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S1-Leitlinie 015/057 – Off-Label-Use in Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

aktueller Stand: 03/2013<br />

publiziert bei:<br />

<strong>AWMF</strong>-Register Nr. 015/057 Klasse: S1<br />

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

Leitlinien, Empfehlungen, Stellungnahmen<br />

Stand März 2013<br />

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG),<br />

Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (AG MedRecht)<br />

Off-Label-Use in Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

I. Einleitung<br />

Die Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel bzw. Verordnung von Arzneimitteln außerhalb<br />

des Indikationsgebiets, für das eine Zulassung besteht, wirft immer wieder grundsätzliche<br />

haftungsrechtliche und verordnungsrechtliche Fragen auf, die im Folgenden dargestellt<br />

werden sollen.<br />

Dabei ergeben sich verschiedene Fallkonstellationen:<br />

Ein Arzneimittel hat weltweit noch keine Zulassung, Erfahrungen liegen aus klinischen<br />

Studien vor.<br />

Ein Arzneimittel ist in Deutschland nicht zugelassen, aber in anderen Ländern besteht<br />

bereits eine Zulassung für die beabsichtigte Indikation.<br />

Ein Arzneimittel ist in Deutschland zugelassen, die Zulassung richtet sich jedoch nicht auf<br />

die beabsichtigte Indikation.<br />

Ein Arzneimittel war zugelassen, die Zulassung ist jedoch erloschen oder zurückgezogen.


S1-Leitlinie 015/057 – Off-Label-Use in Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

aktueller Stand: 03/2013<br />

Nach herrschender Meinung in Literatur und Rechtsprechung 1 richten sich die Zulassungsvorschriften<br />

des Arzneimittelgesetzes an den Pharmazeutischen Unternehmer, nicht an den Arzt.<br />

Dem Arzt ist es im Rahmen der sog. „Therapiefreiheit“ gestattet, auch nicht zugelassene Arzneimittel<br />

bzw. Arzneimittel außerhalb des Indikationsgebiets, für das sie zugelassen sind, anzuwenden.<br />

Auf die Vorschriften zur klinischen Prüfung gem. §§ 40, 41 brauchen sich die betroffenen<br />

Personen nicht verweisen zu lassen. Denn die Verordnung und Abgabe des nicht<br />

zugelassenen Arzneimittels erfolgt nicht zur Gewinnung neuer Erkenntnisse über Wirksamkeit<br />

und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels, sondern ausschließlich im Patienteninteresse.<br />

Dies gilt erst recht, wenn die Erkenntnisse über die Wirkweise des Arzneimittels bereits –<br />

wenn auch teilweise im Ausland – vorliegen.<br />

II. Haftungsrecht<br />

1. Therapiefreiheit<br />

Wie der BGH 2 festgestellt hat, stellt die arzneimittelrechtliche Zulassung eine Art „Gütesiegel“<br />

dar. Mit anderen Worten existiert eine Vermutung für die Einhaltung des Standards,<br />

wenn ein zugelassenes Arzneimittel im Rahmen des entsprechenden Indikationsgebietes und<br />

der Vorgaben des Herstellers eingesetzt wird. Hieraus den Umkehrschluss zu ziehen, dass die<br />

Verordnung und Abgabe eines nicht zugelassenen Arzneimittels bzw. eines zugelassenen<br />

Arzneimittels außerhalb des Indikationsgebietes, für das es die Zulassung hat, als „nicht standardgemäß“<br />

oder gar fahrlässig zu bewerten sei, ist jedoch nicht vertretbar. Der Standard ist<br />

keine statische, sondern eine dynamische Größe, was sogar dazu führen kann, dass der Stand<br />

der medizinischen Erkenntnisse es erfordern kann, ein noch nicht zugelassenes Arzneimittel<br />

zu verordnen, wenn es wissenschaftlich bereits als gegenüber herkömmlichen Methoden<br />

wirksamer eingestuft wird. 3 Der BGH 4 in anderem Zusammenhang: „Die Anwendung solcher<br />

allgemein nicht anerkannter Therapieformen und sogar ausgesprochen paraärztlicher Behandlungsformen<br />

ist rechtlich grundsätzlich erlaubt. Es kann dahingestellt bleiben, ob dies schon<br />

deswegen der Fall sein muss, weil sich eine Beschränkung der Methodenfreiheit aus Rechtsgründen<br />

als Hemmnis des medizinischen Fortschritts, bzw. als Stillstand der Medizin darstel-<br />

