Postoperative Schmerztherapie bei Kindern - Schmerzzentrum

Postoperative Schmerztherapie
bei Kindern
Schmerzmessung
Medikamentöse Schmerztherapie
Regionalanalgesie
Zusammenfassung
R. Sittl

Schmerzzentrum Erlangen
Entwicklung 1988 – 2010
Akutschmerztherapie für
Kinder und Erwachsene
Schmerzklinik
Palliative
CARE-TEAM
1. PCA Patient in
Erlangen 1989

Akutschmerzdienst der Anästhesiologischen
Klinik
• Zahl der Besuche 2007: 11721
Davon bei Kindern und Jugendlichen
Postoperativ: 1001 (8,5%)
Nicht-operativ: 950 (8,1%)
Gesamt: 1951 (16,6%)

Literatur zur postoperativen Schmerztherapie
bei Kindern
• www.kinderanae.uniklinikum-dresden.de
• www.schmerzen-bei-kindern.de
S. 266 -274
• Pediatric Anesthesia 2008, 18 (Suppl. 1), 1-81
Good practice in postoperative and procedural
pain management. Association of Paediatric
Anesthesists of Great Britain and Ireland
• Update on postoperative analgesia in children
G. IVANI, F. TONETTI, V. MOSSETTI;
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:501-5
• Schmerztherapie bei Kindern
B. Zernikow (Springer)
S3-Leitlinie (5/2007)
www.leitlinien.net
• Schmerztherapeutisches Manual der KfA, Erlangen
2008 Reinhard Sittl, Norbert Griessinger, Dieter
Märkert

The efficacy of non-pharmacological interventions in the
management of procedural pain in preterm and term neonates
Eva Cignaccoa et al.: European Journal of Pain
Volume 11, Issue 2 , 2/2007, 139-152
A systematic literature review
Glukose
Multistimulation
Musik
Facilitated Tucking
Swaddling

Gründe für die gelegentliche Unterversorgung
Unzureichende
Schmerzerfassung
Angst vor einer
Opioidtherapie
Dosierungsunsicherheiten
unzureichende
Überwachungsmöglichkeiten
Unzureichende Analgesie nach regionalenVerfahren

Problem: Schmerzmessung
Verbale Ratingskala (VRS)
Numerische Ratingskala (NRS)
kein
mäßig
mittel -
stark
stark
stärkster
vorstell –
barer
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Visuelle Analogskala (VAS)
Smiley Skala
kein
Schmerz
unerträglicher
Schmerz
Bei Kleinkindern:
Skalen verwenden, die physiologische und
Verhaltensparameter beinhalten. (OPS, KUSS)

KUSS (Kindliche Unbehagens - und
Schmerzskala, W.Büttner)
Weinen:
Gesichtsausdruck:
Nicht 0
Rumpfhaltung:
Stöhnen, Entspannt, Jammern, lächelndWimmern 10
Schreien Mund verzerrt
Beinhaltung:
Neutral 210
Mund Unstet und Augen grimassieren
Motorische Neutral Unruhe:
210
Aufbäumen, Strampelnd, Krümmen
Keine tretend 210
An Mäßig den Körper gezogen 21
Ruhelos 2

Schmerzerfassung bei Kindern
WhyCry Baby Analyzer
New device that analyze babies crying
Analyze of babies crying: result after 20 seconds
Sisto R, Bellieni CV, Perrone S, Buonocore G.
Neonatal pain analyzer: development and validation
Med Biol Eng Comput. 2006 Oct;44(10):841-5. Epub 2006 Sep 16.

Schmerztherapie bei Kindern
Grundprinzipien
Pathophysiologische
Ursachen berücksichtigen
Standardisierung
Evaluierung
Individualisierung

Beispiel: Medikamentöse Schmerztherapie
Eingriffe
Klein
Mittelschwer
Schwer
Starke
Opioide
Schwache
Opioide
Nichtopioide
Starke
Opioide
Nichtopioide
Schwache
Opioide
Nichtopioide
Starke
Opioide
Nichtopioide auch bei regionalanaesthesiologischen
Verfahren einsetzen!

