Wie ist der Schmerz? - PAINCOURSE
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Perioperative <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
bei Kin<strong>der</strong>n im ambulanten<br />
Setting
Chronifizierungshinweise !<br />
Taddio A. et al. Lancet(1997) 349:599<br />
Effect of neonatal circumcision on pain<br />
response during subsequent routine<br />
vaccination
Stellenwert:<br />
<br />
Hat allerhöchste Priorität,da<br />
< Beeinflussung <strong>der</strong> AWR- Atmosphäre<br />
< Hauptursache für f r stat. <strong>Wie</strong><strong>der</strong>aufnahme<br />
5,7% v.20.871 Pat.: 38% w.<strong>Schmerz</strong>en<br />
KJ et al: J Clin Anesth (2002)14:349f.<br />
< Hauptprediktor f. postoperative<br />
Verhaltensauffäligkeiten<br />
ligkeiten<br />
Kotiniemi LH et al: Anaesthesia(1997)52:963f
Einflussfaktoren auf das kindliche<br />
Ambiente<br />
Fremdumgebung<br />
(Elterneinleitung, Kuscheltier)<br />
Lärm<br />
Noise pollution in the<br />
operating theatre.<br />
Hodge B.et al.<br />
Lancet(1990)335:891f<br />
<strong>Schmerz</strong>erleben<br />
<br />
Lange Wartezeit
Informationen !!<br />
Detaillierte Darstellung <strong>der</strong> prä-,intra<br />
,intra- u<br />
postoperativen Abläufe durch die jeweiligen<br />
Fachkollegen<br />
Informationsmaterial, Besichtigung AWR?<br />
Parkplatz ?<br />
soziale u. sprachliche Compliance,<br />
Telefon?
<strong>Schmerz</strong>messung - Ziele<br />
Diagnostik (akut, chronisch)<br />
<strong>Schmerz</strong>reduktion<br />
Verlaufsbeobachtung<br />
Verän<strong>der</strong>ungskontrolle<br />
Qualität
Perioperative Analgesie<br />
multimodale Therapie<br />
NSAID/<br />
PCM<br />
Lokalanästh<br />
etika<br />
(Koan.)<br />
Opiate<br />
Zuwendung (Eltern)<br />
Durst, Hunger, unnötige Wartezeit<br />
Verbände, i.v. Zugänge
Folie 7<br />
p1 p.reinhold; 1.3.1999
Allgemeines Prinzip<br />
Antizeptives Vorgehen<br />
z.B. Supp. vor OP-Beginn applizieren;<br />
und/o<strong>der</strong><br />
Regionalanästhesie möglichstm<br />
nach Narkoseeinleitung<br />
vor dem „Schnitt“
Ein einfaches Prinzip<br />
<br />
<br />
Sacharose zur<br />
Analgesie bei Früh-<br />
u.NG bei<br />
schmerzhaften<br />
Prozeduren<br />
Stevens B. et al:<br />
Cochr.Datab.of<br />
Syst.Rev.2010,
Paracetamol<br />
Dos.: 10-15mg/kg 15mg/kg oral, 30-40 mg/kg rektal,<br />
60mg/kg TagesMaximaldosis !!!!!<br />
toxische Dosis: 100-150 150 mg/kg !!!!<br />
Wirkzeit : 4-54<br />
5 Stunden, Resorptionszeit<br />
interindividuell diff.; max 2-32<br />
3 h<br />
NW: hepatotoxisch , max. Dosis nur 2-32<br />
Tage ( Kearns GL et al.J Pediatr.(1995)132:5f.)<br />
z.Z. Erhebliche Diskussion (HH, Asthma)<br />
Warum? Pädiater P<br />
kennen PCM u.Zulassungssituation
Ibuprofen<br />
Dos.: 10-15 15 mg/kg Einzeldos, max. 40mg/kg/d.; oral<br />
jetzt auch rektal : Kyllönen et al. Ped.Anesth.( 2005)15<br />
Orale Bioverfügbarkeit h<br />
Pharmakokinetik Ibuprofen 20 mg/kg Supp b. Sgl.<br />
gbarkeit höher her als rektal !1<br />
Wirkzeit: 4-5-84<br />
8 Stunden<br />
Höhere therap.Breite u. potenter als PCM<br />
<br />
NW: NSAR – typisch, Cave bei dehydrierten Kin<strong>der</strong>n;<br />
kein erhöhtes htes Bronchospasmusrisk. b. Asthma<br />
Lesko et al.Pediatrics (2002)109
Diclofenac<br />
Dos.: 1-21<br />
2 mg /kg/, max.3mg/kg/d (rektal)<br />
Wirkzeit: 4-54<br />
5 Stunden<br />
NW: gastrointestinal<br />
potentestes NSAR - Analgetikum<br />
<br />
Wennstrom et al. Acta Anaest.Scand.2002;46<br />
Ötztekin et al. Paed.Anaesth.2002;12<br />
Gerinnung nicht wesentlich gestört:<br />
Heaney M. APA Dublin 2003/ TEG-Analyse<br />
Moiniche S.et al. Anesth Analg 2003;96 Metaanalyse<br />
Standing JF et al: Cochrane Review 2009, Issue 4<br />
kein erhöhtes htes Blutungsrisiko, weniger PONV !!
