Wenn nichts mehr hilft: Irreversible MAO-Hemmer - ratgeber-fitness.de

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Zertifizierte Fortbildung
Therapieresistente Depressionen
Wenn nichts mehr hilft:
Irreversible MAO-Hemmer
Als Mittel der Wahl gelten MAO-Hemmer, wenn sich Depressionen nicht durch die klassische Therapie
mit Antidepressiva in den Griff bekommen lassen. Hierbei gilt der unselektive irreversible MAO-Hemmer
Tranylcypromin als „schwierig“. Doch wenn man um die Probleme und deren Lösungen weiß, kann mit
dieser Substanz Patienten mit therapieresistenten oder atypischen Depressionen geholfen werden.
[ von Klaus Mörike und Christoph Gleiter ]
➔
Die Monoaminoxidase (MAO) ist in der äußeren Mitochondrienmembran
neuronaler und nicht-neuronaler
Zellen lokalisiert. Sie desaminiert endogene Amine oxidativ.
Die MAO ist für den Metabolismus der Monoamine verantwortlich
und wirkt dabei mit der Catechol-O-Methyltransferase
(COMT) zusammen. Es existieren zwei funktionelle MAO-
Isoenzyme, MAO-A und MAO-B, mit unterschiedlicher Substrat-
und Inhibitorspezifität sowie Gewebeverteilung. Tyramin
und Dopamin sind Substrate beider Isoenzyme. MAO-A desaminiert
bevorzugt Serotonin, Noradrenalin und Adrenalin.
MAO-B desaminiert bevorzugt Phenylethylamin.
Monoaminoxidase-Hemmer
Durch MAO-Hemmung nimmt der Gehalt der Monoamine in
den Speichervesikeln und damit deren Freisetzung in den
synaptischen Spalt zu. Für die antidepressive Wirkung wird
MAO-Isoenzyme
Substrate des Enzyms
Organverteilung beim
Menschen (% der Gesamtaktivität)
Gehirn
Leber
Darm
Inhibitoren
selektiv, reversibel
nicht-selektiv,
irreversibel
MAO-A
Serotonin, Noradrenalin,
Adrenalin,
Dopamin,Tyramin
< 20
45
< 80
Moclobemid
MAO-B
Dopamin, Tyramin,
Histamin,
2-Phenylethylamin
> 80
55
> 20
Selegilin
Tranylcypromin
die Hemmung der MAO-A als entscheidend angesehen. Der
Mechanismus der antidepressiven Wirkung der MAO-Hemmer
ist mit der Monoaminmangel-Hypothese der Depression
gut vereinbar.
Bei Tuberkulosepatienten, die das Tuberkulostatikum Iproniazid
erhielten, wurden euphorische Zustände festgestellt. Diese
zufällige Beobachtung stellt die Entdeckung der MAO-
Inhibition als antidepressives Prinzip dar. Die ersten MAO-
Hemmer, die in der Behandlung der Depression eingesetzt
wurden, waren Derivate von Hydrazin, einem starken Hepatotoxin.
Phenelzin ist das Hydrazin-Analogon von Phenethylamin,
einem MAO-Substrat. Isocarboxazid ist ein Hydrazid-
Derivat, das wahrscheinlich in das entsprechende Hydrazin
umgewandelt werden muss, um eine lang anhaltende MAO-
Hemmung zu bewirken. Später wurden andere MAO-inhibierende
Verbindungen gefunden, die nicht von Hydrazin abgeleitet
sind. Einige sind strukturell mit Amphetamin verwandt.
Die Ringbildung in der Seitenkette führte zu Tranylcypromin.
Im Jahr 1961 wurde erstmals ein Tranylcypromin-Präparat als
Antidepressivum in den USA zugelassen. Selegilin und andere
experimentelle MAO-Hemmer sind Propargylamine, die
eine Acetylen-Bindung enthalten. Die klassischen MAO-
Hemmer blockieren irreversibel und nicht-selektiv beide
MAO-Isoformen. Tranylcypromin gehört in diese Gruppe. In
Deutschland befindet sich als einziger anderer MAO-Hemmer,
der als Antidepressivum verwendet wird, Moclobemid
auf dem Markt. Moclobemid ist ein reversibler selektiver
MAO-A-Hemmer.
Tranylcypromin
Es existieren zwei Enantiomere, (+)-Tranylcypromin und (-)-
Tranylcypromin. Das handelsübliche Präparat enthält das
Razemat, d.h. die 50:50-Mischung beider Enantiomere.
(+)-Tranylcypromin ist ein stärkerer MAO-Hemmer als das
(-)-Enantiomer. (-)-Tranylcypromin ist dagegen ein stärkerer
Inhibitor der Catecholamin-Aufnahme. Tranylcypromin hat
einen schnell einsetzenden (innerhalb von 2–8 Tagen), stark
antriebssteigernden Effekt, während die stimmungsaufhellen-
24 Der Kassenarzt Nr. 22 | Dezember 2006

Die Autoren
PD Dr. . med. Klaus Mörike
Abteilung Klinische Pharmakologie,
Institut für Pharmakologie und
Toxikologie
Universitätsklinikum Tübingen
Otfried-Müller-Straße 45
72076 Tübingen
E-Mail: klaus.moerike@med.unituebingen.de
Medizinstudium in Tübingen
und Newcastle upon Tyne
Weiterbildung und berufli-
che Tätigkeiten an den Universitäten
Tübingen (Toxikologie),
Heidelberg (Innere
Medizin) sowie in Klinischer
Pharmakologie am Dr. Margarete
Fischer-Bosch-Institut
für Klinische Pharmakologie,
Stuttgart, und der Vanderbilt
University, Nashville, TN (USA)
Arbeitsschwerpunkte:
Arzneimitteltherapieberatung,
kardiovaskuläre Pharmakotherapie,
Aus- und Fortbildung
in Klinischer Pharmakologie
und Pharmakotherapie
Prof. Dr. . med.
Christoph H. Gleiter
Universitätsprofessor
Abteilung Klinische Pharmakologie
Universität Tübingen,
Geschäftsführer der KKS-TU GmbH
(Koordinierungszentrum Klinische
Studien an den Unikliniken Tübingen
und Ulm)
Otfried-Müller-Straße 45
72076 Tübingen
Studium der Medizin an den
Universitäten Stuttgart-Hohenheim
und Tübingen
■ 1980 Approbation und
Promotion
■ 1990 Facharzt für Klinische
Pharmakologie
■ 1992 Habilitation für Klinische
Pharmakologie in der
Medizinischen Fakultät (Theoretische
Medizin), Tübingen
■ 1996 Ernennung zum apl.