Leitlinie
Systemische Schmerztherapie bei Kindern
• Basis der systemischen Schmerztherapie sind die
Nichtopioidanalgetika, die antizipierend eingesetzt werden
sollen. GoR: A
• Bei unzureichender Analgesie sollen sie um Opioide ergänzt
werden, die titrierend eingesetzt werden sollen. GoR: A

Paracetamol (oral, rektal)
Orale
Initaldosis
(mg/kg)
ReKtale
Initaldosis
(mg/kg)
Orale/Rektale
Erhaltungsdosis
(mg/kg)
Dosisintervall
Maximale
Tagesdosis
(mg/kg/d)
Dauer bei
max. Dosis
(h)
Frühgeborene
0 – 3
Monate
20 20 15 12 60 48
20 20 15 8 60 48
> 3 Monate 20 40 15 4-6 90 72
Empfehlungen von
NS Morton et al. Paediatric Anaesthesia 9: 463-465 (1999)

Perfalgan – 50/ 100 ml-Durchstechflasche
15-minütige Infusion alle 4-6 Stunden
• Kinder von 10 kg bis 33 kg
15mg/kg (1,5ml/kg) pro Anwendung
• Bei Kindern < 1 Jahr: 7.5mg/kg, max 30mg/kg/d
Intravenös
T max: 15min (nach Ende der Infusion), C max zweifach
höher als bei oraler Gabe
Aber:
4.1.2008: Massiver anaphylaktischer
Schock bei einem 6-jährigen Kind nach i.v.
Gabe in Erlangen

Basisschmerztherapie mit Paracetamol
• Paracetamol ist ein effektives Analgetikum für akute
postoperative Schmerzen (Level I)
• Eine zusätzliche Gabe von NSAR führt zu einer Steigerung der
analgetischen Wirkung (Level I)

Paracetamol and Asthma
The relation between paracetamol use and asthma: a GA2LEN European case-control study.
Shaheen S. et.al Eur Respir J. 2008 Nov;32(5):1231-6. Epub 2008 Jun 25.
• Studies from the UK and USA suggest that frequent use of
paracetamol (acetaminophen) may increase the risk of asthma
• In a random effects meta-analysis, weekly use of paracetamol,
compared with less frequent use, was
strongly positively associated with asthma
after controlling for confounders
No association was seen between use of other analgesics and
asthma.

Paracetamol and Asthma
Paracetamol as a risk factor for allergic disorders
The Lancet, Volume 373, Issue 9658, 10 January 2009-
16 January 2009, Page 120
Adrian Lowe, Michael Abramson, Shyamali Dharmage, Katrina Allen
• There is a need to do randomised controlled trials to assess
the role of paracetamol and NSAIDs in the causation of
allergic diseases.
• In the meantime, paracetamol should continue to be used
as first-choice medicine for the treatment of fever and pain
in children because of its efficacy and safety profile spanning
50 years.

Paracetamol und 5-HT-3 Antagonisten
Ergebnisse:
• Elektrisches Schmerzmodell beim Menschen
• Gabe von Paracetamol 1g –
Gabe von 5-HT Typ3 Antagonisten (z.B.Tropisetron 5 mg)
Reduktion der analgetischen Wirkung
Fazit für die Praxis:
Kombination von Paracetamol und
5-HT-3 Antagonisten ist problematisch!
G. Pickering et al. Clin Pharmacol Ther. 2006 Apr;79(4):371-8
Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism

Nicht-Opioide
NSAR
mg/kg KG
Dosisintervall/h
Paracetamol 15 6
Diclofenac 1 8
Ibuprofen 10 8
Metamizol 15 6
Nebenwirkungen beachten!
(Dexamethason bei TE)

NSAR zur postoperativen Schmerztherapie bei
Kindern
“NSAR sind wichtige und nützliche Analgetika zur
Behandlung postoperativer Schmerzen bei Kindern”
Kokki H.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on
children.
Paediatr Drugs. 2003;5(2):103-23.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003591.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative
bleeding in paediatric tonsillectomy.
Cardwell M, Siviter G, Smith A.
NSAIDs did not cause any increase in bleeding requiring a return to
theatre. There was significantly less nausea and vomiting when
NSAIDs were used compared to alternative analgesics.
They should be used with caution in children
with
liver dysfunction, impaired renal function, hypovolemia or hypotension,
coagulation disorders, thrombocytopenia, or active bleeding from any cause.

