Einfluss der Ernährung auf chronische Wunden - geskes
Einfluss der Ernährung auf chronische Wunden - geskes
Einfluss der Ernährung auf chronische Wunden - geskes
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ERNÄHRUNG<br />
EINFLUSS AUF EINE WUNDE<br />
WAS IST MÖGLICH IM ALTER ?<br />
reinhard.imoberdorf@ksw.ch<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Oxygenierung<br />
Gefässkrankheit<br />
Anämie<br />
Hautdruck<br />
Hydratation<br />
Adipositas<br />
Tägl. Aktivität<br />
<strong>Ernährung</strong><br />
<strong>Ernährung</strong>s<br />
Status<br />
Mobilität<br />
Nahrungs<strong>auf</strong>nahme<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
DAS PROBLEM BEIM<br />
HOCHBETAGTEN<br />
Geschmack, Geruch ↓<br />
Frühzeitige Sättigung<br />
Nahrungs<strong>auf</strong>nahme ↓<br />
Fehlende Kompensation<br />
nach Fasten<br />
Verän<strong>der</strong>ung von<br />
Zytokinen, Hormonen<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
WUNDHEILUNG<br />
PHASEN<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
WUNDHEILUNG<br />
ZELLEN<br />
Reissfestigkeit<br />
% Heilung<br />
Thrombozyten<br />
Leukozyten<br />
Makrophagen<br />
Fibroblasten<br />
Kollagen<br />
Zeit<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
REISSFESTIGKEIT<br />
Erreicht max. 80% <strong>der</strong> normalen Haut<br />
Campos A et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:281-288<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Wundheilungsphasen<br />
1. Entzündungsphase Beginnt sofort Hämostase<br />
Vasokonstriktion<br />
Plättchenaggregation<br />
Blutgerinnung<br />
Entzündung<br />
Vasodilatation<br />
Zellen wan<strong>der</strong>n ein<br />
Phagozytose<br />
Thrombozyten<br />
Leukozyten<br />
Makrophagen<br />
Wild Th et al. Nutrition 2010;26:862-866<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Wundheilungsphasen<br />
2. Proliferationsphase<br />
Fibroblasten<br />
Tage bis Wochen<br />
Kollagen<br />
Granulation<br />
Fibroblasten →<br />
Kollagenablagerung<br />
Angiogenese<br />
Kapillaren sprossen<br />
Kontraktion<br />
Wundecken rücken<br />
zusammen<br />
Epithelisierung<br />
Zellen wan<strong>der</strong>n ca.<br />
3 cm in alle<br />
Richtungen<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
Wild Th et al. Nutrition 2010;26:862-866
Wundheilungsphasen<br />
3. Umwandlungs-,<br />
Reifungsphase<br />
Wochen bis Jahre Neues Kollagen erhöht<br />
die Reissfestigkeit<br />
Narbengewebe erreicht<br />
maximal 80% <strong>der</strong> Stärke<br />
des Originalgewebes<br />
Narbe<br />
Histologie<br />
Wild Th et al. Nutrition 2010;26:862-866<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
WAS BRAUCHT DIESE HAUT<br />
Streicheleinheiten<br />
Haut - Straff - Öl<br />
Eiweiss<br />
Vitamine<br />
Spurenelemente<br />
= <strong>Ernährung</strong><br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
WAS BRAUCHT DIESE HAUT<br />
Streicheleinheiten<br />
Haut - Straff - Öl<br />
Eiweiss<br />
Vitamine<br />
Spurenelemente<br />
= <strong>Ernährung</strong><br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
WAS BRAUCHT DIESE HAUT<br />
Mo<strong>der</strong>ne<br />
Wundbehandlung<br />
Eiweiss<br />
= <strong>Ernährung</strong><br />
