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Bildungsakademie Dresden, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 1 Inhalt 1. Geschichte..............................................................................................................................2 2. Anatomische, physikalische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen.............4 2.1. Nomenklatur der Hörstörungen......................................................................................7 2.2. Diagnostische Sicherheit................................................................................................7 2.3. Anamnese.......................................................................................................................7 3. Subjektive Audiometrie..........................................................................................................8 3.1. Stimmgabelversuche.......................................................................................................8 3.2. Hörweitenprüfung...........................................................................................................9 3.3. Tonschwellenaudiometrie TSA....................................................................................10 3.3.1. Überhören und Vertäuben:....................................................................................12 3.3.2. Audiogrammauswertung.......................................................................................14 3.3.3. Bekesy-Audiometrie.............................................................................................17 3.4. Überschwellige Methoden............................................................................................17 3.4.1. Lautheitsfunktion – Lautheitsausgleich (Recruitment).........................................18 3.4.2. Adaptation / pathologische Adaptation / Hörermüdung.......................................20 3.4.3. Geräuschaudiometrie (Langenbeck) [Abb. 4.16, Folien]......................................21 3.5. Sprachaudiometrie........................................................................................................22 3.6. Simulation und Aggravation, Dissimulation und psychogene Hörstörung.................25 3.6.1. Tests......................................................................................................................25 3.6.2. Stenger-Test..........................................................................................................26 3.6.3. Simulationsproben bei beidseitiger hochgradiger SH / Gehörlosigkeit................26 3.6.4. Objektive Verfahren..............................................................................................26 3.7. Tinnitusanalyse.............................................................................................................26 3.8. audiometrische Prüfung der zentralen Verarbeitung....................................................28 3.8.1. Richtungshörtest / Integrationstest........................................................................28 3.8.2. Feldmann-Test - Dichotischer Diskriminationstest..............................................28 4. Objektive Audiometrie.........................................................................................................29 4.1. Impedanzmessungen.....................................................................................................29 4.1.1. Tympanometrie.....................................................................................................29 4.1.2. Stapediusreflex......................................................................................................30 4.2. Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA=Evoked response audiometry)....................31 4.2.1. Anatomie und Physiologie der Hörbahnen und der zentralen Verarbeitung........31 4.2.2. Reize [Abb. 11.7]..................................................................................................31 4.2.3. Einteilung der AEP...............................................................................................32 4.2.4. Elektrocochleographie ECochG............................................................................35 4.2.5. Promontoriumstest................................................................................................35 4.3. Otoakustische Emissionen (OAE)................................................................................35 5. Pädaudiologie.......................................................................................................................36 5.1. Ätiologie und Pathogenese von kindlichen Hörstörungen...........................................36 5.2. Höruntersuchungen.......................................................................................................36 5.3. Akustische Stimuli für Kleinkinder..............................................................................37 5.4. Reflexprüfungen...........................................................................................................38 5.5. Screeningmethoden.......................................................................................................38 5.6. Audiometrie im Kleinkindalter.....................................................................................38 5.7. Objektive Methoden.....................................................................................................39 5.8. Sprachaudiometrie........................................................................................................39 6. Vestibularisprüfungen..........................................................................................................40 6.1. Anatomie und Physiologie des Gleichgewichts............................................................40 6.2. Prüfung vestibulospinaler Reflexe................................................................................42 6.3. Nystagmusprüfungen....................................................................................................43 6.3.1. Spontannystagmus................................................................................................43 6.3.2. Provokationsnystagmus........................................................................................43 6.3.3. Computergestützte Nystagmusanalyse..................................................................44 Y:\BA\FAECHER\AUDIO\eigen\AUFDT\AUFDT_SKRIPT_M10_3.odt 19.08.2013 13:28:33
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 1<br />
Inhalt<br />
1. Geschichte..............................................................................................................................2<br />
2. Anatomische, physikalische, physiologische und pathophysiologische Grundlagen.............4<br />
2.1. Nomenklatur <strong>de</strong>r Hörstörungen......................................................................................7<br />
2.2. Diagnostische Sicherheit................................................................................................7<br />
2.3. Anamnese.......................................................................................................................7<br />
3. Subjektive <strong>Audiometrie</strong>..........................................................................................................8<br />
3.1. Stimmgabelversuche.......................................................................................................8<br />
3.2. Hörweitenprüfung...........................................................................................................9<br />
3.3. Tonschwellenaudiometrie TSA....................................................................................10<br />
3.3.1. Überhören und Vertäuben:....................................................................................12<br />
3.3.2. Audiogrammauswertung.......................................................................................14<br />
3.3.3. Bekesy-<strong>Audiometrie</strong>.............................................................................................17<br />
3.4. Überschwellige Metho<strong>de</strong>n............................................................................................17<br />
3.4.1. Lautheitsfunktion – Lautheitsausgleich (Recruitment).........................................18<br />
3.4.2. Adaptation / pathologische Adaptation / Hörermüdung.......................................20<br />
3.4.3. Geräuschaudiometrie (Langenbeck) [Abb. 4.16, Folien]......................................21<br />
3.5. Sprachaudiometrie........................................................................................................22<br />
3.6. Simulation und Aggravation, Dissimulation und psychogene Hörstörung.................25<br />
3.6.1. Tests......................................................................................................................25<br />
3.6.2. Stenger-Test..........................................................................................................26<br />
3.6.3. Simulationsproben bei beidseitiger hochgradiger SH / Gehörlosigkeit................26<br />
3.6.4. Objektive Verfahren..............................................................................................26<br />
3.7. Tinnitusanalyse.............................................................................................................26<br />
3.8. audiometrische Prüfung <strong>de</strong>r zentralen Verarbeitung....................................................28<br />
3.8.1. Richtungshörtest / Integrationstest........................................................................28<br />
3.8.2. Feldmann-Test - Dichotischer Diskriminationstest..............................................28<br />
4. Objektive <strong>Audiometrie</strong>.........................................................................................................29<br />
4.1. Impedanzmessungen.....................................................................................................29<br />
4.1.1. Tympanometrie.....................................................................................................29<br />
4.1.2. Stapediusreflex......................................................................................................30<br />
4.2. Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA=Evoked response audiometry)....................31<br />
4.2.1. Anatomie und Physiologie <strong>de</strong>r Hörbahnen und <strong>de</strong>r zentralen Verarbeitung........31<br />
4.2.2. Reize [Abb. 11.7]..................................................................................................31<br />
4.2.3. Einteilung <strong>de</strong>r AEP...............................................................................................32<br />
4.2.4. Elektrocochleographie ECochG............................................................................35<br />
4.2.5. Promontoriumstest................................................................................................35<br />
4.3. Otoakustische Emissionen (OAE)................................................................................35<br />
5. Pädaudiologie.......................................................................................................................36<br />
5.1. Ätiologie und Pathogenese von kindlichen Hörstörungen...........................................36<br />
5.2. Höruntersuchungen.......................................................................................................36<br />
5.3. Akustische Stimuli für Kleinkin<strong>de</strong>r..............................................................................37<br />
5.4. Reflexprüfungen...........................................................................................................38<br />
5.5. Screeningmetho<strong>de</strong>n.......................................................................................................38<br />
5.6. <strong>Audiometrie</strong> im Kleinkindalter.....................................................................................38<br />
5.7. Objektive Metho<strong>de</strong>n.....................................................................................................39<br />
5.8. Sprachaudiometrie........................................................................................................39<br />
6. Vestibularisprüfungen..........................................................................................................40<br />
6.1. Anatomie und Physiologie <strong>de</strong>s Gleichgewichts............................................................40<br />
6.2. Prüfung vestibulospinaler Reflexe................................................................................42<br />
6.3. Nystagmusprüfungen....................................................................................................43<br />
6.3.1. Spontannystagmus................................................................................................43<br />
6.3.2. Provokationsnystagmus........................................................................................43<br />
6.3.3. Computergestützte Nystagmusanalyse..................................................................44<br />
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6.4. Prüfung <strong>de</strong>r Erregbarkeit <strong>de</strong>r Vestibularorgane: „experimentelle<br />
Gleichgewichtsprüfung“......................................................................................................46<br />
6.4.1. kalorische Gleichgewichtsprüfung........................................................................46<br />
6.4.2. Rotatorische Gleichgewichtsprüfung....................................................................46<br />
6.4.3. Halsdrehtest...........................................................................................................46<br />
6.4.4. oculomotorische Untersuchungen.........................................................................47<br />
6.4.5. Nystagmus zur An<strong>de</strong>ren Seite (5-A-Regel)..........................................................47<br />
7. Hörgeräteversorgung / Apparative Rehabilitation................................................................47<br />
7.1. Bauformen von Hörgeräten .........................................................................................47<br />
7.2. Auswahlprinzipien für Hörgeräte bei Erwachsenen.....................................................48<br />
7.3. Hörgeräteversorgung bei Kin<strong>de</strong>rn................................................................................48<br />
7.4. Technische Kommunikationshilfen..............................................................................49<br />
7.5. Cochlea-Implantat.........................................................................................................49<br />
7.6. Hörgerätemessungen.....................................................................................................49<br />
8. Ventilationsprüfungen..........................................................................................................51<br />
8.1. Anatomie und Physiologie <strong>de</strong>r Nasenatmung...............................................................51<br />
8.2. Rhinomanometrie.........................................................................................................52<br />
8.3. akustische Rhinometrie.................................................................................................54<br />
8.4. Spirografie....................................................................................................................54<br />
9. Gusto- und Olfaktometrie.....................................................................................................54<br />
9.1. Gustometrie .................................................................................................................54<br />
9.2. Olfaktometrie = Riechprüfung......................................................................................56<br />