Dex-Ketoprofen (Sympal)
Dosierung
Erwachsene:
• Einzeldosis: 50mg als KI
• Max. 3 x 50mg/d
• Mindestens 6h Abstand zwischen 2 Gaben
• Keine Daten zur Anwendung bei Kindern

Metamizol
Dosierung
Bolus:
• 10 - 20 mg/kg KG (p.o. oder Kurzinfusion)
Kontinuierlich:
• 2,5 mg/kg KG/h
Tageshöchstdosis:
• 60 mg/kg KG

Medikamentenauswahl
Eingriffe
Klein
Mittelschwer
Schwer
Starke
Opioide
Schwache
Opioide
Nichtopioide
Starke
Opioide
Nichtopioide
Schwache
Opioide
Nichtopioide
Starke
Opioide

Kontinuierliche Tramadol - Infusion
• 0,25 mg/kg/KG/h (entsprechend 6mg/kg KG/Tag)
• Spritzenpumpe: 100 mg Tramadol auf 40 ml NaCl 0,9%
• 1 ml=2,5 mg
Gewicht kg mg/h ml/h
10 2,5 1
20 5,0 2
30 7,5 3
40 10,0 4
50 12,5 5
• Dosisreduzierung 2-4 x stündlich, bei Ruheschmerz

Starke Opioide
Morphin-Piritramid
Titrationsdosis 25 µg/kg/KG
• Initial: NRS > 5 Doppelte Dosis
• Särkste Schmerzen > 7 : vierfache Dosis 100µg/kg

Starke Opioide
Morphin-Piritramid
25 µg/kg/Kg
i.v. Titrationsdosis 25 µg/kg/KG
• Initial: Doppelte Dosis
• NRS > 8: Vierfache Dosis
Applikationsart
i.v. kontinuierlich
Dosis
0,01 – 0,03 mg/kgKG/h

Postoperative Schmerztherapie
PCA - Opioiddosierungen
Bolus μg/kg KG
Morphin/Piritramid 25
Hydromorphon 5
Voraussetzung: Adäquate Überwachung

Postoperative Schmerztherapie bei Kindern
mit starken Opioiden
Pflegekraft-/Elternkontrollierte Analgesie
(n=212, Alter: 2.3 ± 1.7 Jahre)
Risiko der Atemdepression
1.7% (4 Kinder bekamen Naloxon )
Elternkontrollierte Schmerztherapie bedarf einer
besonders sorgfältigen Überwachung
CL Monitto et al. Anesth Analg 91(3) 2000: 573-579

Standardisiertes Überwachungsprotokoll
Zeit
Schmerzwert
R B
Atemfreq.
O 2 -Sätt.
Sedierungsgrad
Sensibilitätsstörungen
Puls
RR
Bemerkungen
Störung
der
Motorik
01:00
02:00
03:00
04:00
Anzahl der dokumentierten Schmerzwerte
(von 21 vorgegebenen): 18

Periduralanalgesie: Indikationen
• Thorakotomien
• Zweihöhleneingriffe
• große abdominalchirurgische Eingriffe
• Gelenkersatzoperationen
• Amputationen

Thorakale Punktion

Postoperative Schmerztherapie bei Kindern
Ropivacain-Perfusor
Gewicht kg mg/h ml/h
10 4 2
20 8 4
30 12 6
Kinder unter 12 Jahren
• Ropivacain 0.2%: 0.2-0.4 mg/kg/h
• Säuglinge: Ropivacain 0.2%: 0.1-0.2 mg/kg/h
(ggf. auf Ropivacain 0,1% verdünnen)

Postoperative Schmerztherapie
PCEA
PCEA bei Kindern (> 12 J) und Jugendlichen
• Ropivacain 0.2% + Sufentanil (0.5 - 1µg/ml): 1-4 ml/h
• Bolus: 1-3 ml
• Ausschlusszeit 30 min
Alter < 12 Jahre
Opioide bei uns nur nach Rücksprache
mit dem OA des Akutschmerzdienstes

Leitlinie
Regionalanästhesie bei Kindern
• Periphere Nervenblockaden sollen - wann immer möglich -
genutzt werden, z.B. Peniswurzelblock bei Circumcision
GoR: A
• In der Hernienchirurgie und bei umschriebenen Eingriffen in
der orthopädischen Chirurgie sind Regionalanästhesie oder
Infiltrationen und Instillationen von Lokalanästhetika
einzusetzen. GoR: A
• Bei schmerzhafteren Eingriffen unterhalb des Rippenbogens ist
der Kaudalblock nutzbar. GoR: A
• Bei großen thorakalen Eingriffen und Oberbaucheingriffen kann
der thorakale Periduralkatheter verwendet werden. GoR: B