Professor an der Medizinischen
Fakultät der Georg-
August-Universität, Göttingen
■ Seit 1999 Universitätsprofessor
an der Uni Tübingen
E-Mail:sekretariat.kks@kkstu.de
de Wirkung deutlich schwächer ist und sich langsamer entwickelt
(ca. 3–5 Wochen). Tranylcypromin wird nach oraler
Gabe rasch und vollständig resorbiert. Die pharmakokinetische
Eliminationshalbwertszeit ist mit zwei Stunden kurz.
1–5 Prozent der Dosis werden innerhalb 24 Stunden als
unverändertes Tranylcypromin im Urin ausgeschieden. Zum
Metabolismus liegen nur wenige Informationen vor. 12 Prozent
werden als Hippursäure ausgeschieden. Kontrovers und
letztendlich nicht geklärt ist die Frage, ob Amphetamin ein
Metabolit von Tranylcypromin ist. N-Acetyl- und ringhydroxylierte
Metaboliten von Tranylcypromin wurden im Rattenhirn
nach intraperitonealer Gabe berichtet. Untersuchungen
zu eventuellen Unterschieden im Metabolismus der beiden
Enantiomere existieren nicht. Die Plasmakonzentration des
(-)-Enantiomes übersteigt stets diejenige des (+)-Enantiomers.
Wegen der Irreversibilität der MAO-Inhibition durch
Tranylcypromin ist die Dauer der biologischen Wirkung
erheblich länger, als aufgrund des Verlaufs der Plasmakonzentrationen
zu erwarten wäre. Die pharmakodynamische
Halbwertszeit weist eine schnelle Komponente (1–2 Tage)
und eine langsame Komponente (14–21 Tage) auf. Nach einer
Woche besteht noch eine 50-Prozent-MAO-Hemmung. Erst
nach zwei Wochen sind etwa 80 bis 90 Prozent der ursprünglichen
MAO-Aktivität wieder aufgebaut. Die Diät ist also
nach Absetzen von Tranylcypromin noch etwa zwei Wochen
lang aufrechtzuerhalten. Wird auf ein anderes Antidepressivum
umgesetzt, gelten besondere Vorsichtsmaßnahmen.
Therapeutischer Einsatz
Tranylcypromin soll fachärztlich eingesetzt werden. Diese
Einschränkung ist sowohl durch die Komplexität der zu
behandelnden Krankheitsbilder als auch durch die Besonderheiten
des Arzneimittels begründet. Das Indikationsspektrum
von Tranylcypromin ist breit. Es wird bei depressiven Syndromen
verschiedener nosologischer Genese eingesetzt. Atypische
bzw. therapieresistente Depressionen stellen die Haupteinsatzgebiete
für Tranylcypromin dar. Diese beiden Zustände
sollen näher erläutert werden:
■
■
Die meisten Definitionen der „atypischen“ Depression
schließen depressive Verstimmungen mit Angst, chronischen
Schmerzen, umgekehrten („reversed“) vegetativen Symptomen
wie Hyperphagie, vermehrtem Schlafbedürfnis und
Abendtief sowie Empfindlichkeit auf Ablehnung („rejection
sensitivity“) ein. Die Hypersomnie sowie fehlende Agitiertheit
passen zum Wirkprofil von Tranylcypromin.
Als therapieresistente Depression wird bezeichnet, wenn
ein depressiver Zustand trotz adäquater (d.h. ausreichend
hoher und langer) Therapie mit mindestens zwei Antidepressiva
und/oder Elektrokrampftherapie weiter besteht.
Es gibt Argumente dafür, die Gabe von Tranylcypromin vor
einer Elektrokrampftherapie zu testen, Berücksichtigung
des Aufwandes sowie der Tatsache, dass ein Wechsel von
trizyklischen Antidepressiva oder selektiven Serontonin-
Wiederaufnahmehemmern auf den MAO-Hemmer Tranylcypromineine
Änderung des biochemischen Wirkmechanismus
impliziert.
Anekdotische Berichte und Fallserien (n < 20) zum erfolgreichen
Einsatz von Tranylcypromin bei „recurrent brief depression“,
saisonal abhängiger Depression und wahnhafter Depression
liegen vor. Zu der Verwendung von Tranylcypromin
bei anderen psychiatrischen Störungen:
■
■
■
Borderline-Störung: In einer doppelblinden Vergleichsstudie
an 16 Borderline-Patientinnen war Tranylcypromin gegenüber
Placebo überlegen.
Soziale Phobie: In einer offenen Studie wurde therapeutisches
Ansprechen für 29 von 32 Patienten gefunden, davon 19
Patienten mit einem ausgeprägten Therapieeffekt.
Schwere Zwangserkrankungen: Anekdotische Berichte
existieren über Therapieerfolge mit Tranylcypromin.
Nr. 22 | Dezember 2006 Der Kassenarzt 25

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■
Narkolepsie: Anekdotische Berichte existieren über Therapieerfolge
mit Tranylcypromin.
Der Wirkungseintritt ist unterschiedlich rasch. Dosisabhängig
tritt die Wirkung innerhalb weniger Tage beziehungsweise
erst nach 10–14 Tagen ein.
■
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■
■
■
■
Pharmakologie
Pharmakologische Eigenschaften
von Tranylcypromin
irreversibler und nicht-selektiver Monoaminoxidase(MAO)-
Hemmer
Erhöhung der synaptischen Konzentration von Serotonin,
Adrenalin, Noradrenalin und Dopamin
lange pharmakodynamische Halbwertszeit wegen eines irreversiblen
Mechanismus (noch 50 Prozent MAO-Hemmung
nach einer Woche)
Down-Regulation von b 1 - und a 2 -Adrenozeptoren (wegen
Erhöhung der Catecholamine), erhöhte Expression des
Wachstumsfaktors GAP-43, Verringerung stressinduzierter
Hypersekretion von CRF (Corticotropin-Releasing Factor)
positiv in Tiermodellen der Depression (Aufhebung einer
Reserpin-Hypoaktivität, „behavioural despair“, erlernte Hilflosigkeit)
und Angst
akute Toxizität quantitativ vergleichbar trizyklischen Antidepressiva
(TZA) bei qualitativen Unterschieden (z.B. geringere
Kardiotoxizität)
Unerwünschte Wirkungen
Eine orthostatische Hypotonie ist die häufigste Nebenwirkung.