Metamizol<br />
Dosis: 10-15mg/kg/KG; 15mg/kg/KG; TMD 60mg/kg/d<br />
DTI 3mg/kg/h<br />
Vorteil: Appl. i.v.;oral;rektal,(i.m.) Zulass.!<br />
Wirkzeit: 3-43<br />
4 Stunden<br />
NW: extrem selten Agranulozytose,<br />
„vasomotorischer“ Schock bei rascher i.v.<br />
Injektion !!!!<br />
Vorteil: potente Analgesie u. Spasmolyse
Kombination Paracetamol + NSAID<br />
Morton NS et al. (1999) Analgesic efficacy of paracetamol and<br />
diclofenac in children receiving PCA morphine<br />
Pickering AE et al. (2002) Double blind, placebo-controlled<br />
controlled<br />
analgesic study of ibuprofen or rofecoxib in combination with<br />
paracetamol for tonsillectomy in children<br />
Romsing J et al. (2002) Rectal and parenteral paracetamol, and<br />
paracetamol in combination with NSAIDs, for postoperative<br />
analgesia<br />
Viitanen H et al. (2003) Analgesic efficacy of rectal<br />
acetaminophen and ibuprofen alone or in combination for<br />
paediatric day case adenectomy
Tramadol<br />
Dos.: 0,5-1,5mg/kg/KG (Einzeld.), max.<br />
– 6-8(10) mg/kg/KG, DTI 0,25 mg/Kg/h<br />
Wirkzeit: 3-43<br />
4 Stunden<br />
Appl.ort: oral, i.v., rektal<br />
Opioidagon<strong>ist</strong> u.Serotonin- NA reupdike H.<br />
Cave: 10% poor-metabolizer, 5% ultrarapid metabol.<br />
NW: Übelkeit, Erbrechen
Piritramid<br />
Dos.: 0.05-0.2 0.2 mg/kg/KG<br />
Wirkzeit: 4-64<br />
6 Stunden<br />
NW : opiattypisch<br />
Vorteil: hämodynamische h<br />
Stabilität<br />
Typ. postoperative Analgesie,auch als PDA<br />
Nicht mit an<strong>der</strong>en Subst. mischen !!!