9.3. Simulationstestverfahren..............................................................................................59<br />
10. Technische Assistenz bei Facialisdiagnostik....................................................................60<br />
10.1. ENG (Elektroneuromyographie)................................................................................60<br />
10.2. EMG...........................................................................................................................61<br />
10.3. Transkranielle Magnetstimulation..............................................................................61<br />
10.4. Elektrodiagnostik <strong>de</strong>r Gesichtsmuskulatur.................................................................61<br />
10.5. Prüfung N. petrosus major, N. stapedius, Chorda tympani........................................62<br />
10.6. Intraoperatives Neuromonitoring................................................................................62<br />
11. Tubenfunktionsprüfungen bei geschlossenem und <strong>de</strong>fektem Trommelfell.......................62<br />
12. Gutachten, Vorsorge- und Risikountersuchungen..............................................................63<br />
12.1. Allgemeines zu Gutachten..........................................................................................63<br />
12.2. Wichtige Begriffe.......................................................................................................64<br />
12.3. MdE............................................................................................................................65<br />
12.4. Gutachtliche Untersuchung........................................................................................68<br />
12.4.1. Gehör...................................................................................................................69<br />
12.4.2. Vestibularisprüfung.............................................................................................72<br />
12.4.3. Geruchs- und Geschmacksprüfung.....................................................................73<br />
12.4.4. Untersuchung von Stimme und Sprache.............................................................74<br />
12.5. Auswertung und Beurteilung......................................................................................75<br />
12.5.1. Quantitative Bemessung <strong>de</strong>s Hörvermögens......................................................75<br />
12.5.2. GdB/MdE-Richtsätze für vestibuläre Störungen................................................77<br />
12.5.3. Weitere GdB/MdE-Richtsätze ...........................................................................77<br />
12.6. Einzelne Krankheitsbil<strong>de</strong>r - Beispiele........................................................................77<br />
12.7. Tauglichkeitsuntersuchungen - Begutachtung <strong>de</strong>r Eignung für bestimmte Tätigkeiten<br />
und Berufe...........................................................................................................................77<br />
1.Geschichte<br />
(aus Böhme/Welzl-Müller: <strong>Audiometrie</strong>)<br />
460-390 v. Chr. Diogenes von Appolonia, griechischer Naturphilosoph, stellte sich das Ohr<br />
mit Luft gefüllt vor.<br />
460-370 Hippokrates, griechischer Arzt, sah als erster das Trommelfell und betrachtete<br />
es als Bestandteil <strong>de</strong>s Hörorgans.<br />
470-380 Nach Demokrit, griechischer Philosoph, beruht Hören auf materiellen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 3<br />
Ausflüssen <strong>de</strong>s Körpers.<br />
300-240 Erasistratos, griechischer Arzt, erwähnte erstmals <strong>de</strong>n Hörnerv.<br />
1330-1367 n.Chr. Guy <strong>de</strong> Chaulliac. Er hat als erster einen Ohrspiegel (Ohrtrichter) benutzt,<br />
um mit Hilfe <strong>de</strong>s Sonnenlichtes in <strong>de</strong>n Gehörgang zu blik-ken.<br />
1501-1576 Girolamo Cardano, italienischer Arzt, Mathematiker und Philosoph. Ent<strong>de</strong>ckte<br />
das Knochenhören und beschrieb u. a. die Übertragung von Schall<br />
auf das Gehör mit Hilfe eines zwischen <strong>de</strong>n Zähnen gehaltenen Stabes.<br />
1514-1564 Andreas Vesalius, flämischer Arzt, schuf in Padua das erste vollständige<br />
Lehrbuch <strong>de</strong>r menschlichen Anatomie in sieben Bän<strong>de</strong>n («De humani corporis<br />
fabrica libri septum»). Er beschrieb <strong>de</strong>n Hammer, Amboß sowie das<br />
ovale und run<strong>de</strong> Fenster.<br />
1520-1574 Bartholomäus Eustachius schrieb als erster ein Buch («Epistola <strong>de</strong> Auditius<br />
Organis»), welches ausschließlich <strong>de</strong>m Ohr gewidmet war. In diesem<br />
erörterte er auch die Ohrtrompete, die Eustachische Röhre, die allerdings<br />
bereits <strong>de</strong>n Griechen bekannt war.<br />
1523-1562 Der italienische Anatom Gabriele Fallopia gilt als Wegbereiter <strong>de</strong>r Audiologie<br />
und erwähnte u. a. die Termini Cochlea, Labyrinth und Tympanon.<br />
1561-1616 Der Anatom Julius Casserius [3] gelangte zu grundlegen<strong>de</strong>n Erkenntnissen<br />
auf <strong>de</strong>m anatomischen Gebiet <strong>de</strong>s Hörens und Sprechens.<br />
1666-1723 Der italienische Anatom Antonio Maria Valsalva erwarb sich mit seinem<br />
im Jahre 1704 erstmals erschienenen Werk «De aure huma-natractatus, in<br />
quo interga eius<strong>de</strong>m auris fabricia multis novis in-ventis et iconimis illustrata<br />
<strong>de</strong>scribitur» die allgemeine Anerkennung und legte <strong>de</strong>n Grundstein<br />
für Ohrbehandlungen.<br />
1706 Duguet benutzte die Armlehnen eines Fauteuils zum Empfang von Schallwellen.<br />
1711 Die heute noch gebräuchliche Stimmgabel wur<strong>de</strong> durch <strong>de</strong>n königlichen<br />
Trompeter und Lautenisten John Store in England entwik-kelt.<br />
1752-1832 Antonio Scarpa, italienischer Anatom und Chirurg, ent<strong>de</strong>ckte das häutige<br />
Labyrinth.<br />
1821-1894 Hermann Ludwig Ferdinand Helmholtz, Arzt, Anatom, Physiologe und<br />
Physiker, gelangten bahnbrechen<strong>de</strong> Ent<strong>de</strong>ckungen über «Die Lehre von<br />
<strong>de</strong>n Tonempfindungen als physiologische Grundlage für die Theorie <strong>de</strong>r<br />
Musik» (1863) und «Die Mechanik <strong>de</strong>r Gehörknö-chelchen und <strong>de</strong>s Trommelfells»<br />
(1869). Er entwickelte die Ein-orts-Hörth eorie.<br />
1822-1888 Alfonso Corti, ein italienischer Histologe, erforschte das Innere <strong>de</strong>r Gehörschnecke<br />
(«Cortisches Organ»).<br />
1847-1922 Alexan<strong>de</strong>r Graham Bell, amerikanischer Physiologe und Erfin<strong>de</strong>r, beschäftigte<br />
sich vorwiegend mit <strong>de</strong>r Umwandlung von Schallschwingungen<br />
in elektrische Stromschwankungen und war <strong>de</strong>r Erfin<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>s Kohlemikrophons (1876). Für seine schwerhörige Frau baute er ein<br />
elektrisches Hörgerät, welches mehrere Kilogramm wog. Auch die Erfindung<br />
<strong>de</strong>s Audiometers soll auf seine Anregungen zurückgehen [4].<br />
1847-1931 Thomas Alva Edison, amerikanischer Erfin<strong>de</strong>r, entwickelte 1877 <strong>de</strong>n<br />
Phonographen, einen Vorläufer <strong>de</strong>s Grammophons, und schuf damit auch<br />
die Voraussetzungen für die Sprachaudiometrie.<br />
1878 Hartmann [6] stellte das erste elektrische Audiometer vor.<br />
1879 Rho<strong>de</strong>s aus Chicago erfand einen Hörfächer, das sog. Audiophon. Der Fächer<br />
wur<strong>de</strong> mit <strong>de</strong>m oberen Rand gegen die Zähne o<strong>de</strong>r zwischen <strong>de</strong>n Zähnen<br />
gehalten, so daß die Schallschwingungen über die Knochenleitung<br />
übertragen wer<strong>de</strong>n konnten.<br />
1880 Turnbell aus Phila<strong>de</strong>lphia beschrieb das Dentaphon.<br />
1899-1972 Der ungarische Physiker Georg von Bekesy erhielt 1961 <strong>de</strong>n Nobelpreis<br />
für Medizin für seine experimentellen Untersuchungen über die Wan<strong>de</strong>rwellentheorie<br />
<strong>de</strong>s Hörens. 1948 entwickelte er ein automatisches Audiometer.<br />
Das Verfahren trägt seinen Namen und wird als Bekesv-<strong>Audiometrie</strong><br />
bezeichnet.<br />
1905 Seit dieser Zeit gibt es elektrische Hörgeräte, die mit einem Kohlemikrophon<br />
und einer Taschenlampenbatterie ausgerüstet sind. Eventuell<br />
hat bereits 1900 <strong>de</strong>r Arzt Ferdinand Alt das erste Kohlemikrophongerät<br />
gebaut [8].<br />
1921 Earl C. Hanson entwickelt und patentiert ein Vakuumhörgerät.<br />
1937 Einführung von Röhrengeräten. Es wer<strong>de</strong>n Verstärkungen und Frequenzumfange<br />
erreicht, die vorher mit Hilfe <strong>de</strong>r Kohlengeräte nicht möglich wa-<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 4<br />
ren.<br />
1954 Einführung von Transistorgeräten. Damit ließ sich <strong>de</strong>r Aufwand an Energieversorgung<br />
für das Hörgerät ganz erheblich vermin<strong>de</strong>rn. Gleichzeitig<br />
konnte das Gewicht <strong>de</strong>s Hörgerätes verringert wer<strong>de</strong>n. Somit waren die<br />
Voraussetzungen für die Entwicklung von leistungsfähigen Hörbrillen<br />
und Hinterohrgeräten gegeben.<br />
1954 Entwicklung <strong>de</strong>r Hörbrille.<br />
1969 Einführung eines Im-Ohr-Hörgerätes mit Maßschale.<br />
1969 Versorgung gehörloser Patienten mit Cochlea-Implantat durch W.F.House.<br />
1978 Nachweis otoakustischer Emissionen durch D. Kemp [7].<br />
1988 Digital einstellbares Hörgerät.<br />
1996 Hörgerät mit digitaler Signalverarbeitung.<br />
2.Anatomische, physikalische, physiologische und pathophysiologische<br />
Grundlagen<br />
● siehe auch BAP, ORL<br />
● Wie<strong>de</strong>rholung Anatomie und Physiologie <strong>de</strong>s Ohres<br />
● Hörbahn (aus Bertolini/Leutert: Systematische Anatomie <strong>de</strong>s Menschen)<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 5<br />
○ vereinfachte Hörbahn<br />
Afferenzen: 5% von äußeren, 95% von inneren Haarzellen (gelieferte Informationen: äußere:<br />
Schalldruck, innere: Frequenzfeinstruktur)<br />
Efferenzen (Rasmuss´sches Bün<strong>de</strong>l): zu äußeren Haarzellen, steuern die Empfindlichkeit <strong>de</strong>r<br />
Verstärkerfunktion<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 6<br />
● physikalische Größen<br />
○ Schwingungsdauer T: Zeit, die ein Teilchen benötigt, eine volle Schwingung um seine<br />
Ruhelage auszuführen (s)<br />
○ Frequenz f=1/T: Anzahl <strong>de</strong>r Schwingungen pro Sekun<strong>de</strong> (Hz)<br />
○ wahrnehmbar 16Hz-16kHz<br />
○ Wellenlänge c/f: Räumlicher Abstand zweier Teilchen im gleichen<br />
Schwingungszustand (m)<br />
○ Schalldruck p: durch Schall erzeugte Druckschwankung, Wechseldruck (Pa=N/m²)<br />
►wahrnehmbar: 20µPa-200Pa<br />
○ Schalldruckpegel L: logarithmische Darstellung <strong>de</strong>s Schalldruckes L=20 log 10 p/p 0<br />
►Schalldruckpegel sind auf einen bestimmten Druck p 0 bezogen<br />
▪ p0 = 20µPa = Hörschwelle bei Frequenz <strong>de</strong>s empfindlichsten Hörens (bei ca. 2kHz)<br />
(dB SPL sound pressure level), absolut<br />
▪ p 0 = Hörschwelle eines Standardkollektivs junger Normalhöriger (dB HL hearing<br />
loss/level), frequenzspezifisch<br />
▪ p 0 = Hörschwelle <strong>de</strong>s Proban<strong>de</strong>n (dB SL sensation level), frequenzspezifisch<br />
►10fach: 20dB, 2fach 6dB<br />
○ Schallintensität I: Leistung/Fläche (W/cm²)<br />
►Schallpegel L: Intensitätsverhältnis 10logI/I 0 ; I0=10 -12 W/m²<br />
○ Schallgeschwindigkeit c: Ausbreitungsgeschwindigkeit <strong>de</strong>r Schallwelle 340m/s in Luft<br />
○ Schallschnelle v: Bewegungsgeschwindigkeit <strong>de</strong>r Teilchen um ihre Ruhelage<br />
○ akustische Impedanz Z: Scheinwi<strong>de</strong>rstand <strong>de</strong>s mechanischen auditiven Systems,<br />
medienspezifisch, = p / v<br />
►Z(Innenohrflüssigkeit)/Z(Luft)=4000 => Impedanzanpassung nötig<br />
● psychoakustische Größen<br />
○ Lautstärke(pegel): Der Wert in phon gibt an, welchen Schalldruckpegel ein Sinuston mit<br />
einer Frequenz von 1000 Hz besitzt, <strong>de</strong>r gleich laut wie das Schallereignis empfun<strong>de</strong>n<br />
wird<br />
○ Lautheit (Einheit: sone): subjektives Lautstärkeempfin<strong>de</strong>n; 1 sone entspricht 40 phon<br />
Lautstärke in<br />
Phon<br />
Schalldruck<br />
in N / m²<br />
Schallintensität<br />
in W / m²<br />
0 2 * 10 -5 10 -12 Hörschwelle<br />
Beispiel<br />
20 2 * 10 -4 10 -10 übliche Wohngeräusche,<br />
Flüstern, ruhiger Garten<br />
40 2 * 10 -3 10 -8 leise Rundfunkmusik, normales<br />
Sprechen<br />
60 2 * 10 -2 10 -6 Unterhaltungslautstärke,<br />
Staubsauger<br />
80 2 * 10 -1 10 -4 Straßenverkehr, laute<br />
üblicher Lärm im<br />
Rundfunkmusik im Zimmer<br />
100 2 10 -2 Presslufthammer, laute Autohupe<br />
120 2 * 10 1<br />
140 2 * 10² 10²<br />
● Schallformen<br />
○ Töne: eine Frequenz<br />
Donner, Flugzeugpropeller in<br />
geringer Entfernung<br />
Schmerzschwelle,<br />
Gehörschädigung schon bei<br />
kurzzeitiger Einwirkung<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 7<br />
○ Klänge: mehrere Töne<br />
○ Geräusche: Frequenzgemisch<br />
►Breitbandrauschen: Frequenzgemisch mit breitem Frequenzspektrum hoher Intensität<br />
▪ (weißes Rauschen: 20Hz-20kHz, gleiche Intensität aller Frequenzen)<br />
►Schmalbandrauschen: Frequenzgemisch mit schmalem Frequenzspektrum hoher<br />
Intensität<br />
▪ Erzeugung: weißes Rauschen durch Bandfilter eingeengt<br />
▪ <strong>de</strong>finiert durch Filterbreite und Mittenfrequenz<br />
○ Lärm: Schallereignisse, die stören, gefähr<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r schädigen (nach Art, Ausmaß und /<br />
o<strong>de</strong>r Dauer geeignet sind, Gefahren, Nachteile o<strong>de</strong>r Belästigungen während Arbeit,<br />
Freizeit und Schlaf für Allgemeinheit und / o<strong>de</strong>r Nachbarschaft herbeizuführen)<br />
2.1.Nomenklatur <strong>de</strong>r Hörstörungen<br />
● Wahrnehmung / Perzeption: Hören: akustische, bewusst verstan<strong>de</strong>ne Wahrnehmung<br />
● Apperzeption: bewusste Erfassung <strong>de</strong>r inneren und äußeren Eindrücke, in<br />
Bewußtseinszusammenhang eingeordnet<br />
● Hörschädigung: vorwiegend in fachpädagogischer Nomenklatur verwen<strong>de</strong>t<br />
● Hörstörung: medizinische Nomenklatur<br />
● Hypakusis: pathologisch vermin<strong>de</strong>rtes Hörempfin<strong>de</strong>n<br />
● Anacusis / Gehörlosigkeit / Surditas (früher: Taubheit)<br />
○ audiometrisch nur Fühlkurve durch Vibrationswahrnehmung<br />
● Hyperakusis: pathologisch gesteigertes Hörempfin<strong>de</strong>n<br />
● Schallempfindungsschwerhörigkeit<br />
○ Hörnervenschwerhörigkeit: retrocochleär, von zentralen Hörschä<strong>de</strong>n abzugrenzen<br />
○ Innenohrschwerhörigkeit: cochleäre Hörstörung, von retrocochleär abzugrenzen,<br />
Läsionen im Innenohr<br />
○ Luft- und Knochenleitungshörschwelle in gleichem Maß verschlechtert<br />
● Schalleitungsschwerhörigkeiten (konduktive Hörstörungen): Läsionen <strong>de</strong>s<br />
schallzuführen<strong>de</strong>n Apparates<br />
○ Mittelohrschwerhörigkeit: durch Läsionen im Mittelohr, Abgrenzung von<br />
gehörgangsbedingten und sensorineuralen Schwerhörigkeiten<br />
● periphere Hörstörungen: Läsionen bis zum Nucleus cochlearis ventralis / dorsalis (Medulla<br />
oblongata)<br />
● zentrale Hörstörung: ab Nc. cochlearis (Hirnstamm)<br />
○ Hirnstamm-Kerngebiet, Hörbahn bis Hörrin<strong>de</strong> => Verlust <strong>de</strong>r integrativen Funktion <strong>de</strong>r<br />
Hörzentren<br />
○ corticale Hörstörungen: relativ selten, durch Läsionen akustischer Hirnrin<strong>de</strong><br />
● sensoneurale / sensorineurale Hörstörung: Läsionen Innenohr / Hörnerv<br />
● sensorisch: auf Sinneszelle bezogen (an<strong>de</strong>rs als in neurologischem Sprachgebrauch)<br />
2.2.Diagnostische Sicherheit<br />
● Sensitivität = richtig Positive / Kranke<br />