Sie ist besonders bei älteren Patienten zu beachten.
Eine bedrohliche hypotone Entgleisung ist mit einer Noradrenalin-Dauerinfusion
zu behandeln; andere Sympathomimetika
sind kontraindiziert. Häufig sind ferner Schwindel,
Kopfschmerzen, Palpitationen und Übelkeit. Zu Beginn der
Therapie kommen häufig innere Unruhe und Agitiertheit,
Schlafstörungen, Tremor und Hyperhidrosis vor. Es besteht
die Möglichkeit abwechselnder Unruhezustände und plötzlicher
Apathien. In Einzelfällen kommt es zu Gewichtsänderungen,
Obstipation bzw. Diarrhö, Blutbildveränderungen
(Anämie, Leuko- bzw. Thrombozytopenie), Ödemen, Syndrom
der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH). In Ausnahmefällen
sind Verwirrtheit, Halluzinationen und Krampfanfälle
(bei epileptischen Patienten erhöhte Anfallsbereitschaft)
berichtet worden.
Das Risiko hypertoner Blutdruckkrisen besteht überwiegend
nach Einnahme stark aminhaltiger Nahrungsmittel (besonders
Tyramin). Hypertensive Krise infolge von Diätfehlern
werden mit Nifedipin (sublingual) oder Phentolamin (5 mg
i.v. zu Beginn sowie nachfolgend 50 mg in isotoner Kochsalzlösung
in angepasster Geschwindigkeit) behandelt. Eine
überschießende Blutdrucksenkung ist zu vermeiden.
Kontraindikationen
Keine ausreichenden Erfahrungen liegen für die Verwendung
von Tranylcyromin bei Kindern, Jugendlichen unter 16 Jahren,
Schwangeren und Stillenden vor. Nur unter besonderer
Vorsicht sollte Tranylcypromin bei Hyper- oder Hypotonie
eingesetzt werden. Tranylcypromin ist kontraindiziert bei
Phäochromozytom, maligner Hyperthermie (auch in der Vorgeschichte),
akuten Delirien, akuter Vergiftung mit zentraldämpfenden
Substanzen, vaskulären Erkrankungen des Gehirns
(z.B. Zerebralsklerose) bzw. des Herzens, bei schweren
Nieren- oder Leberschäden, Diabetes insipidus und Porphyrie.
Wegen des erhöhten Risikos eines zentralen Serotoninsyndroms
dürfen Arzneimittel, die auf das serotonerge System
wirken, nicht mit Tranylcypromin kombiniert werden.
Wechselwirkungen
Das Potenzial für die pharmakokinetische Beeinflussung anderer
Arzneimittel durch Tranylcypromin scheint aufgrund
präklinischer Untersuchungen gering zu sein. Tranylcypromin
inhibiert zwar das arzneistoffmetabolisierende Cytochrom
P450 2C19, allerdings nur bei sehr hohen, therapeutisch
irrelevanten Dosen. Ähnlich werden die früheren Ergebnisse
zur Hemmung der Pethidin-Demethylierung und -hydrolyse
diskutiert. CYP2D6, CYP2E1 und CYP3A4 werden
ebenfalls nicht beeinflusst. Bei therapeutischen Dosen käme
nur die Inhibition von CYP2A6 in Betracht. Dieses Enzym
spielt aber zumindest für die Metabolisierung anderer Psychopharmaka
keine Rolle. In einer neueren klinischen Untersuchung
wurde dies bestätigt: Plasmaspiegel von Amitriptylin
waren mit und ohne Komedikation von Tranylcypromin unverändert.
Und schon früher wurde gezeigt, dass Tranylcypromin
die Plasmaspiegel von Carbamazepin nicht beeinflusst.
Eine Besonderheit sind Triptane (z.B. Sumatriptan), die vorwiegend
über MAO-A metabolisiert werden. In Kombination
mit MAO-Hemmern wurden folglich erhöhte Plasmakonzentrationen
gefunden. Für die andere Richtung einer möglichen
pharmakokinetischen Beeinflussung ließ sich ableiten, dass
Plasmaspiegel von Tranylcypromin nicht durch Inhibition
von CYP2D6 verändert werden. Wegen der Gefahr eines
zentralen Serotoninsyndroms darf Tranylcypromin nicht mit
Arzneimitteln kombiniert werden, die auf das serotonerge
System wirken. Dazu gehören z.B. selektive Serontonin-
Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Clomipramin, Venlafaxin,
Duloxetin, Bupropion, Serotonin-5-HT 1 -Agonisten (Triptane)
zur Migränebehandlung oder Buspiron, Serotoninvorstufen
(z.B. L-Tryptophan) und bestimmte Opioid-Analgetika.
Beim Genuss tyraminhaltiger Nahrungsbestandteile drohen
Blutdruckkrisen. Tyramin ist ein indirekt wirkendes Sympathomimetikum.
Bei Hemmung der MAO wird auch der
Abbau von Tyramin, das ebenfalls ein Monoamin ist, gehemmt.
Daher sind ein Tag vor, während und bis 14 Tage
nach einer Behandlung mit Tranylcypromin besondere Diätvorschriften
einzuhalten.
