respimat (siehe Tabelle 4). Hierbei wird im Gerät ein Überdruck erzeugt, indem der Anwender vor der Inhalation am Unterteil des Gerätes durch eine Drehbewegung eine Feder spannt. Das austretende Aerosol verteilt sich wesentlich langsamer und gibt dem Patienten so mehr Zeit zur Inhalation. Formal gehört der Respimat nicht in diese Gruppe, da er ohne Treibgas auskommt. Äußerlich ähnelt er aber am ehesten den MDI, so dass er hier und nicht bei den Druckluftverneblern erwähnt wird. 6 Inhalationstherapie bei COPD
3.2 Trockenpulverinhalatoren Trockenpulverinhalatoren (DPI = Dry Powder Inhaler) enthalten das Medikament als Pulvergemisch aus Wirkstoff und Hilfsstoff (z.B. Laktose). Letzterer hilft, die Agglomerationskräfte (Elektrostatik, van der Waals Kräfte, Kristallsinterung), die grundsätzlich zu einer „Verklumpung“ kleiner Teilchen führen, zu reduzieren und erleichtert bei Systemen mit Reservoir die exakte Dosierung der Wirkstoffe. Das Aerosol wird also erst durch den Atemzug erzeugt, so dass keine besondere Koordination vom Patienten gefordert ist. Aufgrund des Unterdruckes und durch eine Verwirbelung im System wird der Wirkstoff beim Einatmen desagglomeriert. Dabei muss der Atemzug mehr oder minder kräftig sein. Für die erfolgreiche Anwendung von Pulverinhalatoren ist ein inspiratorischer Atemfluss durch das Gerät von mindestens 30 l/min erforderlich [Voshaar et al. 2001]. Der optimale Inspirationsfluss ist jedoch für jedes Gerät anders und variiert erheblich in Abhängigkeit von der Konstruktion des Gerätes. In der Regel erfordern Systeme mit einem hohen Gerätewiderstand einen niedrigeren Inspirationsfluss als Systeme, die konstruktionsbedingt einen geringen Widerstand haben. Dies ist auch eine Frage der Herstellerphilosophie. Es spricht aber einiges dafür, dass Patienten mit einer schweren Obstruktion eher Inhalationssysteme mit geringem Widerstand bevorzugen. Pulverinhalatoren sind als Einzeldosissysteme (Einzelverblisterung oder Einzelkapsel) oder als Multidosissysteme verfügbar (siehe Tabelle 4, Seite 8). Die Einzeldosis systeme haben den Vorteil, dass eine Verklumpung des Medikamentes im Gerät, zum Beispiel durch Exhalation in das Gerät, ausgeschlossen ist, da die einzelnen Dosen bis zu ihrer Anwendung versiegelt bleiben. Die Trockenpulversysteme unterscheiden sich aber nicht nur hinsichtlich ihrer Befüllbarkeit. Wie bereits oben angesprochen, ist ein weiterer wichtiger Faktor der Gerätewiderstand des Systems, von dem letztendlich die erreichte, aber auch die erforderliche bzw. optimale Flussrate bei der Inspiration abhängig ist. Unter den Einzeldosissystemen besitzt zum Beispiel das Kapselsystem Breezhaler im Vergleich zu dem HandiHaler einen geringen Gerätewiderstand, so dass der Patient relativ einfach hohe Flussraten erzielen kann [Chapman et al. 2011]. Eine Studie mit 26 COPD-Patienten ergab, dass das Niedrigwiderstandsgerät aufgrund dieser Eigenschaften für alle Erkrankungsformen geeignet ist, unabhängig vom Alter des Patienten und dem Schweregrad der COPD. Alle Patienten erreichten eine gleichbleibende Freisetzung des enthaltenen Wirkstoffes Indacaterol beim Inhalationsmanöver [Pavkov et al. 2010, Singh et al. 2010]. Unter den Multidosissystemen gelten beispielsweise der Diskus und der Turbohaler als Hochwiderstandsgeräte [Janssens et al. 2008, Tarsin et al. 2004]. Der Novolizer weist einen mittleren Gerätewiderstand auf [Greguletz et al. 2009]. Bei allen Einzelkapselinhalatoren ist es im Gegensatz zu den Systemen mit einem Gesamtwirkstoffreservoir bedeutsam, dass die Patienten mit einem möglichst langen Inspirationszug inhalieren und diesen gegebenenfalls wiederholen. Das akustisch vernehmbare „Rappeln“ der Kapsel signalisiert, dass der Inspirationsfluss adäquat ist. 3.3 Vernebler Elektrische Vernebler (Druckluft- und Ultraschallvernebler) kommen vor allem bei Koordinations- und Handhabungsschwierigkeiten mit Dosieraerosolen oder Trockenpulverinhalatoren zum Einsatz [Herth und Kreuter 2009, Vogelmeier et al. 2007]. Der Vorteil dieser Geräte ist die freie Mischbarkeit der Wirkstoffe (z.B. Betamimetika und Anticholinergika) und die Möglichkeit, gleichzeitig eine Trägerlösung wie zum Beispiel Kochsalzlösung (NaCl) in unterschiedlichen Konzentrationen oder die Emser Sole zu nutzen. So können auch Substanzen inhaliert werden, die in keinem anderen Inhalationssystem verfügbar sind (z.B. Aminoglykoside bei cystischer Fibrose oder Bronchiektasien). Die Trägerlösungen können zu einer bedeutsamen Steigerung der mukoziliären und auch der bronchialen Gesamt-Clearance führen. Dies gilt besonders für leicht hyperosmolare Lösungen (z.B. NaCl 3%) oder die leicht alkalische Lösung der Emser Sole. Diese Feuchtinhalation wird von vielen COPD-Patienten sehr geschätzt. Nachteile der Systeme sind die relativ hohen Anschaffungskosten, die Abhängigkeit von einer externen Energiequelle und ein gewisser Reinigungsaufwand. Hygienische Probleme sind aber bei Beachtung der Herstellerempfehlung nicht zu befürchten, obwohl dies immer wieder als ein Argument gegen diese Systeme angeführt wird. Abermals falsch verstanden wird die Effek tivität dieser Geräte. Sie führen bei einer Inhalationszeit von zum Beispiel 15 Minuten zu keiner höheren Lungendeposition als MDI oder DPI, wenn diese korrekt benutzt werden. Inhalationstherapie bei COPD 7
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