1<br />

2<br />

3<br />

4<br />

OLG München,Urt.v. 26.4.1989, 27 U 68/88, VersR 1991, 471, 473; OLG Köln, Urt.v. 30.5.1990, 27 U<br />

169/89, VersR 1991, 186; BGH, Urt.v. 29.6.1995 – 4 StR 760/94, MedR 1996, 22.<br />

BGH, Urt.v. 29.6.1995 – 4 StR 760/94, MedR 1996, 22, 23 (Surgibone).<br />

OLG Köln, Urt.v. 30.5.1990, 27 U 169/89, VersR 1991, 186 (Aciclovir).<br />

BGH, Beschl.v. 17.5.1991 – 3 StR 8/91, NJW 1991, 1536; BGHSt 37,383, 385, 387.


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len würde. Jedenfalls aber folgt dies aus dem Selbstbestimmungsrecht eines um die Tragweite<br />

seiner Entscheidung wissenden Patienten. Denn da dieser das Recht hat, jede nicht gegen die<br />

guten Sitte verstoßende Behandlungsmethode zu wählen, kann aus dem Umstand, dass der<br />

Heilbehandler den Bereich der Schulmedizin verlassen hat, nicht von Vornherein auf einen<br />

Behandlungsfehler geschlossen werden.“<br />

2. Deckungsschutz durch Berufshaftpflichtversicherung<br />

Wendet ein Arzt ein Arzneimittel außerhalb seines Zulassungsbereichs an, ist von besonderem<br />

Interesse, ob er dadurch den Deckungsschutz im Rahmen seiner Berufshaftpflichtversicherung<br />

gefährdet oder gar gänzlich verliert. In den meisten Heilwesenbedingungen der in der Bundesrepublik<br />

Deutschland tätigen Haftpflichtversicherungen heißt es: „Versichert ist die gesetzliche<br />

Haftpflicht aus Behandlungen …, soweit diese in der Heilkunde anerkannt sind.“<br />

Deckungsschutz besteht danach in all denjenigen Off-Label-Use-Anwendungen, in denen die<br />

Voraussetzungen, die das Bundessozialgericht für die Erstattungsfähigkeit im Rahmen der<br />

GKV aufgestellt hat (dazu unten) vorliegen. Anders als im Falle der restriktiven Haltung im<br />

Rahmen der Frage der Erstattungsfähigkeit dürfte es sogar ausreichen, dass über den Off-<br />

Label-Use in einschlägigen Fachkreisen ein Konsens über den voraussichtlichen Nutzen des<br />

zulassungsüberschreitenden Einsatzes des Arzneimittels besteht. Dies ist in vielen Anwendungssituationen<br />

z. B. in der Anästhesie oder auch der Kinderonkologie gegeben.<br />

3. Haftung des pharmazeutischen Unternehmers<br />

Eine andere Situation liegt allerdings bei der Haftpflichtversicherung der pharmazeutischen<br />

Unternehmen im Rahmen der Gefährdungshaftung des § 84 AMG vor. Zwar vertritt das Bundesministerium<br />

für Gesundheit und (BMG) die Auffassung, die Deckung müsse sich jedenfalls<br />

auf solche Fälle des Off-Label-Use erstrecken, in denen die Anwendung allgemein konsentiert<br />

wird. Die Hersteller und ihre Versicherer wenden jedoch zu Recht ein, dass sie im Wege der<br />

beantragten Zulassung die Verkehrsfähigkeit ihres Produkts bestimmen.<br />

4. Aufklärung der Patientin<br />

Wichtig ist, dass die Patientin vor allen off-label-Anwendungen ausdrücklich über den offlabel-use<br />

aufgeklärt werden und darin ausdrücklich einwilligen muss. Sofern es sich nicht um<br />

einen quasi offiziellen off-label-use (geprüft durch den G-BA, siehe dazu unten), muss die<br />

Aufklärung auch den Umstand beinhalten, dass die Gefährdungshaftung des Pharmazeutischen