Für zahnärztliche Eingriffe sind in Lokalanästhetika zumeist
die direkten Sympathomimetika Adrenalin und Noradrenalin
26 Der Kassenarzt Nr. 22 | Dezember 2006

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enthalten. Da Adrenalin und Noradrenalin nicht nur durch
MAO abgebaut werden, sondern peripher auch durch Catechol-O-Methyltransferase
(COMT), bleibt unter Tranylcypromin
ausreichend Kapazität zum Abbau von Adrenalin und
Noradrenalin erhalten. Es wurde diskutiert, dass kardiovaskuläre
Nebenwirkungen (Tachykardie und Extrasystolie) in diesem
Fall wenig zu erwarten sind und die Autoren bestätigten
dies in Tests an gesunden Probanden und Patienten. Aus den
Ergebnissen einer Studie zur i.v. Gabe von Phenylephrin,
Noradrenalin, Adrenalin und Isoprenalin nach MAO-Hemmern
(Phenelzin, Tranylcypromin) und Imipramin an gesunden
Probanden wurde schon früher gefolgert, dass kein bedeutendes
klinisches Extrarisiko durch Adrenalin und Noradrenalin
in Lokalanästhetika bei gleichzeitigen MAO-Hemmern besteht,
sofern der Patient kardiovaskulär gesund ist. Bei empfindlichen
Patienten ist eine niedrigere Dosis von Adrenalin
und Noradrenalin im Lokalanästhetikum zu wählen. Alternativ
kann auf ein Lokalanästhetikum mit dem vasokonstriktiven
Zusatz Octapressin ausgewichen werden (Xylonest ® drei
Prozent mit Octapressin). Die Lokalanästhetika selbst stellen
kein Problem dar, z.B. kann Lidocain gefahrlos gegeben
werden. Cocain ist wegen Serotonin-Wiederaufnahmehemmung
als sekundäre pharmakologische Wirkung das einzige
zu vermeidende Lokalanästhetikum. Patienten müssen den
Zahnarzt auf die Einnahme des MAO-Hemmers hinweisen
und sollten immer zum gleichen Zahnarzt gehen, der dann
Wechselwirkungen
mit Tranylcypromin
Arzneimittel
SSRI, Clomipramin, Venlafaxin,
Duloxetin
Serotoninagonisten (Triptane,
Buspiron)
Serotoninvorstufen
(L-Tryptophan)
andere überwiegend serotonerge
TZA, insbesondere Imipramin
Insulin, orale Antidiabetika
Bupropion
Levodopa ohne Decarboxylala-
sehemmer
β-Blocker
Disulfiram
indirekte Sympathomimetika
Pethidin, Tilidin
ilidin, Tramadol
Barbiturate (Anästhesie)
Ether
Dextromethorphan
Guanethidin, Methyldopa
Symptome
Serotoninsyndrom
(die fett hervorgehobenen Arzneimittel sind streng kontraindiziert)
Serotoninsyndrom, Hypertension
Serotoninsyndrom
Serotoninsyndrom
Wirkungsverstärkung
verstärkte UAW (Agitiertheit)
peripheres Dopamin +
Bradykardie
toxisch
Hypertonie
Serotoninsyndrom
toxisch
Psychosen, bizarres Verhalten
Störung der Blutdruckregulation
schon mit dieser besonderen Situation beim speziellen Patienten
Erfahrung hat.
Für Tranylcypromin sind eine Reihe von mechanistisch bedingten
Wechselwirkungen bekannt, die entsprechend Berücksichtigung
finden müssen.
Diätvorschriften
In Darmschleimhaut und Leber enthaltene MAO baut mit der
Nahrung aufgenommene Monoamine ab und schützt den
Organismus vor ihnen. Tranylcypromin hemmt nicht nur die
zentrale MAO, was im Sinne eines Psychopharmakons gewünscht
ist, sondern auch die in der Darmschleimhaut und
der Leber enthaltene MAO. Monoamine wie Tyramin und
Histamin gelangen also ungefiltert in den Kreislauf und
können zu Unverträglichkeiten wie starken Kopfschmerzen,
Übelkeit und Bluthochdruckkrisen führen. In den Anfangszeiten
der Therapie mit Tranylcypromin, als dieses Problem
noch nicht erkannt war, traten darüber hinaus seltene Fälle
von Hirnblutungen bis hin zu einem fatalen Ausgang auf.
Hinsichtlich der Entstehung lassen sich folgende Gruppen
von Nahrungsmitteln mit erhöhtem Gehalt von Monoaminen
unterscheiden:
■
■
■
■
durch Verderbnis insbesondere proteinhaltige Nahrungsmittel
(z.B. verdorbener Fisch und Fleisch, zu alter und
verdorbener Wein),
durch Fermentierung gewonnene, verfeinerte oder haltbar
gemachte Nahrungsmittel (stark gereifte Käsesorten, ausgereifte
Salami, bestimmte Hefeprodukte, Fassbier, Rotwein,
Tofu) – ein gewisser Grad an Fermentierung wird in
Kauf genommen (Matjeshering, Trockenfisch, kalt geräucherter
Fisch wie Räucherlachs),
in einigen tierischen Produkten physiologisch enthalten
(Rinder-, Geflügel- und Dorschleber, Nieren),
in einigen Pflanzen physiologisch enthalten (Bananenschale
und sehr reife Bananen, Kakao je nach Anbaubedingungen,
Walnüsse, hochreife Birnen, hochreife Avocados).
Zu meiden sind: Käse, Fischhalbkonserven, Hefeextrakte und
-hydrolysate, Pilze, Soja und -produkte, Saubohnen, Biere,
schwere Rot- und Süßweine. Es wird möglichst Alkoholkarenz
empfohlen.
Alle Nahrungsmittel sind so frisch wie möglich zu verwenden
und Speisen am Tag der Zubereitung zu verzehren. Geöffnete
Halb- oder Vollkonserven sowie aufgetaute Feinfrosterzeugnisse
sind unverzüglich zu verbrauchen. Angebrochene Konserven
sind bei 4 o C im Kühlschrank maximal 48 Stunden bis zum
Verzehr aufzubewahren. Für Erwachsene ohne MAO-Hemmung
sind z.B. etwa 50 bis 500 mg Tyramin pro Mahlzeit
zumeist noch verträglich. Trotzdem kommen nahrungsmittelbedingte
Vergiftungen immer wieder vor, im Einzelfall bei
besonders empfindlichen Menschen, aber auch endemisch z.B.
durch unerwartete Belastungen bei Meeresfrüchten in Gebieten
mit entsprechend hohem Verbrauch. Nach 14-tägiger Behandlung
von gesunden Probanden mit Tranylcypromin reichen
bereits 20 bis 50 mg Tyramin aus, um den Blutdruck für etwa
zwei Stunden um 30 mm Hg zu erhöhen. Das entspricht einer
Tyramindosis, die in Ausnahmefällen mit einer normalen
Mahlzeit eingenommen werden kann. Aufgrund der großen
interindividuellen Differenzen wird allgemein ein niedrigerer
Bild- und Quellennachweis: aus Gleiter & Volz 1995, Birmes et al. 2003 nach Radomski et al.
28 Der Kassenarzt Nr. 22 | Dezember 2006

Wert von 6 mg Tyramin pro Mahlzeit als sichere Grenze
während Tranylcypromin-Behandlung angenommen.
Eine detaillierte Liste enthält die Fach- bzw. Gebrauchsinformation.
