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Inhalationstherapie bei COPD
Dr. med. Thomas Voshaar
Ärztlicher Direktor, Chefarzt Med. Klinik III
Lungenzentrum
Pneumologie, Allergologie, Immunologie
Zentrum für Schlaf-und Beatmungsmedizin
Krankenhaus Bethanien, Bethanienstr. 21, D-47441 Moers
VNR: 2760909004784610017
Gültigkeitsdauer: 01.12.2013 – 01.12.2014
1. Die Krankheit COPD
Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist
mit über 80 Millionen Betroffenen weltweit eine der
häufigsten chronischen Erkrankungen. Für COPD charakteristisch
ist eine persistente, gewöhnlich progressive
Atemflusslimitation, die mit chronischen Entzündungsreaktionen
der Atemwege auf bestimmte Noxen einhergeht.
Sehr häufig sind Partikel oder Gase (Zigarettenrauch
oder hohe Staubbelastung) Auslöser der Entzündungen.
Exazerbationen und Komorbiditäten wie kardiovaskuläre,
muskoloskelettale und metabolische Erkrankungen,
zum Beispiel Diabetes mellitus oder das metabolische
Syndrom, tragen zur Schwere der COPD bei
[GOLD 2013]. Im Bronchialsystem führt die chronische
Entzündungsreaktion zu Veränderungen und Umbauprozessen,
die unter anderem eine Verengung der Bronchien
und Bronchiolen zur Folge haben. Die bei COPD auftretende
Atemwegsobstruktion ist nicht vollständig reversibel
und typischerweise, wenn auch nicht in allen Fällen,
progredient, insbesondere bei fortgesetzter Exposition.
Pathophysiologisch steht bei der COPD im Gegensatz zum
Asthma eine exobronchiale Obstruktion mit exspira torischem
Kollaps der Bronchiolen im Vordergrund. Der frühe
exspiratorische Verschluss der instabilen kleinen Bronchien
ist auch Ursache für die (teilreversible) dynamische
Lungenüberblähung. Die Instabilität selbst ist wieder Folge
des Wandumbaus der Bronchiolen und der reduzierten
Retraktion bei zunehmender Auflösung der „Parenchymverankerung“
infolge zunehmender Em physe m bildung.
Besonders häufig entwickeln Raucher eine COPD. Die
Prävalenz bei Rauchern korreliert sowohl mit dem Zigarettenkonsum
als auch mit dem Lebensalter [Geldmacher
et al. 2008]. Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) liegt eine chronisch-obstruktive
Lungenerkrankung dann vor, wenn der Patient über mindestens
drei Monate in zwei oder mehr aufeinander
folgenden Jahren an Husten und Auswurf leidet [WHO-
Report 1961]. Dies ist allerdings eine sehr alte und
wenig alltagstaugliche Definition. Ab der sechsten
Lebens dekade tritt die COPD besonders häufig auf. So
sind unter den Über-Siebzigjährigen 29,7% der Männer
und 25,4% der Frauen erkrankt [Geldmacher et al. 2008].
Die Mortalität der Erkrankung ist hoch. Allein im Jahr
2005 starben weltweit über drei Millionen Menschen an
COPD. Bis 2030 wird die Krankheit nach Herzerkrankungen
und zerebrovaskulären Krankheiten Todesursache
Nummer drei sein, so prophezeit es die WHO [world
health statistics 2008]. Allein in Deutschland geht man
bei COPD Schweregrad 1 zurzeit von einer Prävalenz
von zirka 13% bei Menschen über 40 Jahren aus [Geldmacher
et al. 2008]. Bei den meisten Patienten verschlechtert
sich die Lungenfunktion progredient, die
Leistungsfähigkeit sowie die Lebensqualität sinken. Die
COPD ist jedoch eine Krankheit, die verhindert und therapiert
werden kann [Vogelmeier et al. 2007]. Neben der
Raucherentwöhnung und nicht-medikamentösen Maßnahmen
wie Impfungen und Rehabilitationsmaßnahmen ist
die inhalative Bronchodilatation der wichtigste Behandlungsansatz
zur langfristigen Therapie. Da der Erfolg
einer Inhalationstherapie maßgeblich von der Güte der
Wirkstoffdeposition in den Atemwegen und dem korrekten
Durchführen des Inhalationsmanövers abhängt, sind
die sorgfältige Auswahl des Inhalators und dessen korrekte
Handhabung von überragender Bedeutung.
Die schwierige Aufgabe des behandelnden Arztes besteht
darin, aus der Vielzahl verfügbarer Inhalatoren
das für den jeweiligen Patienten am besten geeignete
Gerät auszusuchen. Die vorliegende Fortbildung soll
dabei helfen, einen besseren Überblick über die verschiedenen
Inhalationssysteme sowie deren Merkmale
und Eigenschaften zu gewinnen, um damit die Entscheidung
für das individuell „richtige“ Gerät zu erleichtern.
Inhalationstherapie bei COPD 1