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Unternehmers möglicherweise entfallen kann. Zudem ist die Patientin darüber aufzuklären,<br />

dass die GKV bei einer zulassungsüberschreiten den Verordnung u.U. nicht leistungspflichtig<br />

ist (siehe unten Ziff. III und § 630c Abs. 3 BGB). Eine schriftliche Aufklärung ist nicht zwingend,<br />

kann aber bei häufigen Anwendungen (z.B.<br />

Cytotec) zur Vorbereitung des eigentlichen Aufklärungsgesprächs hilfreich sein. Eine ausreichende<br />

Dokumentation der gegebenen Hinweise ist nicht nur zu empfehlen, sondern Pflicht<br />

(630f Abs. 2 BGB).<br />

III. Off-Label-Use in der GKV<br />

Von der grundsätzlichen Zulässigkeit einer Anwendung eines Arzneimittels außerhalb seines<br />

Zulassungsbereichs ist die Frage der Leistungspflicht im Rahmen der GKV zu unterscheiden.<br />

In der GKV besteht nur dann eine Leistungspflicht für ein Arzneimittel, wenn es verordnungsfähig<br />

ist. Ein nicht verordnungsfähiges Arzneimittel fällt nicht in die Leistungspflicht<br />

der GKV.<br />

Verordnungsfähig sind Arzneimittel, die die Gewähr für Qualität, Unbedenklichkeit und<br />

Wirksamkeit bieten, und zwar jeweils nach Maßgabe des allgemein anerkannten Stands der<br />

medizinischen Erkenntnisse (BSG, Urt. 3.2.2010, AZ: B 6 KA 37/08 R). Ob diese Voraussetzungen<br />

bei einem Arzneimittel gegeben sind, wird grundsätzlich im Rahmen des arzneimittelrechtlichen<br />

Zulassungsverfahrens festgestellt.<br />

Zwar ist dem Arzt/der Ärztin auch bei der Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patientinnen<br />

die Anwendung eines zulassungsüberschreitenden Arzneimittels nicht verboten. Der<br />

Arzt/die Ärztin ist nach dem Recht der GKV also nicht gehindert, einer gesetzlich versicherten<br />

Patientin auf eigene Verantwortung ein zugelassenes Arzneimittel für einen Indikationsbereich<br />

zu verordnen, für den es nicht zugelassen ist. Allerdings ist die GKV für eine solche<br />

zulassungsüberschreitende Verordnung grundsätzlich nicht leistungspflichtig. Es gilt in der<br />

GKV vielmehr der Grundsatz, dass bei der zulassungsüberschreitenden Verordnung eines<br />

Arzneimittels weder der Arzt/die Ärztin einen Vergütungsanspruch gegen die Kassenärztliche<br />

Vereinigung hat noch die Patientin einen Leistungsanspruch gegen ihre Krankenkasse.


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Von diesem Grundsatz gibt es Ausnahmen. Unter bestimmten engen Voraussetzungen führt<br />

auch eine zulassungsüberschreitende Verordnung zu einem Vergütungs- oder Leistungsanspruch<br />

(hierzu siehe Ziffer III. A. 3 ff.)<br />

Die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels in der GKV richtet sich danach, ob es ein Fertigarzneimittel<br />

oder ein Rezepturarzneimittel ist. Der Unterschied zwischen beiden ist, dass<br />

ein Fertigarzneimittel der arzneimittelrechtlichen Zulassung bedarf. Es wird im Voraus hergestellt<br />

und in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Packung in den Verkehr gebracht.<br />

Ein Rezepturarzneimittel dagegen wird speziell für die einzelne Patientin hergestellt.<br />

Es bedarf keiner Zulassung nach dem AMG.<br />

A. Fertigarzneimittel<br />

1. Arzneimittel, die durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte<br />

(BfArM 5 ) zugelassen sind.<br />

Ein Arzneimittel ist in der GKV verordnungsfähig, wenn es nach dem Arzneimittelrecht<br />

durch das BfArM für den Indikationsbereich zugelassen ist, für den es angewandt werden soll.<br />

Durch die arzneimittelrechtliche Zulassung ist der Nachweis der Unbedenklichkeit und der<br />