Opiate bei ambulanten<br />
Operationen<br />
Morphin > 0,1mg/kg ass. mit > 50%<br />
PONV u. einer ungeplanten stat. Aufnahme<br />
von 8,5 %<br />
An<strong>der</strong>son B. et al: Anaest.Int.Care(2000)155f<br />
Tipp<br />
Analgesie mit Piritramid ambulant<br />
möglich, aber nicht > 0,05 mg/kg dosieren, da<br />
PONV – Risiko
Analgesie/Sedierung<br />
(interventionelle Eingriffe)<br />
Wirkstoffe: Midazolam, Ketamin<br />
Applikationsart: nasal<br />
Dos.: M: 0,4mg/kg K: 3mg/kg<br />
Wirkeintritt: rasch, vergleichbar i.v.<br />
Malinowski et al(1996)BrJA 203f<br />
Funk et al(2000)BrJA 335f<br />
Weber et al(2003)CanJA 470f<br />
Kogan et al(2002)PedAn 685f<br />
Weber et al(2004)PedAn 983f<br />
Diaz J(2003)PedA 273f
1. Priorität<br />
„a a local analgesic technique<br />
should be used in all cases<br />
unless there is a specific<br />
reason not to do“<br />
P.-A. Lönnqv<strong>ist</strong> L<br />
:BJA<br />
(2005)59f<br />
z.B. Nabelhernie
Spezifische Aspekte bei Lokal-<br />
anästhesie i. Kindesalter<br />
Anatomie: z.B. Durasack bis Höhe H<br />
S4<br />
Physiologie: z.B. HämodynamikH<br />
Pharmakologie: z.B. größ<br />
ößeres<br />
Verteilungsvol., Albuminfraktion ernied.<br />
Psychologie
Dosisempfehlungen für f r Lokal-<br />
anästhetika beim Kind<br />
Prilocain 8 mg/kg<br />
Lidocain 7 mg/kg<br />
Mepivacain 7 mg/kg<br />
Bupivacain 2 mg/kg ( 2,5mg/kg) C.Berde<br />
– n. Arthur u.McNicol (1986),BJA<br />
Ropivacain 3 mg/kg Morton NS. J Anaesth(2000)
Oberflächenan<br />
chenanästhesie<br />
<br />
EMLA<br />
– Eutectic<br />
Mixtur of Local<br />
Anaesthetic<br />
– 60 Min. Einwirkzeit !! Abdeckfolie<br />
– Ind.: Venenpunktion, Molluskenabtragung
Infiltrations/Instillations-<br />
Lokalanästhesie<br />
<br />
Anwendung überall dort,wo keine Nerven-<br />
blockade möglich m<br />
( außer bei AT/TE)<br />
z.B. Cysten-,Ganglienentfernung<br />
auch bei Herniotomien !!<br />
vor Wundverschluß 0.2 ml/kg Bupivacain 0,5% in die<br />
Wunde infiltrieren bzw. instillieren<br />
Machotta A.:Paed.Anaesth.(2003)13:397f
PWA<br />
Indikation: Zircumzision, Hypospadie<br />
Dosierung: 2x0,2 ml /kgBupivacain 0,25%<br />
2x0,1ml/kg Bupivacain 0,75%; Jöhr<br />
Komplikationen:Hämatome, matome, Urethralver-<br />
verletzungen<br />
Soh CR.Paed.Anaesth.(2003) 13:329f.<br />
3900/9 Komplikationen
Ilioinguinalis/Iliohypogastricus-<br />
Block<br />
Indikation: LH-Hernie,Orchidopexie<br />
Hernie,Orchidopexie<br />
Dosierung: 0,5ml/kg Bupivacain 0,25%<br />
Komplikationen: Femoralisblock,<br />
Perforation intraabdominal<br />
Cave: rasche Resorption
z.B.<br />
Zircumzision: PWA<br />
LH/Orchidopexie: Ilioing./Iliohypogastricus<br />
Block + Diclofenac<br />
Nabelhernie: LA-Infiltration + Diclofenac<br />
Ganglien/Cysten: LA-Infiltration<br />
AT/TE: Dipidolor+Diclo,<br />
alternativ: Metamizol,Dexamethason<br />
0,15mg/kg
Was tun bei?<br />
<strong>Schmerz</strong>en: Alfentanil 3-53<br />
µg/kg<br />
langs.i.v., Pulsoxy.<br />
PONV: Dimenhydrinat 5mg/kg rektal<br />
Unruhezustände: nde: Propofol 0,5-1,0 mg/kg
Entlassungsgespräch<br />
Elterngespräch mit beiden Fachkollegen<br />
(Entlassung i.d.R. nach 2 Stunden p.op.)<br />
Was, <strong>Wie</strong> oft geben bei <strong>Schmerz</strong>en ?<br />
Schriftliche Dosierungsanleitung!<br />
Was tun bei Blutung, Fieber, Erbrechen?<br />
Was essen ? Welche Aktivitäten?<br />
ten?<br />
<br />
Telefonnummern bekannt ? Abend-Rückruf<br />
ckruf!