1.1 Diagnostik
Die Diagnose einer COPD sollte bei allen Patienten erwogen
werden, die Atemnot, Husten, Auswurf und/oder
typische Risikofaktoren wie Zigarettenkonsum oder die
Zugehörigkeit zu bestimmten Berufsgruppen mit vermehrter
Staubexposition aufweisen. Sie wird durch den
Nachweis einer Atemwegsobstruktion, die nicht vollständig
reversibel ist, gesichert. Eine Verbesserung des
FEV 1 -Wertes um mehr als 12% im Akutbronchospasmolyse-Test
schließt jedoch nach heutiger Erkenntnis
eine COPD nicht aus. Im Gegensatz zum Asthma bronchiale
ist die Obstruktion bei der COPD aber nie vollständig
reversibel. Die Diagnostik beinhaltet üblicherweise
die Anamnese, die körperliche Untersuchung,
eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen
sowie die Lungenfunktionsanalyse, zumindest mittels
Spirometrie. Die Bodyplethysmographie liefert über die
Spirometrie hinaus Daten zur Lungenüberblähung und
erlaubt bei Ruheatmung die Bestimmung der Atemwiderstände
und die Registrierung der sogenannten
Resistenzschleife. Diese ist bei COPD meist in typischer
Weise im exspiratorischen Anteil kolbenförmig
aufgetrieben, was Ausdruck der fast pathognomonischen
Inhomogenität der Obstruktion ist. Die Messung
der CO-Diffusionskapazität erlaubt die Analyse der Gasaustauschfähigkeit
der Lunge. Eine reduzierte CO-Diffusionskapazität
korreliert bei COPD sehr gut mit der
Reduktion der Gasaustauschfläche im Sinne eines
Emphy sems. Die Blutgasanalyse (BGA) aus dem hyperämisierten
Ohrläppchen dient vor allem der Erkennung
einer Hyperkapnie, wie sie bei weit fortgeschrittener
Erkrankung auftritt. Natürlich liefert eine BGA auch den
Partialdruck für Sauerstoff. Für diese Information reicht
aber die viel leichter durchzuführende und auch in den
meisten Praxen zur Verfügung stehende transkutane
Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymeter.
Die Bestimmung von Laborwerten ist bei der COPD
kaum hilfreich. Allerdings sollte bei jedem Patienten mit
dieser Erkrankung wenigstens einmal der alpha-1-Proteinaseinhibitor-Spiegel
(alpha-1-Antitrypsin) bestimmt
werden. Ein Blutbild kann die Entwicklung einer Polyglobulie
anzeigen. Diese entwickelt sich aber erst langsam
und in fortgeschrittenen Fällen mit chronischer
respiratorischer/pulmonaler Insuffizienz.
FEV 1 beschreibt die 1−Sekunden−Kapazität
(Forciertes exspiratorisches Einsekundenvolumen),
VC entspricht der inspiratorischen Vitalkapazität,
FEV 1 /VC ist der Messwert, der die Relation von FEV 1
und VC zueinander bestimmt (Tiffeneau-Index).
Ein FEV 1 /VC unter 70% (GOLD: FEV 1 /FVC [Forcierte Vitalkapazität]
< 70%) bestätigt die persistierende Atemflusslimitierung
und damit die COPD [GOLD 2013, Vogelmeier
et al. 2007]. Anhand des postbronchodilatatorisch gemessenen
FEV 1 (% vom Sollwert) wird der Grad der
Atemflusslimitierung (von Grad I bis Grad IV, siehe
Tabelle 1) bestimmt. Neben der Schweregradeinteilung
anhand der Atemwegsob struktion unterscheidet man
heute den COPD-Phänotyp mit regelmäßig Husten und
Auswurf (Bronchitis-Typ) von solchen Patienten, die nur
wenig Bronchitis-Sympto matik aufweisen. Diese Unterscheidung
ist im Alltag hilfreich, da die Patienten mit
ausgeprägter Bronchitis-Symptomatik zu häufigeren Exazerbationen
neigen. Die Häufigkeit der akuten Exazerbationen
nimmt statistisch zwar auch mit dem Schweregrad
der COPD zu, wichtiger aber ist noch die Erkenntnis,
dass es bei dieser Erkrankung in allen Schweregradgruppen
sogenannte „Häufig e xazerbierer“ gibt.
Tabelle 1: Grad der Atemflusslimitierung durch COPD gemäß Leit -
linie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft
für Pneumologie und Beatmungsmedizin [modifiziert nach
Vogelmeier et al. 2007]
Schweregrad
Kriterien
I FEV 1 80% Soll, FEV 1 /VC < 70%
(leicht) Mit / ohne Symptomatik
(Husten, Auswurf)
II 50% Soll FEV 1 < 80% Soll, FEV 1 /VC < 70%
(mittel) Mit chronischen Symptomen /
ohne chronische Symptome
(Husten, Auswurf, Dyspnoe)
III 30% Soll < FEV 1 < 50% Soll, FEV 1 /VC < 70%
(schwer) Mit chronischen Symptomen /
ohne chronische Symptome
(Husten, Auswurf, Dyspnoe)
IV
(sehr schwer)
FEV 1 30% Soll, FEV 1 /VC < 70% oder
FEV 1 < 50% Soll plus chronische
respiratorische Insuffizienz
Oft ist nicht gleich klar, ob der Patient unter COPD oder
Asthma leidet. Neben der Anamnese (Rauchen, atopische
Begleiterkrankungen) und der Klinik geben das
Ausmaß der Reversibilität und der bronchialen Hyperreaktivität
Aufschluss darüber, um welche der beiden
Erkrankungen es sich handelt. Hierfür bieten sich Reversibilitätstests
mit Bronchodilatatoren an. Eine bronchiale
Hyperreaktivität ist bei Asthmapatienten regelhaft vorhanden,
bei COPD-Patienten ist sie zwar möglich, aber
nicht die Regel bzw. oft auch wegen der schon fortgeschrittenen
Obstruktion nicht mehr messbar [Vogelmeier
et al. 2007].
2 Inhalationstherapie bei COPD

1.2 Therapie
Zur Prävention der COPD gibt es eine Reihe verschiedener
Ansätze. Sie beginnt immer mit der Raucherentwöhnung.
Zudem werden Schutzimpfungen (z.B. gegen Influenza,
Pneumokokken) empfohlen. Bedeutsam ist natürlich
auch die ausreichende Arbeitsplatzhygiene (Stäube,
Gase, Passivrauchen). Wurde die Krankheit bereits diagnostiziert,
sollte sie möglichst rasch adäquat behandelt
werden. Für die Auswahl der richtigen medikamentösen
Therapie sollten das Exazerbationsrisiko sowie
die Ausprägung der COPD-Symptomatik und alle Komorbiditäten
berücksichtigt werden [GOLD 2013]. Das therapeutische
Arsenal umfasst Anticholinergika, 2 -Sympathomimetika,
Theophyllin, den Phosphodiesterase
(PDE)-Hemmer Roflumilast, Glukokortikoide, Mukopharmaka
und Antibiotika. Ganz im Vordergrund der Langzeittherapie
steht aber die Bronchodilatation durch inhalative
Anticholinergika und Beta-Sympathomimetika.
Nicht-medikamentöse Behandlungsformen wie körperliches
Training, Patientenschulungen, Physiotherapie und
Ernährungsberatung sollten diese Therapieformen sinnvoll
ergänzen. Apparative (Ventile, Coils) und operative Methoden
(Thorakotomie zur Lungenvolumenreduktion) kommen
hauptsächlich bei weit fortgeschrittenen Fällen mit starker
Lungenüberblähung oder ausgeprägtem apikalen Lun genemphysem
zum Einsatz. Während die Leitlinie der Deutschen
Atemwegsliga und der Deutschen Gesell schaft
für Pneumologie und Beatmungsmedizin (2007) einen
Stufenplan zur Prävention und Behandlung der COPD
empfiehlt, beinhaltet das 2013 veröffentlichte Positionspapier
des GOLD Committee eine Behandlungsstrategie,
die auf den Symptomen (ausgewertet durch den „COPD
Assessment Test“ [CAT] oder die modifizierte „Medical
Research Council“ [mMRC] Dyspnoe-Skala) und dem individuellen
Risiko basiert (entsprechend Spiro metrie und/
oder Exazerba tionen in der Vorgeschichte). Im Jahr
2013 schlägt das GOLD Committee langwirksame Betamimetika
für Patienten als alternative Behandlung in
der mildesten Kategorie (Gruppe A) sowie die Einbeziehung
von PDE-4-Inhibitoren bei Hochrisiko-Patienten
vom Bronchitis-Typ, also mit fast ständig Husten und
Auswurf (Gruppen C und D), vor [GOLD 2013]. Eine
Übersicht der Empfehlungen aus dem Jahr 2013 für die
pharmakologische Anfangsbehandlung von COPD ist in
Tabelle 2 dargestellt.
Tabelle 2: Einsatz der Bronchodilatatoren nach dem Positionspapier [modifiziert nach GOLD 2013]
Gruppe Atemflusslimitierung Symptome Exazerbationsrisiko 1. Wahl Alternative
A
B
C
D
1-2 wenig * niedrig # SABA LABA
SAMA
LAMA
SABA + SAMA
1-2 viel ** niedrig # LABA LABA und LAMA
LAMA
3-4 wenig * hoch ## ICS + LABA LABA und LAMA
LAMA
LAMA und PDE-4-Inhibitor
LABA und PDE-4-Inhibitor
3-4 viel ** hoch ## ICS + LABA LABA + ICS +
LAMA
LAMA
LABA + ICS +
PDE-4-Inhibitor
LAMA +
PDE-4-Inhibitor
LABA + LAMA
*
: mMRC = 0-1, CAT < 10; ** : mMRC > 2, CAT > 10
#
: < 2 Exazerbationen/Jahr; ## : 2 Exazerbation/Jahr
SAMA: Kurzwirksame Anticholinergika (short-acting muscarinic antagonist); LAMA: Langwirksame Anticholinergika (long-acting
muscarinic antagonist); SABA: Kurzwirksame 2 -Sympathomimetika (Short-acting 2 -adrenergic receptor agonist); LABA: Langwirksame
2 -Sympathomimetika (long-acting 2 -adrenergic receptor agonist); ICS: Inhalative Kortikosteroide (inhaled corticosteroid)
Inhalationstherapie bei COPD 3