Bupivacain – Ropivacain
Differentialindikation
Max. Dosierung
Bupivacain 2,5mg/kg
• Wundrandinfiltration
1mg/kg
• Peniswurzelblock
0.5-1mg/kg, 2x0.1ml/kg
0.5%,max 10ml
Max. Dosierung
Ropivacain 3.0mg/kg
0.4mg/kg/h
• Periphere Nervenblockaden
1 -1.5 mg/kg
• Zentrale NervenblockadenMa
• „Endstromareale“

Periphere Blockaden
Risiko und Komplikationen
Kaudalblock
Epiduralanästhesie
Periphere
Blockaden
Anzahl 12111 2396 9396
Kompli-
11
11
0
kationen
0,1%
0,5%
0%
Prospektive Studie (n= 85412)
davon 24409 (28.6%) Regionalanästhesie
E. Giaufré et al. Anesth Analg (1996) 83: 904-912

N. Ilioinguinalis/iliohypogastricus-Blockade
Indikationen
• Herniotomie
• Orchidopexie
• Alternative zur Kaudalanalgesie
• Dosierung bei uns: 0.4ml/kg Ropivacain 0.375%

Adjuvantien bei Kaudalanästhesie
• Zusätze verlängern die Analgesiedauer
• Clonidin und Ketamin besitzen wenig akute unerwünschte
Nebenwirkungen
• Clonidin und Ketamin sind nicht zugelassen
• Nur Morphin ist zugelassen (wir verwenden 30µg/kg; 24h
Überwachung)

Kaudalblock
1 ml/kg Ropivacain 0.2% +( 0,5 mg/kg S(+)-Ketamin )
1 ml/kg Ropivacain 0.2% + ( 1-2 µg/kg Clonidin )

Eingesetzte Schmerztherapieverfahren
Trichter- und Kielbrust-OPs
PCEA
50%
(N=264)
Morphin-
PCA
12%
(N=62)
Dolantin-
PCA
8%
(N=42)
Dipidolor-
PCA
30%
(N=158)

Schmerzwerte (Mittelwerte)
Schmerzwert
4
3
2
1
*
*
PCIA
PCEA
* * *:p

UAW: Niedrige SaO 2 -Werte
% der Gesamtmesswerte
4%
3%
2%
1%
0%
*
*
PCIA
PCEA
*: p

UAW: Sedierung
% der Gesamtmesswerte
100%
75%
50%
25%
0%
88.1%
*
99.7%
12.1%
Sed 0&1 Sed 2&3
Sedierungsgrade:
• 0 = wach
• 1 = auf Ansprache Augen öffnen
• 2 = auf Schütteln Augen öffnen
• 3 = nicht erweckbar ⇒ Notruf: Tel.: 33333
*
0.3%
PCIA
PCEA
*: p

Patientenzufriedenheit
100%
91.7%
92.1%
PCIA
PCEA
Patienten
75%
50%
25%
8.3%
7.9%
0%
Note 1&2
Note 3 & schlechter

Paraplegia after thoracotomy under combined
general and epidural anesthesia in a child
• 9-jähriger Junge, 36kg, Ewing Sarkom
• Thorakotomie zur Exzision 3. Rippe
• Epiduralkatheter-Anlage in Narkose (ohne MR)
• Komplette T2-3 Paraplegie, permanent
CE Allison et al. Pediatric Anesthesia. 2008;18: 539-542

Postoperative Neuralgie
Lokale Therapie
• Topisches Lidocain (Versatis®)
Systemische Therapie
• Antiphlogistische Therapie (Kortikosteroide)
• Analgetika
• Coanalgetika
• Antidepressiva: Amitriptylin TD: 0.2mg/kg/KG
• Antikonvulsiva: Gabapentin TD: 6mg/kg/KG
LM Rusy, TJ Troshynski, SJ Weisman.
Gabapentin in phantom limb pain management in children and young adults:
report of seven cases.
J Pain Symptom Manage. 2001 Jan;21(1):78-82.

Zusammenfassung
Intraoperativ:
Postoperativ:
Nichtopioide und
Opioide
Fortbildung
Fortbildung
Fortbildung
Schmerzdienst
Regionalanästhesie
„Schmerzbeauftragte“