<strong>Schmerz</strong>therapie zu Hause unter<br />
Elternregie<br />
Cave: Fehleinschätzung, Missverständnisse,<br />
(Angst vor Abhängigkeit) ,religiöse<br />
Aspekte, Eischätzung von Vätern V<br />
Kankkunen,P et al: Paed anaesth.( 2003),132f<br />
Wolf A.R.: BJA( 1999),319f<br />
Finley GA et al: Pain (1996),83f
Inzidenz von chronischen<br />
<strong>Schmerz</strong>en bei Kin<strong>der</strong>n u.<br />
Jugendlichen<br />
80% <strong>Schmerz</strong>en i. d. verg. 3 Monaten<br />
30,7% Hauptschmerzen länger l<br />
als 6<br />
Monate !!!!<br />
n:991<br />
Epidemiolog. Studie aus Lübeck L<br />
Der <strong>Schmerz</strong> (2002)
Chronische <strong>Schmerz</strong>en im<br />
Kindesalter<br />
Muskuloskelettale <strong>Schmerz</strong>en<br />
Somatoforme <strong>Schmerz</strong>störung rung 13%<br />
Chronische Bauchmerzen 10%<br />
Kopfschmerzen SpKS 36%; Migräne 31%<br />
Tumorschmerzen<br />
T.Hechler et al Der <strong>Schmerz</strong>(2009)
<strong>Schmerz</strong>tagebücher<br />
Stärke:<br />
Lokalisation:<br />
<strong>Wie</strong> stark <strong>ist</strong> <strong>der</strong> <strong>Schmerz</strong>?<br />
Wo im Körper K<br />
tritt <strong>der</strong> <strong>Schmerz</strong> auf?<br />
Charakter: <strong>Wie</strong> <strong>ist</strong> <strong>der</strong> <strong>Schmerz</strong>? DIAGNOSE !!!!!<br />
Zeitpunkt:<br />
Affekt/Emotion:<br />
Therapie:<br />
häufig gebrauchte Begriffe:<br />
scharf, stechend, brennend,<br />
dumpf, ziehend, drückend, krampfartig.<br />
Zu welchem Zeitpunkt tritt <strong>der</strong> <strong>Schmerz</strong> auf?<br />
Welchen Einfluss hat meine Stimmung auf die <strong>Schmerz</strong>en und<br />
umgekehrt?<br />
Welche Medikamente nehme ich zu welchem Zeitpunkt ein?<br />
Ursachen/Folgen:<br />
In welchem Verhältnis steht <strong>der</strong> <strong>Schmerz</strong> zu den<br />
verschiedenen Alltagsaktivitäten?<br />
ten?<br />
Was reduziert den <strong>Schmerz</strong>level !!!
Juveniles Fibromyalgie Syndrom<br />
Hauptkriterien<br />
– TPC 5/18<br />
– Ubiquitäre Muskelschmerzen<br />
Nebenkriterien<br />
– Subjektive Weichteilschmerzen<br />
– <strong>Schmerz</strong> abhängig v. Wetter, Angst<br />
– Geringe Streßtoleranz, toleranz, vermind. Aktivität<br />
– Schlafstörung
Diagnose juveniles<br />
Fibromyalgiesyndrom<br />
Alle Hauptkriterien und mindestens<br />
3 Nebenkriterien<br />
Häufig junge Mädchen M<br />
(80-90%);<br />
phasenhafter Verlauf, erhebliche<br />
Beeinträchtigung im Alltag
Therapie juveniles<br />
Fibromyalgiesyndrom<br />
Interdisziplinäre re Betreuung<br />
Kognitiv – verhaltenstherapeutische Programme<br />
<strong>Schmerz</strong>en ernst nehmen,<br />
Hilfe zur Selbsthilfe, raus aus Inaktivität!<br />
t!<br />
För<strong>der</strong>ung soz. Integration,Ant<strong>ist</strong>reßtraining<br />
training<br />
Medikamente zurückhaltend verordnen<br />
Dr. Häfner, H<br />
Rheumaz. Garmich<br />
Prof. Dr. B. Zernikow, Z<br />
Datteln
Funktionelle Bauchschmerzen<br />
Sehr häufig; h<br />