2. Bronchodilatation zur Behandlung der COPD
Die Basismedikamente bei einer Langzeitbehandlung
der stabilen COPD sind Bronchodilatatoren. Sie reduzieren
den Bronchialmuskeltonus und damit den Atemwegswiderstand
und senken auf diese Weise auch die
Lungenüberblähung. Alle modernen Bronchodilatatoren
werden mit Hilfe von Inhalatoren verabreicht, wodurch
weniger Nebenwirkungen auftreten als es bei einer oralen
Verabreichung der Fall wäre [Vogelmeier et al. 2007].
Darüber hinaus kommt es bei der inhalativen Route der
Medikamentenapplikation zu einem raschen Wirkeintritt.
Bei einigen Medikamenten ergeben sich pharmakodynamische
Vorteile bei inhalativer Applikation. So
entfaltet zum Beispiel Formoterol seine Langzeitwirkung
nicht nach oraler Gabe, sondern ausschließlich
nach Inhalation. Die wichtigsten Substanzgruppen in der
COPD-Therapie sind (siehe Tabelle 3):
Anticholinergika (z.B. ca. 6 Stunden wirksames Ipratropium,
12 Stunden wirksames Aclidinium, 24 Stunden
wirksames Glycopyrronium oder Tiotropium): Sie hemmen
den Effekt von Acetylcholin an den muskarinen
Rezeptoren und setzen dadurch die Wirkung des Parasympathikus
herab. So werden Nervenreize, die eine
Kontraktion der glatten Muskulatur bewirken, unterbrochen.
2 −Sympathomimetika (z.B. ca. 4 Stunden wirksames
Salbutamol oder Fenoterol, 12 Stunden wirksames
Formoterol oder Salmeterol, 24 Stunden wirksames
Indacaterol): Sie wirken an den Beta-2-Rezeptoren
des sympathischen Nervensystems, wo sie den Effekt
von Adrenalin, Noradrenalin und anderen Katecholaminen
imitieren. Dadurch relaxieren sie die glatte Muskulatur
und erweitern die Bronchien.
Tabelle 3: Gängige Medikamente zur Behandlung von COPD und ihre Effekte auf wichtige klinische Parameter [modifiziert nach
Vogelmeier et al. 2007]
Wirkstoff FEV 1 Lungen- Dyspnoe HRQoL Exazer- Belast- Nebenwirkungen #
volumen bationen barkeit
Kurzwirksame + + + n.b. n.b. + einzelne:
2 -Sympathomimetika
kardiale Stimulation
(Salbutamol)
Langwirksame + + + + + + minimal:
2 -Sympathomimetika
kardiale Stimulation
(Indacaterol, Formoterol,
Salmeterol)
Kurzwirksames Anticho- + + + – + + einzelne:
linergikum (Ipratropium)
Mundtrockenheit
Langwirksame Anticho- + + + + + + minimal:
linergika (Glycopyrronium,
kardiale Stimulation
Tiotropium, Aclidinium)
Inhalative + ** n.b. + + + n.b. einzelne:
Kortikosteroide *
Candidose, Heiserkeit
Theophyllin + + + + n.b. + bedeutend:
u.a. Kopfschmerzen,
Unruhe, Zittern, Stoffwechselstörungen
Kombinationen *** + n.b. + + + n.b. einzelne:
siehe einzelne Wirkstoffkomponenten
+: Effekt auf den klinischen Paramter; –: Kein Effekt auf den klinischen Paramter
#
: Am häufigsten beobachtete Nebenwirkungen
*
: Als Zusatztherapie kombiniert mit langwirksamen 2 -Sympathomimetika
**
: Die FEV 1 steigt zu Beginn der Therapie signifikant an. Der Verlauf der FEV 1 über die Zeit wird nicht beeinflusst.
***
: Fixkombinationen von inhalierbaren Steroiden und langwirkenden 2 -Sympathomimetika
n.b.: „nicht bestimmt“; HRQoL (Health-related Quality of Life): Gesundheitsbezogene Lebensqualität
4 Inhalationstherapie bei COPD