Vitamine<br />
Spurenelemente<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
15.8.07 26.9.07<br />
5.10.07 Dez. 07<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Lehrsatz 1<br />
Wundheilung benötigt eine<br />
optimale <strong>Ernährung</strong><br />
Stechmiller Joyce K. Nutr Clin Pract 2010;25:61-68<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Faktoren, welche die Wundheilung<br />
negativ beeinflussen<br />
Lokale<br />
Systemische<br />
Verbrühungen, Verbrennungen: physikalisch o<strong>der</strong> chemisch<br />
Lokaler Druck<br />
Schlechte Durchblutung: arteriell, venös, gemischt<br />
Neurologische Defekte<br />
Trauma, Immundefizienz, Diabetes, Urämie<br />
Krebsleiden<br />
Autoimmunkrankheiten des Bindegewebes<br />
Malnutrition, Vitamin-, Spurenelementmangel<br />
Psychosozialer Stress<br />
Medikamente: Steroide, Immusuppressiva<br />
Chronische konsumierende Krankheiten, z.B. COPD<br />
Höheres Alter<br />
Wild Th et al. Nutrition 2010;26:862-866<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
n = 32‘837<br />
MALNUTRITION<br />
SEHR HÄUFIG - AUCH IM LAND WO MILCH UND HONIG FLIESST<br />
Imoberdorf R et al. Clin Nutr 2010;29:38-41<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Mittwoch, 20. Oktober 2010
AUSWIRKUNG DER<br />
MALNUTRITION<br />
Wundheilungsstörung<br />
Entzündungsphase↑<br />
Proliferation <strong>der</strong> Fibroblasten↓<br />
Kollagenbildung↓<br />
Reissfestigkeit, Angiogenese↓<br />
Infektiöse Komplikationen↑<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
Stechmiller Joyce K. Nutr Clin Pract 2010;25:61-68
Infektion<br />
PEM<br />
dysfunktion<br />
Unterernährung<br />
Immun-<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
WUNDHEILUNG NACH<br />
AMPUTATION<br />
Diabetiker mit Fussamputation<br />
Unterernährung definiert als: Alb
OP BEI OSTEOMYELITIS<br />
WIRBELKÖRPER<br />
Teil 1 präop<br />
Unterernährt<br />
(n=14)<br />
Normal ernährt<br />
(n=13)<br />
p-Wert<br />
Komplikationen (n) 24 2*
OP BEI OSTEOMYELITIS<br />
WIRBELKÖRPER<br />
Teil 2 postop<br />
Unterernährt<br />
(n=15)<br />
Normal ernährt<br />
(n=5)<br />
p-Wert<br />
Komplikationen (n) 17 0
LUMBALE DEKOMPRESSION<br />
Teil 3 präop<br />
Unterernährt<br />
(29 von 114)<br />
Normal ernährt<br />
(85 von 114)<br />
p-Wert<br />
Komplikationen (n) 11 2
PRÄVENTIVE ORALE<br />
NAHRUNGSSUPPLEMENTE<br />
- 25%<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
Stratton RJ et al. Age Res Rev 2005;4:422-450
THERAPEUTISCHE ORALE<br />
NAHRUNGSSUPPLEMENTE<br />
Ungenügende Evidenz<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Lehrsatz 2<br />
Energie (kcal) ist notwendig für<br />
Anabolismus (Aufbau), Kollagensynthese<br />
und Wundheilung<br />
Stechmiller Joyce K. Nutr Clin Pract 2010;25:61-68<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
ENERGIE<br />
Glukose wichtiger Brennstoff für Kollagensynthese<br />
Energiebedarf ist individuell verschieden je nach<br />
Alter, Geschlecht, <strong>Ernährung</strong>sstatus, Grundumsatz,<br />
BMI, Co-Morbiditäten, Aktivitätslevel, Stresslevel,<br />
Anzahl und Schwere <strong>der</strong> <strong>Wunden</strong><br />
30 - 35 kcal / kg KG / Tag<br />