5-25% 5<br />
aller Schulkin<strong>der</strong><br />
Rome-III<br />
III-Kriterien<br />
Ungünstige nstige Langzeitprognose<br />
Kritische Lebensereignisse, Alltagsstressoren,<br />
komorbid mit KS, Depressionen<br />
Familiäre Häufung, H<br />
Modelllernen<br />
Subtile Diagnostik, Bauchschmerztagebuch<br />
F. Petermann Der <strong>Schmerz</strong> (2009)
Kindlicher Kopfschmerz (IHS)<br />
<br />
<br />
<br />
Periodische Syndrome z.B. zykl. Erbrechen, abd. M.<br />
Cave primär:<br />
r:<br />
sekundär:<br />
Hohe Prävalenz ! 10<br />
Migräne<br />
KS v. Spannungstyp<br />
Cluster KS u. a. Trig.autonome KS<br />
Zust.n.Inf., Gefäß<br />
äßanom., Tumoren<br />
Somatisier.stör., r., Zust.n.Lumbal-Punktionen<br />
10-30 % weltweit wöchentlich w<br />
auftretend<br />
Kröner<br />
ner-Herweg Dt Ärztebl (2009)
Migräne<br />
(IHS)<br />
Att. Dauer , , Unilateralität <br />
Vegetative Symptome<br />
40 % Stress ( „daily hassles“)<br />
Hereditäre Form (Modelllernen)<br />
auch schon Kleinkin<strong>der</strong> betroffen !
Cluster KS/Trigemino-autonome<br />
KS/SUNCT<br />
auch im Kindesalter<br />
Bei CPH: Ansprechbarkeit auf Indometacin<br />
Cave: sekundärer KS z.B. intrakranielle Patho.
Akuttherapie Migräne<br />
Ibuprofen max 40 mg/kg/d<br />
– z.B.Nurofen, Dolormin; Einzeldosis: 10mg/Kg<br />
Paracetamol, ASS (iv)<br />
Domperidon (Motilium), gleichzeitig ! 0,3 mg/kg<br />
Triptane<br />
– Imigran Nasenspray; > 12 J. 10mg<br />
( mit Dummy üben)<br />
Pfefferminzöl, Cool packs
Akuttherapie<br />
Spannungskopfschmerzen<br />
Therapie mit Medikamenten selten !<br />
Nicht - medikamentöse Verfahren haben<br />
höchste Priorität<br />
Medikation: siehe Migräne
Intervall Prophylaxe<br />
Vorwiegend nicht medikamentös<br />
( Tagesablauf entschlacken !!)<br />
Migräne:<br />
– Betablocker, Calcium Antag.,<br />
ASS, Mg,<br />
Spannungs- K.S.: - Trizyklika
Psychologische Interventionen<br />
(hoher Stellenwert!)<br />
Entspannungsverfahren<br />
Biofeedbacktherapie<br />
Kognitiv- verhaltensth. Verfahren<br />
Jungen: Streit i d Familie + Selten Freizeit<br />
Mädchen: pos.+ neg. Verstärkung rkung d Eltern<br />
Kröner<br />
ner-Herwig: Dt. Ärztebl.(2009)<br />
Kopfschmerztagebücher<br />
cher
Tumorbedingte <strong>Schmerz</strong>en am Lebensende - Kin<strong>der</strong><br />
Dangel<br />
Drake<br />
Goldman<br />
Hongo<br />
Wolfe<br />
Zernikow<br />
Alle<br />
Polen<br />
N=160<br />
Austral.<br />
N=30<br />
UK<br />
N=152<br />
Japan<br />
N=28<br />
USA<br />
N=103<br />
BRD<br />
N=48<br />
<strong>Schmerz</strong>en 75% 84% 53% 92% 75% 82% 73%<br />
Appetitmangel<br />
72%<br />
Müdigkeit 65%<br />
Erbrechen 56%<br />
Atemnot 55%<br />
Verstopfung 47%<br />
Dangel. J Pain Symptom Manage 2002<br />
Drake et al. J Pain Symptom Manage 2003<br />
Goldman. N Engl J Med 2000<br />
Hongo et al. Pediatr Int 2003<br />
Wolfe et al. N Engl J Med 2000<br />
Zernikow et al. Klin Päd 2008
<strong>Schmerz</strong>ursachen (Erw.)<br />
Tumorbedingt 60-90 %<br />
Therapiebedingt 10-15 15 %<br />