Wirksamkeit des Medikaments für das Indikationsgebiet erbracht, auf das sich die Zulassung<br />

bezieht.<br />

Achtung: Ist ein Arzneimittel zugelassen und soll es für den Indikationsbereich angewandt<br />

werden, für den es zugelassen ist, kann die Verordnungsfähigkeit gleichwohl entfallen. Das ist<br />

dann der Fall, wenn das Arzneimittel durch den des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)<br />

ausgeschlossen worden ist. Um welche Arzneimittel es sich dabei handelt, ergibt sich aus den<br />

Arzneimittel-Richtlinien des G-BA (siehe Arzneimittel-Richtlinie in der Fassung vom 18.<br />

Dezember 2008/22. Januar 2009, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2009, Nr. 49a, in Kraft<br />

getreten am 24. März 2010). Eine Aufzählung der betroffenen Arzneimittel findet sich in den<br />

Anlagen der Arzneimittel-Richtlinie.<br />

5 Für (immun-)biologische Arzneimittel ist das PEI zuständig.


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2. Arzneimittel, die durch die zuständige Kommission der EG oder der Rat der EU zugelassen<br />

sind.<br />

Ist ein Arzneimittel durch die zuständige Kommission der EG oder der Rat der EU zugelassen,<br />

ist es EU-weit zugelassen. Ein EU-weit zugelassenes Arzneimittel ist in der GKV verordnungsfähig,<br />

und zwar für den Indikationsbereich, für den es zugelassen ist.<br />

Für eine zulassungsüberschreitende Verordnung EU-weit zugelassener Arzneimittel gilt Entsprechendes<br />

wie zu Ziffer III. A. 1.<br />

3. Arzneimittel, die in anderen Ländern zugelassen sind.<br />

Hat ein Medikament weder eine bundesdeutsche noch eine EU-weite Arzneimittelzulassung,<br />

aber eine Zulassung in anderen einzelnen EU-Staaten oder z.B. in der Schweiz, den USA oder<br />

Kanada, dann beschränkt sich diese Zulassung jeweils auf diese Staaten. Die dort erteilte Zulassung<br />

entfaltet nicht zugleich entsprechende Rechtswirkungen für Deutschland. Weder das<br />

deutsche Recht noch das Europarecht sehen eine Erweiterung der Rechtswirkungen der nur<br />

von nationalen Behörden erteilten Zulassungen ohne ein entsprechend vom Hersteller eingeleitetes<br />

sowie positiv beschiedenes Antragsverfahren vor (vgl. BSG, Urteile 14.12.2006, AZ:<br />

B 1 KR 12/06 R; 19.10.2004, AZ: B 1 KR 27/02 R; 8.9.2009, AZ: B 1 KR 1/09 B).<br />

Soll ein in Deutschland oder EU-weit zugelassenes Arzneimittel in einem Indikationsbereich<br />

angewandt werden, für den es nicht zugelassen ist, ist die GKV hierfür nur leistungspflichtig,<br />

wenn einer der nachfolgenden Ausnahmefälle vorliegt.<br />

4. Off-Label-Use<br />

Wird ein zugelassenes Arzneimittel für ein anderes Indikationsgebiet angewandt als für das<br />

Gebiet, für das es zugelassen ist, liegt eine sog. zulassungsüberschreitende Verordnung - ein<br />

Off-Label-Use - vor. In der Rechtsprechung besteht Einigkeit darüber, dass ein Off-Label-<br />

Use in bestimmten Versorgungsbereichen und bei einzelnen Krankheitsbildern zulässig sein<br />

muss, weil ansonsten die ärztliche Versorgung gefährdet wäre. Der Off-Label-Use eines Arzneimittels<br />

setzt die Einhaltung bestimmter Anforderungen voraus. Nur wenn alle Vorausset-


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zungen kumulativ vorliegen, ist das Arzneimittel im Sinne der GKV verordnungsfähig. Fehlt<br />

eine der Voraussetzungen, besteht keine Leistungspflicht der GKV.<br />

Ein zulässiger Off-Label-Use setzt voraus (vgl. BSG, Urt. 30. 6. 2009, AZ: B 1 KR 5/09 R):<br />