35 - 40 kcal / kg KG / Tag bei Unterernährung<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
Stechmiller Joyce K. Nutr Clin Pract 2010;25:61-68
AUTOKANNIBALISMUS<br />
Enorme endogene Verluste pro Tag ohne <strong>Ernährung</strong><br />
Prolongiertes Fasten<br />
60 - 70 g Eiweiss = 240 - 280 g Muskulatur<br />
Trauma / Sepsis<br />
150 - 250 g Eiweiss = 600 - 1000 g Muskulatur<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
Wild Th et al. Nutrition 2010;26:862-866
Lehrsatz 3<br />
Eiweiss ist notwendig für die<br />
Synthese von Wundheilungs-<br />
Enzymen, Proliferation von Zellen<br />
und Kollagen, sowie für die<br />
Bildung von Bindegewebe<br />
Stechmiller Joyce K. Nutr Clin Pract 2010;25:61-68<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
EIWEISS<br />
Alle Phasen <strong>der</strong> Wundheilung benötigen Eiweiss<br />
Je schwerer Dekubitus, desto mehr Verlust<br />
Vakuumverbände → Eiweissverlust<br />
Eiweissbedarf<br />
Gesund:<br />
Chronische <strong>Wunden</strong>: <br />
0.8 g / kg KG / Tag<br />
1.0 - 1.5 g / kg KG / Tag<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
Stadium III/IV Dekubiti: 1.5 - 2 g / kg KG / Tag<br />
Stechmiller Joyce K. Nutr Clin Pract 2010;25:61-68
SPEZIFISCHE AMINOSÄUREN<br />
Methionin und Zystein<br />
Synthese von Bindegewebe<br />
und Kollagen<br />
Arginin<br />
Proliferation von Kollagen,<br />
Immunsystem↑<br />
Glutamin<br />
Nukleotidbildung in<br />
Fibroblasten, Makrophagen<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
NAMENSGEBUNG DER<br />
20 AMINOSÄUREN<br />
Unentbehrlich<br />
Konditionell<br />
unentbehrlich<br />
Entbehrlich<br />
Isoleucin<br />
Leucin, Valin<br />
Methionin<br />
Phenylalanin<br />
Tryptophan<br />
Histidin, Lysin<br />
Threonin<br />
Arginin<br />
Glutamin<br />
Zystein<br />
Prolin<br />
Glyzin ?<br />
Alanin<br />
Asparagin<br />
Ornithin<br />
Serin<br />
Tyrosin<br />
Cystein<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
STRESS-STOFFWECHSEL<br />
Entbehrliche AS<br />
Unentbehrliche AS<br />
Arginin<br />
Glutamin<br />
Stress<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Diät A: Spitaldiät<br />
Diät B: Spitaldiät + 500 kcal, 18 g<br />
Protein, 72 mg VitC, 7.5 mg Zink<br />
Diät C: Spitaldiät + 500 kcal, 21 g<br />
Protein, 500 mg VitC, 30 mg<br />
Zink, 9 g Arginin<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
RESULTAT
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
PUSH SCORE
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
kJ dividiert durch 4 = kcal
Lehrsatz 4<br />
Standard Multivitamin- und<br />
Spurenelement-Supplemente<br />
werden für Wundpatienten<br />
empfohlen und wenn Mangelzustände<br />
diagnostiziert o<strong>der</strong><br />
vermutet werden.<br />
Stechmiller Joyce K. Nutr Clin Pract 2010;25:61-68<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
VITAMIN C - MANGEL<br />
↑ Kapillarbrüchigkeit<br />
↑ Wunddehiszenz<br />
↓ Leukozyten Chemotaxis<br />
↓ Lokale Bakterizidie<br />
↓ Serumkonzentration bei<br />
Patienten mit Dekubiti<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
KOLLAGEN<br />
Zusammenbau von Kollagenketten braucht Vit. C<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
VIT. C UND WUNDHEILUNG<br />