Phosphodiesterase-Hemmer: Der unspezifische PDE-
Hemmer Theophyllin hat einen deutlich geringeren
bronchodilatatorischen Effekt als die oben genannten
Substanzen und ist deshalb für die Behandlung von
COPD inzwischen nicht mehr das Mittel der Wahl.
Roflumilast ist ein selektiver PDE-4-Inhibitor, der im
Gegensatz zu Theophyllin zwar keine direkte bronchodilatatorische
Wirkung zeigt, dafür aber einen antiinflammatorischen
Effekt. Roflumilast kann als Add-On-
Therapie bei schwerer und sehr schwerer COPD
eingesetzt werden, wenn die Patienten zum Typ der
Bronchitiker bzw. zu den Häufigexazerbierern gehören.
So reduziert es beispielsweise bei schwerer und
sehr schwerer COPD mäßige bis schwere Exazerbationen,
die mit Kortikosteroiden behandelt werden, um
15 bis 20% (Evidenzgrad A). Außerdem zeigt Roflumilast
eine positive Wirkung auf die Lungenfunktion,
wenn es zusammen mit langwirksamen Bronchodilatatoren
eingenommen wird (Evidenzgrad A) [GOLD 2013].
Inhalative Kortikosteroide: Sie spielen bei COPD im
Gegensatz zu Asthma bronchiale eine untergeordnete
Rolle und werden nur bei höheren Schweregraden und
häufigen Exazerbationen empfohlen [GOLD 2013].
Mukopharmaka und Antibiotika: Antibiotika sind lediglich
für die Behandlung von akuten Exazerbationen
der COPD empfohlen, wenn diese durch einen bakteriellen
Infekt ausgelöst wurden oder es im Rahmen
der Exazerbation zu einem bakteriellen Infekt kommt.
Für den Einsatz von Mukopharmaka gibt es keine eindeutigen
Empfehlungen. Der Evidenzgrad ist für die
Wirkung dieser Substanzen gering [GOLD 2013].
2.1 Optimale Wirkstoffdeposition
Eine wichtige Rolle für den Erfolg der Inhalationstherapie
spielt die Partikelgröße des Aerosols, definiert durch
den aerodynamischen medianen Massendurchmesser
(MMAD). Sie hat einen maßgeblichen Einfluss auf die
Wirkstoffdeposition (siehe Abbildung 1). Sowohl die für die
Bronchodilatation entscheidenden M3- als auch Beta-2-
Rezeptoren befinden sich in der glatten Muskulatur der
Bronchien, wobei Beta-Rezeptoren im gesamten Bronchialbaum
bis zu den Alveolen, M3-Rezeptoren mit abnehmender
Dichte zu den peripheren Bronchioli hin verteilt
sind [Barnes 2004].
100
80
60
40
20
0
Deposition [%]
Total
Oropharynx
Bronchial/
conduction
airways
Alveolar
0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20
Log aerodynamic diameter [μm]
Abbildung 1: Partikeldurchmesser und Lungendeposition –
Modell der Internationalen Kommission für Strahlenschutz
[modifiziert nach Laube et al. 2011]
Die Wirkstoffdeposition hängt jedoch nicht nur von der
Partikelgröße, sondern auch vom inspiratorischen Fluss
und dem Atemzugvolumen ab. Bei gleichem MMAD gelangen
Partikel, die langsam und mit großem Inspirationsvolumen
inhaliert werden, besser und tiefer in das Bronchialsystem
als bei hohem Inspirationsfluss und ge rin gem
Inspirationsvolumen [Voshaar et al. 2001]. Bei der Konstruktion
von Inhalationssystemen ist es einfacher und
mit geringerem Aufwand möglich, den MMAD zu beeinflussen,
als das Atemmanöver bei der Inhalation zu kontrollieren.
Die meisten Inhalationssysteme generieren
daher einen MMAD zwischen 2 und 5 μm, der optimal
für eine Wirkstoffdeposition im zentralen und intermediären
Bereich ist. Bei den Trockenpulverinhalatoren ist
aber die Partikelgröße immer mehr oder minder vom
Inspirationsfluss durch das Gerät abhängig. Gleiches
gilt bei den Pulverinhalatoren für die freigesetzte Dosis.
Unter den treibgasbetriebenen Dosieraerosolen gibt es
eine pharmazeutische Entwicklung, die zur Freisetzung
von „extrafeinen“ Teilchen/Tröpfchen mit einem MMAD
von etwa 1,2 μm führt. Bei gleichem inspiratorischem
Atemmanöver gelangen diese kleineren Aerosolteilchen
in höherer Zahl/Dosis und tiefer in das Bronchialsystem.
Allerdings ist nach der Inhalation eine Atemanhaltezeit
von mindestens 5 Sekunden erforderlich, da sonst
die sehr kleinen Teilchen zu einem großen Anteil wieder
exhaliert werden.
Grundsätzlich nimmt die zentrale Deposition der Teilchen
mit zunehmender Obstruktion und Mukusproduktion durch
Verwirbelung in den Atemwegen zu [Laube et al. 2011].
Inhalationstherapie bei COPD 5

2.2 Die Bedeutung des „richtigen“ Inhalators
Welcher Inhalator für den jeweiligen Patienten geeignet
ist, hängt von einer Reihe verschiedener Faktoren ab.
Nicht alle Systeme sind für jeden Wirkstoff geeignet, so
dass nur bestimmte Medikament-Inhalator-Kombinationen
in Frage kommen [siehe Laube et al. 2011]. Die
sorgfältige Auswahl des individuell passenden Gerätes
durch den Arzt sowie eine gründliche Patientenschulung
sind wichtig, um einen guten Behandlungserfolg und
eine gute Compliance zu erreichen [Laube et al. 2011,
Vincken et al. 2010]. Eine umfassende Patientenschulung
ist unverzichtbarer Bestandteil der COPD-Therapie
[Deutsche Atemwegsliga 2012]. Des Weiteren wird die
Compliance des Patienten durch die Akzeptanz des gewählten
Inhalators mitbestimmt. Deshalb sollten auch die
individuelle Atemtechnik sowie persönliche Vorlieben des
Patienten bei der Wahl des Gerätes berücksichtigt werden
[Vincken et al. 2010, Voshaar 2010]. Unter Patienten
sind besonders solche Geräte beliebt, die (I) schnell angewendet
werden können, wenn sie gebraucht werden,
(II) einfach zu bedienen sind und (III) die ein Zählwerk
besitzen [Vincken et al. 2010]. Geräte mit einem geringen
Atemzugswiderstand tragen ebenfalls zur Akzeptanz
bei [van der Palen 2007].
3. Das geeignete Inhalationssystem
Um das für ihren Patienten geeignete Inhalationssystem
zu ermitteln, sollten sich Verschreiber einen Überblick
über die auf dem Markt verfügbaren Systeme verschaffen
[Laube et al. 2011]. Sie sollten ...
1. wissen, welche Inhalationssysteme für welche
Wirkstoffe geeignet sind.
2. die Vor- und Nachteile der verschiedenen Systeme
kennen.
3. dasjenige System auswählen, das der Patient
effektiv benutzen kann und will.
4. ihre Patienten in der Handhabung des Gerätes und
der Durchführung des Inhalationsmanövers schulen.
5. die Inhalationstechnik des Patienten regelmäßig
überprüfen.
6. die Adhärenz des Patienten regelmäßig überprüfen.
7. kein anderes Gerät auswählen, ohne dass der
Patient in den Entscheidungsprozess einbezogen
und eine erneute Schulung durchgeführt wird.
Grundsätzlich lassen sich drei Arten von Inhalationssystemen
unterscheiden. Neben Dosieraerosolen sind sogenannte
Trockenpulverinhalationssysteme verbreitet.
Beide sind in einem handlichen Taschenformat erhältlich.
Bei Koordinations- und Handhabungsschwierigkeiten mit
diesen Systemen können gegebenenfalls auch elektrische
Vernebler eingesetzt werden, die allerdings größer
und teurer sind als die beiden anderen Systeme und
eine regelmäßige Reinigung erfordern [Herth und Kreuter
2009, Vogelmeier et al. 2007, Voshaar 2006].
3.1 Dosieraerosole
Unter Dosieraerosolen versteht man treibgasbetriebene
Inhalatoren (pMDI = pressurized Metered Dose Inhaler),
die es mit und ohne Atemzugtriggerung gibt. Ferner sind
zwei sehr unterschiedliche pharmazeutische Formulierungen
verfügbar. Bei den Suspensionsaerosolen sind
die Wirkstoffpartikel in dem unter hohem Druck noch
flüssigen Treibgas suspendiert und weisen meist einen
MMAD von 3 bis 5 μm auf. Bei den Lösungsaerosolen
ist der Wirkstoff im Treibgas gelöst, es werden also primär
Tröpfchen freigesetzt und nach Verdampfung des
Treibgases entstehen sehr kleine Teilchen mit einer Partikelgröße
von zirka 1 μm [Voshaar et al. 2001]. Als
Treibmittel werden heute nur noch chlorfreie Hydrofluoralkane
eingesetzt. Der Sprühstoß wird bei den meisten
Geräten von Hand ausgelöst, wobei das Treibmittel die
Aerosolwolke mit relativ hoher Geschwindigkeit aus
dem Aluminiumbehälter über ein Ventil austreibt. Über
technische Modifikationen vor allem am Ventil lassen
sich die Austrittsgeschwindigkeit der Aerosole und die
Dauer der Freisetzung in begrenztem Maße variieren.
So gibt es relativ „harte“ und auch (modernere) „weiche“
Sprühstöße bei den MDI.
Patienten, die Koordinationsprobleme haben, können eine
bessere Wirkstoffdeposition erzielen, wenn sie Inhalations
hilfen (sogenannte Spacer) nutzen. Auch mit atemzuggetrig
gerten Inhaliergeräten wie dem Autohaler oder
Easi-Breathe (siehe Tabelle 4, Seite 8) lassen sich Koordinationsschwierigkeiten
umgehen. Insgesamt ist die Deposition
bei diesen Geräten aber nicht effektiver als bei kor -
rekter Anwendung ohne Triggerung [Voshaar et al. 2001].
Eine weitere Variante zur Inhalation, die Koordinationsprobleme
reduzieren kann, sind druckbetriebene treibgasfreie
Systeme wie der Respimat (siehe Tabelle 4).
Hierbei wird im Gerät ein Überdruck erzeugt, indem der
Anwender vor der Inhalation am Unterteil des Gerätes
durch eine Drehbewegung eine Feder spannt. Das austretende
Aerosol verteilt sich wesentlich langsamer und
gibt dem Patienten so mehr Zeit zur Inhalation. Formal
gehört der Respimat nicht in diese Gruppe, da er ohne
Treibgas auskommt. Äußerlich ähnelt er aber am ehesten
den MDI, so dass er hier und nicht bei den Druckluftverneblern
erwähnt wird.
6 Inhalationstherapie bei COPD