● Spezifität = richtig Negative / Gesun<strong>de</strong><br />
2.3.Anamnese<br />
● Schmerzen<br />
● Ohrdruck / Verstopfungsgefühl<br />
● Ausfluß (Qualität: wässrig, fa<strong>de</strong>nziehend, eitrig, blutig, foeti<strong>de</strong>)<br />
● Schwerhörigkeit (seit wann?, Begleitumstän<strong>de</strong>, Seite)<br />
● Tinnitus<br />
● Schwin<strong>de</strong>l / Übelkeit<br />
● Autophonie<br />
● bekannte Ohrerkrankungen<br />
● familiäre Schwerhörigkeit<br />
● bekannte frühere / bestehen<strong>de</strong> an<strong>de</strong>re Erkrankungen<br />
● Ereignisse<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 8<br />
<strong>3.Subjektive</strong> <strong>Audiometrie</strong><br />
● Metho<strong>de</strong>n, die von aktiver Mitarbeit <strong>de</strong>s Patienten abhängen<br />
● Alle Untersuchungen: Einweisung mit Hörgerät, Untersuchung ohne HG und Brille<br />
3.1.Stimmgabelversuche<br />
● Rinne-Versuch<br />
○ getrennt für bei<strong>de</strong> Ohren<br />
○ Vergleich von Luft- und Knochenleitung<br />
○ Stimmgabel wird normal über die Knochenleitung 25dB schlechter gehört<br />
○ ausführlicher Rinne<br />
►1. Stimmgabel weich auf Knie anschlagen<br />
►2. auf Mastoid halten, wenn Ton nicht mehr gehört wird, Zeitmessung beginnen<br />
►3. vor Gehörgang, bis Ton nicht mehr gehört wird, Zeitnahme<br />
►falls nicht gehört, Vorgang umkehren<br />
►t angeben, bei besserer Knochenleitung mit negativem Vorzeichen<br />
►Zeit ist Maß für Luftleitungsstörung<br />
►Befun<strong>de</strong>:<br />
▪ vor <strong>de</strong>m Ohr 30-60s länger gehört: normal o<strong>de</strong>r Schallempfindungsschwerhörigkeit<br />
▪ 0-30s Schalleitungsstörung 25dB<br />
►Praxis: „vor o<strong>de</strong>r hinter <strong>de</strong>m Ohr lauter?“, bei Gleichheit "Abschweben", d.h. Bis<br />
hinter <strong>de</strong>m Ohr nicht mehr gehört und vors Ohr gehalten<br />
▪ positiv bei Normalhörigen, Schallempfindungsgestörten, geringer<br />
Schalleitungsstörung<br />
▪ negativ bei SLSH>25dB<br />
○ Fehler:<br />
►zu geringe Andrückkraft<br />
►Haare unter Gabelfuß<br />
►Dämpfung <strong>de</strong>r Gabel mit <strong>de</strong>r Hand<br />
►falsche Zinkenrichtung; Zinkenen<strong>de</strong>n gehören mit Gehörgang in eine Linie o<strong>de</strong>r<br />
senkrecht dazu<br />
►zu weiter Abstand<br />
►Störgeräusche >50dB<br />
►einseitige sensorineurale SH: Überleitung in Gegenohr, kann als „Rinne negativ“<br />
fehrlinterpretiert wer<strong>de</strong>n<br />
►bei Kin<strong>de</strong>rn bei SLSH bis 35dB unzuverlässig<br />
● Weber-Versuch<br />
○ nutzt Lateralisationseffekt<br />
○ Lateralisation: beruht auf Unterschie<strong>de</strong>n <strong>de</strong>r Intensität, Zeitdifferenzen und zentralen<br />
Prozessen; noch nicht vollständig geklärt<br />
○ Stimmgabel wird mittig auf <strong>de</strong>n Scheitel / die Stirn / die Zähne gesetzt<br />
○ Schall wird über Knochenleitung in bei<strong>de</strong> Innenohren geleitet<br />
○ bei stärkerer Wahrnehmung auf einer Seite: „Lateralisation“<br />
○ Ergebnisse<br />
►sensorineuraler SH: Ton (oft unsicher) in besseres Ohr lateralisiert, bei stark<br />
überschwelligen Reizen und cocleärer SH aber auch in schlechteres Ohr (wegen<br />
Recruitment)<br />
►bei Schalleitungsstörung in betroffenes Ohr, da die dämpfen<strong>de</strong> Wirkung eines<br />
gesun<strong>de</strong>n Mittelohrs auf <strong>de</strong>m kranken Ohr wegfällt: <strong>de</strong>r Patient lateralisiert zur<br />
kranken Seite, z.B. bei fixierter Kette bei Otosklerose (Schall-Abflußstörung)<br />
○ falls Lautstärke <strong>de</strong>r Stimmgabel nicht ausreicht, Knochenleitungshörer verwen<strong>de</strong>n<br />
►auch zur Überprüfung in verschie<strong>de</strong>nen Frequenzen, z.B. zur Plausibilitätsprüfung<br />
● Gellé-Versuch:<br />
○ Prüfung <strong>de</strong>r Beweglichkeit <strong>de</strong>r Gehörknöchelchen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 9<br />
○ Stimmgabel auf Scheitel<br />
○ mit Politzer-Ballon im Gehörgang wird wechselnd Druck gegeben und nachgelassen.<br />
○ heute meist mit Knochenleitungshörer und Typanometer<br />
○ bei beweglicher Kette: Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Lautheit eines auf Knochen<br />
○ keine Schwankungen: Zeichen für Stapesfixation<br />
Gehör Rinne (LL>KL) Weber (Lateralisation)<br />
rechts links rechts links<br />
beidseitig normal + + ->
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 10<br />
○ bei Umgangssprache Finger in abgewandtes Ohr und schütteln (Vertäubung)<br />
● Ergebnis:<br />
○ Normalhöriger: Umgangssprache bis 120, Flüstersprache bis 30m => Hörweite 6m ist<br />
nicht unbedingt Normalhörigkeit<br />
○ Angabe in m [Abb]<br />
● Beurteilung:<br />
○ normal: FS = US: 6m<br />
○ geringgradige: US 4-6m, FS 0,5-6m<br />
○ mittelgradige Schwerhörigkeit: US: 1-4m, FS: 0,5m<br />
○ hochgradig: US: 0,25-1m, FS 0<br />
○ an Taubheit grenzend: US: Tonaudiogramm<br />
● Gerät<br />
○ Tonaudiometer, 5 Klassen [Abb]<br />
○ erzeugt Töne unterschiedlicher Frequenz und Pegel<br />
○ geeicht mit Kunstohr / künstlichem Mastoid<br />
○ Wandler, Kopfhörer (offen / geschlossen), Einsteckhörer, Knochenleitungshörer,<br />
Lautsprecher<br />
○ geschlossene Kopfhörer: bessere Abschirmung von Störschall, aber stärkere Übertragung<br />
auf Schä<strong>de</strong>lknochen (-> Überhören [erklären])<br />
○ mögliche Umgehung: Flachhörer + Schallschutzkappen<br />
○ heute kleine Knochenleitungshörer gängig, aber große wegen besserer Frequenz,<br />
Abstrahlung und weniger Oberwellen besser<br />
○ 0,125 – 8(10/12)kHz, unterschiedliche Pegel [Abb]<br />
○ Pegelvariation (nach Gerätetyp) 1,2 o<strong>de</strong>r 5 dB<br />
● Durchführung:<br />
○ schallgedämmter Raum, sonst vor Allem schlechtere Ergebnisse im Tiefton-Bereich<br />
○ angenehmer Hörersitz<br />
○ überflüssige Bewegungen vermei<strong>de</strong>n<br />
○ separat re. / li. getrennt, niedrigste Pegel bei erster leiser Wahrnehmung<br />
○ zuerst LL über Kopfhörer, dann KL über Knochenleitungshörer<br />
○ Beachten:<br />
►LL-Hörer genau vor Gehörgang, Haare beiseite.<br />
►KLH auf Mastoid, , keine Haare dazwischen, beste Stelle mit leicht überschwelligem<br />
Ton suchen, darf Ohrmuschel nicht berühren, Prüfohr bleibt bei KL-Prüfung offen!<br />
○ mit Tönen zusammenfallen<strong>de</strong> Reize ausschalten (Sichtblen<strong>de</strong>, Vermeidung eigenen<br />
auffälligen Verhaltens (Anblicken, Bewegungen), Sitzposition <strong>de</strong>s Pat.)<br />
○ Einweisung:<br />
►Achtung: bei Hörgeräteträgern Einweisung mit Hörgerät!<br />
►„Sie hören jetzt verschie<strong>de</strong>ne sehr leise Töne. Sobald sie einen gera<strong>de</strong> hören, drücken<br />
Sie <strong>de</strong>n Knopf / heben die Hand /...“<br />
►dann Hörgeräte / Brillen abnehmen, auch stören<strong>de</strong>n Kopfschmuck<br />
○ Beginn auf besserem Ohr (falls bekannt, bezogen auf KL-Schwelle) LL; dadurch entfällt<br />
zuerst Vertäubung, dann LL an<strong>de</strong>res Ohr, dann KL<br />
○ Zuerst Übungsdurchgang: z.B. 1kHz 40dB, vereinbarte Bestätigung, dann<br />
○ Beginn: 1kHz, -10dB, Steigerung mittlere Geschwindigkeit zur orientieren<strong>de</strong>n, dann<br />
weiterer Versuch langsam zur genauen Bestimmung; 0,5s
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 11<br />
○ Metho<strong>de</strong>n (liefern gleiche Ergebnisse)<br />
►aufsteigen<strong>de</strong> (aszendieren<strong>de</strong>) Metho<strong>de</strong><br />
▪ 10dB unter Hörschwelle beginnend<br />
▪ +5dB bis zuerst gehört<br />
▪ -10dB<br />
▪ wie<strong>de</strong>rholen, bis 3 Antworten mit gleichem Pegel<br />
▪ Ergebnis: geringster Pegel, bei <strong>de</strong>m in mehr als <strong>de</strong>r Hälfte <strong>de</strong>r Versuche gehört<br />
►Eingabelungsmetho<strong>de</strong>:<br />
▪ Beginn 10dB unter Hörschwelle,<br />
▪ + 5dB bis gehört,<br />
▪ +5dB,<br />
▪ je –5dB bis nicht mehr gehört<br />
▪ -5dB<br />
▪ notieren: lautester nicht mehr gehörter Pegel<br />
▪ 3 ansteigen<strong>de</strong> Durchgänge<br />
▪ Ergebnis: Mittelwert <strong>de</strong>r gera<strong>de</strong> gehörten Pegel<br />
● dann 2, 4, 8 kHz, dann 6, 3, 1.5, 1, 0.5, 0.125, 0.25(, 0,75)kHz; Vorteil:<br />
Plausibilitätsprüfung durch benachbarte Werte<br />
re li Verbindung<br />
LL o x<br />
_______<br />
KL > < ------<br />
● übrige Symbolik: siehe ausgegebene Folie AUFDP, Frau Löbert<br />
● Interpretation<br />
○ sensorineurale SH<br />
►Hörverlust KL, keine SL-Komponente<br />
►nur für Innenohr gültig: basocochleär, mediocochleär, apicocochleär, pancochleär<br />
►allgemeine Formulierung: Hochton-, Tiefton-(Baß-), Mittelton-(Mul<strong>de</strong>ntyp-) SH,<br />
frequenzunabhängige SH, „Kuppentyp“ (keine Vorwegnahme <strong>de</strong>r Lokalisation in<br />
Cochlea)<br />
○ SLSH<br />
►KL normal<br />
►erst ab 20dB Differenz als Mittelohrscha<strong>de</strong>n zu werten<br />
►schwächere Frequenzabhängigkeit<br />
►maximale SLSH (SL-Block): 50-60dB, da Hörer dann zu Knochenschall führt<br />
►höhere Werte (80 bis 90dB) mit Einsteckhörern erreichbar<br />
○ kombinierte SH<br />
►häufig Überlagerungen von Hochton-sensorineuralen SH und SL-Komponente in<br />
tiefen und mittleren Frequenzen<br />
►Vorsicht bei Interpretation <strong>de</strong>r KL-Hörschwelle als Ausdruck von Störung nach <strong>de</strong>m<br />
ovalen Fenster<br />
▪ bei Stapesankylose 2kHz-Senke durch Ausfall <strong>de</strong>r Gehörknöchelchenkomponente<br />
an KL<br />
▪ auch Störungen am run<strong>de</strong>n Fenster (Sekret, SH-Schwellung) führen zu KL-<br />
Störungen<br />
● Fehlerquellen<br />
○ räumlich<br />
►Störschall, v.a. bei KL, da Prüfohr frei<br />
○ apparativ<br />
►Eichung<br />
►Verschlechterung <strong>de</strong>s Wirkungsgra<strong>de</strong>s <strong>de</strong>r Hörer durch unsachgemäße Behandlung<br />
○ personell<br />
►Untersucher muß Fehler erkennen<br />
▪ falscher Hörersitz, insbeson<strong>de</strong>re falls KL
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 12<br />
▪ mangelhafte Instruktion (z.B. Hörangabe erst bei überschwelligem Ton)<br />
▪ überhören (Wahrnehmung am Gegenohr, meist bei KL) => Vertäubung<br />
▪ Vibrationswahrnehmung statt Hören<br />
▫ Fühlschwellen<br />
- 125Hz 15dB (KL), 65dB (LL mit Flachmuffenhörer)<br />
- 250Hz 30dB (KL), 80dB (LL mit Flachmuffenhörer)<br />
- 500Hz 45dB (KL), 95dB (LL mit Flachmuffenhörer)<br />
▪ Simulation, Aggravation, Dissimulation<br />
▪ Tinnitus, Schwellenschwund, Nebengeräusche; Besserung durch gepulste Töne<br />
möglich (Pause Überfahren <strong>de</strong>r<br />
Hörschwelle<br />
▪ Kompression <strong>de</strong>s Gehörgangs durch Kopfhörer<br />
▪ Luftschallabstrahlung <strong>de</strong>s KL-Hörers (Schallschutzstöpsel in hohen Frequenzen<br />
schaffen Abhilfe)<br />
● Überprüfung<br />
○ Audiometer min<strong>de</strong>stens 1x wöchentlich von Normalhören<strong>de</strong>m abgehört<br />
○ jährliche Eichung durch Audiometerdienst<br />
3.3.1.Überhören und Vertäuben:<br />
● Überhören<br />
○ [Def] Hören <strong>de</strong>s Prüfreizes auf Gegenohr über die Knochenleitung<br />
○ KL stets in bei<strong>de</strong> Ohren<br />
○ auch LL Überleitung in Gegenohr (durch vibrieren <strong>de</strong>s Ohrkissens)<br />
○ Überleitungsverluste (von Stelle <strong>de</strong>r Anregung bis Innenohr Gegenseite)<br />
►Luftleitungshörer mit Flachgummikissen: 50dB<br />
►Einsteckhörer: 80-90dB<br />
►Knochenleitungshörer: 0-15dB<br />
○ bei je<strong>de</strong>m TSA überlegen, ob Hörleistung <strong>de</strong>s richtigen Ohres wi<strong>de</strong>rgespiegelt, dabei<br />
berücksichtigen:<br />
►Überhören immer über KL<br />
►Höhe <strong>de</strong>r Überleitungsverluste<br />
►unterhalb KL-Schwelle kann Ton nicht gehört wer<strong>de</strong>n<br />
►Überhören ist immer nur auf das bessere Innenohr möglich<br />
● Vertäuben<br />
○ Geräusch auf Gegenohr über LL<br />
○ Bandbreite<br />
►nur die Energie im Bereich <strong>de</strong>s Prüftones maßgeblich<br />
►in TSA meist schmalbandige, Mittenfrequenz entspricht Prüffrequenz<br />
►für Sprachaudiometrie breitbandige Geräusche<br />
○ Pegel: übliche Audiometer in „dB wirksamer Vertäubung“ geeicht<br />
○ notwendiger minimaler Geräuschpegel - Faktoren<br />
►berücksichtigen, daß Überhören übe KL, Vertäubung dagegen über LL<br />
►wichtig bei LL-Komponente: Okklusionseffekt: Aufsetzen <strong>de</strong>s Hörers verbessert<br />
Knocheleitungshörschwelle v.a. im Tieftonbereich<br />
►I min =Pegel <strong>de</strong>s übergehörten Tones+SL-Komponente am Gegenohr+Okklusionseffekt<br />
►KL: 0dB, LL: 50dB<br />
○ maximaler Geräuschpegel: Vertäubungsgeräusch darf Prüfohr nicht beeinträchtigen<br />
(Übervertäubung)<br />
● Vertäubung praktisch<br />
○ zuerst LL / KL unvertäubt messen<br />
○ Vertäubung <strong>de</strong>r Seite mit besserer KL bei KL-Seitendifferenz >=0dB (Gegenohr gleich<br />
wie o<strong>de</strong>r besser als Prüfohr) UND KL Prüfohr -LL Prüfohr >10dB (untersuchungstechnische<br />
Genauigkeitsgrenze, LL und KL je 5dB)<br />
○ Vertäubung Gegenohr bei KL Gegenohr -LL Prüfohr >45dB<br />
○ Vertäubung mit LL-Hörer<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 13<br />
○ Schmalbandrauschen<br />
○ Beginn:<br />
►KL-Vertäubung: 10dB über LLGegenohr<br />
►LL-Vertäubung 20dB über LLGegenohr<br />
○ wenn Hörschwelle abrutscht, um weitere 10 dB erhöhen, bis sie gleichbleibt<br />
○ höchste Vertäubungslautstärke in Gegenohr mit Prüfohrfarbe eintragen<br />
○ über 50dB Gefahr <strong>de</strong>r Übervertäubung durch Überleitung in Prüfohr<br />
● Grenzen <strong>de</strong>r Vertäubung<br />
○ maximale SL-Komponente bds.<br />
►z.B. einseitiger SL-Block + Gehörlosigkeit Gegenseite<br />
►bei starker SL-Komponente Einsteckhörer verwen<strong>de</strong>n (80-90dB Überleitungsverlust)<br />
►mögliche Information über Innenohr: ECochG / psychoakustische Metho<strong>de</strong>n<br />
►psychoakustische Metho<strong>de</strong>n:<br />
▪ Nullmetho<strong>de</strong>: Wahrnehmung eines Tones über KL kann durch LL-Ton gleicher<br />
Frequenz, aber entsprechend an<strong>de</strong>rer Amplitu<strong>de</strong> und Phase ausgelöscht wer<strong>de</strong>n<br />
▪ Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Lateralisation: überschwelliger Ton auf bei<strong>de</strong> Ohren; Gegenohr<br />
konstant gehalten, Prüfohr geän<strong>de</strong>rt -> Pegel, bei <strong>de</strong>m sich Lateralisation verschiebt<br />
Hinweis auf Innenohrfunktion<br />
▪ über KL angebotenes Geräusch kann Hörschwelle für LL-Ton verän<strong>de</strong>rn; Ausmaß<br />
<strong>de</strong>r Än<strong>de</strong>rung hängt von Innenohrfunktion ab<br />
○ Begrenzung seitens <strong>de</strong>s Gerätes<br />
►bei ausgeprägten Hörschä<strong>de</strong>n notwendiges Vertäubungsgeräusch außerhalb <strong>de</strong>r<br />
Gerätebegrenzung<br />
○ Hörsturz<br />
►bei Knochenleitungsmessung oft hohe Pegel nötig; Innenohrschä<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s besseren<br />
Ohres möglich<br />
○ Kin<strong>de</strong>r<br />
►unter 6 Jahren schwierig, Vertäubungsgeräusch und Ton auseinan<strong>de</strong>rzuhalten<br />
►Ergebnisse unter Vorbehalt<br />
● Nachtrag Begriffe:<br />
○ Vertäubung: über Gegenohr<br />
○ Ver<strong>de</strong>ckung: gleiches Ohr<br />
○ Maskierung: für Alles<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 14<br />
3.3.2.Audiogrammauswertung<br />
● Einteilung von Hörstörungen<br />
Vorschlag zur Einteilung von Hörstörungen<br />
(nach R. Schönweiler und M. Ptok: Phoniatrie und Pädaudiologie)<br />
Nach Hörverlust im Tonschwellenaudiogramm<br />
Normalhörigkeit<br />
Schwelle in allen Prüffrequenzen =20dB HL<br />
Geringgradige<br />
Schwerhörigkeit<br />
Mittelgradige<br />
Schwerhörigkeit<br />
Hochgradige<br />
Schwerhörigkeit<br />
An Taubheit grenzen<strong>de</strong><br />
Schwerhörigkeit<br />
Schwelle im Hauptsprachbereich (250 – 4000 Hz) 20-30dB HL<br />
Schwelle im Hauptsprachbereich 30-60dB HL<br />
Schwelle im Hauptsprachbereich 60-80dB HL<br />
Schwelle im Hauptsprachbereich 80-90dB HL<br />
Resthörigkeit<br />
Schwelle >90dB HL<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 15<br />
● Kurventypen bei Schalleitungsschwerhörigkeit<br />
