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Übernahmeanfrage Weaning
Datum:
Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Intensivstation
Telefon Pflege: 06251-132-380 | Fax: 06251-132-441
Telefon Arzt: 06251-132-943 | Fax: 06251-132-606
Patientendaten
Name, Vorname:
Geb. Datum:
Größe: cm Gewicht: kg
Adresse:
Krankenversicherung:
Versicherungsnummer:
Patient(in) ist betreut: □ ja □ nein
Angehörige(r) / Betreuer(in):
Telefonnummer:
Derzeitiger Aufenthaltsort
Krankenhaus:
Station:
Telefon:
Telefon:
□ Intensiv □ Intermediate Care □ Allgemeinstation
Ärztl. Ansprechpartner:
Auf Ihrer Station seit:
In stationärer Behandlung seit:

Übernahmeanfrage Weaning – Version 01 Januar 2011 Seite 2 von 6
Aktueller Befund / Früh-REHA-index / Bartel-Index
GCS: _________ Punkte
□ Tracheostoma perkutan / plastisch am:__________________
□ Harnableitungg transurethral / suprapubisch seit: ________________
□ PEG / Magensonde am ___.___.20___
□ Infektion _________________________________________________________
□ Aphasie ______________________
□ Schluckstörung
□ Hemiparese/plegie □ Neglect □ Paraparese/plegie
□ Krampfanfälle (general./fokal) □ delirante Symptomatik □ HOPS / Psychose
Mobilisation:
□ nicht mobilisiert □ sitzend mobilisiert □ Laufen mit Hilfe
□ Symptomatik ganz / z.T. präoperativ vorbestehend
□ Symptomatik postoperativ rückläufig
Frühreha – INDEX
Nein
Ja
Intensivmedizinisch überwachungspflichtig 0 -50
absaugpflichtiges Tracheostoma 0 -50
intermittierende Beatmung 0 -50
beaufsichtigungspflichige Orientierungsstörung 0 -50
(Verwirrtheit)
beaufsichtigungspflichige Verhaltensstörung 0 -50
(mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung)
schwere Verständigungsstörung 0 -50
beaufsichtigungspflichige Schluckstörung 0 -50
Decubitus oder andere verbandpflichtige Wunden 0 -50
BARTEL – INDEX
Essen und Trinken nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Umsteigen aus dem Rollstuhl ins Bett und umgekehrt nicht möglich 0

Übernahmeanfrage Weaning – Version 01 Januar 2011 Seite 3 von 6
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Persönliche Pflege (Waschen, Kämmen, Rasieren, Zähne) nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Benutzung der Toilette nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Baden / Duschen nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Gehen auf ebenem Grund nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
wenn nicht möglich : Fortbewegen mit dem Rollstuhl nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Treppen steigen nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
An / Ausziehen nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Stuhlkontrolle nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Harnkontrolle nicht möglich 0
mit Unterstützung 5
selbständig 10
Mitwirkung bei Therapie und Pflege:
□ entwickelt Eigeninitiative
□ aktiv nach Aufforderung
□ passiv
□ unwillig

Übernahmeanfrage Weaning – Version 01 Januar 2011 Seite 4 von 6
Problemkeime
MRSA: □ positiv □ negativ Abstrich-Datum:
Abstrich-Ort(e):
VRE: □ positiv □ negativ Abstrich-Datum:
Abstrich-Ort(e):
ESBL: □ positiv □ negativ Abstrich-Datum:
Abstrich-Ort(e):
Clostr. diff. Toxin: □ positiv □ negativ Datum:
Diarrhoe seit:
Zur Übernahme müssen aktuelle Abstriche vorliegen!

Übernahmeanfrage Weaning – Version 01 Januar 2011 Seite 5 von 6
Anamnese
Beatmet seit: □ invasiv □ nichtinvasiv
Anzahl Extubationsversuche:
Aufnahmediagnose in Ihr Krankenhaus:
Zur Beatmung führende aktuelle Diagnose:
Zur Langzeibeatmung führende Grunderkrankung:
Sonstige Diagnosen / Nebendiagnosen:
□ KHK □ chron. Niereninsuffizienz □ Dialysepflicht □ Alkoholabusus
□ Diabetes mellitus □ Z.n. Cerebralem Insult □ Adipositas (per magna) □ COPD
Weitere:
Aktuelle respiratorische Situation
Überwiegende (Be-)Atmungsform
pH
Spontanatmung
pH
paO 2 mmHg paO 2 mmHg
paCO 2 mmHg paCO 2 mmHg
BE
BE
Bicarbonat mmol/l Bicarbonat mmol/l
Lactat mmol/l Lactat mmol/l
Fi O 2 l/min O 2 /Minute l/min
AF /min AF /min
Dauer h/24h Dauer h/24h
Modus
Pinsp
PEEP
AZV
z.B. PCV
mbar
mbar
ml

Übernahmeanfrage Weaning – Version 01 Januar 2011 Seite 6 von 6
Labor
Datum:
Natrium: Kalium: Harnstoff: Kreatinin: CRP:
Hämoglobin: Leuko: Thrombo: PCT: ALAT:
Quick: INR: PTT: Bilirubin: ASAT:
Aktuelle Medikation
□ Noradrenalin ______ μg/h □ Dobutamin ______ mg/h □ S-Ketamin ______ mg/h
□ Fentanyl ______ mg/h □ Remifentanil ______ µg/h □ Propofol ______ mg/h
□ Sufentanil ______ µg/h □ Midazolam ______ mg/h □ Clonidin ______ µg/h
Aktuelle antiinfektiöse Therapie und außergewöhnliche Medikamente:
Ernährung: □ enteral □ parenteral
Bitte schicken Sie uns diese Anfrage per Telefax an die Nummer
06251-132-606
Vielen Herzlichen Dank !
Ihr Pflege- und Ärzteteam der Intensivstation
Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Heilig-Geist Hospital Bensheim