Im Gesamtüberblick sind für den normalen Speiseplan
unter der Voraussetzung, dass nur frische und einwandfrei
hergestellte Nahrungsmittel betrachtet werden, nur wenige
Einschränkungen erforderlich. Der Arzt muss den Patienten
mündlich und am besten auch in schriftlicher Form
(Merkzettel) über die Diät aufklären. Die Packungsbeilagen
und Fachinformationen enthalten darüber hinaus detaillierte
Hinweise mit Listen über „verbotene“ und „nur in geringen
Mengen erlaubte“ Lebensmittel. Es ist zu bedenken, dass
nicht jeder Patient kognitiv zur Einhaltung der Tranylcypromin-Diät
in der Lage ist.
Die Empfindlichkeit für Tyramin ist bei verschiedenen Menschen
sehr unterschiedlich. Zu Beginn einer Behandlung mit
Tranylcypromin sollte man deshalb aus Vorsicht davon ausgehen,
dass der Patient zu den sehr empfindlichen Menschen
gehört. Die umfangreichen Listen der verbotenen Lebensund
Genussmittel der Packungsbeilagen sind maßgebend.
Nach und nach sollten Lebensmittel der Rubriken „in geringen
Mengen erlaubt“ in zunehmenden Mengen, aber nicht
über die Mengen einer normalen Mahlzeit hinaus, probiert
werden. Bei Auftreten von Unverträglichkeitsreaktionen
(Übelkeit, Kopfschmerzen, Palpitationen) sollten in Zukunft
wieder geringere Mengen eingenommen und die Liste streng
befolgt werden. Wenn die Lebensmittel der Rubrik „in geringen
Mengen erlaubt“ verträglich sind, kann eine vereinfachte
Diät befolgt werden. Weißwein und in Flaschen oder Dosen
abgefülltes Bier werden in moderaten Mengen als möglich
angegeben. Restriktionen für Produkte wie Avocado, frisches
Bananenfruchtfleisch, moderate Mengen von Schokolade,
Frischkäsesorten, frische Sojamilch u.a. werden als überzogen
betrachtet.
Die Notwendigkeit, die Diätvorschriften einzuhalten, ist unabhängig
von der Tranylcypromin-Dosis. Sie besteht bei
niedriger und hoher Dosis gleichermaßen. Mit der Diät sollte
schon einen Tag vor Beginn der Behandlung mit Tranylcypromin
begonnen werden. Das ist mit einer gewissen Verweilzeit
der biogenen Amine im Körper zu begründen, auch wenn
diese in den meisten Fällen wohl nicht 24 Stunden beträgt.
Für die Frage der Beibehaltung der Diät nach Absetzen von
Tranylcypromin ist die pharmakodynamische Halbwertszeit
von Tranylcypromin relevant. Die Diät ist also nach Absetzen
von Tranylcypromin noch etwa zwei Wochen lang aufrechtzuerhalten.
Dosierung
Die Tagesgesamtdosis beträgt 10 bis 30 mg/d. In vielen
Fällen reicht eine Erhaltungsdosis von 10 mg/d morgens aus.
Das allgemeine Aufdosierungsschema ist 10 mg/d in der
ersten Woche und danach eine wöchentliche Erhöhung um 10
mg/d. Bei großem Leidensdruck kann in Abhängigkeit von
der individuellen Reaktionslage eine schnellere Aufdosierung
erwogen werden.
Zieldosis der Akuttherapie ist 20 bis 60 mg/d unter Berücksichtigung
des individuellen Ansprechens. Die Erhaltungsdosis
ist gleich der in der Akutbehandlung gefundenen optimalen
Dosis. Früher wurden dafür etwa 10 bis 30 mg/d angegeben.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass manche Patienten in
MAO-Hemmer und Tyramin
Interaktion von MAO-Hemmern mit Tyramin aus der Nahrung
(Blutdruckkrise, „cheese effect“)
der Akutbehandlung erst bei Dosen bis 60 mg/d ein zufrieden
stellendes Therapieansprechen zeigen. In einzelnen Ausnahmefällen
ist, wie in Fallserien berichtet wird, Tranylcypromin
in höheren als den sonst therapeutisch verwendeten Dosierungen,
d.h. bei 80 bis 200 mg/d, verwendet worden. Diese
ungewöhnlich hohen Dosierungen bedürfen stets einer gesonderten
Entscheidung und Rechtfertigung durch den behandelnden
Arzt. Vielfach wird die Einstellung auf Tranylcypromin
stationär vorgenommen.
Umstellung auf Tranylcypromin
Das Risiko besteht in einer serotonergen Überstimulation
und akuter Ausbildung eines zentralen Serotoninsyndroms.
Größere Vorsicht ist also bei serotonerger Vormedikation
angezeigt.
Da noradrenerge Antidepressiva auch in Kombination mit
Tranylcypromin gegeben werden können, entsteht bei der
Umstellung kein Extrarisiko. Bei vorheriger Einnahme von
selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) ist
ein Sicherheitsabstand von etwa fünf Halbwertszeiten einzuhalten.
Das entspricht für die meisten Substanzen etwa
fünf Tage bis eine Woche. Ausnahme ist Fluoxetin wegen
der langen Eliminationshalbwertszeit des aktiven Metaboliten
Norfluoxetin von 72 Stunden. Der Sicherheitsabstand
beträgt für Fluoxetin also 14 Tage. Bei Clomipramin, Imipramin,
Venlafaxin bzw. Duloxetin ist ein Abstand von fünf
Tagen bis zu einer Woche einzuhalten.
Nr. 22 | Dezember 2006 Der Kassenarzt 29

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Diagnose bei Serotoninsyndrom
1. Hinzufügen eines serotonergen Mittels zu einer bereits etablierten Therapie (oder Dosiserhöhung) und Manifestation von mindestens
4 Haupt-(Major-) oder 3 Haupt- und 2 Neben-(Minor-)Symptomen:
mentale (kognitive oder Verhaltens-)
Symptome
autonome Symptome
neurologische Symptome
Haupt-(Major-)Symptome
-)Symptome
Verwirrtheit, Stimmungshebung,
Koma oder Semikoma
Fieber, Hyperhidrosis/Schwitzen
Myoklonus, Tremor, Schüttelfrost, Rigidität,
Hyperreflexie
Neben-(Minor-)Symptome
-)Symptome
Agitiertheit und Nervosität, Schlafstörungen
Tachykardie, Tachypnoe und Dyspnoe,
niedriger oder hoher Blutdruck
Koordinationsstörungen, Mydriasis,
Akathisie
2. Diese Symptome dürfen nicht einer psychiatrischen Störung (oder ihrer Verschlechterung) zuzuschreiben sein,
die bereits vor Verwendung des serotonergen Mittels bestand.