○ Mo<strong>de</strong>ll: an Spitze fixierter schwingen<strong>de</strong>r Degen: Masse (Knauf), Reibung (Luftreibung),<br />
Fe<strong>de</strong>rkraft (Klinge)<br />
○ Ohr:<br />
►Masse: Trf, Gehörknöchelchen, Innenohr<br />
►Reibung: Luft im Gehörgang, Innenohr<br />
►Fe<strong>de</strong>rkraft: TRF, Mittelohrdruck, Gehörknöchelchenbän<strong>de</strong>r<br />
○ Versteifung<br />
► [Ä/P]<br />
▪ beginnen<strong>de</strong> Otosklerose<br />
▪ narbige Versteifung <strong>de</strong>r Aufhängebän<strong>de</strong>r von Hammer und Amboß<br />
▪ Mittelohrdruckabfall durch Tubenverlegung<br />
▪ Fe<strong>de</strong>rkraft nimmt zu<br />
▪ Schwingungsfähigkeit für tiefe / mittlere Töne vermin<strong>de</strong>rt<br />
▪ erhöhte Resonanzfrequenz (normal: ~2kHz)<br />
►[S]<br />
▪ KL normal<br />
▪ LL-Verlust in tiefen / mittleren Bereichen<br />
▪ ab 1-2kHz Anstieg<br />
▪ 8kHz LL-KL-Differenz 10-15dB<br />
○ Dämpfung<br />
►[Ä/P]<br />
▪ Flüssigkeit / Schleim im Mittelohr o<strong>de</strong>r an Trf / Gehörknöchelchen<br />
▪ Sero- / Mucotympanon<br />
▪ Verschluß <strong>de</strong>s äußeren Gehörgangs<br />
▪ Masse und Reibung nehmen zu<br />
▪ Schwingungsfähigkeit für mittlere / hohe Töne vermin<strong>de</strong>rt<br />
▪ erniedrigte Resonanzfrequenz<br />
►[S]<br />
▪ KL normal<br />
▪ LL-Verlust in hohen Bereichen<br />
▪ 500Hz LL-KL-Differenz ~10dB<br />
▪ Abfall bis -30-40dB bei 2-3kHz, darüber gleichbleibend<br />
○ Blockierung<br />
►[Ä/P]<br />
▪ fortgeschrittene Otosklerose ohne Innenohrbeteiligung: Stapeseinmauerung<br />
▪ Masse, Reibung und Dämpfung nehmen zu<br />
►[S]<br />
▪ Abflachung <strong>de</strong>r Hochtonbevorzugung <strong>de</strong>s Versteifungstyps<br />
▪ schließlich in allen Frequenzbereichen gleiche KL-LL-Differenz<br />
▪ KL: Carhart-Senke (-mul<strong>de</strong>) mit max 15dB bei 2kHz erst bei aufgehobener<br />
Stapesbeweglichkeit; schalleitungsbedingt<br />
▪ LL-Verlust in allen Bereichen 40-50dB, im Bereich Carhart-Senke an KL-Kurve bis<br />
auf 10 dB Differenz angenähert<br />
►[Ä/P]<br />
▪ Kettenunterbrechung + Trf-Zerstörung<br />
▪ Impedanzanpassung entfällt<br />
▪ Schalleitung auf ovales Fenster<br />
►[S]<br />
▪ pantonal LL -40-50dB<br />
►[Ä/P]<br />
▪ Kettenunterbrechung, Trf intakt<br />
▪ Impedanzanpassung entfällt<br />
▪ Trf dämpft Übertragung auf ovales Fenster<br />
►[S]<br />
▪ pantonal 60dB (pathognomonisch für Luxation / Unterbrechung Amboß-Steigbügel)<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 16<br />
○ Trf-Defekte<br />
►[Ä/P]<br />
▪ kleine Defekte: Reibung erhöht, Fläche verkleinert<br />
▪ Druckwirkung auf Innenseite Trf<br />
▪ Fe<strong>de</strong>rwirkung <strong>de</strong>r Paukenhöhlenluft vermin<strong>de</strong>rt<br />
▪ evtl. zusätzlich narbige Fixationen (entzündliche Defektgenese)<br />
▪ Schall trifft entwe<strong>de</strong>r vorwiegend auf ovales o<strong>de</strong>r auf bei<strong>de</strong> Fenster<br />
(Paukenarchitektur, Trf-Reste) => unterschiedliche Perilymphbewegungen<br />
►[S]<br />
▪ großer Defekt: LL-KL-Differenz in allen Frequenzen etwa gleich<br />
▪ durch Lokalisation <strong>de</strong>s Defekts / narbige Versteifung unterschiedliche Ausmaße und<br />
Frequenzgänge<br />
▪ Totalverlust: Töne unterhalb 2kHz 25-35dB, oberhalb besser<br />
▪ bei narbig-sklerotischer Vermauerung <strong>de</strong>s ovalen Fensters Schalleintritt über run<strong>de</strong>s<br />
Fenster => pantonale SLSH 40-50dB<br />
● Kurventypen bei Schallempfindungsschwerhörigkeit<br />
○ Hochtonschwerhörigkeit<br />
►[Ä/P]<br />
▪ häufigste [U]: chronische Lärmexposition<br />
►[S]<br />
▪ Hochtonsenke / -mul<strong>de</strong>, max. 4kHz / 3-6kHz<br />
▪ später zunehmen<strong>de</strong> Abflachung -> Hochtonabfall<br />
▪ Senke spricht für Lärmgenese, Abfall ohne Senke schließt sie nicht aus<br />
▪ erschwerend: Ohrgeräusche<br />
►[Ä/P]<br />
▪ Knall, Explosion, stumpfe Schä<strong>de</strong>ltraumen<br />
►[S]<br />
▪ je stärker mechanische Komponente, <strong>de</strong>sto geringer Senke, <strong>de</strong>sto weiter Abfall in<br />
Tieftonbereich<br />
▪ Labyrinthzerreißung -> Ausfall<br />
►[Ä/P]<br />
▪ Entzündungen, toxisch, genetisch, frühkindlich erworben<br />
►[S]<br />
▪ Hochtonabfall<br />
▪ Erwartung: je länger stationär, <strong>de</strong>sto unwahrscheinlicher progredient<br />
►Hochtonsteilabfall: > 20 dB / Oktave<br />
►Schrägabfall: Wahrnehmung<br />
▪ KL>>LL: wahrscheinlich Fühlwert<br />
▪ Anhaltspunkt: gehörte KL Stirn 10 dB schlechter als Mastoid; Fühlwerte gleich<br />
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▪ Hören kann von Ohrgeräusch beeinträchtigt sein<br />
▪ Tiefton-SH oft partiell rückbildungsfähig<br />
►[Ä/P]<br />
▪ auch bei neuralen SH<br />
►[S]<br />
▪ flacher Verlauf<br />
▪ Hörermüdung<br />
▪ bessere Ergebnisse mit gepulsten Tönen<br />
● DESHALB (allgemein für TSA): Dauerton vorzuziehen, da sonst diagnostisches Kriterium<br />
(Adaptation und Hörermüdung) verloren geht<br />
● kombinierte SH<br />
○ [Ä/P]<br />
►SL+SE-SH<br />
►chron. Otitis -> toxischer Scha<strong>de</strong>n<br />
►Otosklerose -> Beteiligung Labyrinthkapsel<br />
○ [S]<br />
►KL zwischen LL und 0dB<br />
►KL >=20dB, LL>=20dB<br />
►Innenohrkomponente meist Hochton<br />
○ beachten<br />
►KL-Komponente bei Otitis media muß nicht Innenohrkomponente sein<br />
(Beeinträchtigung <strong>de</strong>s run<strong>de</strong>n Fensters durch Erguß)<br />
►verschwin<strong>de</strong>t nach Ergussbeseitigung<br />
►bei Otosklerose: Beteiligung Labyrinthkapsel + beginnen<strong>de</strong> Stapesfixierung<br />
▪ -> immer Innenohr-SH + Versteifungstyp (Dämpfungstyp unmöglich)<br />
3.3.3.Bekesy-<strong>Audiometrie</strong><br />
● Automatische <strong>Audiometrie</strong><br />
● nur Luftleitung<br />
● mit einer Frequenz zum Nachweis <strong>de</strong>s Hörschwellenabfalls bei Hörermüdung<br />
● mit verschie<strong>de</strong>nen Frequenzen zur Erstellung <strong>de</strong>s normalen Audiogramms<br />
● mit Dauer- und Impulston<br />
● Ablauf:<br />
○ Beginn mit leisem Ton<br />
○ automatische Lautstärkeerhöhung<br />
○ wenn gehört, Taste drücken, bis nicht mehr gehört<br />
►Lautstärke wird während Tastendruck vermin<strong>de</strong>rt<br />
○ Loslassen -> erneute Lautstärkeerhöhung<br />
○ Wie<strong>de</strong>rholung <strong>de</strong>s Vorgangs<br />
● Einstellmöglichkeiten:<br />
○ Zeit pro Frequenz (Okt./min, 0,5)<br />
○ Lautstärkeän<strong>de</strong>rung (db/s, 2,5)<br />
○ Vertäubung (manuell o<strong>de</strong>r Wert)<br />
○ Pause (200ms)<br />
● Ergebnisse:<br />
○ Audiogramm mit Dauer- und Pulston<br />
○ bei Hörermüdung / pathologischer Adaptation: Hörschwellenabfall bei Dauerton<br />
○ guter Simulantentest (Reproduzierbarkeit <strong>de</strong>r Kurven), Verhältnis <strong>de</strong>r Puls- und<br />
Dauerton-Kurve<br />
►normalerweise Pulstöne besser gehört, Simulanten geben sie schlechter an<br />
● Probleme<br />
○ ermü<strong>de</strong>nd für Pat. und Untersucher<br />
○ erfor<strong>de</strong>rt gute Auffassungsgabe <strong>de</strong>s Pat.<br />
3.4.Überschwellige Metho<strong>de</strong>n<br />
● Untersuchte Bereiche<br />
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○ Lautheitsfunktion<br />
○ Intensitätsunterscheidungsvermögen<br />
○ Frequenzunterscheidungsvermögen<br />
○ Frequenzauflösungsvermögen<br />
○ Adaptation und Ermüdung<br />
○ Ver<strong>de</strong>ckung<br />
○ zeitliches Auflösungsvermögen<br />
○ binaurale Integration und Separation<br />
3.4.1.Lautheitsfunktion – Lautheitsausgleich (Recruitment)<br />
● Bei Normalhören<strong>de</strong>m: Lautheit abhängig von Lautstärke / Schallpegel<br />
● bei sensorineuralen Hörschä<strong>de</strong>n eventuell völlig verän<strong>de</strong>rt<br />
● bei Innenohrschä<strong>de</strong>n Recruitment: Einbeziehung größerer Areale äußerer Haarzellen in die<br />
Erregung (Verstärkerfunktion)<br />
○ höhere Verstärkung,<br />
○ Lautheitszunahme bei Pegelerhöhung stärker als bei Normalhören<strong>de</strong>m<br />
○ schlechtere Frequenzauflösung<br />
● bei retrocochleären Schä<strong>de</strong>n nicht („negatives Recruitment“)<br />
● Intensitätsbreitenmessung (Zangenmeister)<br />
○ Verän<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Lautheitsfunktion aus Dynamikbereich geschlossen<br />
○ Hörschwelle und Unbehaglichkeitsschwelle bestimmt<br />
○ Unbehaglichkeit: Übergang von „noch angenehm laut“ zu „zu laut“ (normal: ca.<br />
100dB // verschie<strong>de</strong>ne Angaben: 80/90-110dB )<br />
○ Beson<strong>de</strong>rs wichtig: Einweisung. Unbehaglichkeitsschwelle ist stark subjektiv getönt:<br />
►Einstellung zur Schwerhörigkeit<br />
►Einstellung zu Untersuchungen<br />
►Einstellung zu Gesundheitswesen und Personal<br />
►<strong>de</strong>rzeitiges physisches und psychisches Befin<strong>de</strong>n<br />
○ Durchführung<br />
►Dauerton 0,5/1/2/4kHz<br />
►schnelles Aufregeln <strong>de</strong>r Lautstärke (
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○ => Recruitmentnachweis<br />
►vollständig: gleiche Lautheit wird erreicht<br />
►Hyperrecruitment: Überschießen<br />
►negativ: kein Recruitment, Differenz bleibt<br />
● monauraler Lautheitsvergleich (Kingsbury)<br />
○ Wechseltonverfahren<br />
○ 1000Hz als Vergleichston<br />
○ Vergleich mit Ton aus geschädigtem Frequenzbereich (z.B. 2000/3000Hz)<br />
○ bei Lautheitsausgleich: Recruitment nachgewiesen<br />
○ bei neuraler Schädigung: Lautheitsunterschied bleibt bestehen<br />
○ eher für wissenschaftliche Fragen; in Praxis meist zu wenig ein<strong>de</strong>utige Angaben <strong>de</strong>s Pat.<br />
● SISI (short increment sensitivity in<strong>de</strong>x)<br />
○ Erkennung <strong>de</strong>r Anzahl von Amplitu<strong>de</strong>nmodulationen<br />
►20x5s Dauerton, 0,2s Anhebung +1dB<br />
○ Frequenz 1-6kHz, 40-80dB HL Knochenleitung (nach TSA)<br />
►keine Bereiche mit extremen Hörverlusten (Gefahr <strong>de</strong>r pathologischen Adaptation o.<br />
Hörermüdung)<br />
►Pat. evtl. fragen, ob Dauerton noch gehört wird, vor Allem, wenn erst Pegelsprünge<br />
erkannt wer<strong>de</strong>n und dann nicht mehr)<br />
○ 20dB über Hörschwelle<br />
○ Anzeige per Taste o<strong>de</strong>r Handzeichen<br />
○ Einübung: 5-Sekun<strong>de</strong>n-Abstän<strong>de</strong>, Erhöhung 0,2s um 5, 3 und 2 dB bzw. 4 und 2dB, 2-4<br />
Anhebungen, wer<strong>de</strong>n auch bei retrocochleärer Störung erkannt<br />
○ dann Teststart mit 1dB Anhebung<br />
►Bei 0 o<strong>de</strong>r 10 Wahrnehmungen <strong>de</strong>r ersten 10 Anhebungen: Abbruch, Ergebnis = 0 /<br />
100%<br />
○ Bewertung: 0-20% retrocochleäre Störung, >80% cochleär<br />
►variieren<strong>de</strong> Angaben in verschie<strong>de</strong>nen Büchern<br />
►umstrittene Aussagekraft bezüglich Rekruitment<br />
● Lautheitsskalierung (kategorialen Lautheitsskalierung)<br />
○ Rauschimpulse unterschiedlichen Pegels<br />
►für mehrere Rausch-Mittenfrequenzen → Hörflächenskalierung zur Anpassung und<br />
Kontrolle von Hörgeräten bzw. von CI-Sprachprozessoren<br />
○ subjektiv empfun<strong>de</strong>ne Lautheit wird einer Skala zugeordnet<br />
►Begriffe: nicht gehört - sehr leise - leise - mittel - laut -sehr laut - zu laut o<strong>de</strong>r<br />
►Zahlen: z. B. von 0 bis 50<br />
○ Ergebnis:<br />
►Kurven in einem Normalfeld o<strong>de</strong>r<br />
►steilere Kurven bei Lautheitsausgleich Rekruitment<br />
○ Durchführung (4 Frequenzen einschließlich Patientenanweisung ca. 15 min)<br />
►heute oft über automatische Programme umgesetzt<br />
►Patientenanweisung: "Sie wer<strong>de</strong>n nacheinan<strong>de</strong>r kurze Rauschimpulse hören, <strong>de</strong>ren<br />
Lautstärke je<strong>de</strong>smal unterschiedlich ist. Nach je<strong>de</strong>m Rauschen zeigen Sie bitte auf <strong>de</strong>r<br />
Vorlage an, wie laut Sie es empfun<strong>de</strong>n haben. Dabei können Sic auch Zwischenwerte<br />
angeben."<br />
►Testmaterial. auf CD: terzbreites Schmalbandrauschen, Mittenfrequenzen 0,5, 1, 2 und<br />
4 kHz (Audiometer-Schmalbandrauschen ist nicht frequenz-selektiv genug<br />
►2 Sekun<strong>de</strong>n über Kopfhörer seitengetrennt o<strong>de</strong>r im freien Schallfeld<br />
►je min<strong>de</strong>stens 5 Pegel in zufälliger Reihenfolge<br />
►möglichst gleichmäßig über <strong>de</strong>n Dynamikbereich <strong>de</strong>s Patienten verteilt<br />
►Unbehaglichkeitsschwelle darf nicht überschritten wer<strong>de</strong>n<br />
►untere Pegelgrenze: Tonschwelle<br />
►Vertäubungsregeln beachten<br />
○ Auswertung<br />
►in Formular<br />
►Punkte mit Lineal verbin<strong>de</strong>n, Lage aller Punkte berücksichtigen<br />
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►Innenohrschwerhörigen: nach rechts aus <strong>de</strong>m Normalfeld verschoben, steiler<br />
►Schallleitungsstörung. Nach rechts parallel verschoben<br />
○<br />
● Pegelunterschiedsschwelle (Lüscher-Test)<br />
○ Vergleich zweier durch kurze Pause getrennter Töne<br />
○ Bestimmung <strong>de</strong>r Intensitätsunterschiedsschwelle<br />
○ 500ms Ton / 200ms Pause<br />
○ z.B. 30dB überschwellig<br />
○ 1dB: retrocochleär, bis extreme Werte<br />
● Frequenzunterschiedsschwelle (Tuningkurven)<br />
○ Frequenzunterschiedsschwelle: kleinste vom Ohr unterscheidbare Tonhöhenschwankung<br />
○ Frequenz / Tonhöhenempfindung analog Lautstärke / Lautheit<br />
○ Messung „psychoakustischer Tuningkurven“<br />
○ Erkennung eines Tones, wenn er von benachbarten Tönen ver<strong>de</strong>ckt wird<br />
○ über<strong>de</strong>cken<strong>de</strong>r (Dauer-)Ton so lange gesteigert, bis zu erkennen<strong>de</strong>r (gepulster)ver<strong>de</strong>ckt<br />
wird<br />
○ Testfrequenzen: 500Hz, 4kHz<br />
○ Pulstöne 10dB überschwellig<br />
○ Pat: Angabe, wann gepulster Ton gera<strong>de</strong> unhörbar wird<br />
○ Min<strong>de</strong>stabstand bei 500 Hz: 40Hz (460/540)<br />
○ entspricht Abstand auf Basilarmembran<br />
○ minimal 0,08mm, max. zum Apex 0,57, zu Fenstern 0,48<br />
○ Ziel: Auf<strong>de</strong>ckung von Frequenzselektionsstörungen, die evtl sogar <strong>de</strong>r<br />
Sprachaudiometrie entgehen (dort auch zentrale Leistungen einbezogen)<br />
○ -> Aussage über Innenohrfunktion<br />
3.4.2.Adaptation / pathologische Adaptation / Hörermüdung<br />
● Adaptation: Anpassung <strong>de</strong>s Gehörs an Schallereignisse<br />
○ Nachlassen <strong>de</strong>r Wahrnehmung bei Dauerreiz: peripherer Rezeptor (Ermüdung: zentral)<br />
○ maximal während erster Minute <strong>de</strong>s Schallreizes<br />
○ Anstieg bis zur dritten Minute, dann konstant<br />
○ linearer Zusammenhang zwischen Pegel und Adaptation<br />
○ Rückbildung innerhalb 1 Min<br />
● pathologische Adaptation und Hörermüdung tw. Verschie<strong>de</strong>n verwen<strong>de</strong>t, aber nicht klar<br />
getrennt<br />
● Carhart-Test<br />
○ Nachweis einer Adaptation bzw. Hörermüdung<br />
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○ monauraler Schwellenschwundtest<br />
○ Testfrequenz<br />
►je<strong>de</strong> Frequenz möglich<br />
►vorzugsweise zwischen 1 kHz und 4 kHz<br />
►Hörsenken bevorzugen<br />
○ Patientenanweisung: „Sie hören rechts/links einen sehr leisen Ton. Bitte drücken Sie die<br />
Taste immer dann, wenn <strong>de</strong>r Ton nicht mehr hörbar ist.“<br />
○ Durchführung:<br />
►Einstellen <strong>de</strong>r Prüflautstärke mit 5 dB SL<br />
►gleichzeitiger Einsatz <strong>de</strong>r Stoppuhr<br />
►wenn <strong>de</strong>r Patient angibt, Ton nicht mehr zu hören,<br />
►sofort Erhöhung <strong>de</strong>r Prüflautstärke um 5 dB und neue Zeitmessung beginnen<br />
►Wie<strong>de</strong>rholung solange wie notwendig<br />
►Testen<strong>de</strong>:<br />
▪ wenn Ton für min<strong>de</strong>stens eine Minute hörbar bleibt o<strong>de</strong>r<br />
▪ ein Schwellenschwund >= 30 dB ermittelt o<strong>de</strong>r<br />
▪ die Leistungsgrenze <strong>de</strong>s Audiometers erreicht wird<br />
○ Dokumentation:<br />
►im Zeitdiagramm o<strong>de</strong>r<br />
►im TSA innerhalb von 30 sec. durch gera<strong>de</strong>n Strich und innerhalb von 60 sec. durch<br />
Zickzacklinie in <strong>de</strong>r dazugehören<strong>de</strong>n Frequenz<br />
○ Auswertung:<br />
►pathologische Adaptation: Schwellenschwundwerte zwischen 10 / 15 dB und 25 dB ;<br />