3.2 Trockenpulverinhalatoren
Trockenpulverinhalatoren (DPI = Dry Powder Inhaler) enthalten
das Medikament als Pulvergemisch aus Wirkstoff
und Hilfsstoff (z.B. Laktose). Letzterer hilft, die Agglomerationskräfte
(Elektrostatik, van der Waals Kräfte,
Kristallsinterung), die grundsätzlich zu einer „Verklumpung“
kleiner Teilchen führen, zu reduzieren und erleichtert
bei Systemen mit Reservoir die exakte Dosierung
der Wirkstoffe. Das Aerosol wird also erst durch den
Atemzug erzeugt, so dass keine besondere Koordination
vom Patienten gefordert ist. Aufgrund des Unterdruckes
und durch eine Verwirbelung im System wird
der Wirkstoff beim Einatmen desagglomeriert. Dabei
muss der Atemzug mehr oder minder kräftig sein. Für
die erfolgreiche Anwendung von Pulverinhalatoren ist
ein inspiratorischer Atemfluss durch das Gerät von mindestens
30 l/min erforderlich [Voshaar et al. 2001].
Der optimale Inspirationsfluss ist jedoch für jedes Gerät
anders und variiert erheblich in Abhängigkeit von der
Konstruktion des Gerätes. In der Regel erfordern Systeme
mit einem hohen Gerätewiderstand einen niedrigeren
Inspirationsfluss als Systeme, die konstruktionsbedingt
einen geringen Widerstand haben. Dies ist auch eine
Frage der Herstellerphilosophie. Es spricht aber einiges
dafür, dass Patienten mit einer schweren Obstruktion
eher Inhalationssysteme mit geringem Widerstand bevorzugen.
Pulverinhalatoren sind als Einzeldosissysteme
(Einzelverblisterung oder Einzelkapsel) oder als Multidosissysteme
verfügbar (siehe Tabelle 4, Seite 8). Die Einzeldosis
systeme haben den Vorteil, dass eine Verklumpung
des Medikamentes im Gerät, zum Beispiel durch
Exhalation in das Gerät, ausgeschlossen ist, da die einzelnen
Dosen bis zu ihrer Anwendung versiegelt bleiben.
Die Trockenpulversysteme unterscheiden sich aber
nicht nur hinsichtlich ihrer Befüllbarkeit. Wie bereits
oben angesprochen, ist ein weiterer wichtiger Faktor
der Gerätewiderstand des Systems, von dem letztendlich
die erreichte, aber auch die erforderliche bzw. optimale
Flussrate bei der Inspiration abhängig ist. Unter
den Einzeldosissystemen besitzt zum Beispiel das Kapselsystem
Breezhaler im Vergleich zu dem HandiHaler
einen geringen Gerätewiderstand, so dass der Patient
relativ einfach hohe Flussraten erzielen kann [Chapman
et al. 2011]. Eine Studie mit 26 COPD-Patienten ergab,
dass das Niedrigwiderstandsgerät aufgrund dieser Eigenschaften
für alle Erkrankungsformen geeignet ist, unabhängig
vom Alter des Patienten und dem Schweregrad
der COPD. Alle Patienten erreichten eine gleichbleibende
Freisetzung des enthaltenen Wirkstoffes Indacaterol beim
Inhalationsmanöver [Pavkov et al. 2010, Singh et al.
2010]. Unter den Multidosissystemen gelten beispielsweise
der Diskus und der Turbohaler als Hochwiderstandsgeräte
[Janssens et al. 2008, Tarsin et al. 2004].
Der Novolizer weist einen mittleren Gerätewiderstand
auf [Greguletz et al. 2009].
Bei allen Einzelkapselinhalatoren ist es im Gegensatz
zu den Systemen mit einem Gesamtwirkstoffreservoir
bedeutsam, dass die Patienten mit einem möglichst
langen Inspirationszug inhalieren und diesen gegebenenfalls
wiederholen. Das akustisch vernehmbare
„Rappeln“ der Kapsel signalisiert, dass der Inspirationsfluss
adäquat ist.
3.3 Vernebler
Elektrische Vernebler (Druckluft- und Ultraschallvernebler)
kommen vor allem bei Koordinations- und Handhabungsschwierigkeiten
mit Dosieraerosolen oder Trockenpulverinhalatoren
zum Einsatz [Herth und Kreuter 2009, Vogelmeier
et al. 2007]. Der Vorteil dieser Geräte ist die freie
Mischbarkeit der Wirkstoffe (z.B. Betamimetika und
Anticholinergika) und die Möglichkeit, gleichzeitig eine
Trägerlösung wie zum Beispiel Kochsalzlösung (NaCl) in
unterschiedlichen Konzentrationen oder die Emser Sole
zu nutzen. So können auch Substanzen inhaliert werden,
die in keinem anderen Inhalationssystem verfügbar sind
(z.B. Aminoglykoside bei cystischer Fibrose oder Bronchiektasien).
Die Trägerlösungen können zu einer bedeutsamen
Steigerung der mukoziliären und auch der
bronchialen Gesamt-Clearance führen. Dies gilt besonders
für leicht hyperosmolare Lösungen (z.B. NaCl 3%)
oder die leicht alkalische Lösung der Emser Sole. Diese
Feuchtinhalation wird von vielen COPD-Patienten sehr
geschätzt. Nachteile der Systeme sind die relativ hohen
Anschaffungskosten, die Abhängigkeit von einer externen
Energiequelle und ein gewisser Reinigungsaufwand.
Hygienische Probleme sind aber bei Beachtung der Herstellerempfehlung
nicht zu befürchten, obwohl dies immer
wieder als ein Argument gegen diese Systeme angeführt
wird. Abermals falsch verstanden wird die Effek tivität
dieser Geräte. Sie führen bei einer Inhalationszeit von
zum Beispiel 15 Minuten zu keiner höheren Lungendeposition
als MDI oder DPI, wenn diese korrekt benutzt
werden.
Inhalationstherapie bei COPD 7