3. Infektiöse, metabolische, endokrine oder toxische Ursachen müssen ausgeschlossen sein.
4. Eine Neuroleptika-Therapie darf nicht eingeleitet oder in ihrer Dosis erhöht worden sein, bevor die Symptome auftraten.
Bei trizyklischen Antidepressiva – außer Clomipramin und
Imipramin – sowie bei Mirtazapin, Mianserin, Trazodon
bzw. Reboxetin kann ohne Therapiepause mit einer vorsichtigen
Aufdosierung von Tranylcypromin begonnen werden.
Bei Moclobemid ist ein Abstand von fünf Tagen einzuhalten.
Als Erklärung für die vorgefundene Interaktion beim
Übergang MAO-Hemmer auf Tranylcypromin werden plötzlich
einsetzende, schwach amphetaminartige Effekte bei
bestehender Monoaminanreicherung in präsynaptischen
Speichervesikeln diskutiert.
Umstellung auf andere Antidepressiva
Auch hier besteht das Risiko in einer serotonergen Überstimulation
und akuter Ausbildung eines zentralen Serotoninsyndroms.
Größere Vorsicht ist also beim Übergang auf
serotonerge Antidepressiva angezeigt. Da noradrenerge Antidepressiva
auch in Kombination mit Tranylcypromin gegeben
werden können, entsteht bei der Umstellung auch hier
kein Extrarisiko. Beim Übergang auf einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
(SSRI) muss aufgrund der
langen pharmakodynamischen Halbwertszeit von Tranylcypromin
14 Tage abgewartet werden. In der Übergangszeit
kann man zur Überbrückung ein noradrenerges Antidepressivum
(z.B. Nortriptylin) geben. Eventuell ist dies im Sinne
eines eigenständigen Therapieversuchs auch länger auszudehnen.
Bei Clomipramin muss ein Abstand von 14 Tagen eingehalten
werden. Bei Imipramin sollte ein Abstand von einer
Woche ausreichend sein, wenn vorsichtig eindosiert wird.
Bei Venlafaxin bzw. Duloxetin ist ein Abstand von 14 Tagen
einzuhalten. Beim Übergang auf ein trizyklisches Antidepressivum
– außer Clomipramin und Imipramin – sowie bei
Mirtazapin, Mianserin, Trazodon bzw. Reboxetin kann nach
der letzten Dosis von Tranylcypromin vorsichtig eindosiert
werden. Bei Moclobemid ist ein Beginn erst nach einer
Woche nach Absetzen von Tranylcypromin möglich.
Komedikation
Mit Tranylcypromin sind Antidepressiva kombinierbar, die
keine oder nur eine geringe serotonerge Wirkkomponente
besitzen bzw. partiell Serotonin-antagonistische Eigenschaften
aufweisen, wie
■
■
■
■
Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Nortriptylin (die zu
den trizyklischen Antidepressiva [TZA] gehören),
Reboxetin,
Trazodon,
Mianserin, Mirtazapin.
Bei den genannten TZA sowie Mianserin und Mirtazapin ist
auf die richtige Reihenfolge zu achten: Tranylcypromin darf
nur zu einer vorher schon begonnenen TZA-Behandlung
gegeben werden (nicht umgekehrt) bzw. gleichzeitiges langsames
Aufdosieren ist möglich. Es wird empfohlen, die
Plasmaspiegel der TZA zu kontrollieren. Bei Amitriptylin
ist auch das Verhältnis von Muttersubstanz zu Metabolit zu
bewerten, d.h. aufgrund theoretischer Erwägungen erscheinen
Quotienten Amitriptylin/Nortriptylin über zwei als ungünstiger.
Wenn eine Kombinationsbehandlung von Tranylcypromin
mit einem TZA angestrebt wird, aber schon eine
Therapie mit Tranylcypromin allein besteht, kommt man
nicht umhin, erst auf das TZA umzustellen (siehe auch:
Wechsel von Tranylcypromin auf ein anderes Antidepressivum;
TZA außer Clomipramin und Imipramin) und dann
Tranylcypromin wieder einzudosieren.
Die intravenöse Gabe von Antidepressiva (TZA) während
einer Tranylcypromin-Behandlung sollte unterbleiben, da
bei der intravenösen Gabe von TZA die serotonerge Wirkkomponente
erhöht ist. Durch Umgehung des First-pass-
Metabolismus wird weniger Metabolit, der noradrenerg
wirksam ist, gebildet.
Lithium kann als Augmentation gemeinsam mit Tranylcypromin
gegeben werden.
30 Der Kassenarzt Nr. 22 | Dezember 2006

MEDIZIN
Zertifizierte Fortbildung
Lebensmittel bei Tranylcypromin-Therapie
VERBOTEN
salzlakengereifte Hartkäse (z.B. Emmentaler Käse, Bergkäse,
Parmesan und ähnliche Schnitt- und Reibekäse aus Rohmilch)
Edelschimmelkäse, z.B. Roquefort, Camembert und ähnliche Sorten;
Käse mit Schmierebildung, z.B. Limburger, Butterkäse, Handkäse,
Harzer Käse
Rinder- und Geflügelleber, Nieren aller Schlacht- und Wildtiere,
Wildfleisch mit starker Alterung und strengem Geruch
Suppen- und Brühwürfel, industriell hergestellte Fertigsoßen
hart ausgereifte Salami u.ä. Rohwürste, besonders mit Edelschimmelbelag
Salzhering, Matjeshering, Salzsardinen, Anchovis, Kaviar und verwandte
salzkonservierte rohe Produkte, kalt geräucherter Fisch
(z.B. Lachshering, Lachsmakrele u.ä.)
Trockenfisch, Stockfisch, Klippfisch, Dorschleber; Kalamare (Tintenfische),
Fischsoßen, asiatische Soßen
Hefeextrakte (werden in Großküchen zum Abrunden von Soßen,
Eintöpfen und Bratenfonds verwendet), Hefehydrolysate, Marmite
mit Hefen durch Gärung hergestellte Getränke (Bier, Wein, Sekt,
Schaumwein, auch alkoholfreie Sorten), Gerstenkeimlinge (Malz)
reife braune Bohnen (z.B. Kidneybohnen), Puffbohnen (auch Pferdebohnen
oder Saubohnen), weiße Bohnen, Bohnenkeimlinge, asiatische
Sojasoßen
Schokolade in massiven Tafeln oder in Figuren (Bitter-, Vollmilch-,
weiße Schokolade), Schoko- und Nugateis, Cognacbohnen, Likörpralinen,
Kakaolikör, Walnuss- oder undeklarierter Nugat
Bananen, hochreife Birnen und Avocados, rote Pflaumen, Feigen,
Walnüsse; Säfte mit hohem Birnen-, Bananen- oder Pflaumenanteil,
industriell hergestelle Pampelmusensäfte; Nektare aus
Zitrusfrüchten
Rumtopf, Soleier
rohes Sauerkraut, rohe Salzgurken, Gewürzgurken aus dem Fass,
Mixed Pickles, sauer eingelegte Pilze
IN GERINGER MENGE ERLAUBT
halbfeste Schnittkäse aus pasteurisierter Milch (z.B. Gouda, Chester)
jeweils 1 Scheibe zu 20 g
Joghurt, Kefir und ihre Zubereitungen ca. 100 ml
Vanille- und Fruchteis je 1 Kugel
Schweineleber maximal 100 g
frische Knacker maximal 100 g (noch weich!)