1. Das Arzneimittel ist in Deutschland oder EU-weit für ein anderes Indikationsgebiet<br />

zugelassen.<br />

2. Die Behandlung betrifft eine schwerwiegende Erkrankung. Schwerwiegend ist eine<br />

Erkrankung dann, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer<br />

nachhaltig beeinträchtigt.<br />

3. Es ist keine andere Therapie verfügbar.<br />

4. Aufgrund der Datenlage besteht die begründete Aussicht, dass mit dem betreffenden<br />

Arzneimittel ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden<br />

kann. Abzustellen ist dabei auf die Erkenntnisse, die im Zeitpunkt der jeweiligen<br />

Behandlung vorliegen.<br />

Von einer hinreichenden Erfolgsaussicht ist nach der BSG-Rechtsprechung nur<br />

auszugehen, wenn Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das<br />

(konkrete) Arzneimittel für das betreffende Indikationsgebiet zugelassen werden<br />

kann. Dies kann angenommen werden, wenn entweder<br />

(a) die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer<br />

kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standard oder Placebo)<br />

veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch<br />

relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder<br />

(b) außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht<br />

sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet<br />

zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und<br />

aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen<br />

Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht. Dabei entspricht die Qualität


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der wissenschaftlichen Erkenntnisse über den Behandlungserfolg, die für ein zulassungsüberschreitendes<br />

Arzneimittel auf Kosten der GKV nachgewiesen sein<br />

muss, derjenigen für die Zulassungsreife des Arzneimittels im betroffenen Indikationsbereich.<br />

5. Sog. Seltenheitsfall<br />

Auch in einem sog. Seltenheitsfall kann ein zugelassenes Arzneimittel, das für ein anderes<br />

Indikationsgebiet angewandt wird, ausnahmsweise verordnungsfähig sein.<br />

Ein sog. Seltenheitsfall ist dann gegeben, wenn eine Patientin an einer sehr seltenen (einzigartigen)<br />

Erkrankung leidet, für die keine Therapiemöglichkeit zur Verfügung steht und deren<br />

Therapiemöglichkeit keiner systematischen Erforschung zugänglich ist. Liegt ein solcher Fall<br />

vor, ist ein Arzneimittel, das weder arzneimittelrechtlich zugelassen noch vom G-BA anerkannt<br />

ist, ausnahmsweise verordnungsfähig (vgl. BSG, Urteile 19.10.2004, AZ: B 1 KR 27/02<br />

R; 28.2.2008, AZ: B 1 KR 15/07 R; 8.9.2009, AZ: B 1 KR 1/09 B). Grund für diese Ausnahme<br />

ist, dass einzigartige Erkrankungen weltweit nur extrem selten auftreten und deshalb im<br />

nationalen und im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch<br />

behandelt werden können. Bei diesen extrem seltenen Krankheiten können die für den Wirksamkeitsnachweis<br />

grundsätzlich erforderlichen positiven Forschungsergebnisse oder entsprechende<br />

wissenschaftliche Fachveröffentlichungen nicht verlangt werden.<br />

Voraussetzungen des sog. Seltenheitsfalles, die kumulativ vorliegen müssen:<br />

1. Es liegt eine sehr seltene Erkrankung vor. Sehr selten ist eine Krankheit, die einzigartig<br />

ist. Sie muss weltweit so extrem selten auftreten, dass sie im nationalen und<br />

im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt<br />

werden kann.<br />

2. Das Arzneimittel lässt sich auf legalem Weg beschaffen.<br />

Der Verkauf oder die Verabreichung des Arzneimittels darf nicht gesetz- und verbotswidrig<br />

sein.


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Bei Beschaffung aus dem Ausland muss arzneimittelrechtlich ein Einzelimport zulässig<br />

sein. § 73 Abs. 3 Arzneimittelgesetz erlaubt die Einfuhr von Fertigarzneimitteln<br />

in geringen Mengen und auf Bestellung einzelner Personen im Rahmen des<br />

üblichen Apothekenbetriebs, wenn sie in dem Staat in den Verkehr gebracht werden<br />

dürfen, aus dem sie nach Deutschland verbracht werden, und von Apotheken<br />

bestellt worden sind. Bei Vorliegen eines internationalen Abkommens zur Gute-<br />

Labor- bzw. Gute-Herstellungspraxis kann bei Arzneimitteln, die unter Beachtung<br />

dieser Anforderungen arzneimittelrechtlich im ausländischen Staat zugelassen<br />

sind, in der Regel von der Einhaltung des notwendigen Mindeststandards der erforderlichen<br />

