Lieber Patient - Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg

DOKUMENTIERTE PATIENTENAUFKLÄRUNG
3. Wurden Sie bereits früher an den
Harnorganen operiert? ❑ nein ❑ ja
Wenn ja, an welchen und weswegen?_________
4. Kam es bei früheren Operationen
oder Verletzungen (Zahnbehandlung)
zu verstärkter Blutung/
Blutverlusten?
5. Wurden Allergien/Unverträglichkeiten
(z.B. gegen Pflaster, Latex,
❑ nein ❑ ja
Medikamente) beobachtet? ❑ nein ❑ ja
6. Kam es früher bei Wunden zu
Eiterung, verzögerter Heilung,
Abszessen, Fisteln, starker
Narbenbildung?
7. Kam es zur Bildung/Verschleppung
von Blutgerinnseln (Thrombosen,
❑ nein ❑ ja
Embolie)?
8. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente
ein (z.B. Herz-, Schmerz-,
❑ nein ❑ ja
blutgerinnungshemmende Mittel
wie Marcumar oder Aspirin,
Hormone)? ❑ nein ❑ ja
Wenn ja, welche?________________________
Totale Entfernung der Prostata bei Krebs
4
Ort/Datum/Gesprächsdauer
Unterschrift der Ärztin/des Arztes
UTh 4b
D
Nur für den Fall einer Ablehnung der Operation:
Die vorgeschlagene Operation wurde nach dem
ausführlichen Aufklärungsgespräch abgelehnt.
Über die sich daraus ergebenden möglichen Nachteile
(Fortschreiten bis zum Krebstod) wurde informiert.
Ort/Datum/Uhrzeit
Unterschrift der Ärztin/des Arztes
Unterschrift des Patienten/ggf. des Zeugen
MUSTER
Ärztliche Anmerkungen zum
Aufklärungsgespräch
(z.B. individuelle Risiken und mögliche Komplikationen, Nebeneingriffe,
Folgemaßnahmen, besondere Fragen des Patienten, Beschränkung
der Einwilligung z.B. hinsichtlich der Erweiterung des
Eingriffes, mögliche Nachteile im Falle einer Ablehnung/Verschiebung
der Operation, Gründe für die Ablehnung, Betreuungsfall)
Einwilligungserklärung
❑ Über die geplante Operation sowie evtl. erforderliche
Erweiterungen des Eingriffes hat mich
Frau/Herr Dr.___________________________
in einem Aufklärungsgespräch ausführlich informiert.
Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden
Fragen, z.B. über die Art und Bedeutung
des Eingriffes, über spezielle Risiken und
mögliche Komplikationen, über Neben- und Folgemaßnahmen
und ihre Risiken sowie über alternative
Methoden stellen.
❑ Falls sich durch Schnellschnittuntersuchung
während der Operation herausstellt, dass mehrere
Lymphknoten befallen sind oder die Prostata an
den Abtragungsstellen nicht im Gesunden entfernt
werden kann,
❑ stimme ich ausdrücklich einer Entfernung des
Hodengewebes (Orchiektomie beidseits) zu.
❑ lehne ich die Entfernung des Hodengewebes
ab.
❑ Ich habe keine weiteren Fragen, fühle mich genügend
informiert und willige hiermit nach ausreichender
Bedenkzeit in die geplante Operation
ein. Mit medizinisch erforderlichen, auch
unvorhersehbaren Erweiterungen des Eingriffes
bin ich ebenfalls einverstanden. Mein Einverständnis
bezieht sich auch auf eine ggf. notwendige
Blutübertragung.
Ort/Datum/Uhrzeit
Unterschrift des Patienten