Teewurst, Mettwurst, feine Braunschweiger bis 50 g
saure Heringe, Rollmops bis 100 g
Heringshappen in Mayonnaise oder Gelee bis 100 g
Thunfischkonserven bis 50 g
Pralinen mit Sahne-, Frucht- oder Marzipanfüllungen bis 20 g
Haselnussnugat bis 20 g
Marzipan bis 20 g
Schokoriegel mit Milch-, Sahne- oder Marzipanfüllung bis 20 g
Müsliriegel mit Schokoüberzug bis 20 g
Schokolade mit ganzen Haselnüssen, Cashewnüssen oder Mandeln
bis 20 g
industriell hergestellte Orangensäfte bis 100 ml
schwarze Johannisbeeren, grüne Birnen bis 50 g, rote Trauben bis 250 g
getrocknete Früchte bis 20 g
pasteurisiertes Weinsauerkraut bis 100 g
pasteurisierte Gewürzgurken bis 100 g
Karotten (d.h. Jungmöhren, meist kürzer und mit Laub) bis 20 g
alkoholische Getränke, z.B. Bier, Wein, Sekt, Cognac, Liköre, Weinbrände,
Wiskey, Rum u.ä., auch Bier und Wein in alkoholfreier Form
Bei Krampfleiden zu beachten
Über Komedikation mit Valproat oder Lamotrigin liegen
bisher nur wenige Berichte in der wissenschaftlichen Literatur
sowie keine Mitteilungen zu Interaktionen vor. Die Produktinformationen
von Valproat- und Lamotrigin-Präparaten
enthalten keine Warnungen vor MAO-Hemmern.
Die Situation für Carbamazepin ist unklar. Einerseits existiert
eine Reihe von übereinstimmenden Ergebnissen der
Quellennachweis: nach Fachinformationen
32 Der Kassenarzt Nr. 22 | Dezember 2006

guten Verträglichkeit einer Komedikation von Tranylcypromin
und Carbamazepin zu mindestens zehn Patienten, was
auch in Übersichten bestätigt wurde, andererseits geben die
Produktinformationen aller Carbamazepin-Präparate MAO-
Hemmer als Kontraindikation an. Zu bedenken ist weiterhin
auch, dass Tranylcypromin verglichen mit anderen Antidepressiva
als günstig in Hinsicht eines geringen Risikos zur
Senkung der Krampfschwelle beschrieben wurde.
Zur Komedikation von Benzodiazepinen mit Tranylcypromin
liegen keine gezielten Untersuchungen vor. Es ist davon
auszugehen, dass Benzodiazepine in der klinischen Praxis
häufig gemeinsam mit Tranylcypromin gegeben werden, um
vorübergehend Angst, Unruhe und Schlafstörungen zu dämpfen.
In einer neueren Vergleichsstudie von Tranylcypromin
und Phenelzin wurden acht von 77 Patienten (10 Prozent) 1
bis 2 mg/Tag Lorazepam gegeben. Eine Anwendungsbeobachtung
ergab einen übereinstimmenden Anteil von etwa
zehn Prozent Komedikation von Benzodiazepinen und Tranylcypromin.
In einer randomisierten und doppelblinden Vergleichsstudie
erhielten 15 von 47 Tranylcypromin-Patienten
(32 Prozent) Benzodiazepine.
Auch zur Komedikation mit Neuroleptika gibt es nur spärliche
publizierte Literatur. Tranylcypromin wurde früher auch
in Deutschland in einer festen Kombination mit einem Neuroleptikum
gegeben (10 mg Tranylcypromin mit 1 mg Trifluoperazin).
Diese feste Kombination ist so heute noch in
anderen Ländern verfügbar. Die gemeinsame Gabe von Tranylcypromin
mit niedrigen Dosen klassischer Neuroleptika
ist offensichtlich möglich.
Für ältere Patienten wurde anhand von zwei Fallberichten das
erhöhte Risiko eines Parkinsonoids bei der Komedikation von
Tranylcypromin und Haloperidol diskutiert. Dagegen wird
z.B. über 30 chronisch schizophrene Patienten berichtet, die
ambulant mit Chlorpromazin und Tranylcypromin behandelt
worden waren und neben der Besserung der Negativsymptomatik,
die vor Gabe von Tranylcypromin persistierte, auch
eine Verringerung parkinsonoider UAW zeigten.
Es ist also aufgrund von Mitteilungen über klinische Studien in
der Literatur, langjähriger klinischer Erfahrungen und mechanistischer
Überlegungen davon auszugehen, dass Substanzen wie
Perazin, Trifluoperazin, Melperon, Prothazin, Promethazin,
Chlorprothixen, Levomepromazin, Fluphenazin usw. gemeinsam
mit Tranylcypromin gegeben werden können. Zur Komedikation
von Tranylcypromin mit atypischen Neuroleptika existieren
praktisch keine publizierten Erfahrungen oder gar Studien.
Opioide können, abgesehen von denen der Pethidingruppe
(Phenylpiperidine: Pethidin, Tramadol, Methadon, Dextromethorphan
und Propoxyphen – diese Mittel hemmen die präsynaptische
Serotoninaufnahme), gegeben werden. Also sind
z.B. Morphin, Codein, Oxycodon und Buprenorphin sowie
Fentanyl möglich. Lokalanästhetika, außer Cocain (wegen
geringer Serotonin-Wiederaufnahmehemmung), können in
Komedikation mit Tranylcypromin angewendet werden. Das
trifft so auch auf nicht-steroidale Antirheumatika und Pyrazolone
wie Metamizol und Paracetamol zu.