Produktmittelsicherheit ausgegangen werden (BSG Urt. 8.9.2009,<br />

AZ: B 1 KR 1/09 B).<br />

6. Grundrechtorientierte Auslegung<br />

Auch nach der grundrechtsorientierten Auslegung ist ein Arzneimittel ausnahmsweise für ein<br />

nicht zugelassenes Indikationsgebiet unter engen Voraussetzungen (siehe unten) verordnungsfähig.<br />

Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) sind die Grundrechte<br />

auf Leben und körperliche Unversehrtheit der Maßstab für die Verfassungsmäßigkeit<br />

des Leistungsrechts der GKV. Denn die Gestaltung des Leistungsrechts der GKV hat sich an<br />

der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor<br />

diese Rechtsgüter zu stellen. Das Leben eines Menschen stellt einen Höchstwert innerhalb der<br />

grundgesetzlichen Ordnung dar (BVerfG, Beschl. 6.12.2005, AZ: 1 BvR 347/98).<br />

Folgende Voraussetzungen müssen kumulativ vorliegen, damit die Grundsätze der grundrechtsorientierten<br />

Auslegung greift (z.B. BSG, Urt. 7.11.2006, AZ: B 1 KR 24/06 R):<br />

1. Es liegt eine Erkrankung vor, die lebensbedrohlich ist oder regelmäßig tödlich verlaufend<br />

verläuft oder die zumindest wertungsmäßig damit vergleichbar ist.<br />

Das Kriterium einer Krankheit, die "lebensbedrohlich ist oder regelmäßig tödlich<br />

verläuft" ist nach der BSG-Rechtsprechung deutlich enger als das Erfordernis einer<br />

"schwerwiegenden" Erkrankung, die Voraussetzung für einen zulässigen Off-<br />

Label-Use ist.


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Achtung: Das BSG legt das Kriterium einer lebensbedrohlich ist oder regelmäßig<br />

tödlich verlaufenden Erkrankung restriktiv aus. Es verlangt eine "notstandsähnliche"<br />

Situation (BSG, Urteile 5.5.2009, AZ: B 1 KR 15/08 R; 4.4.2006, AZ: B 1<br />

KR 7/05 R).<br />

2. Für die Behandlung der Erkrankung steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischem<br />

Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung.<br />

3. Bezüglich der angewandten neuen, nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode<br />

besteht eine "auf Indizien gestützte", nicht ganz fern liegende Aussicht auf<br />

Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.<br />

4. Das Arzneimittel lässt sich legal beschaffen. Es darf insbesondere kein Verstoß gegen<br />

das Arzneimittelrecht vorliegen (BSG, Urt. 4.4.2006, AZ: B 1 KR 7/05 R).<br />

5. Unter Berücksichtigung des gebotenen Wahrscheinlichkeitsmaßstabs überwiegt bei<br />

der vor der Behandlung erforderlichen sowohl abstrakten als auch speziell auf den<br />

Versicherten bezogenen konkreten Analyse und Abwägung von Chancen und Risiken<br />

der voraussichtliche Nutzen (BSG, Urt. 4.4.2006, AZ: B 1 KR 7/05 R).<br />

6. Diesen durch die Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätzen entspricht<br />

im wesentlichen der durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 neu eingefügte § 2 Abs.<br />

1a SGB V. Hierzu muss entweder vom Versicherten oder vom behandelnden Leistungserbringer<br />

vor Beginn der Behandlung bei der Krankenkasse eine Kostenübernahmeerklärung<br />

beantragt werden.<br />

7. Expertengruppe Off-Label<br />

Der Gesetzgeber hat den großen Bedarf einer Anwendung von Arzneimitteln außerhalb des<br />

zugelassenen Indikationsbereichs gesehen und in § 35c Abs. 1 SGB V eine Regelung hierzu<br />

getroffen, die bestehende Defizite ausgleichen soll. Das insoweit ermächtigte Bundesministe-


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rium für Gesundheit (BMG) hat nach § 35c Abs. 1 SGB V den Erlass über die Einrichtung<br />

von Expertengruppen zur Anwendung von Arzneimitteln außerhalb des zugelassenen Indikationsbereichs<br />