88 Patienten, Pflegeheim, prospektiv, ≥1 Dekubitus<br />
Vit. C Supplementierung 1000 mg/Tag 20 mg/Tag<br />
Plasmakonzentration 11.3 mg/L 0.9 mg/L<br />
Stabile Plasmaspiegel 15 mg/L 5 mg/L<br />
Absolute Heilungsraten 0.21 cm/Wo 0.27 cm/Wo<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010<br />
Ter Riet G et al. J Clin Epidemiol 1995;48:1453-60
ZINK - MANGEL<br />
↓ Kollagensynthese<br />
↓ Proliferation Fibroblasten<br />
↓ Epithelisationsrate<br />
↓ Wundreissfestigkeit<br />
↓ Unspezifische Immunabwehr<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
ZINK UND WUNDHEILUNG<br />
Verbesserte Wundheilung nur bei Zink-Mangel<br />
Entzündung beeinflusst Zinkplasmakonzentration<br />
Topische Applikation evtl. gut<br />
Schwache Evidenz für routinemässige<br />
Zinkanwendung, auch für <strong>chronische</strong> <strong>Wunden</strong><br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
DIE LÖSUNG - COCKTAILS?<br />
Energiereiche Supplemente<br />
45 E% KH, 30 E% Prot, 25 E% Fett<br />
⊕<br />
⊕<br />
⊕<br />
Arginin<br />
Vit. A, C und E, Folsäure<br />
Zink, Selen, Kupfer<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Hauptresultate gegenüber <strong>der</strong> Kontrollgruppe<br />
Schnellere Heilung <strong>der</strong> Dekubitalgeschwüre<br />
PUSH-Score signifikant reduziert<br />
Weniger Verbände<br />
Weniger Zeit<strong>auf</strong>wand für die Verbände<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
STUDIEN BEURTEILEN<br />
SPION - PRINZIP<br />
S <br />
P <br />
I <br />
= Studientyp (Study)<br />
= Personen, Patienten (Ein-, Ausschlusskriterien)<br />
= Intervention (Alternativintervention)<br />
O = Outcome (bezüglich patientenrelevanter<br />
Ergebnisparameter)<br />
N = Nutzen, NNT = number needed to treat =<br />
Anzahl Patienten, die man behandeln muss,<br />
damit ein Ereignis weniger passiert<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
Titel, Autor, Zeitschrift, Erscheinungsdatum, Studienort, Sponsoring<br />
Hintergrund: was ist bisher zum Thema bekannt<br />
Welche Frage soll beantwortet werden?<br />
Studiendesign: mono-, multizentrisch, Verl<strong>auf</strong>, Querschnitt,<br />
Intervention, Beobachtung, prospektiv, retrospektiv<br />
Patienten (Personen): Einschluss-, Ausschlusskriterien<br />
Intervention (Alternativintervention)<br />
Outcomeparameter: Follow-up, Endpunkte 1°, 2°<br />
Resultate, Aussagen <strong>der</strong> Autoren<br />
EBM-Kommentar: Stärken, Schwächen, offene Fragen<br />
Kosten - Nutzen - Beurteilung<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
PROBLEMPUNKTE<br />
n = 47, analysiert 43, geplant waren 100 Patienten<br />
Kontrollgruppe: non-caloric Placebo<br />
Keine Angaben über<br />
Energie<strong>auf</strong>nahme<br />
Protein<strong>auf</strong>nahme<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
SCHLUSSFOLGERUNG ?<br />
Spezifisches ONS verantwortlich für die besseren<br />
Resultate in <strong>der</strong> Interventionsgruppe ??<br />
Wieviel Eiweiss / Kalorien in beiden Gruppen?<br />
Hauptautor und 3. Autor Angestellte von Nutricia<br />
Senior Autor erhält unbeschränkte Gel<strong>der</strong> von<br />
Nutricia<br />
Mittwoch, 20. Oktober 2010
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