Zu der Frage, ob Tranylcypromin zusammen mit Carbamazepin
kombiniert werden darf, ist die Situation unklar. Einerseits
existiert eine Reihe von übereinstimmenden Ergebnissen
der guten Verträglichkeit einer Komedikation von Tranylcypromin
und Carbamazepin bei mindestens zehn Patienten.
Andererseits geben die Produktinformationen aller Carbamazepin-Präparate
MAO-Hemmer als Kontraindikation an. Die
Dosis von Barbituraten in der Anästhesie ist zu verringern.
Levodopa ohne Decarboxylasehemmer ist wegen des Risikos
peripherer dopaminerger Überstimulation kontraindiziert.
Triptane (Serotoninsyndrom, Hypertension) und Disulfiram
(Toxizität): Einige Autoren fanden zwar letztlich kein besonderes
Risiko für die weniger ZNS-gängigen Triptane wie
Sumatriptan, zu bedenken ist aber das zusätzliche Potenzial
von pharmakokinetischen Interaktionen. Für Insulin und
orale Antidiabetika ist wegen Wirkungsverstärkung das Risiko
einer Hypoglykämie zu beachten. Eventuell ist die Dosis
von Insulin und oralem Antidiabetikum anzupassen.
Für Betablocker ist Bradykardie beschrieben worden. Eventuell
ist die Dosis des Betablockers anzupassen. Amphetamine
und andere indirekte Sympathomimetika (z.B. in Hustenund
Grippemitteln, Appetitzüglern, Antihypotonika) sind als
Komedikation zu vermeiden.
Die blutdrucksenkende Wirkung von Antihypertonika (z.B.
Guanethidin, Methyldopa) kann durch Tranylcypromin verstärkt
werden; in einzelnen Fällen kann eine Blutdrucksteigerung
mit Erregungszuständen ausgelöst werden.
Routineuntersuchungen
Als Routineuntersuchungen in den ersten sechs Monaten der
Therapie wird ähnlich anderen Antidepressiva von verschiedenen
Autoren empfohlen: Blutbild zweimal pro Monat, ab
viertem Monat nur noch einmal, GOT, GPT, g-GT, Harnstoff,
Kreutinin (einmal pro Monat), EEG und EKG (zu Beginn)
sowie Blutdruck und Puls im Stehen und Liegen (ein- bis
viermal pro Monat).
Später können diese Routineuntersuchungen auf viertel- bis
halbjährliche Abstände (EEG und EKG einmal pro Jahr)
reduziert werden. Zu achten ist auf orthostatische Dysregulation,
die bei einigen Patienten auch noch Monate nach
Behandlungsbeginn auftreten kann.
■
Literatur in der Redaktion
HAFTUNGSAUSSCHLUSS
Die Darstellung erfolgt nach bestem Wissen. Verfasser und
Herausgeber übernehmen keine Gewähr für die Richtigkeit
der Angaben. Dies gilt in besonderem Maße für die Dosierungsangaben.
Es wird auf die jeweils aktuelle Fachinformation
verwiesen.
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des Antwortbogens – per Fax oder postalisch – können Sie im
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gibt es zwei CME-Punkte.
Sie erhalten nach der Auswertung eine entsprechende schriftliche
Bescheinigung. Bitte vergessen Sie daher nicht, Namen, Vornamen
und Postanschrift vollständig und gut lesbar anzugeben.
Nr. 22 | Dezember 2006 Der Kassenarzt 33

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Stichwort: „MAO-Hemmer“
Am Forsthaus Gravenbruch 7
63263 Neu-Isenburg
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Verraten Sie uns Ihr Alter? ................ Jahre
Fragen zur zertifizierten Fortbildung
Thema: MAO-Hemmer
1. Welche Aussage ist richtig? Die pharmakokinetische
Eliminationshalbwertszeit von Tranylcypromin beträgt:
a ca. 2 Minuten
b ca. 20 Minuten
c ca. 2 Stunden
d ca. 20 Stunden
e ca. 2 Tage
2. Welche Aussage ist richtig? Nach Absetzen von Tranylcypromin
sind 80–90 % der MAO-Aktivität wieder aufgebaut nach:
a 2 Stunden
b 20 Stunden
c 2 Tagen
d 2 Wochen
e 2 Monaten
3. Welche Aussage ist richtig? Tranylcypromin ist ein:
a reversibler Hemmer der MAO-A
b reversibler Hemmer der MAO-B
c reversibler Hemmer der MAO-A und MAO-B
d irreversibler Hemmer der MAO-A und MAO-B
e irreversibler Aktivator der MAO-A und MAO-B
4. Welche Aussage ist richtig? Ein Tranylcypromin-Präparat
wurde in den USA als Antidepressivum erstmals zugelassen
im Jahr:
a 1941
b 1961
c 1981
d 1991
e 2001
5. Welche Antwort ist falsch? Als unerwünschte Wirkung von
Tranylcypromin ist zu rechnen mit:
a orthostatischer Hypotonie
b Schlafstörungen
c Tremor
d Duodenalulcus
e Kopfschmerzen
Bitte kreuzen Sie die richtige Antwort an,
vielen Dank.
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6. Welche Antwort ist richtig? Als sichere Obergrenze
der pro Mahlzeit aufgenommenen Tyramin-Menge für
einen Erwachsenen mit Tranylcypromin-Therapie gilt:
a 0,06 mg
b 6 mg
c 600 mg
d 6 g
e 12 g
7. Welche Aussage ist richtig? Nach Absetzen von Tranyl-
cypromin sind die Diätvorschriften zu beachten noch für:
a 1 Tag
b 3 Tage
c 6 Tage
d 2 Wochen
e 6 Wochen
8. Welche Aussage ist richtig? Gleichzeitig mit Tranylcypro
ranylcypromin
darf oral gegeben werden:
a Amitriptylin
b Rizatriptan
c Pethidin
d Disulfiram
e Fluoxetin
9. Welche Aussage ist richtig? Nach Absetzen von Tranyl-
cypromin ist bis zum Beginn einer Behandlung mit einem
selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) ein
Intervall einzuhalten von:
a 1 Tag
b 7 Tagen
c 14 Tagen
d 4 Wochen
e 3 Monaten
10. Welche Aussage ist falsch? Bei einem zentralen Serotonin-
syndrom wird als ein Hauptsymptom beobachtet:
a Bradykardie
b Fieber
c Hyperhidrosis
d Myoklonus
e Hyperreflexie
34 Der Kassenarzt Nr. 22 | Dezember 2006