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diss_wolf_theresa.pdf (2449 KB) - Ernst-Moritz-Arndt-Universität ...

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VI<br />

Anhang B<br />

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie<br />

der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<strong>Arndt</strong>-<strong>Universität</strong> Greifswald<br />

im Hanse-Klinikum Stralsund GmbH<br />

Einverständniserklärung<br />

Ich wurde von dem unterzeichnenden Arzt bzw. Untersuchungsleiter über Art, Ziel und<br />

Ablauf der Untersuchung aufgeklärt und habe die Teilnehmer-Information gelesen und verstanden.<br />

Ich hatte ausreichend Gelegenheit, Fragen zu stellen und habe im Moment keine<br />

weiteren Fragen.<br />

Ich bin darüber informiert, daß im Rahmen der Untersuchung körperliche Reaktionen wie<br />

bei einem EKG aufgezeichnet werden. Kurze Töne und Geräusche werden über einen Kopfhörer<br />

zu hören sein. Darüber hinaus ist die Durchführung einiger Testaufgaben am Computer<br />

vorgesehen.<br />

Meine Teilnahme an der Untersuchung ist freiwillig und ich bin darüber informiert, daß<br />

ich die Untersuchung jederzeit und ohne Angaben von Gründen abbrechen kann. Bis dahin<br />

erhobene Daten werden dann vernichtet.<br />

Ich bin damit einverstanden, daß die im Rahmen der Untersuchung erhobenen Daten zur<br />

wissenschaftlichen Auswertung in anonymisierter Form verwendet werden. Alle Untersuchungsergebnisse<br />

unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Meine Daten und Testergebnisse<br />

werden zum Zwecke der Nachprüfbarkeit sicher aufbewahrt.<br />

Unterschrift Teilnehmer/in: .................................................................................................<br />

Unterschrift aufklärende/r Untersuchungsleiter/in: ..............................................................<br />

Stralsund, den .....................................................................................................................

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