Tabelle 4: Übersicht über verschiedene Inhalationssysteme [modifiziert nach Deutsche Atemwegsliga 2012, Vincken et al. 2010,
Voshaar et al. 2001]
Inhalationssystem Wirkstoffe Gruppe Beispiele
(abhängig vom
Inhalatortyp)
Vernebler SAMA Düsenvernebler Pari Boy
SABA Ultraschallvernebler Omron
ICS
Mukolytika
Antioxidantien
Dosieraerosole SAMA Treibgasbetriebene Dosieraerosole Foradil (weitere
SABA
Beispiele siehe Deutsche
LABA Atemwegsliga 2012)
SABA+SAMA
Atemzuggesteuerte Dosieraerosole
Autohaler
ICS
Easi-Breathe
ICS+LABA
Druckbetriebene treibgasfreie Systeme Respimat
Trockenpulver- SAMA Einzeldosissysteme Wiederbefüllbar Aerolizer
inhalatoren LAMA Breezhaler
SABA
Cyclohaler
LABA
HandiHaler
SABA+SAMA
Spinhaler
ICS
ICS+LABA
Nicht wiederbefüllbar Rotahaler
LABA+LAMA Multidosissysteme Wiederbefüllbar Novolizer
Nicht wiederbefüllbar
Diskus
Easyhaler
Turbohaler
Twisthaler
Clickhaler
SAMA: Kurzwirksame Anticholinergika (short-acting muscarinic antagonist); LAMA: Langwirksame Anticholinergika (long-acting muscarinic
antagonist); SABA: Kurzwirksame 2 -Sympathomimetika (Short-acting 2 -adrenergic receptor agonist); LABA: Langwirksame 2 -Sympathomimetika
(long-acting 2 -adrenergic receptor agonist); ICS: Inhalative Kortikosteroide (inhaled corticosteroid)
3.4 Dosieraerosole vs. Trockenpulverinhalatoren in der
Behandlung der COPD
Die ISAM/ERS Taskforce, ein Zusammenschluss der European
Respiratory Society (ERS) und der International
So ciety for Aerosols in Medicine (ISAM), schlägt den in
Tabelle 5 (Seite 9) dargestellten Entscheidungsalgorithmus
vor.
Welches Inhalationssystem ist das bessere: Dosieraerosol
(MDI) oder Trockenpulverinhalator (DPI)? Diese
Frage lässt sich nicht pauschal beantworten. Es gibt
bisher nur wenige Studien, die MDI und DPI miteinander
vergleichen. Zudem wurden dabei nur solche Patienten
berücksichtigt, die das System korrekt anwenden. Im
Praxisalltag zeigt sich jedoch, dass die Handhabung
beider Geräte den Patienten Schwierigkeiten bereiten
kann. Eine Möglichkeit, um zu testen, ob ein Patient für
das vorgesehene Gerät geeignet sein könnte, ist das
sogenannte „In Check Kit“. Es simuliert den Widerstand
des jeweiligen Inhalators, misst den Atemfluss, den der
Patient damit erreicht und gibt so Aufschluss darüber,
ob dieser für das entsprechende Gerät genügt [Broeders
et al. 2003].
Dosieraerosole und Trockenpulverinhalatoren erfordern
eine unterschiedliche Inhalationstechnik, um optimale
Behandlungsergebnisse zu erzielen (siehe Tabelle 6).
Insbesondere bei Dosieraerosolen ist auf eine langsame
und tiefe Inhalation zu achten [Haughney et al. 2010,
Voshaar 2010]. Eine gute Koordination zwischen dem
Auslösen des Sprühstoßes und dem Beginn der Inhalation
ist bei dieser Technik besonders wichtig, bereitet aber
vielen Patienten Probleme. Um diesem Problem zu begegnen,
können Inhalationshilfen, sogenannte Spacer, eingesetzt
werden. Sie reduzieren die oropharyngeale De-
8 Inhalationstherapie bei COPD

position und erleichtern die Koordination beim Inhalieren,
werden allerdings von vielen Patienten nur ungern verwendet.
Bei Patienten mit rezidivierendem Soorbefall oder
einer Stimmbandmyopathie infolge einer unerwünschten
oropharyngealen Deposition von Steroiden sollte zur Inhalation
jedoch unbedingt ein Spacer eingesetzt werden
[Voshaar 2006].
Bei Trockenpulverinhalatoren müssen die Patienten gleich
zu Beginn der Inhalation schnell und kräftig einatmen,
da der Inhalationsfluss zu Beginn des Einatemvorgangs
für die lungengängige Dosis entscheidend ist. Diese
Systeme erfordern vom Patienten ein geringeres Koordinationsvermögen.
Patienten, die unter akuter Atemnot
leiden, könnten unter Umständen allerdings Schwierigkeiten
haben, die notwendige Kraft bei der Inhalation
aufzuwenden [Voshaar 2010, Haughney et al. 2010].
Ob der Atemfluss des Patienten für einen Trockenpulverinhalator
ausreichend ist, kann an der Fluss-Volumen-
Kurve der Spirometrie oder mit Hilfe spezieller Geräte
wie dem erwähnten „In Check Kit“ bestimmt werden.
Tabelle 5: Auswahl des geeigneten Inhalators für Patienten mit gutem bzw. schlechtem Koordinationsvermögen [modifiziert nach
Laube et al. 2011]
Gutes Koordinationsvermögen
Ungenügendes Koordinationsvermögen
Inspirationsfluss 30 l/min Inspirationsfluss < 30 l/min Inspirationsfluss 30 l/min Inspirationsfluss < 30 l/min
pMDI pMDI pMDI + Spacer pMDI + Spacer
Atemzuggetriggerter pMDI - Atemzuggetriggerter pMDI -
DPI - DPI -
Vernebler Vernebler Vernebler Vernebler
pMDI: treibgasbetriebenes Dosieraerosol; DPI: Trockenpulverinhalator
Tabelle 6: Dosieraerosole und Trockenpulverinhalatoren im Vergleich: Inhalationstechniken und Aspekte der Anwendung [modifiziert
nach Voshaar et al. 2010, Haughney et al. 2010]
Inhalationssystem
Dosieraerosol
(MDI)
Trockenpulverinhalator
(DPI)
Inhalationstechnik
1. Ruhig und so tief wie möglich
ausatmen.
2. Mit dem Einatmen beginnen und …
3. Sprühstoß auslösen.
4. Langsam (< 60 l/min) und tief über
2 Sekunden (Kinder) bzw. 4-5 Sekunden
(Erwachsene) inhalieren.
5. Atem so lange wie möglich anhalten.
1. Ruhig und so tief wie möglich
ausatmen.
2. Schnell und tief einatmen und …
3. Atem so lange wie möglich anhalten.
Merkmale
Bei einer optimalen Koordination wird der Sprühstoß
zu Beginn der Inhalation ausgelöst.
Eine gute Koordination ist weniger relevant, wenn die
Inhalation langsam erfolgt, aber der Sprühstoß muss
NACH Beginn der Inhalation ausgelöst werden.
Ein zu schnelles Einatmen erhöht die Wahrscheinlichkeit
einer oropharyngealen Deposition.
Bei Patienten mit schlechter Koordination sollten atemzuggetriggerte
MDI den treibgasbetriebenen Systemen
vorgezogen werden.
MDI können auch mit Spacern verwendet werden.
DPI sind atemzuggetriggerte Systeme: Voraussetzung
für eine optimale Inhalation ist ein tiefes und kräftiges
Einatmen zu Beginn der Inhalation.
Wenn der Patient nicht schnell oder lange genug
einatmet,
wird nicht die gesamte Dosis emittiert.
bilden sich größere Aerosolpartikel und es kommt
zu einer erhöhten oropharyngealen Deposition.
DPI sollten nur Patienten verschrieben werden, die
über eine ausreichende inspiratorische Kraft verfügen.
DPI (besonders Multidosissysteme) sind feuchtigkeitsempfindlich.
Sie müssen trocken gelagert werden.
Inhalationstherapie bei COPD 9