(sog. Expertengruppen Off-Label) beschlossen.<br />

Danach sind beim BfArM sog. "Expertengruppen Off-Label" eingerichtet. Sie geben im Auftrag<br />

des G-BA oder des BMG entsprechende Bewertungen zu einzelnen Arzneimitteln ab und<br />

leiten sie dann an den G-BA weiter. Der G-BA beschließt in der Arzneimittel-Richtlinie, ob<br />

und inwieweit ein Arzneimittel außerhalb des zugelassenen Indikationsgebietes verordnungsfähig<br />

ist. Diese Arzneimittel werden in der Anlage VI Teil A zur Arzneimittel-Richtlinie gesondert<br />

aufgeführt, nachdem der Pharmazeutische Unternehmer den off-label-use als bestimmungsgemäßen<br />

Gebrauch anerkannt hat..<br />

8. Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften<br />

Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften sind nach der BSG-Rechtsprechung für die<br />

Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels innerhalb der GKV grundsätzlich ohne Bedeutung.<br />

Begründet wird das mit dem Argument, dass der Umfang der Leistungsansprüche der Versicherten<br />

in der GKV nicht von Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften, sondern von<br />

den gesetzlichen Vorgaben bestimmt wird (BSG, Urt. vom 30.6.2009, AZ: B 1 KR 5/09 R).<br />

B. Rezepturarzneimittel<br />

Für Rezepturarzneimittel gibt es keine deutsche oder EU-weite Zulassungspflicht. Weil kein<br />

Zulassungsverfahren durchgeführt wird, fehlt es an einer fundierten Überprüfung von Qualität,<br />

Wirksamkeit und Unbedenklichkeit. Besitzt ein Rezepturarzneimittel eine Herstellungserlaubnis,<br />

so begründet diese zwar die Verkehrsfähigkeit des Rezepturarzneimittels. Verkehrsfähigkeit<br />

eines Arzneimittels bedeutet aber nicht zugleich dessen Verordnungsfähigkeit.<br />

Das BSG bezeichnet die Anwendung von Rezepturarzneimitteln als Pharmakotherapie (oder<br />

Arzneitherapie). Es versteht darunter sowohl die Behandlung, die sich in der Gabe des Arzneimittels<br />

erschöpft, als auch die Behandlung, bei der weitere ärztliche Maßnahmen hinzukommen.


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Nach BSG unterliegen Pharmakotherapien mit Rezepturarzneimitteln der Qualitätsprüfung<br />

nach § 135 Abs. 1 SGB V. Ein Rezepturarzneimittel ist im Rahmen einer Pharmakotherapie<br />

grundsätzlich nur verordnungsfähig, wenn der G-BA die Therapie in den Richtlinien zu Untersuchungs-<br />

und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden<br />

vertragsärztliche Versorgung) ausdrücklich anerkannt hat (BSG, Urt. 8.9.2009, AZ: B<br />

1 KR 1/09 R). Hat der G-BA die Pharmakotherapie abgelehnt oder hat er sie noch nicht anerkannt,<br />

ist das Arzneimittel grundsätzlich nicht verordnungsfähig.<br />

Es kann zu Lasten der GKV ausnahmsweise aber trotzdem verordnet werden, wenn die Voraussetzungen<br />

für eine grundrechtorientierte Auslegung gegeben sind oder wenn ein Seltenheitsfall<br />

vorliegt (s.o. unter Ziffer III. A.5. und 6.).<br />

Fazit<br />

Kommt eine Off-Label-Anwendung eines Arzneimittels in Betracht, muss der Arzt jeden Einzelfall<br />

sorgfältig sowohl unter haftungsrechtlichen als auch verordnungsrechtlichen Gesichtspunkten<br />

prüfen. Sind bestimmte Voraussetzungen erfüllt, ist der Einsatz eines nicht zugelassenen<br />

Arzneimittels unproblematisch. In jedem Fall muss der Patient darüber aufgeklärt werden,<br />

dass eine Arzneimittelverordnung außerhalb einer bestehenden Zulassung beabsichtigt ist und<br />

er muss zu dieser Therapie sein Einverständnis geben. Um das Regressrisiko zu verringern, hat<br />

der Vertragsarzt die Möglichkeit bei der Krankenkasse deren Auffassung als Kostenträger einzuholen<br />

und den Patienten im Ablehnungsfall dann ein Privatrezept auszustellen.“ (BSG Beschluss<br />

vom 31.05.2006, B 6 KA 53/05 B für den Fall des medizinisch umstrittenen Off-Label-<br />