sprechen für einen peripheren Scha<strong>de</strong>n; allmähliche Schwellenabwan<strong>de</strong>rung<br />
►Hörermüdung: Schwellenschwundwerte >= 30 dB; sprechen für eine neurale<br />
Schwerhörigkeit; meist rasch ablaufen<strong>de</strong> Schwellenabwan<strong>de</strong>rung, <strong>de</strong>r angebotene Ton<br />
kann subjektiv in ein Rauschen übergehen<br />
● Békésy-<strong>Audiometrie</strong><br />
○ automatische Audiogrammschreibung, vom Patienten durchgeführt<br />
○ Vergleich Hörschwelle gepulster / Dauerton<br />
○ normal: etwa gleich<br />
○ Innenohrstörung: geringe Separation<br />
○ Neuralstörung: starke Separation<br />
● Adaptogramm nach Feldmann<br />
○ in <strong>de</strong>r Praxis unüblich<br />
○ Dauerton mit 80dB<br />
○ in Minutenabstand Prüfung <strong>de</strong>r Ver<strong>de</strong>ckbarkeit durch Geräusch<br />
○ zuerst 80dB<br />
○ falls abnehmend (60, 50, 40dB...) -> Hinweis auf Ermüdbarkeit, beginnen<strong>de</strong><br />
Hörnervenstörung<br />
● Reflex-Decay<br />
○ Stapediuskontraktion läßt nach Reflexauslösung insbeson<strong>de</strong>re bei hohen Frequenzen<br />
innerhalb von Sekun<strong>de</strong>n nach<br />
○ Untersuchung 10dB über Stapediusreflexschwelle<br />
○ auch am gesun<strong>de</strong>n Ohr nachweisbar: 10s 4kHz: nähert sich null, 20kHz ½, 1kHz 2/3<br />
○ pathologisch: 5s 1kHz um >1/2, 500Hz um >1/3; 2/4kHz wenig sinnvoll<br />
3.4.3.Geräuschaudiometrie (Langenbeck) [Abb. 4.16, Folien]<br />
● Tonschwellenbestimmung im <strong>de</strong>finierten Störgeräusch<br />
● nur für Hörverluste mit ausgeprägtem Frequenzgang (also wie<br />
Lärm-/Altersschwerhörigkeit)<br />
● aus Rauschen wird Ton herausgehört, wenn bei<strong>de</strong> monaural gleich laut sind =<br />
„Mithörschwelle".<br />
● Breit- o<strong>de</strong>r Schmalbandrauschen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 22<br />
● Breitbandrauschen, müßte an physiologische Hörschwelle angepaßt wer<strong>de</strong>n – ist zu<br />
aufwendig => Arbeit zwischen 1 und 4kHz, wo relative und absolute Hörschwelle<br />
weitgehend übereinstimmen<br />
● Gerät muß Rauschen und Ton auf gleiches Ohr geben können und für bei<strong>de</strong> richtig<br />
kalibriert sein<br />
● Geräuschtonschwelle verläuft dann beim Normalhören<strong>de</strong>n gestreckt horizontal in Höhe <strong>de</strong>r<br />
Geräuschlautstärke<br />
● im Schmalbandrauschen schlechter zu erkennen, weil Geräusch selbst tonal ist<br />
● Lautstärke Rauschen: bei Hörschwelle 45-75 dB HL bei 1-4 kHz<br />
● Tonschwelle in <strong>de</strong>r Bezugsfrequenz nochmals kontrollieren<br />
● erst schnelles Aufregeln, dann langsam Mithörschwelle bestimmen und mehrfach<br />
überprüfen<br />
● ggf. Ton schon 5dB unter Geräuschpegel gehört, dann aber eher als Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r<br />
Klangfarbe o<strong>de</strong>r zischen<strong>de</strong>r Beiklang <strong>de</strong>s Geräuschs<br />
● Geräusch möglichst häufig unterbrechen; Hörermüdung/Adaptation!<br />
● Ergebnisse:<br />
○ Normalhören<strong>de</strong>: Geräuschtonschwelle („Mithörschwelle") horizontal in Höhe <strong>de</strong>r<br />
Geräuschlautstärke<br />
○ Mittelohrschwerhörige: Test nicht indiziert<br />
○ Innenohrschwerhörige mit Hochtonabfall: Geräuschtonschwelle horizontal in Höhe <strong>de</strong>r<br />
Geräuschlautstärke, mün<strong>de</strong>t in Tonhörschwelle o<strong>de</strong>r max. 5dB darunter<br />
○ neurale Schwerhörigkeit: Mithörschwelle >= 10 dB unter Geräuschlautstärke, weicht von<br />
Tonhörschwelle >= 10dB ab<br />
○ flachverlaufen<strong>de</strong> Tonschwelle: Geräuschaudiogramm nicht geeignet<br />
○ Senken o<strong>de</strong>r Tieftonschwerhörigkeit: Ergebnisse wie bei Hochtonabfall<br />
○ bei großen Seitendifferenzen (im Bezugspunkt > 50 dB): Vertäubung (Problem:<br />
gerätetechnisch kaum umsetzbar → Fowler)<br />
● Erklärung:<br />
○ übriggebliebene Haarzellen (Innenohrscha<strong>de</strong>n) reagieren sofort auf Ton, sobald er lauter<br />
als Geräusch wird<br />
○ neurale Schwerhörigkeit: Haarzellen intakt, Ganglienzellen jedoch rarifiziert; übrige<br />
Nervenfasern sind bereits mit Signalleitung beschäftigt (Busy-line-Theorie); zur<br />
Zuschaltung benachbareter Nervenfasern sind <strong>de</strong>utlich höhere Lautstärken erfor<strong>de</strong>rlich<br />
○ tatsächliche physiologische bzw. pathophysiologische Vorgänge sind wesentlich<br />
komplizierter<br />
● Ergebnisse stimmen in mehr als 90% mit SISI-Test<br />
● mit Breitbandgeräusch Ausweichen <strong>de</strong>r Hörschwelle <strong>de</strong>utlicher<br />
● Wie<strong>de</strong>rholung bei mehreren Geräuschpegeln möglich, aber unnötig<br />
3.5.Sprachaudiometrie<br />
● Material:<br />
○ CD / (Kassette): genormte Pegel<br />
○ leicht verständliche Zahlen, schwerer verständliche Einsilber<br />
● apparative Voraussetzungen<br />
○ Sprachaudiometer mit CD-Spieler<br />
○ Verstärker<br />
○ Pegeleinsteller (5dB-Schritte)<br />
○ Pegelanzeige (Überprüfung <strong>de</strong>r richtigen Anpassung)<br />
○ Kontrollkopfhörer mit separat einstellbarer Lautstärke<br />
○ KH, Einsteckhörer, KL-Hörer, Lautsprecher für freies Schallfeld (binaural)<br />
● Indikationen<br />
○ Verbesserung <strong>de</strong>r Sprachverständlichkeit bei Hörgeräteversorgung<br />
○ Beurteilung <strong>de</strong>r Sprachverständlichkeit nach op. Eingriff<br />
○ Begutachtung<br />
○ Topodiagnostik<br />
● Begriffe und Größen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 23<br />
○ Sprachschallpegel: größter Impulsschallpegel eines Wortes ohne Frequenzbewertung<br />
○ Freifel<strong>de</strong>ntzerrung: an<strong>de</strong>re Bedingungen bei Lautsprechern im freien Schallfeld =><br />
Anpassung <strong>de</strong>r Sprachübertragung durch Freifel<strong>de</strong>ntzerrung<br />
○ Kalibrierung: mit auf Tonträger aufgezeichnetem Eichsignal und Pegelmesser<br />
(Abweichung bei 70dB
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 24<br />
►zuerst überschwellig mit angenehmer Lautstärke angeboten<br />
►dann in 5dB-Schritten abwärts bis Verständlichkeitsschwierigkeiten auftreten<br />
►dann volle 10erGruppe<br />
● Einsilbertest / Wörtertest<br />
○ normal: 100% Verständlichkeit (=Diskrimination) bei 50dB<br />
○ Patientenanweisung: Sie hören jetzt rechts/links kurze Wörter, z. B. Ring o<strong>de</strong>r Stock.<br />
Wie<strong>de</strong>rholen Sie bitte laut, was Sie verstan<strong>de</strong>n haben. Sie dürfen auch raten. Wenn es<br />
Ihnen zu laut wird, geben Sie bitte Bescheid!<br />
○ Durchführung Variante I<br />
►komplettes Sprachaudiogramm:<br />
▪ Ermittlung <strong>de</strong>r Anfangslautstärke: Pegel, wo 100% Zahlen verstan<strong>de</strong>n wer<strong>de</strong>n<br />
▪ Prüfung einer kompletten Einsilbergruppe/ 20 einsilbiger Wörter bei gleichzeitiger<br />
Dokumentation <strong>de</strong>r Fehler<br />
▪ Wertigkeit: 1 Wort = 5%<br />
▪ ermittelten Wert in das Sprachaudiogramm übernehmen und danach Pegel in 15 dB<br />
– Schritten erhöhen bis die maximale Einsilberverständlichkeit – im I<strong>de</strong>alfall 100%<br />
o<strong>de</strong>r Regressionspunkt erreicht ist. Dabei ist die Schmerzgrenze zu beachten!<br />
►Durchführung Variante II bei Gutachten:<br />
▪ Ermittlung <strong>de</strong>r Einsilberverständlichkeit bei <strong>de</strong>finierten Lautstärken 60dB; 80dB;<br />
100dB<br />
►Durchführung Variante III bei Hörgeräteanpassung:<br />
▪ Ermittlung <strong>de</strong>r Einsilberverständlichkeit bei <strong>de</strong>finierten Lautstärken 65dB; 80dB;<br />
95dB und 110 dB unter Beachtung <strong>de</strong>r Schmerzgrenze<br />
○ falsch, wenn auch nur 1 Laut falsch war (Bach ist nicht Dach)<br />
○ Diskrimination: maximale Verständlichkeit in %<br />
○ Diskriminationsverlust: Anteil (%) <strong>de</strong>r nicht verstan<strong>de</strong>nen Worte am Punkt <strong>de</strong>r<br />
maximalen Verständlichkeit<br />
● Prüfung mit KL-Hörer<br />
○ wegen schlechterer Frequenzcharakteristik nur Zahlen geprüft<br />
● Prüfung mit Lp (freies Schallfeld)<br />
○ wie KH, aber binaural<br />
○ richtiger Lp-Abstand wichtig (>1m, >1m Platz zwischen Patient und dahinterliegen<strong>de</strong>r<br />
Wand)<br />
● Vertäubung<br />
○ Orientierung am Tonaudiogramm<br />
○ Differenz LLPegel Prüfohr / KL besseres Ohr >= 50dB, 500-1000Hz:<br />
►Überhören, aber kein Verständnis<br />
►=> >= 70dB Vertäubung nötig<br />
►Zahlen: 50-60dB<br />
►Einsilber: 60-70dB<br />
►bis 80-90dB bei Prüflautstärken > 110dB<br />
● Dokumentation<br />
○ Sprachaudiogramm<br />
○ Vordrucke mit Normwertkurven [Abb]<br />
● Ergebnisse<br />
○ SLSH<br />
►Kurven zu Normkurven parallel verschoben<br />
►mit normalem Abstand<br />
►100% Wörterverständlichkeit erreicht<br />
○ sensorineurale SH<br />
►Zahlen über Vokale erkannt<br />
▪ Hauptenergie ca. 1000Hz<br />
▪ => Sitz <strong>de</strong>r Hörstörung nicht entschei<strong>de</strong>nd, son<strong>de</strong>rn Ausmaß <strong>de</strong>r Störung bei 500-<br />
1000Hz<br />
▪ bei Hörverlust vorwiegend in hohen Frequenzen: Hörverlust für Sprache stimmt mit<br />
Hörverlust bei 500Hz überein<br />
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▪ stets 100% Verständlichkeit erreicht (außer an Gehörlosigkeit grenzen<strong>de</strong> SH /<br />
nichtorganische SH<br />
►Diskrimination (Einsilber) abhängig von Hochtonhörverlust (Konsonanten)<br />
▪ 100% erreicht; Diskriminationskurve meist flacher als bei Normalhörigen<br />
▪ 100% nicht erreicht, Diskrimination bleibt ab best. Pegel konstant<br />
▪ 100% nicht erreicht, Abnahme nach Pegel höchster Verständlichkeit<br />
(Regressionspunkt, z.B. max. Diskrimination 70% bei 90dB = 30%<br />
Diskriminationsverlust)<br />
○ Zusammenhang SA-TSA<br />
►abhängig von Art (SL / SE), Ausmaß und audiometrischem Schwellenverlauf<br />
3.6. Simulation und Aggravation, Dissimulation und psychogene Hörstörung<br />
● Erwachsene und Kin<strong>de</strong>r<br />
● Simulant: betrügt Arzt<br />
● psychogen Hörgestörter: täuscht sich selbst<br />
● Simulation<br />
○ bewußtes Vortäuschen eines Hörscha<strong>de</strong>ns<br />
● Aggravation<br />
○ Angabe eines größeren als <strong>de</strong>s vorhan<strong>de</strong>nen Hörscha<strong>de</strong>ns<br />
○ <strong>de</strong>monstratives Verhalten: (Simulation / Aggravation) M 2 nicht<br />
►Lauschen, Stirnrunzeln, ggf. Zuwen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s „besseren“ Ohres, auffälliges Lippenlesen<br />
►befolgt selbst einfache Auffor<strong>de</strong>rungen nicht o<strong>de</strong>r bewusst falsch<br />
►lässt sich durch beiläufige Bemerkungen wie „Ihre Krawatte sitzt schief“ überrumpeln<br />
►langwierge Hörprüfung sei ihm lästig, wie<strong>de</strong>rholte Hörerabnahme („drücken“ u.a.);<br />
das tun Schwerhörige / psychogen Hörgestörte nicht<br />
● Dissimulation<br />
○ Verbergen o<strong>de</strong>r Verringern einer Hörstörung<br />
● psychogene Hörstörungen<br />
○ nichtorganischer Hörscha<strong>de</strong>n, Patient unterliegt selbst <strong>de</strong>r Täuschung<br />
○ typische Patienten<br />
►auffallend kooperativ<br />
►plötzlicher, mitunter zunehmen<strong>de</strong>r Hörverlust ohne organiche Ursache<br />
►Diskrepanz: gutes Verstehen im Gespräch Befund von TSA / Sprachaudiogramm<br />
►unsichere Angaben, verzögerte Antworten<br />
►frequenzunabhängiger Hörverlust ohne SL-Komponente<br />
►abnorme Hörverbesserung nach vorgetäuschten operativen Eingriffen /<br />
medikamentösen Behandlungen<br />
►Hinweise auf psychogenes Geschehen<br />
● Pseudohypakusis<br />
○ neutraler Ausdruck eines „audiologischen Antwortmangelsyndroms“, keine<br />
Unterstellung übler Absicht<br />
3.6.1.Tests<br />
● bei Verdacht: immer Eindruck <strong>de</strong>s Glaubens vermitteln<br />
● Auswertung und Vergleich <strong>de</strong>r Hörprüfungen<br />
○ Vergleich <strong>de</strong>r TSA mit subjektivem Eindruck <strong>de</strong>s Sprachverständnisses, auch bei<br />
abgewandtem Gesicht testen!<br />
►Dissimulation: TSA besser als Sprachverständnis<br />
►Simulation / Aggravation: TSA schlechter<br />
►psychogene Hörstörung: Sprachverständnis meist normal, TSA schlecht<br />
○ Diskrepanzen TSA / Sprachaudiogramm<br />
►Diskrepanzen Hörweite Flüster- / Umgangssprache<br />
○ Vergleich Stapediusreflexschwelle TSA<br />
►Stapediusreflexschwelle bei 85-90dB<br />
►für Töne: bei Innenohrschwerhörigkeit unabhängig vom Hörverlust, steigt erst ab etwa<br />
50dB HL an<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 26<br />
►für Breitbandrauschen: steigt mit zunehmen<strong>de</strong>m Hörverlust an und bleibt ab 60-70dB<br />
annähernd konstant<br />
○ Sprachaudiogramm<br />
►Simulation / Aggravation: ab bestimmten Pegel wir Alles nachgesprochen, bei etwas<br />
geringeren Pegeln Nichts<br />
►Differenz 50% Zahlenverständnis - 100% Einsilber < 20dB: Verdacht !geän<strong>de</strong>rt<br />
○ Hörweitenprüfung<br />
►ab bestimmter Entfernung kein Zahlenverständnis, aber Befolgen von Auffor<strong>de</strong>rungen<br />
(auch Intention)<br />
○ TSA<br />
►Streuung wie<strong>de</strong>rholter Messungen >15dB<br />
►=> Messung wie<strong>de</strong>rholen, Frequenz willkürlich, Pegelän<strong>de</strong>rung mit variabler<br />
Geschwindigkeit, Unterbrechungstaste<br />
►weiterer Hinweis: keine Überhörkurven; max. KL-Verlust: 20dB => schlechteres Ohr<br />
max. 20dB unter KL Gegenseite<br />
►30dB-Breitbandrauschen etwa gleiche Lautheit wie 55dB Ton => bei Aggravation /<br />
Simulation wird 25dB bessere Schwelle angegeben (bei Hörverlust gleiche Ton- /<br />
Geräuschschwelle)<br />
○ Bekesy-Audiogramm<br />
►Schwerhöriger: Dauerton- gleich o<strong>de</strong>r schlechter als Impulstonkurve<br />
►Simulant: Impulston geringere Lautheit => schlechter als Dauerton angegeben<br />
3.6.2.Stenger-Test<br />
● an<strong>de</strong>re Variante: Dauerton besseres Ohr 5-10dB überschwellig<br />
● Pegelsteigerung „schlechteres“ Ohr<br />
● Ergebnis:<br />
○ ununterbrochenes Hören: tatsächliche Hörstörung<br />
○ Simulation / Aggravation: ab bestimmtem Pegel Angabe, nichts zu hören<br />
● Fehlinterpretation: bei Hörermüdung auf besserem Ohr: Patient nimmt Ton auf gutem Ohr<br />
wirklich nicht mehr wahr<br />
3.6.3.Simulationsproben bei beidseitiger hochgradiger SH / Gehörlosigkeit<br />
● Keine Schwellenabschätzung, nur Ausschluß hochgradiger SH<br />
● Lombard-Test<br />
○ beruht auf Regelkreis <strong>de</strong>s Sprechverhaltens: je Störgeräusch, <strong>de</strong>sto lauter<br />
○ lautes Lesen, über KH Geräusch mit zunehmen<strong>de</strong>m Pegel<br />
○ bei hochgradiger SH: Leselautstärke konstant<br />
○ normal / geringgradige SH: ab 70-80dB <strong>de</strong>utlich lauter<br />
● Lee-Test:<br />
○ Sprechen wird durch verzögerte Wie<strong>de</strong>rgabe <strong>de</strong>r eigenen Sprache gestört<br />
○ Lautes Lesen + Aufnahme + verzögerte Wie<strong>de</strong>rgabe über KH<br />
○ wenn Proband hört: Stottern, max. bei 0,1-0,2s Verzögerung<br />
○ nicht immer aussagefähig, da sich auch manche Normalhören<strong>de</strong> nicht beeindrucken<br />
lassen<br />
3.6.4.Objektive Verfahren<br />
● Impedanz<br />
● AEP<br />
● OAE<br />
3.7.Tinnitusanalyse<br />
● Frequenzbestimmung, Ver<strong>de</strong>ckbarkeit<br />
● [I]: Tinnitus-Masker-Anpassung, Begutachtung, therapiebegleiten<strong>de</strong> Verlaufskontrolle<br />
● fast alle Menschen zumin<strong>de</strong>st vorübergehend Tinnitus<br />
● Epi<strong>de</strong>miologie siehe AUPH<br />
● bei 1% wesentliche Beeinträchtigung <strong>de</strong>r Lebensqualität<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 27<br />
● manchmal Ohrgeräusche von Tubenöffnung /<br />
● 5min „prolongierter spontaner Tinnitus“<br />
● Einteilung nach Entstehungsmechanismus<br />
○ objektiv<br />
►körpereigene physikalische Schallquelle in Ohrnähe<br />
►z.B. Gefäß, Muskel<br />
○ subjektiv<br />
►fehlerhafte Informationsbildung im auditorischen System<br />
►keine physikalischen akustischen Reize<br />
● Einteilung nach Entstehungsort<br />
○ äußeres Ohr, Mittelohr, Innenohr, Hörnerv, zentrales auditorisches System<br />
● Einteilung nach Zeitverlauf (siehe AUPH)<br />
○ 12mon: chronisch (an<strong>de</strong>re Quelle: >6mon)<br />