3.5 Grenzen der Inhalationstherapie
Eine Beobachtungsstudie mit 575 Patienten untersuchte
die Qualität der Inhalationstechnik bei den Geräten Aerolizer,
Autohaler, Diskus, Turbohaler und bei pMDI unter
Alltagsbedingungen [Molimard et al. 2003]. Die Untersuchung
kam zu dem Schluss, dass 76% der Patienten,
die pMDI verwendeten, und 49 bis 55%, die atemzuggetriggerte
Geräte nutzten, mindestens einen Anwendungsfehler
begingen. Dabei zeigte sich, dass Ärzte die
Inhalationstechniken der Patienten oft überschätzten,
d.h. sie stuften die Inhalationstechnik ihrer Probanden als
korrekt ein, obwohl diese das Gerät falsch einsetzten.
Die häufigsten Fehler beim Inhalieren sind gemäß
Laube et al. (2011):
Fehlerhafte Koordination zwischen Auslösen und
Inhalation (pMDI)
Unzureichendes Anhalten des Atems nach der
Inhalation
Zu schnelle Inhalation (MDI) oder Einatmen nicht
forciert genug (DPI)
Unzureichendes Schütteln/Durchmischen vor
der Inhalation (pMDI)
Unterbrechung der Inhalation durch Kältereiz-Effekt
(pMDI)
Vor der Inhalation nicht bis zum Residualvolumen
exhaliert
Mehrfaches Einatmen während eines Atemmanövers
Nasenatmung während des Atemmanövers
Ausatmung während des Atemmanövers
(durch das Mundstück)
Falsches Ende des Inhalators in den Mund
genommen
Halten des Inhalators in falscher Position
Ausatmung in das Mundstück nach der Inhalation
Bei Einzeldosissystemen: Knöpfe werden nicht
richtig losgelassen
3.6 Gebräuchliche Trockenpulverinhalatoren
Die folgende Tabelle 7 (Seite 11) zeigt eine Auswahl von
Trockenpulverinhalatoren und deren wichtigste Merkmale.
Weitere Informationen zu den einzelnen Geräten
halten die Websites der Deutschen Atemwegsliga (www.
atemwegsliga.de) und die Patienten-Website des Aerosol
Drug Management Improvement Teams ADMIT (www.
admit-online.de) bereit.
4. Fazit
Bei der langfristigen Behandlung der chronisch-obstruktiven
Lungenerkrankung (COPD) spielt die Bronchodilatation
eine große Rolle. Ihr Erfolg ist von einer Reihe
verschiedener Faktoren abhängig: dem pharmakologischen
Wirkstoff, dem gewählten Inhalator, dem Inhalationsfluss
und der Partikelgröße des Aerosols, der richtigen
Inhalationstechnik, den mentalen und manuellen
Fähigkeiten sowie den persönlichen Vorlieben des Patienten.
Es gilt deshalb, für jeden Patienten das für ihn geeignete
Inhalationssystem zu finden. Dabei ist es besonders
wichtig, dass der Patient den Umgang mit seinem
Inhalator gut beherrscht. Ist dies der Fall, so sollte ein
Wechsel des Systems vermieden werden. Im umgekehrten
Fall kann ein Wechsel des Inhalationssystems dringend
geboten sein.
Die Inhalationstherapie der COPD stellt sowohl Patient
als auch Arzt vor bestimmte Herausforderungen, die es
zu meistern gilt. Nicht jeder Patient kommt mit jedem
System zurecht – sei es, weil er die richtige Inhalationstechnik
nicht erlernt hat oder weil er das Atemmanöver
nicht korrekt umsetzen kann. Auch ist die Compliance
der Patienten oft nicht ausreichend [Laube et al. 2011,
Molimard et al. 2003]. Deshalb sollten Ärzte die Inhalationstechnik
und die Adhärenz der Patienten regelmäßig
überprüfen, insbesondere, wenn sie beabsichtigen, das
Inhalationssystem ihres Patienten zu wechseln.
10 Inhalationstherapie bei COPD

Tabelle 7: Eine Auswahl an gebräuchlichen Trockenpulverinhalatoren im Vergleich
Inhalator Wirkstoff System Merkmale
Breezhaler Indacaterol+Glycopyr- Wiederbefüllbares Kapselsystem
ronium Einzeldosissystem Akustische, optische (transparente Kapsel)
Indacaterol
und (Geschmack-) Kontrolle
Glycopyrronium
Niedriger Gerätewiderstand
Geringe Mindestflussrate
Diskus Fluticason+Salmeterol Nicht Die Wirkstoffdosis ist für jeden
Fluticason wiederbefüllbares Hub einzeln verpackt und wird durch
Salmeterol Multidosissystem Betätigen des Hebels freigegeben.
Inspirationskontrolle über Geschmack
Mittlerer Gerätewiderstand
Geringe Mindestflussrate
Handihaler Tiotropium Wiederbefüllbares Kapselsystem
Einzeldosissystem Akustische Inhalationskontrolle
Hoher Gerätewiderstand
Eher geringe Mindestflussrate
Novolizer (Genuair) Budesonid Wiederbefüllbares Patronensystem
Formoterol Multidosissystem Akustische, optische und
Salbutamol (Genuair nicht wieder (Geschmack-) Kontrolle
Aclidinium befüllbar) Zählwerk
Mittlerer Gerätewiderstand
Geringe Mindestflussrate
Turbohaler Formoterol Nicht Das Pulver gelangt durch einen
Budesonid wiederbefüllbares Drehmechanismus auf ein Sieb
Budesonid+Formoterol Multidosissystem und wird dann inhaliert.
Reserveanzeige
Zählwerk
Kein Inspirationskontrollsystem
Hoher Gerätewiderstand
Hohe Mindestflussrate
Inhalationstherapie bei COPD 11

5. Literatur
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Proc Am Thorac Soc 2004;1:345-351
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and patients’ handling of two single-dose dry-powder inhalers
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Ergebnisse der BOLD-Studie. Dtsch Med Wochenschr
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http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf.
Zugriff am 23.07.2012.
IMPRESSUM
Autor:
Dr. med. Thomas Voshaar
Ärztlicher Direktor
Chefarzt Med. Klinik III
Lungenzentrum
Pneumologie, Allergologie, Immunologie
Zentrum für Schlaf-und Beatmungsmedizin
Krankenhaus Bethanien, Moers
Redaktion:
Maren Klug
KW medipoint, Köln
Layout:
Tim Willenbrink
nelumbo dtp, Bad Honnef
Mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma
GmbH, Nürnberg
Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte
Fortbildung.
© 2013
12 Inhalationstherapie bei COPD