Kompression, Infiltration von<br />
Nerven/wurzeln o<strong>der</strong> –plexus<br />
Knochenfraktur durch Metastasen<br />
Verlegung eines Hohlorgans<br />
Tumorassoziiert 5-20 %<br />
Tumorunabhängig<br />
ngig 5%<br />
Verschluß einer Arterie o<strong>der</strong> Vene<br />
Infiltration, Schwellung von Geweben,<br />
die von Fascien, Periost o<strong>der</strong> an<strong>der</strong>en<br />
schmerzempfindlichen Strukturen<br />
umschlossen sind<br />
Nekrosen von Tumormassen mit<br />
entzündlicher ndlicher Reaktion<br />
[Nauck 2001]
Einsatz v. Opioide nach Begleitsymtomen<br />
Symptom/Erkrankung<br />
Mittel <strong>der</strong> Wahl<br />
Obstipation Methadon, Fentanyl TTS,<br />
Tilidin/Naloxon (Valoron N ® )<br />
Übelkeit/Erbrechen Methadon, (Fentanyl TTS)<br />
Dysphagie Trans<strong>der</strong>male Systeme,<br />
Morphingranulate (sondg)<br />
Juckreiz<br />
trial and error!<br />
H<strong>ist</strong>aminliberation/ Methadon<br />
Analgetika-Asthma<br />
Eiweißmangel o<strong>der</strong> Komedikation Hydromorphon<br />
mit hoher Eiweißbindung<br />
Niereninsuffizienz Buprenorphin, Hydromorph<br />
Tilidin/Naloxon,<br />
Leberinsuffizienz Hydromorphon, Fentanyl<br />
TTS<br />
Neuropath. <strong>Schmerz</strong>en Tramal, Oxycodon
Opioide am Lebensende<br />
75 - 96 % <strong>der</strong> Kin<strong>der</strong> erhalten Opioide am Lebensende<br />
Intravenöse Morphinäquivalenzdosis sehr variabel<br />
- Median 2,04 mg/kg/d (Spanne 0,024 - 1774 mg/kg/d) (Siden et al.)<br />
Extremer Dosisanstieg in den letzten Lebenstagen (Drake et al.)<br />
PCA-Studien<br />
- Keine Veröffentlichung mit Kin<strong>der</strong>n<br />
- Erwachsenen<br />
Siden et al. J Pain Symptom Manage 2003<br />
Drake,et al. J Pain Symptom Manage 2003<br />
Meuret et al. Cancer Treat Rev 1996<br />
Swanson et al. J Clin Oncol 1989<br />
Schiessl et al. Supp Care Cancer 2008
Escape- o<strong>der</strong> Rescue-Medikation<br />
<br />
<br />
<br />
•<br />
<br />
Warum wichtig? - Durchbruchschmerz<br />
Durchführung:<br />
hrung:<br />
1/6-1/12 1/12 <strong>der</strong> Tagesdosis po<br />
50-(200)% <strong>der</strong> Stundendosis als Bolus (KI 15-30 min)<br />
schnell und kurz wirkende Darreichung<br />
möglichst <strong>der</strong> gleichen Substanz<br />
z.B. o,5% und 2% Morphintropfen, Sevredol o<strong>der</strong><br />
Oramorph (10/30/100 mg) Trinklösung<br />
z.B. transmukosal Actique o<strong>der</strong> Fentanyl-Nasentropfen<br />
z.B. Instanyl
Warum klappt´s s nicht ?
Nichtmedikamentöse <strong>Schmerz</strong>therapie<br />
Pflegerische Maßnahmen<br />
- Wickel, Auflagen (Kälte, Wärme) W<br />
- Aromatherapie<br />
- Atemstimulierende Einreibungen<br />
- basale Stimulation<br />
- lumbosakrale Massagen<br />
Musik-, , Bewegungs- und Lesetherapie<br />
Psychosoziale Betreuung<br />
Familiäres und soziales Umfeld<br />
Eltern,<br />
Geschw<strong>ist</strong>er, Großeltern, Verwandte, Freunde, KITA, Schule,<br />
Vereine, etc.<br />
Spirituelle Betreuung<br />
etc.