● Einteilung nach sekundärer Symptomatik<br />
○ kompensiert<br />
►Patient nimmt Ohrgeräusch wahr, kann aber damit umgehen<br />
○ <strong>de</strong>kompensiert<br />
►alle Lebensbereiche beeinträchtigt<br />
►Sekundärsymptome: Angstzustän<strong>de</strong>, Depression, Schlaf- und<br />
Konzentrationsstörungen<br />
►hoher Lei<strong>de</strong>nsdruck ... Suizid<br />
● Audiometrische Messung bei Tinnitus<br />
○ subjektive Skalierung<br />
►subjektive Beurteilung <strong>de</strong>r Lautheit<br />
►Skale 0-10 o<strong>de</strong>r<br />
►nicht gehört – extrem leise – mäßig laut – laut – sehr laut<br />
○ subjektiver Vergleich mit akustischem Reiz (Tinnitus-Matching)<br />
►monaural ipsi- und kontralateral Töne, Schmalbandgeräusche, Breitbandgeräusche<br />
►Suche <strong>de</strong>s Geräusches, das Charakter und Lautheit <strong>de</strong>s Tinnitus am Ehesten entspricht<br />
►schlecht reproduzierbar: echte zeitliche Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>s Tinnitus?<br />
○ Maskierung<br />
►monaural ipsi- und kontralateral Töne, Schmalbandgeräusche, Breitbandgeräusche<br />
►Pegel bestimmen, bei <strong>de</strong>m <strong>de</strong>r Pat. seinen Tinnitus nicht mehr hört<br />
►Aufzeichnung für Töne und Schmalbandgeräusche: „Ver<strong>de</strong>ckungskurve“<br />
V+ : eher peripher<br />
V+ : eher zentral V- : eher zentral<br />
T<br />
►Beurteilung: ver<strong>de</strong>ckbarer eher peripher; nichtver<strong>de</strong>ckbarer o<strong>de</strong>r einseitiger, über das<br />
Gegenohr ver<strong>de</strong>ckbarer eher zentral<br />
►<br />
○ Kompressions- und Dekompressionsversuche mit Politzer-Ballon<br />
►Durchführung: Olive abschließend in Gehörgang; anhalten<strong>de</strong> Kompression /<br />
Dekompression<br />
►Beurteilung: Bei tief- / mittelfrequentem Tinnitus (Rauschen, z.B. Mb. Meniere) -><br />
meist Sistieren, nach 30-60sec. Wie<strong>de</strong>rauftreten -> Mittelohr, Cochlea<br />
○ Lidocain-Test<br />
►Stationär! kardiologische Kontrolle!<br />
►Test auf neuronalen Tinnitus<br />
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►2-5mg/kg Lidocain i.v. langsam über 10min, placebo-kontrolliert<br />
►35%: <strong>de</strong>utliche Besserung, nach Injektionsen<strong>de</strong> wie<strong>de</strong>r Urzustand<br />
►nicht immer mit geringer Ver<strong>de</strong>ckbarkeits- / Maskierungslautstärke korrelierend<br />
○ insgesamt: keine Aussagen über Belästigung durch Tinnitus; Erhebung mittels<br />
Fragebogen<br />
3.8.audiometrische Prüfung <strong>de</strong>r zentralen Verarbeitung<br />
● Integration, Fusion und Diskrimination<br />
3.8.1.Richtungshörtest / Integrationstest<br />
● Unterscheidung von Intensitäts-, Laufzeit- und Klangfarbenunterschie<strong>de</strong>n<br />
● Integrationstest mit Geräuschen<br />
○ im freien Schallfeld mit unterbrochenen Reintönen o<strong>de</strong>r weißem Rauschen (horizontal /<br />
vertikal im Halbkreis angeordnete Lautsprecher)<br />
○ Patient zeigt auf Lautsprecher, aus <strong>de</strong>m das Signal kommt<br />
○ nur Beurteilung <strong>de</strong>r Laufzeitunterscheidung: über Kopfhörer Signale mit<br />
Laufzeitunterschie<strong>de</strong>n, Pat. beurteilt Richtung<br />
○ Ergebnis:<br />
►normal: mittig, wenn Laufzeitdifferenz 4/s<br />
►2. mit Wechselfrequenz nur einem Ohr angeboten<br />
►normal: 100% Satzverstehen<br />
►pathol.: Fehler bei Stammhirnläsion<br />
3.8.2.Feldmann-Test - Dichotischer Diskriminationstest<br />
● -> zentrale Störungen / auditive Hemisphärendominanz<br />
● Durchführung:<br />
● 1. nur 1 Ohr: Pegel mit 100% Verständlichkeit suchen<br />
● 2. gleichzeitig verschie<strong>de</strong>ne dreisilbige Wörter bds.<br />
● Patient wie<strong>de</strong>rholt<br />
● Notieren <strong>de</strong>r richtigen für je<strong>de</strong>s Ohr getrennt<br />
● eine Seite
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►seitenbetont bei Normalbefund einer Seite<br />
▪ (Temporallappenprozeß)<br />
4.Objektive <strong>Audiometrie</strong><br />
● Erfor<strong>de</strong>rn keine Mitwirkung <strong>de</strong>s Patienten<br />
● beson<strong>de</strong>rs für Kin<strong>de</strong>r, komatöse und aus an<strong>de</strong>ren Grün<strong>de</strong>n unkooperative Patienten<br />
geeignet<br />
● auch im Rahmen <strong>de</strong>r audiologischen Diagnostik<br />
4.1.Impedanzmessungen<br />
● Messung von Amplitu<strong>de</strong> und Phase <strong>de</strong>s vom Trommelfell reflektierten Schalls -><br />
Errechnung <strong>de</strong>r Impedanz (= akustischer Wi<strong>de</strong>rstand) bzw. Compliance / Admittanz<br />
● zu <strong>de</strong>n Größen siehe 2.1 und AUPH 1.1.1.<br />
● Impedanz Z = p/v Schalldruck / Schallschnelle (kg m -2 s -1 = akust. Ohm)<br />
● Compliance: Durch Steifigkeit <strong>de</strong>s Systems bedingter Imaginärteil <strong>de</strong>r Suszeptanz (ml, weil<br />
proportional einem starr umschlossenen Luftvolumen)<br />
4.1.1.Tympanometrie<br />
● praktisch alle Geräte messen nicht Impedanz, son<strong>de</strong>rn Admittanz<br />
● Gehörgang luftdicht abgeschlossen<br />
● Ton mit konstantem Pegel im Gehörgang erzeugt (226 Hz; Hochton-Tympanometrie 1kHz<br />
insbeson<strong>de</strong>re für kleine Kin<strong>de</strong>r, für kleine Gehörgangsvolumina besser geeignet)<br />
● Messung <strong>de</strong>s reflektierten Schalls über Gehörgangsmikrofon<br />
● gemessen wird <strong>de</strong>r erfor<strong>de</strong>rliche Strom, um <strong>de</strong>n Pegel konstantzuhalten<br />
● Messung <strong>de</strong>s Trommelfellwi<strong>de</strong>rstan<strong>de</strong>s bzw. <strong>de</strong>r Trommelfellbeweglichkeit zwischen<br />
+300 und –300mm WS<br />
● Wi<strong>de</strong>rstand ist am Geringsten (und damit Beweglichkeit am Höchsten), wenn<br />
Gehörgangsdruck=Mittelohrdruck und bei durch Über- o<strong>de</strong>r Unterdruck gespanntem<br />
Trommelfell am Höchsten<br />
● Compliance <strong>de</strong>r Messung setzt sich zusammen aus Compliance Son<strong>de</strong> – Trf. (C1) und<br />
Trf. / Mittelohr (C2)<br />
● herausgerechnet durch Messung mit -300mmWs => starres Trf, (fast) nur C1; max.<br />
Compliance = C1+C2; -C1 ergibt C2<br />
● Raumanfor<strong>de</strong>rungen: nahezu beliebig<br />
● Mitarbeit <strong>de</strong>s Patienten: unnötig, müssen aber stillhalten; Problem bei kleinen Kin<strong>de</strong>rn<br />
● vor Messung: Otoskopie, Cerumen entfernen (Cerumen / Wassertropfen machen Ergebnis<br />
uninterpretierbar)<br />
● Patienteninfo: Druck, Ton, Mund schließen, nicht schlucken / sprechen<br />
● zum Einführen: Begradigung <strong>de</strong>s Gehörgangs durch Ziehen <strong>de</strong>s Ohres nach hinten oben;<br />
Sitz <strong>de</strong>r Son<strong>de</strong> ist entschei<strong>de</strong>nd!<br />
● Reinigung <strong>de</strong>r Stöpsel nach je<strong>de</strong>r Messung<br />
● Beurteilung: typische Tympanogramme und Ursachen:<br />
○ Typ A: normale Tubenfunktion, lufthaltige Pauke, normaler Mittelohrdruck, Spitze: 0<br />
+/- 50mm WS<br />
○ Typ B: stark bis sehr stark eingeschränkte Beweglichkeit, kein Gipfel<br />
►Erguß<br />
►Adhäsion<br />
►Perforation: großes Luftvolumen, daher Kurve bei Maximalwerten<br />
○ Typ C1 >-100mmWS; C2
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○ erniedrigter Gipfel um +/-0<br />
►knöcherne und an<strong>de</strong>re Fixierungen <strong>de</strong>r Gehörknöchelchen<br />
►NICHT bei Otosklerose (laut an<strong>de</strong>ren Lehrbüchern doch)<br />
►Tumoren<br />
►Adhäsivprozesse<br />
►Problem: Compliance ist äußerst variabel (verschie<strong>de</strong>ne Angaben: 0,2/0,5-<br />
1,5/2,0ml !!!); nur im Seitenvergleich bei normalem Gegenohr und / o<strong>de</strong>r extremen<br />
Werten aussagefähig<br />
○ Gipfel im Überdruckbereich:<br />
►selten, evtl. bei beginnen<strong>de</strong>r Otitis media<br />
4.1.2.Stapediusreflex<br />
● Kontraktion M. Stapedius / tensor tympani: Compliance ↓<br />
● hervorgerufen durch akust. / elektr. / taktile Reize<br />
● verän<strong>de</strong>rt durch Störungen im Mittel- und Innenohr sowie bei Läsionen N. V, VII, VIII<br />
● acusticofacialer Reflex: [Abb.]<br />
○ Afferenz: Mittelohr, Innenohr, Hörnerv, zentrale Hörbahn bis Olivenkomplex /<br />
Lemniscus lateralis<br />
○ Efferenz: Verbindung zwischen Kernen <strong>de</strong>r Hörbahn, N. Facialis<br />
○ insgesamt 18-20cm, 8-10ms<br />
○ normalerweise geschlossene Schleife mit zwei ipsi- und zwei kontralateralen Wegen<br />
● vorher immer Tymp; Messung erfolgt bei Compliancegipfeldruck (Einstellung erfolgt<br />
automatisch o<strong>de</strong>r manuell)<br />
● ipsilateral: dauernd Compliance-Meßton und Reizton auf gleiches Ohr<br />
● kontralateral: Meßton auf Gegenohr<br />
● Reaktion: Vermin<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Compliance<br />
● Messung bei 500, 1000, 2000, 4000Hz<br />
● Bewertung:<br />
○ Tymp ist mit zu bewerten<br />
○ Reflexschwelle (niedrigster Pegel <strong>de</strong>s Reizes, mit <strong>de</strong>m Reflex auszulösen ist): abhängig<br />
von Reiz und Meßsystem<br />
○ Angabe in dB HL o<strong>de</strong>r bezogen auf individuelle Hörschwelle<br />
○ Normal:<br />
►Schwelle für Töne bis 95dB (ab 80dB/85dB/90-115dB, verschie<strong>de</strong>ne Lehrbuch- und<br />
Publikationsangaben,<br />
►für Breitbandrauschen bei 75dB<br />
○ Merkmale:<br />
►Amplitu<strong>de</strong>: nimmt normal mit Reizintensität zu<br />
►Latenzzeit: schwellennah: 150ms, stark überschwellig: 20-30ms<br />
○ Adaptation: Zeit, in <strong>de</strong>r Complianceän<strong>de</strong>rung auf Hälfte <strong>de</strong>s Ausgangswertes<br />
zurückgegangen ist, durch Afferenz bedingt (über 100s bei 500Hz, 0,5s bei 8kHz)<br />
○ Artefakte (v.a. Son<strong>de</strong>nwackler) sind daran erkennbar, daß sie nicht mit Latenzzeit<br />
auftreten; müssen in <strong>de</strong>r Auswertung unbedingt von echten Reflexen differenziert<br />
wer<strong>de</strong>n<br />
○ Fehlen bei:<br />
►Paukenerguß<br />
►Gehörknöchelchen<strong>de</strong>fekt<br />
►Otosklerose<br />
►retrocochleärer SH<br />
►Facialisparese<br />
○ manchmal auch invers bei pathologischen Verän<strong>de</strong>rungen<br />
○ Schwellenerhöhung / Ermüdbarkeit: retrocochleäre Schä<strong>de</strong>n<br />
○ Stapediusreflexschwelle für Töne bleibt bei cochleären Störungen bis etwa 50 dB HL<br />
durch Recruitment bestehen (Auslösung weiter bei 85 dB) und steigt dann an<br />
○ Differenz Hörschwelle – Stapediusreflexschwelle
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○ Stapediusreflexschwelle für Breitbandrauschen steigt bei cochleären Störungen bis etwa<br />
50 dB HL kontinuierlich an<br />
● sinnlos bei Trf-Perforation o<strong>de</strong>r Tymp. ohne wesentliche Complianceän<strong>de</strong>rung zwischen<br />
-300 und +200mmWs, da dann auch durch Mittelohrmuskel keine Complianceän<strong>de</strong>rung<br />
4.2.Elektrische Reaktionsaudiometrie (ERA=Evoked response audiometry)<br />
● akustische Stimulation -> Synchronisation <strong>de</strong>r Hörbahn -> Ableitung über Kopfhaut- und<br />
an<strong>de</strong>re Elektro<strong>de</strong>n<br />
● -> Topodiagnostik<br />
4.2.1.Anatomie und Physiologie <strong>de</strong>r Hörbahnen und <strong>de</strong>r zentralen Verarbeitung<br />
● Anatomie<br />
○ komplex verschaltet<br />
○ mehrfach kreuzend<br />
○ tw. vertikal parallel<br />
○ Verlauf <strong>de</strong>r afferenten Hörbahn<br />
►Neuriten Spiralganglion<br />
►cochleärer Kernkomplex <strong>de</strong>s Hirnstammes: ventraler / dorsaler Nc. Cochlearis, oberer<br />
Olivenkern<br />
►Lemniscus lateralis / Ncc. Lemnisci laterales (Schleifenbahn + Kerne)<br />
►Colliculus inferior (Vierhügelplatte)<br />
►Corpus geniculatum mediale (medialer Kniehöcker, im Thalamus)<br />
►Radiatio acustica<br />
►primäre Hörfel<strong>de</strong>r / sekundäre Hörfel<strong>de</strong>r (Heschlsche Querwindung, Gyrus temporalis<br />
superior)<br />
○ efferente Hörbahn (für ERA unbe<strong>de</strong>utend)<br />
►Cerebellum<br />
►Pons<br />
►Corti-Organ<br />
● Wellen [Abb.]<br />
○ CM: cochlear microphonics<br />
○ SP: Summationspotential<br />
○ CAP: Compound action potential<br />
○ Jewett I-V(-VII)<br />
○ N 0 , P 0 , N a , P a , N b , P 1 , N 1 , P 2 , N 2<br />
○ Hirnstamm: ähnlich 500Hz-Halbwelle<br />
○ Hirnrin<strong>de</strong>: ähnlich 5Hz-Halbwelle<br />
● Zeitverlauf<br />
○ CM / SP: reizsynchron<br />
○ Hörnerv 1-5ms<br />
○ Hirnstamm bis 10ms<br />
○ Hirnrin<strong>de</strong> 50-100(-300)ms<br />
4.2.2.Reize [Abb. 11.7]<br />
● Click<br />
○ con<strong>de</strong>nsation = Druck / rarefaction = Sog<br />
○ Sinushalbwelle<br />
● tonepip<br />
○ nur ansteigen<strong>de</strong> / absteigen<strong>de</strong> Flanke <strong>de</strong>r Amplitu<strong>de</strong> (Hüllkurve)<br />
● toneburst<br />
○ zusätzlich mit Plateau <strong>de</strong>r Hüllkurve<br />
● Tonimpulse<br />
○ längeres Plateau (>200ms), längere Flanken (10-25ms)<br />
● Vertäubung<br />
○ bei entsprechen<strong>de</strong>r Seitendifferenz<br />
○ Überhören auszuschließen bei Ableitung vom Innenohr / Nc. cochlearis<br />
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4.2.3.Einteilung <strong>de</strong>r AEP<br />
● [Abb: Zuordnung <strong>de</strong>r Wellen zu anatomischen Strukturen]<br />
● SFAEP: CM / SP /CAP<br />
○ in ECochG untersucht<br />
○ Antwort <strong>de</strong>r Haarzellen / <strong>de</strong>s Hörnerven<br />
○ CM:<br />
►Form entspricht Reiz: Tonebursts, z.B. 2-2-2ms, 2000Hz, 20/s<br />
►überwiegend von äußeren Haarzellen<br />
○ SP<br />
►hält für Dauer <strong>de</strong>s Reizes an<br />
►aus nichtlinearen Schwingungen <strong>de</strong>r Basilarmembran<br />
►nur bei großen Reizintensitäten<br />
►normal: negatives SP, Latenz JI verlängert<br />
▫ verschie<strong>de</strong>ne Lautstärken (Schwellen-BERA) o<strong>de</strong>r stark überschwellig (BA:<br />
70dB über Klickhörschwelle)<br />
▫ Vertäubung: 40dB über Überhörschwelle<br />
▪ Ergebnisse [Abb. Normwerte]<br />
▫ absolute Latenzen (v.a. I,III,V, II kann auch bei Gesun<strong>de</strong>n fehlen)<br />
▫ Interpeaklatenzen IPL (v.a. I-III, I-V, III-V)<br />
▫ Seitenvergleich Latenzen<br />
▫ Seitenvergleich Amplitu<strong>de</strong>n<br />
▫ Amplitu<strong>de</strong>nvergleich I:V<br />
▪ Bewertung<br />
▫ (IPL I-II: Intaktheit Hörnerv)<br />
▫ IPL I-III: bis oberer Olivenkomplex<br />
▫ IPL I-V: bis unterer Vierhügel<br />
▫ IPL III-V: weitere Eingrenzung<br />
▫ bei Säuglingen...3a etwas längere Latenzen<br />
▫ Amplitu<strong>de</strong>n:<br />
- Messung I/V: Gipfel bis folgen<strong>de</strong>s Tal<br />
- Messung II-IV: voriges Tal bis Gipfel<br />
▫ V:I: Ausdruck <strong>de</strong>r Reifung; bei S I entwickelt, V niedrig<br />
- Erwachsene >=2<br />
- S
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►pathologische Verän<strong>de</strong>rungen <strong>de</strong>r FAEP<br />
▪ Latenzen oberhalb Normbereich<br />
▪ Seitendifferenzen > 0,5ms<br />
▪ Amplitu<strong>de</strong>ndifferenzen > 50%<br />
▪ Akustikusneurinom<br />
▫ Latenzverlängerung, Amplitu<strong>de</strong>nabnahme <strong>de</strong>r Wellen I-V ... totaler Gipfelverlust<br />
▫ verlängerte IPL<br />
▫ Welle V kann auch bei kontralateraler Ableitung latenzverlängert und<br />
Ampliti<strong>de</strong>nreduziert sein<br />
▪ MS<br />
▫ Latenz- und IPL-Verlängerung I-V<br />
▫ sehr variable Amplitu<strong>de</strong>n und Latenzen<br />
▪ vaskuläre Störungen<br />
▫ bilaterale Amplitu<strong>de</strong>nmin<strong>de</strong>rung II-IV<br />
▫ A. labyrinthi: auch Welle I<br />
▪ RF im Hirnstamm<br />
▫ Wellenverän<strong>de</strong>rungen im betroffenen Bereich<br />
▫ ... Wellenabbruch<br />
▪ RF außerhalb <strong>de</strong>s Hirnstammes<br />
▫ kaum Verän<strong>de</strong>rungen<br />
▪ SL-Störungen<br />
▫ Latenzverlängerung und Amplitu<strong>de</strong>nreduktion<br />
▫ normale IPL<br />
►Fehler und Artefakte<br />
▪ Technik<br />
▫ falsche Elektro<strong>de</strong>nposition<br />
▫ zu hoher Übertragungswi<strong>de</strong>rstand<br />
▫ falsche Geräteeinstellung<br />
▫ unkorrektes Triggern<br />
▫ Kopfhörer <strong>de</strong>fekt o<strong>de</strong>r falscher Sitz<br />
▫ Raumtemperatur<br />
▪ Proband<br />
▫ einseitige Hörstörung<br />