Lernkontrollfragen
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1. Welche Aussage zur Krankheit COPD ist richtig?
a. Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) betrifft weltweit 40 Millionen Menschen.
b. Die COPD zählt zu den seltenen chronischen Erkrankungen.
c. Typisch für die COPD ist die Progredienz, insbesondere bei fortgesetzter Exposition gegenüber
schädigenden Noxen.
d. Die COPD ist nur selten mit chronischen Entzündungsreaktionen verbunden.
e. Die Krankheit COPD ist vollständig reversibel, wenn sie adäquat behandelt wird.
2. Welche Aussage gehört nicht zu den charakteris ti schen Merkmalen der COPD?
a. Atemnot
b. Bronchiale Hyperreaktivität
c. Husten
d. Auswurf
e. Zigarettenkonsum als Risikofaktor
3. Welche Aussage zum Schweregrad der COPD ist richtig?
a. Der Schweregrad der Atemflusslimitierung wird anhand des Verhältnisses FEV 1 /VC ermittelt.
b. Der COPD Schweregrad I ist gekennzeichnet durch FEV 1 < 80% Soll und FEV 1 /VC < 70%.
c. COPD Grad II entspricht einer schweren COPD.
d. Statistisch nimmt die Häufigkeit akuter Exazerbationen mit dem Schweregrad zu.
e. Sogenannte „Häufigexazerbierer“ unter COPD-Patien ten gibt es nur in den Schweregradgruppen III und IV.
4. Welche Aussage zur Therapie der COPD ist falsch?
a. Bei der Entscheidung für eine Pharmakotherapie sollten Exazerbationsrisiko, Ausprägung der Symptomatik,
Atemflusslimitierung und Komorbiditäten des Patienten berücksichtigt werden.
b. Die Bronchodilatation durch inhalierte Anticholinergika und Beta-Sympathomimetika steht im Vordergrund
einer medikamentösen Langzeittherapie.
c. Zum therapeutischen Arsenal gehören neben den Bronchodilatatoren unter anderem Phosphodiesterase (PDE)-
Hemmer, Glukokortikoide, Mukopharmaka und Antibiotika.
d. Das Positionspapier des GOLD Committee schlägt eine Behandlungsstrategie vor, die neben den Symptomen
auch Alter und Geschlecht des Patienten berücksichtigt.
e. Das GOLD Committee schlägt 2013 langwirksame Bronchodilatatoren für Patienten in der mildesten Kate gorie
als alternative Behandlungsmethode vor.
5. Welche Aussage zu den Bronchodilatatoren ist richtig?
a. 2 -Sympathomimetika ahmen den Effekt von Katecho laminen nach.
b. Anticholinergika unterstützen die Wirkung von Acetylcholin an den muskarinen Rezeptoren.
c. Salbutamol gehört zu den langwirksamen 2 -Sym pathomimetika.
d. Aufgrund seines großen bronchodilatatorischen Ef fek tes wird Theophyllin als Mittel der Wahl bei
Häufig exazerbierern empfohlen.
e. Im Gegensatz zur Asthmatherapie stellen Kortikosteroide bei COPD eine wichtige Therapieoption
für den Schweregrad I dar.
Inhalationstherapie bei COPD 13

6. Welche Aussage ist falsch?
Die Wirkstoffdeposition bei der Inhalation ist abhängig von ...
a. der Partikelgröße des Aerosols.
b. dem verwendeten Inhalationssystem.
c. der Zahl der Beta-2-Rezeptoren in der glatten Muskulatur der Bronchien.
d. dem inspiratorischen Fluss.
e. dem Atemzugvolumen.
7. Welche Aussage zu Inhalationssystemen ist richtig?
a. Bei Pulverinhalatoren darf der inspiratorische Fluss höchstens 30 l/min betragen.
b. Bei der Anwendung von Verneblern kommt es öfter zu Koordinationsproblemen als bei Trockenpulverinhalatoren.
c. Inhalationshilfen (Spacer) steigern den Atemfluss bei Dosieraerosolen.
d. Bei Trockenpulverinhalatoren wird der optimale Inspirationsfluss maßgeblich durch die Gerätekonstruk tion
bestimmt.
e. In einer Studie mit 26 COPD-Patienten erwiesen sich Hochwiderstands-Trockenpulversysteme für alle
Erkrankungsformen als geeignet, unabhängig vom Alter der Patienten.
8. Welche Aussage zu den verschiedenen Inhalatoren ist falsch?
a. Der Autohaler ist ein atemzuggesteuertes Dosier aerosol.
b. Beim Respimat handelt es sich um ein druckbetriebenes treibgasfreies System.
c. Der Breezhaler gehört zu den wiederbefüllbaren Einzel dosis-Trockenpulverinhalatoren.
d. Der Diskus ist ein nicht wiederbefüllbarer Multidosis-Trockenpulverinhalator.
e. Der Turbohaler ist ein wiederbefüllbares Multidosissystem.
9. Welche Aussage zum Vergleich Dosieraerosol vs. Trockenpulverinhalator ist richtig?
a. Trockenpulverinhalatoren erfordern eine langsame und tiefe Inhalation.
b. Bei Dosieraerosolen muss gleich zu Beginn schnell und kräftig eingeatmet werden.
c. Mittels „In Check Kit“ lässt sich das Koordinationsvermögen des Patienten bei der Inhalation bestimmen.
d. Dosieraerosole erfordern vom Patienten ein weniger gutes Koordinationsvermögen als Trockenpulverinhalatoren.
e. Patienten mit Atemnot haben oft zu wenig Kraft für die Inhalation mit einem Hochwiderstands-Trockenpulverinhalator.
10. Welche Aussage ist falsch?
Zu den häufigsten Inhalationsfehlern gehört ...
a. die fehlerhafte Koordination zwischen Auslösen und Inhalation vor allem bei treibgasgetriebenen Systemen.
b. ein unzureichendes Anhalten des Atems nach der Inhalation.
c. zu schnelles und kräftiges Einatmen bei Trocken pulversystemen.
d. die Nasenatmung während des Atemmanövers.
e. das Ausatmen in das Mundstück nach der Inhalation.
14 Inhalationstherapie bei COPD

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8
9
10
angestellt - Klinik
angestellt - sonstiger Arbeitgeber
Arztstempel

Evaluation der Fortbildung
„Inhalationstherapie bei COPD“
Bitte tragen Sie zur Qualitätssicherung der Fortbildung durch die Rückgabe des ausgefüllten Evaluationsbogens an den
freiwillig
Fax-Nr. 0911 – 37 82 01 44
Bitte bewerten Sie nach dem Schulnoten-System (1 = ja, sehr, 6 = gar nicht)
1 2 3 4 5 6
G) Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten:
ja
nein
H) Meine Fortbildungen verteilen sich prozentual wie folgt:
% Präsenzveranstaltungen
% digitale Fortbildung (Online, CD)
% schriftliche Fortbildungen
I) Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte der Thematik
nicht erwähnt?
ja
nein
Wenn ja, welche?
zu knapp abgehandelt?
ja
nein
Wenn ja, welche?
überbewertet?
ja
nein
Wenn ja, welche?
J) Welche Wünsche bleiben für künftige Fortbildungen offen?
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
de