Use. Eine gewisse Erleichterung der praktischen Handhabe wird die Anlage zu den Arzneimittel-Richtlinien<br />

zu anerkannten off-label-use Indikationen solcher Arzneimittel bringen (Teil<br />

A), nachdem der Aufnahme ein positives Votum der Expertengruppe und eine Anerkennung<br />

dieses off-label-use durch den Pharmazeutischen Unternehmer als bestimmungsgemäßen Gebrauchs<br />

vorausgegangen ist.


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Für die Redaktion<br />

Dr. Rudolf Ratzel, Fachanwalt f. Medizinrecht, München, Vorsitzender der AG Medizinrecht<br />

im Deutschen Anwaltverein<br />

Claudia Halstrick, Fachanwältin f. Medizinrecht, München, Justitiarin des Berufsverbands d.<br />

Frauenärzte<br />

Ruth Schimmelpfeng-Schütte, Vorsitzende Richterin am LSG Niedersachsen-Bremen a.D.<br />

Prof. Dr. Thomas Schwenzer, Chefarzt der Frauenklinik im Städtischen Klinikum Dortmund<br />

Mitglieder der AG Medizinrecht 2013:<br />

Juristische Mitglieder:<br />

Reinhard Baur, Hamm<br />

RAin Claudia Halstrick, München<br />

Dr. jur. Ulrich Hamann, Celle<br />

Prof. Dr. jur. Bernd-Rüdiger Kern, Leipzig<br />

LOStA'in i.R. Silvia Nemetschek, Celle<br />

RA F. M. Petry, Detmold<br />

Dr. jur. Rudolf Ratzel, München<br />

Dr. jur. Christiane Simmler, Blankenfelde<br />

Prof. Dr. jur. Eva Schumann, Göttingen<br />

Staatsanwältin Kathrin Söfker, Hannover<br />

Prof. Dr. jur. Andreas Spickhoff, Göttingen<br />

Prof. Dr. rer. pol. Dr. jur. Klaus Ulsenheimer, München<br />

RA P. Weidinger, München<br />

Medizinische Mitglieder:<br />

Prof. Dr. med. Dietrich Berg, Amberg<br />

PD Dr. med. Gabriele Bonatz, Bochum<br />

Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen, Berlin<br />

PD Dr. med. Markus Gonser, Wiesbaden<br />

Prof. Dr. med. Hermann Hepp, München<br />

Prof. Dr. med. Rüdiger Rauskolb, Northeim<br />

Prof. Dr. med. Thomas Schwenzer, Dortmund<br />

Dr. med. Franz Staufer, Dachau<br />

Prof. Dr. med. Alexander Strauss, Kiel<br />

Prof. Dr. med. Alexander Teichmann, Aschaffenburg<br />

Prof. Dr. med. Klaus Vetter, Berlin<br />

Dr. med. Andreas Umland, Bremen<br />

Überarbeitet und Gültigkeit bestätigt durch die AG Medizinrecht im März 2013.<br />

Die Gültigkeit der Leitlinie wurde durch den Vorstand der DGGG und die DGGG-<br />

Leitlinienkommission im Mai 2013 bestätigt.<br />

Die Gültigkeitsdauer der Leitlinie geht bis März 2018.


S1-Leitlinie 015/057 – Off-Label-Use in Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

aktueller Stand: 03/2013<br />

Erstellungsdatum: 04/2007<br />

Überarbeitung von: 03/2013<br />

Nächste Überprüfung geplant: 03/2018<br />

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften<br />

sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in<br />

spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen<br />

und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit<br />

in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen.<br />

Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher<br />

weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.<br />

Die <strong>AWMF</strong> erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit<br />

größtmöglicher Sorgfalt - dennoch kann die <strong>AWMF</strong> für die Richtigkeit des<br />

Inhalts keine Verantwortung übernehmen. Insbesondere bei Dosierungsangaben<br />

sind stets die Angaben der Hersteller zu beachten!<br />

© Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe<br />

Autorisiert für elektronische Publikation: <strong>AWMF</strong> online

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