- Überhören durch KL-Hörer, wenn nicht vertäubt<br />
▫ Tinnitus<br />
▫ geöffente Augen<br />
▫ Verspannung <strong>de</strong>s Proban<strong>de</strong>n<br />
○ Frequenzfolgepotentiale [Abb.]<br />
►Tonebursts / Dauerton mit 500Hz<br />
►-> Hirnstammreizantworten mit gleicher Frequenz<br />
►normal: Schwelle für FFR 500 : 40dB; Spezielle Form:<br />
○ Amplitu<strong>de</strong> Modulation Following Responses (AMFR), http://www.pilotblankenfel<strong>de</strong>.<strong>de</strong>/German/amfr.htm<br />
(= Auditory Steady-State Response" (ASSR)) [Abb.]<br />
►Reizung mit einem amplitu<strong>de</strong>nmodulierten Dauerton<br />
►Amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s Trägers mit Modulationsfrequenz<br />
►Spektrallinie bei 1000 Hz, außer<strong>de</strong>m je eine Linie links und rechts davon => nur<br />
schmaler Bereich auf <strong>de</strong>r Basilarmembran erregt.<br />
►abgeleitetes Potenzial ist periodisch mit Amplitu<strong>de</strong>nmodulationsfrequenz<br />
▪ Abbildung: Trägerfrequenz 1000 Hz, Modulationsfrequenz 80 Hz<br />
►Antwort ist frequenzspezifisch<br />
►=> objektives Tonaudiogramm<br />
○ langsame negative Hirnstammpotentiale SN 10 (slow negative 10)<br />
►nicht aus neuronalen Fasern, son<strong>de</strong>rn aus synaptischen Verbindungen<br />
►Reiz: Tonebursts 2-1-2ms, 27/s, 500, 1000, 2000, 4000Hz<br />
►normal: bei 15dB erkennbar, bei 30dB <strong>de</strong>utlich<br />
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►Anwendung in Pädaudiologie<br />
● mittlere (MAEP 10-100ms)<br />
○ ab 12ms nach Reiz<br />
○ myogene Potentiale<br />
►erwachsene Normalhören<strong>de</strong>: 8-9ms nach Reiz beginnend<br />
►Artefakt bei ungenügend entspannter Nackenmuskulatur<br />
►diagnostisch be<strong>de</strong>utungslos außer:<br />
►CAR: crossed acoustic response: ipsi- und kontralateraler Postauricularreflex<br />
▫ Clickreize, 100 Mittelungen<br />
▫ 12-15ms -> retroauriculäre oberflächenpositive Potentiale (M. auricularis<br />
posterior)<br />
▫ ähnliche Aussagekraft wie Stapediusreflex, auch schwellennah<br />
▫ bislang praktisch be<strong>de</strong>utungslos<br />
○ neurogene Potentiale (P 0 -N b )<br />
►vertexpositive Anteile wer<strong>de</strong>n nach unten aufgetragen wie bei an<strong>de</strong>ren EP (im<br />
Unterschied zu FAEP)<br />
►auditive Fel<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s Thalamus<br />
►weitgehend unabhängig von Vigilanz und Kooperation<br />
►Reiz: 500 / 1000 / 2000Hz-Tonebursts 4-20ms, z.B. 2-16-2<br />
►500-1000 Mittelungen<br />
►Antwort: No/Po – Na/Pa/Nb<br />
►erheblich variable Latenzen [Abb Tab 11.5]<br />
►schläfrig: No/Po <strong>de</strong>utlicher; wach: Na/Pa/Nb <strong>de</strong>utlicher<br />
►Anwendung: einseitige Gehörlosigkeit, da bds. Ableitbar; neurophysiologischtopodiagnostische<br />
Fragestellungen, z.B bei MS<br />
○ 40Hz-Potential (40Hz-ERP event related potential)<br />
►Reiz: 2-2-2ms Tonebursts o. 1000Hz-Clicks<br />
►bei Folgerate von 40Hz: 3-4 Wellen [Abb 11.56], erste wahrscheinlich JV, folgen<strong>de</strong><br />
neurogene MAEP<br />
● späte (SAEP) 100-300ms<br />
○ positive und negative Potentialschwankungen<br />
○ zwischen 50 und 250 ms<br />
○ N1 / P2 sind die markantesten<br />
○ vertexpositive Anteile wer<strong>de</strong>n nach unten aufgetragen wie bei an<strong>de</strong>ren EP (im<br />
Unterschied zu FAEP)<br />
○ Methodik<br />
►gleichbleiben<strong>de</strong> Vigilanz von Untersucher und Untersuchtem<br />
►Cz-M-Referenzableitung<br />
►Reiz: Töne (500-6000Hz, 300-500ms, monaural, alle 2-3s)<br />
▪ (mit zunehmen<strong>de</strong>m Intervall höhere Amplitu<strong>de</strong>n, max. bei 7s)<br />
►30-50 Reize, 20 Reize ausreichend<br />
►kontralaterale Vertäubung 20-30dB unter Reizlautstärke<br />
○ Einsatz:<br />
►aufmerksame, wache, entspannte erwachsene Patienten<br />
►frequenzspezifische Hörschwellenbestimmung<br />
►Abschätzung <strong>de</strong>r überschwelligen Hörfunktion<br />
►zuerst überschwellig (z.B. 90dB) (N1/P2 gut beurteilbar)<br />
►dann Vermin<strong>de</strong>rung in 20dB-Schritten, bis keine reproduzierbare Antwort mehr<br />
erfolgt<br />
►500-1000-3000: hinreichend zur Beurteilung <strong>de</strong>s Hauptsprachbereichs<br />
►drastische Latenzän<strong>de</strong>rungen bei Vigilanzmin<strong>de</strong>rung – in Audiologie nachteilig, aber<br />
gut für Arzneimittelforschung zur Beurteilung Wirkung / Nebenwirkung (Sedierung)<br />
○ P1: bei 80dB zwischen 50 und 75ms, N1: 100-150ms, P2: 175-200ms, N2: 200-250ms<br />
○ Sinuston: negative Gleichspannung<br />
● sehr späte (SSAEP) 300-1000ms<br />
○ audiologische Wertigkeit ungeklärt<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 35<br />
○ prästimulatorische negative Gleichspannung (PNG), Verarbeitungspotential (P300),<br />
Erwartungswelle (contingent negative Variation (CNV)<br />
4.2.4.Elektrocochleographie ECochG<br />
● Begriffe:<br />
○ CM: cochlear microphonics<br />
○ SP: Summationspotential<br />
○ CAP: Compound action potential<br />
○ Cochlear microphonics + Summationspotentiale reizsynchron (SL-Verzögerung)<br />
● Ableitmöglichkeiten<br />
○ Na<strong>de</strong>lelektro<strong>de</strong> am Promontorium / retroauriculär [Abb.]<br />
○ Gehörgangselektro<strong>de</strong> [Abb.]<br />
● Reizapplikation:<br />
○ Lautsprecher<br />
○ Reiz: z.B. 2000Hz, 2ms Anstieg, 2msPlateau, 2ms Abstieg<br />
○ 20/s, Summation <strong>de</strong>r Reizantworten<br />
○ mit Sog- o<strong>de</strong>r Druckphase beginnend<br />
● Antworten:<br />
○ nach ca. 5ms für ca. 5ms<br />
○ CM: gegenphasig bei Beginn mit Sog- vs. Druckphase<br />
○ SP: für Sog- und Druckphase gleich<br />
○ mittels Differenzverstärker:<br />
►Addition unterdrückt CM und hebt SP hervor<br />
►Subtraktion unterdrückt SP und hebt CM hervor<br />
○ CAP gemessen zwischen neg. und pos. Spitze<br />
○ normal: SP Lautheit), Frequenz (Tonhöhe) und Dauer<br />
● we<strong>de</strong>r CM noch PT: neurale + Corti-Schädigung, z.B. durch Meningitis<br />
● auch zur Lokalisation von einseitiger Ertaubung sinnvoll: plötzliche Ertaubung im<br />
Kin<strong>de</strong>salter („Mumpsertaubung“) früher als neural angesehen, aber: PT +, CM -<br />
● Ableitung AEP: Promontorium / am Trf.<br />
4.3.Otoakustische Emissionen (OAE)<br />
● akustische Signale niedriger Intensität<br />
● von kontraktionsfähigen äußeren Haarzellen<br />
● Messung mittels hochauflösen<strong>de</strong>r Gehörgangsmikrophone<br />
● spontane (SOAE)<br />
○ etwa bei 50% jugendlicher gesun<strong>de</strong>r Ohren; etwa 1-5kHz, 0-30dB SPL, selten bis 45dB<br />
und von Umgebung hörbar!<br />
● transitorisch evozierte (TEOAE)<br />
○ 2,5ms Clicks als Reiz -> nach 2,5-20ms Eigenschwingungen <strong>de</strong>r Basilarmembran mit<br />
empfindlichen Mikrophonen im Gehörgang ableitbar<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 36<br />
○ Im Frequenzbereich mit ableitbaren TEOAE Hörverlust 0-max. 30dB; bei Hörverlust<br />
>35dB bei 0,5-4kHz keine TEOAE<br />
○ können mit zunehmen<strong>de</strong>m Alter auch ohne Hörverlust fehlen<br />
○ [I]: nichtinvasives Screeningverfahren bei Kin<strong>de</strong>rn (auch Säuglingen), Therapiekontrolle<br />
beo cochleären Hörstörungen, z.A. Aggravation / Simulation, Nachweis von<br />
Haarzellschä<strong>de</strong>n durch Lärm / ototoxische Medikamente u.a., DD cochleäre /<br />
retrocochleäre Schä<strong>de</strong>n<br />
● Distorsionsprodukte (DPOAE)<br />
○ Schallaussendungen <strong>de</strong>r äußeren Haarzellen, die bei Stimulation mit zwei Tönen<br />
(Primärtöne) entstehen.<br />
○ gewählt wer<strong>de</strong>n benachbarte Töne, damit sich die Wan<strong>de</strong>rwellen überlappen<br />
○ äußere Haarzellen verstärken schwellennahe Signale, dabei entstehen Verzerrungen<br />
(Distorsionen) <strong>de</strong>s Tongemisches -> Messung im Gehörgang, vom Geübten auch hörbar.<br />
○ frequenzspezifische Auslösung in schmalen Cochleaarealen -> ortsspezifische Erfassung<br />
(Amplitu<strong>de</strong> in geschädigten Bereichen geringer) -> objektives Audiogramm,<br />
leistungsfähigste Metho<strong>de</strong> <strong>de</strong>r objektiven Cochleauntersuchung<br />
○ Bsp. benachbarter Töne:<br />
►f1: 1000Hz<br />
►f2: 1220Hz<br />
►fDP=2f1-f2=780Hz<br />
○ Messung:<br />
►DP-Gramm (Abb. 7.8)<br />
►anhand Normalwerten bei Gesun<strong>de</strong>n<br />
►DP-Gramm: Maximum um 1,2, Minimum um 2-3, Maximum um 5,7kHz<br />
►im Alter abnehmen<strong>de</strong> Amplitu<strong>de</strong><br />
○ bei SLSH:<br />
►bei Mittelohrunterdruck gerinere Amplitu<strong>de</strong>, bei flachem Tymp keine DPOAE<br />
►auch bei an<strong>de</strong>ren schweren SLSH keine DPOAE<br />
○ sensoneurale SH<br />
►bis 20dBHL praktisch immer DPOAE<br />
►nicht mehr nachzuweisen ab 35dBHL bei geringen Reizpegeln, 60dBHL bei hohen<br />
5.Pädaudiologie<br />
5.1.Ätiologie und Pathogenese von kindlichen Hörstörungen<br />
● = Ursachen / Krankheitsentstehung<br />
● Ursachen erblicher Schwerhörigkeiten, z.B. angeborene Schwerhörigkeiten in <strong>de</strong>r Familie,<br />
Störungen <strong>de</strong>r Erbsubstanz wie beim Down-Syndrom<br />
● Ursachen pränatal erworbener Schwerhörigkeiten, z.B. bei <strong>de</strong>r Mutter bestehen<strong>de</strong>/<br />
bestan<strong>de</strong>ne Rötelninfektionen, Syphilis, Toxoplasmose, Behandlung <strong>de</strong>r Mutter mit<br />
ototoxischen und teratogen wirken<strong>de</strong>n Medikamenten, stärkere vaginale Blutungen und<br />
sonstige Sauerstoffmangelzustän<strong>de</strong>, Diabetes mellitus, Alkoholabusus <strong>de</strong>r Mutter<br />
● Perinatale Ursachen (um die Geburt herum), z.B. Geburtsgewicht
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 37<br />
● - U 3 (4. - 6. Lebenswoche)<br />
○ Hörtest für zu Hause: Aufschrecken bei lauten Geräuschen und Verhaltensän<strong>de</strong>rung,<br />
Blinzeln bei unerwartetem, lautem Geräusch (Lidreflex), Beruhigung bei Zuspruch durch<br />
die Mutter, Lauschen auf <strong>de</strong>n Ton eines Glöckchens, Augenbewegungen in Richtung <strong>de</strong>r<br />
Schallquelle.<br />
○ Subjektive <strong>Audiometrie</strong>: Reflexaudiometrie, Reaktionsaudiometrie mit<br />
Knochenleitungshörer, Lärmtrommel (Baranytrommel)<br />
○ Objektive <strong>Audiometrie</strong>: ALGO 2, TOAE, Stapediusreflexmessung, BERA<br />
● - U 4 (3. - 4. Lebensmonat)<br />
○ Hörtest für zu Hause: Versuch <strong>de</strong>n Kopf in Richtung auf eine Schallquelle zu drehen,<br />
sichere Augenbewegungen zur Schallquelle, Lauschen auf einen Ton, Aufwachen beim<br />
Eintreten in das Schlafzimmer o<strong>de</strong>r Herantreten an das Bettchen (ohne Berührung),<br />
Beruhigung durch Ansprache / Musik, Versuch mitzusprechen, wenn die Mutterstimme<br />
zu hören ist, Suchen <strong>de</strong>r Schallquelle, wenn das Geräusch von <strong>de</strong>r Seite kommt.<br />
○ Subjektive <strong>Audiometrie</strong>: Reflexaudiometrie, Knochenleitungsaudiometrie,<br />
Richtungshörprüfung rechts-links, Lärmtrommel,<br />
○ Objektive <strong>Audiometrie</strong>: ALGO 2, TOAE, BERA Stapediusreflex<br />
● - U 5 (6. – 7. Lebensmonat)<br />
○ Hörtest für zu Hause: Interessiertes Beobachten <strong>de</strong>r Gespräche in <strong>de</strong>r Umgebung,<br />
Reaktion auf Zuruf, Suchen und Fin<strong>de</strong>n <strong>de</strong>r Schallquelle seitlich und unten, <strong>de</strong>utliches<br />
Lauschverhalten, Freu<strong>de</strong> an Musik ( Lächeln und Schaukeln), weiter Lautieren, wenn<br />
Musik und Sprache plötzlich aufhören, vermehrtes Lallen melodisch (2.Lallphase).<br />
○ Subjektive <strong>Audiometrie</strong>: Knochenleitungsaudiometrie, Richtungshörprüfungen-rechtslinks-unten,<br />
Reaktionsaudiometrie, Lärmtrommel, Schreckreaktion<br />
○ Objektive <strong>Audiometrie</strong>: TOAE, Stapediusreflexmesssung, BERA<br />
● - U 6 (10. - 12. Lebensmonat)<br />
○ Hörtest für zu Hause: Verstehen von Verboten, Reaktion auf leise Zusprache (bei 1-2 m<br />
Entfernung), Reaktion auf Musik mit Suchen <strong>de</strong>r Schallquelle seitlich, unterhalb und<br />
oberhalb <strong>de</strong>r Ohren, verständliches Sprechen von 1-2 Wörtern, Verdoppelung von<br />
Silben, Sprechen mit sich selbst.<br />
○ Subjektive <strong>Audiometrie</strong>: Richtungslokalisation (alle Ebenen), Verhaltensbeobachtungs-/<br />
Ablenkungs-<strong>Audiometrie</strong>, Lärmtrommel<br />
○ Objektive <strong>Audiometrie</strong>: TOAE, Stapediusreflex, BERA<br />
● - U 7 (21. - 24. Lebensmonat)<br />
○ Hörtest für zu Hause: Verstehen von Flüstern und leise gesprochener Auffor<strong>de</strong>rung (1 m<br />
Abstand: Wo ist die Mama?- Wo ist <strong>de</strong>ine Nase?); Verstehen, wenn leise in das Ohr<br />
gesprochen wird (Gib mir <strong>de</strong>n Ball), Verstehen zweier kleiner Aufträge, wie: Hol das<br />
Auto und bringe es <strong>de</strong>m Papa.<br />
○ Subjektive <strong>Audiometrie</strong>: Spielaudiometrie (Konditionierungsaudiometrie)<br />
○ Objektive <strong>Audiometrie</strong>: TOAE, BERA, Stapediusreflex<br />
5.3.Akustische Stimuli für Kleinkin<strong>de</strong>r<br />
● Tonreize<br />
○ gepulste Sinustöne, Wobbeltöne, interessante Geräusche (Pfeifen, Hun<strong>de</strong>gebell,<br />
Säuglingsgeschrei, Kin<strong>de</strong>rlie<strong>de</strong>r)<br />
● Barany-Lärmtrommel<br />
○ NG / Sgl. mit Olive 5cm vor Ohr weckbar<br />
○ ab 4. Monat mit 2 Lärmtrommeln auch Richtungshören überprüfbar (seitlich)<br />
○ 7 Monate: unten lokalisierbar<br />
○ 13 Monate: oben lokalisierbar<br />
● Glocke / Tamburin<br />
● Gasdruck-Signalhorn<br />
○ über 120dB, lauteste verfügbare Schallquelle<br />
○ bei V.a. Taubheit o<strong>de</strong>r zur Feststellung von Resthörigkeit bei pathol. BERA<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 38<br />
5.4.Reflexprüfungen<br />
● Acustico-palpebral-Reflex<br />
○ Aurikolo-palpebral-Reflex, <strong>de</strong>r oberhalb von 80 dB Lautstärke auslösbar und durch ein<br />
Schließen <strong>de</strong>r Augenlie<strong>de</strong>r (Lidreflex) gekennzeichnet ist. Als Reize sind Rasseln,<br />
Trommeln o<strong>de</strong>r Hän<strong>de</strong>klatschen geeignet. Dieser Reflex ist bei 96 % <strong>de</strong>r gehörgesun<strong>de</strong>n<br />
Kin<strong>de</strong>r nachweisbar und bleibt während <strong>de</strong>s gesamten Lebens in abgeschwächter Form<br />
erhalten<br />
● Schreckreflex nach MORO<br />
○ Schreckreflex, auslösbar bis zum En<strong>de</strong> <strong>de</strong>s 4. Monats. Dieser Reflex wird ebenfalls<br />
durch überschwellige akustische Reize (=Reize, die in ihrer Lautstärke oberhalb <strong>de</strong>r<br />
Hörschwelle liegen) ausgelöst, z.B. durch eine Lärmtrommel<br />
5.5.Screeningmetho<strong>de</strong>n<br />
● Geräuschzuwendungsaudiometrie<br />
○ Weitere Möglichkeiten: Bei jüngeren Kin<strong>de</strong>rn (bis 2,5 Jahren) ist die Beobachtung <strong>de</strong>r<br />
Reaktion (z.B.Kopfwen<strong>de</strong>reaktionen) auf Hörprüfsignale im Freifeld (akustische Reize<br />
wer<strong>de</strong>n über Lautsprecher im Hörprüfraum dargeboten) möglich.<br />
● TEOAE<br />
● BERA<br />
5.6.<strong>Audiometrie</strong> im Kleinkindalter<br />
● Reaktionsschwellenaudiometrie im freien Schallfeld<br />
○ Reaktionsschwellen (unbewußte Hörreaktion) durch Reifung <strong>de</strong>r Hörbahn altersabhängig<br />
►NG 80dB<br />
►3Mon 60dB<br />
►6Mon 50dB<br />
►1a 40dB<br />
►18 mon 30dB<br />
►2a 20dB<br />
►4a 10dB<br />
○ Seitentrennung nicht streng möglich (freies Schallfeld)<br />
○ Lokalisation funktioniert nur bei Seitendifferenzen Hinwendung<br />
○ Lautstärkeverringerung -> Hinwendungsschwelle<br />
● Spielaudiometrie<br />
○ Verschie<strong>de</strong>ne Möglichkeiten; Beispiel: Steckspiel<br />
● für bisher genannte 2 Untersucher: einer bietet Stimuli an, zweiter beobachtet Kind, ohne<br />
Stimuli zu hören und signalisiert Reaktion<br />
● <strong>Audiometrie</strong> nach eigenen Angaben <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s<br />
○ ab ca. 3 Jahren möglich<br />
○ Wie TSA <strong>de</strong>s Erwachsenen<br />
○ Kind muß angeben, wenn es einen Ton hört<br />
○ Schwellenbestimmung für mehrere Frequenzen<br />
○ erfor<strong>de</strong>rt aktive und konzentrierte Mitarbeit <strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s; evtl. unmöglich<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 39<br />
5.7.Objektive Metho<strong>de</strong>n<br />
● Impedanzaudiometrie<br />
○ Stapediusreflexmessung und Tymp<br />
►->Druck im Mittelohr und die Beweglichkeit <strong>de</strong>s Trommelfells<br />
►-> Nachweis von Paukenergüssen (flaches Tympanogramm)<br />
►normaler Mittelohrdruck (Mittelohrdruck = Außendruck +/- 50mmWS):<br />
Stapediusreflex auslösbar<br />
►Screeningmetho<strong>de</strong>: (Suchtest/Siebtest) 1 000 Hz 95dB<br />
● AEP<br />
○ gebräuchlichste Form: frühen Hirnstammpotentiale (FAEP, BERA), d.h. die Ableitung<br />
<strong>de</strong>r Potentiale <strong>de</strong>r Hirnregionen, die <strong>de</strong>m Hörorgan benachbart sind.<br />
○ beson<strong>de</strong>rs aussagekräftig im mittleren Frequenzbereich (1000 - 4000 Hz), Hörschwelle<br />
mit großer Genauigkeit<br />
○ [I]: unsichere Hörschwelle: Hirnstammpotentialen untersuchen<br />
○ an <strong>de</strong>finierten Punkten <strong>de</strong>r Kopfoberfläche EEG abgeleitet<br />
○ rechnergestützt aufbereitet -> Kurve<br />
○ neuer: frequenzspezifische BERA (notched noise BERA), Feststellung Hörschwelle in 4<br />
Frequenzbereichen (500, 1000, 2000, 4000 Hz)<br />
● OAE<br />
○ Otoakustische Emissionen<br />
○ T-OAE´s (Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen) haben sich durchgesetzt<br />
○ Gehörgang mit Meßson<strong>de</strong> mit Lautsprecher und Mikrophon abgedichtet<br />
○ Lautsprecher: kurzer akustischer Reiz (Klick)<br />
○ Innenohr nimmt diesen Reiz über Trommelfell und Gehörknöchelchen auf und<br />
produziert selbst Töne, die das Hörorgan rückwärts über Gehörknöchelchen und<br />
Trommelfell wie<strong>de</strong>r verlassen und im Mikrophon <strong>de</strong>r Meßson<strong>de</strong> registriert wer<strong>de</strong>n.<br />
○ Rechneraufarbeitung, graphische Darstellung<br />
○ -> überschlägige Beurteilung <strong>de</strong>s Hörvermögens im Bereich zwischen 1000 – 5000 Hz<br />
○ Hörstörungen über 20 – 30 dB(A): Ausbleiben <strong>de</strong>r OEA´s.<br />
○ Neugeborenenscreening OAE<br />
○ Son<strong>de</strong>rform <strong>de</strong>r objektiven <strong>Audiometrie</strong>: Neugeborenen-Screening-Untersuchung<br />
○ bereits in ersten Lebenstagen otoakustischer Emissionen (Echoscreen) o<strong>de</strong>r mit einer<br />
vereinfachten Form <strong>de</strong>r BERA (ALGO- Gerät)<br />
○ Untersuchungsdauer Otoakustische Emissionen: 5 bis 20 Minuten<br />
○ für das Kind nicht belastend, schmerzfrei.<br />
○ Vgl: Untersuchungsdauer BERA etwa 45 Minuten, bei ruhigen Kin<strong>de</strong>rn im<br />
Wachzustand, bei unruhigen Kin<strong>de</strong>rn nach vorheriger Gabe von beruhigen<strong>de</strong>n<br />
Medikamenten, ebenfalls schmerzfrei<br />
● Allgemeine Voraussetzungen<br />
○ Wichtig ist, daß alle diese Untersuchungen ohne akustische Störung durchgeführt<br />
wer<strong>de</strong>n. Aus diesem Grun<strong>de</strong> wer<strong>de</strong>n sie oft in einer schalldichten Kabine abgeleitet.<br />
5.8.Sprachaudiometrie<br />
● überwiegend zur Hörgeräteanpassung<br />
● Mainzer Kin<strong>de</strong>rtest<br />
○ Für 3-8jährige, 3 Stufen,<br />
○ Einsilber und Zweisilber<br />
○ Test I (4a): Tafel mit 5 sich wie<strong>de</strong>rholen<strong>de</strong>n Bil<strong>de</strong>rn<br />
○ „Zeig mir <strong>de</strong>n Bär!“ usw., ohne Nachsprechen<br />
○ Test II (4-5a): 25 Wörter, je zweimal geprüft und nachgesprochen<br />
○ Test III (6-8a): 50 Wörter, je einmal<br />
○ Bewertung: Prozentzahl verstan<strong>de</strong>ner Wörter<br />
►50% bei 20-22dB<br />
►Normalbefund: „50dB/100%“<br />
►pathologisch: „50dB/80%“ o<strong>de</strong>r „60dB/100%“<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 40<br />
►Achtung: intelligente Kin<strong>de</strong>r über 5 Jahre können Begriffe raten, womit leichte SH<br />
übersehen wer<strong>de</strong>n kann<br />
● Göttinger Kin<strong>de</strong>rsprachtest<br />
○ für 3-6jährige, 2 Stufen<br />
○ Test I: (3-4a, retardierte Kin<strong>de</strong>r) 20 Wörter<br />
○ Test II (5-6a) 100 Wörter<br />
○ nur Einsilber, Bil<strong>de</strong>rtest<br />
● Jakobi-Albrecht<br />
○ kindgerechte Wörter (z. B. Ball, Hund, etc.)<br />
○ ganze Sätze (z. B.: Rieche an <strong>de</strong>r Blume!)<br />
○ beziehen sich auf Spielzeug<br />
● Uttenweiler<br />
○ Dichotischer Diskriminationstest, ähnlich Feldmann-Test<br />
○ modifiziert für Kin<strong>de</strong>r<br />
○ verschie<strong>de</strong>ne Wörter gleichzeitig auf bei<strong>de</strong> Ohren<br />
○ Untersuchung auf Störungen <strong>de</strong>r zentralen Hörbahn<br />
○ frühestens ab Schulalter; 2.-3. Klasse 100% erreichbar<br />
○ abhängig von Konzentration und Kurzzeitgedächtnis<br />
○ Beispiel:<br />
Gruppe C: rechtes Ohr linkes Ohr<br />
<strong>de</strong>r Weihnachtsmann das Schaukelpferd<br />
die Eisenbahn<br />
das Kin<strong>de</strong>rbett<br />
die Haustüre<br />
<strong>de</strong>r Luftballon<br />
<strong>de</strong>r Fußbo<strong>de</strong>n<br />
die Gießkanne<br />
die Autobahn<br />
das Riesenrad<br />
6.Vestibularisprüfungen<br />
● zwei Diagnostikgruppen:<br />
○ orientieren<strong>de</strong> Untersuchungen <strong>de</strong>r peripheren und zentralen Koordination; Prüfung<br />
vestibulospinaler Reflexe<br />
○ isolierte Untersuchungen <strong>de</strong>r peripher-vestibulären Organe: Spontan- /<br />
Provokationsnystagmus; rotatorische / thermische Reizung <strong>de</strong>s peripheren vestibulären<br />
Systems<br />
6.1.Anatomie und Physiologie <strong>de</strong>s Gleichgewichts<br />
● Afferenzen<br />
○ Augen<br />
○ Vestibularorgan über N. vestubularis<br />
○ Propriozeptoren (Tiefensensibilität: Gelenk- und Sehnenrezeptoren, Muskelspin<strong>de</strong>ln)<br />
○ Oberflächenrezeptoren / Druckrezeptoren <strong>de</strong>r Haut<br />
○ Schmerz- und Temperaturrezeptoren<br />
● Verarbeitung<br />
○ Vestibulariskernen (Hirnstamm)<br />
○ an<strong>de</strong>ren Hirnstammkernen und reticulären Systemen (Formatio reticularis)<br />
○ Thalamus<br />
○ Kleinhirn<br />
○ Cortex (Raumorientierung)<br />
○ Hypothalamus (->“Bewegungskrankheiten“)<br />
● Efferenzen<br />
○ zu Motoneuronen Halsmark / Rückenmark über vestibulospinale Bahn (Stand- umd<br />
Gangregulation)<br />
○ zu Augenmuskelkernen (Blicksteuerung)<br />
● Vestibularorgan<br />
○ Bogengangapparat<br />
►Reiz: Winkelbeschleunigung<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 41<br />
►3 Bogengänge: annähernd in <strong>de</strong>n 3 Hauptrichtungen <strong>de</strong>s Raumes [Abb 1], sind<br />
Endolymphschläuche, vor Einmündung zu Ampulle aufgeweitet<br />
▪ seitlicher (laterale) Bogengang 30° gegenüber Transversale nach hinten geneigt =><br />
im Liegen mit Vorwärtsneigung <strong>de</strong>s Kopfes um ca 30 ° frontal<br />
▪ oberer (superiorer) Bogengang: Frontalebene<br />
▪ hinterer (posteriorer) Bogengang: sagittal<br />
○ Maculaorgane in Sacculus und Utriculus<br />
►Reiz: Linearbeschleunigung<br />
►Sacculus: Frontalebene → Vertikalbeschleunigung<br />
►Utrikulus: Transversalebene → Sagittalbeschleunigung<br />
● Sensomotorische Regulation<br />
○ Informationen vom Labyrinth und von Propriorezeptoren ((Gelenk-und<br />
Sehnenrezeptoren sowie Muskelspin<strong>de</strong>ln)) über die Stellung und Bewegung <strong>de</strong>s Kopfes<br />
und Bewegungsapparates<br />
○ zu motorischen Zentren <strong>de</strong>s Hirnstammes (Nucleus ruber, die Formatio reticularis,<br />
Verstibulariskerne)<br />
○ steuern Motoneurone im Vor<strong>de</strong>rhorn <strong>de</strong>s Rückenmarks<br />
● Kleinhirn<br />
○ komplexe Funktionen: visuell-vestibuläre Konvergenz, Habituation, Regulation von<br />
Nystagmus und Kontrolle spinaler Motorik<br />
○ Schä<strong>de</strong>n: Spontannystagmus, Fallneigung, allgemeine motorische Unsicherheit, verstärkt<br />
durch Wegfall visueller Kontrolle<br />
● Kortex<br />
○ vestibuläre Kerne projizieren über Thalamus zum parietalen Kortex<br />
○ dort Konvergenzen sensorischer Eingänge<br />
○ durch enge Verknüpfung verschie<strong>de</strong>ner sensorischer Eingänge auch bei kortikalen<br />
Läsionen kein Verlust subjektiver Bewegungsempfindungen<br />
○ kortikale Projektionen zu oberer Temporalwindung / Frontallappen<br />
►Bezüge zu partiell komplex-psychomotorischen Anfallsäquivalenten vermutet<br />
● Reflexe und Reaktionen<br />
○ vestibulookuläre Reflexe (VOR)<br />
○ sämtliche Verbindungen zwischen <strong>de</strong>m optischen und vestibulären System<br />
○ z.B. Nystagmusreaktionen (Blickfeldstabilisierung)<br />
○ langsame Nystagmuskomponente: 3-Neuronen-Reflexbogen induziert<br />
○ schnelle Nystagmuskomponente: große Zahl von Neuronen im Hirnstamm und im<br />
Zerebellum beteiligt<br />
○ Richtung nach schnellerer Komponente benannt<br />
○ rotatorisch und thermisch ausgelöster Nystagmus liefert Informationen über die<br />
Erregbarkeit <strong>de</strong>r Labyrinthe<br />
►Rotatorischer Reiz: stets bilaterale Reizung eines Bogengangpaares<br />
►Kalorische (thermische) Reizung: seitengetrennte Untersuchung<br />
● Kopf-Körper-Koordination<br />
○ Halte- und Stellreflexe<br />
►Haltereflexe: dienen <strong>de</strong>r Tonusverteilung in <strong>de</strong>r Muskulatur und <strong>de</strong>r Augeneinstellun,<br />
Afferenzen vom Vestibularorgan (tonische Labyrinthreflexe) und von <strong>de</strong>n<br />
Propriorezeptoren <strong>de</strong>s Halses (tonische Halsreflexe)<br />
►Stellreflexe: Afferenzen von Gleichgewichtsorgan / Propriorezeptoren <strong>de</strong>s Halses<br />
▪ Körper wird in Normalstellung gebracht<br />
▪ Achse zwischen <strong>de</strong>n Augen wird horizontal gestellt<br />
▪ Labyrinthstellreflexe schon beim Säugling von 2-4 Monaten vorhan<strong>de</strong>n<br />
● Liftreaktion und Sprungbereitschaft<br />
○ Liftreaktion nach 75 ms, ist eine reine Otolithenreaktion<br />
►vertikale Beschleunigung nach oben: Extremitätenbeugung, nach unten -streckung<br />
►fehlt bei Patienten mit beidseitigem Vestibularisausfall, bei Patienten mit zentralen<br />
Läsionen (wie z.B. bei multipler Sklerose) verzögert<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 42<br />
○ (Sprungbereitschaft: bei vertikaler Progressivbeschleunigung auftreten<strong>de</strong>r Reflex, als<br />
Reifungsreflex beim Säugling nachweisbar ab <strong>de</strong>m 6. Mon.; am durch Umfassen <strong>de</strong>r<br />
Taille frei schwebend in Bauchlage gehaltenen Säugling erfolgen bei raschem Senken<br />
<strong>de</strong>s Kopfes ein Vorstrecken <strong>de</strong>r Arme, Öffnen <strong>de</strong>r Hän<strong>de</strong>, Abstützen u. Übernehmen <strong>de</strong>s<br />
Körpergewichts. Bleibt lebenslang erhalten (ist z.B. beim Stürzen infolge <strong>de</strong>r<br />
Armhaltung an <strong>de</strong>r typischen Radiusfraktur beteiligt,<br />
http://www.aerztlichepraxis.<strong>de</strong>/rw_4_Lexikon_HoleEintrag_51887_Eintrag.htm)<br />
● Vestibulospinale Reflexe<br />
○ Vestibulariskerne → <strong>de</strong>szendieren<strong>de</strong> Bahnen zu <strong>de</strong>n Kerngebieten <strong>de</strong>r Kopf-und<br />
Halsmuskulatur sowie zum Rückenmark für die Körpermuskulatur (Tractus<br />
vestibulospinalis, Tractus reticulospina-lis) → Mitsteuerung <strong>de</strong>r 2. Motoneurone bei<br />
vestibulärem Reiz<br />
○ am Muskeltonus in Ruhe und bei Bewegungen ist das extrapyramidale System beteiligt<br />
→ unbewusste zeitliche und räumliche Koordination<br />
○ Pyrami<strong>de</strong>nbahn → Willkürmotorik<br />
● Auge-Kopf-Koordination<br />
○ Blickfeldstabilisierung<br />
►okulomotorische, Kopfbewegungsimpulse und kompensatorischen Augenbewegungen<br />
wer<strong>de</strong>n koordiniert<br />
►→ Sehziel im peripheren Gesichtsfeld rasch einfangen<br />
►→ bewegten Objekten mit <strong>de</strong>m Blick folgen<br />
►→ Sehziel auf <strong>de</strong>r Fovea centralis scharf abbil<strong>de</strong>n<br />
►Störungen im Regelkreis (zentral o<strong>de</strong>r peripher) → Oszillopsien, Schwin<strong>de</strong>l bei<br />
Bewegungen<br />
►3 Systeme<br />
▪ Sakka<strong>de</strong>nkontrollsystem (Sakka<strong>de</strong>: vorprogrammierte rasche Augenbewegung,<br />
maximale Geschwindigkeit 500-700°/s, Dauer 30-100 ms, während <strong>de</strong>r Sakka<strong>de</strong> ist<br />
das Sehvermögen aufgehoben)<br />
▪ Blickfolgekontrollsystem (bis 30-50°/s, optokinetischer Nystagmus OKN /<br />
langsame Phase <strong>de</strong>s vestibulären Nystagmus)<br />
▪ vestibuläres Kontrollsystem (Vestibulookuläre Reflexe (VOR) bei<br />
Beschleunigungsreizen)<br />
○ Augenrollung<br />
►Kopfverlagerung zur Seite um ca. 90 ° → Augengegenrollung ca. 6-9 °<br />
►pathologisches Phänomen bei Patienten mit Hirnstamm läsionen (ocular tilt reaction)<br />
● Visuell-vestibuläre Interaktionen<br />
○ Patienten nach doppelseitiger Nervendurchtrennung (wegen Meniere) → postoperativ<br />
bewegungsabhängige Visuseinschränkung, Objekte kommen durcheinan<strong>de</strong>r<br />
6.2.Prüfung vestibulospinaler Reflexe<br />
● im „Gleichgewicht“ keine Abweichung von willkürlicher Position o<strong>de</strong>r<br />
Bewegungsrichtung<br />
● bei Gleichgewichtsstörungen Abweichung<br />
● Tonusdifferenz: -> kontralateral gerichtete Abweichreaktion (bei Labyrinthausfall links -><br />
Abweichung nach links; bei entzündlicher Reizung links Abweichen nach rechts)<br />
● meist nur im Anfangsstadium vestibulärer Prozesse verwertbares Ergebnis, später zentrale<br />
Kompensation<br />
● bei sich langsam entwickeln<strong>de</strong>n Prozessen: ständige zentrale Kompensation<br />
● Romberg (vgl. Neuro): Auge zu, Füße parallel geschlossen (erschwerter Romberg. Füße<br />
hintereinan<strong>de</strong>r, Arme vor, Supination; 30s[B]: bei vestibulärer Störung gerichtete<br />
Fallneigung zur betroffenen Seite; regellose Fallneigung bei zentraler Störung (z.B.<br />
Ataxie); bei Labyrinthausfall Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Fallrichtung bei Kopfdrehung;<br />
Schwankungsbewegungen können auch elektronisch aufgezeichnet wer<strong>de</strong>n (Frequenz,<br />
Amplitu<strong>de</strong>, Gesamtstrecke): „Posturographie“ (engl. posture = Stellung, Haltung)<br />
● Unterberger: Augen zu, Arme vor, Treten auf <strong>de</strong>r Stelle (Knie hoch, kräftige Schritte,<br />
min<strong>de</strong>stens 50); [B]: bei peripher-vestibulärer Läsion Achsenabweichung zur lädierten<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 43<br />
Seite, li.>45°, re>45°; bei zentraler Störung regellose Unsicherheit, Fallneigung;<br />
Rückwärtsgang: in je<strong>de</strong>m Fall Zeichen für Kleinhirnscha<strong>de</strong>n; Vorwärtsgang < 1m auch bei<br />
Gesun<strong>de</strong>n; Lämpchen auf Kopf und Schultern -> fotografische Aufzeichnung<br />
„Craniocorporographie“ CCG<br />
● ähnlich: Blindgang, Strichgang, Sterngang: Abweichung von geplanter Streckenführung<br />
bei peripher-vestibulärer Läsion<br />
● vertikaler Zeichentest: erst offene, dann geschlossene Augen: senkrechte Reihen von<br />
Kreuzchen: Vergleich zu Abweichungen bei Gesun<strong>de</strong>n; konstante Abweichung bei<br />
peripher-vestibulärer Störung<br />
● Finger-Nase-Versuch: Misslingen bei Kleinhirnläsion<br />
● Zeigeversuch nach Barany: Koordinationsprüfung. Der Patient soll mit geschlossenen<br />
Augen die ausgestreckten Arme heben und senken. Dabei soll er an <strong>de</strong>n Ausgangspunkt <strong>de</strong>r<br />
Bewegung zurückfin<strong>de</strong>n, <strong>de</strong>n <strong>de</strong>r Untersucher mit seinem Zeigefinger darstellt (vorher mit<br />
offenen Augen). Vorbeizeigen spricht für Störungen <strong>de</strong>s Innenohres, Kleinhirns o<strong>de</strong>r für<br />
Stirnhirn- und Schläfenlappenprozesse<br />
6.3.Nystagmusprüfungen<br />
● [Frenzel-Schema]; Frenzel-Brille 15 Dioptrien<br />
● Nystagmus häufig ohne Hilfsmittel erkennbar, aber durch Fixation tw. unterdrückt<br />
(Dominanz <strong>de</strong>s optischen über vestibuläres System<br />
6.3.1.Spontannystagmus<br />
● meist Ausdruck peripher-vestibulärer Läsion; schnelle Phase zur überwiegen<strong>de</strong>n Seite;<br />
Ausfall- / Reiznystagmus<br />
● [D]: zuerst ohne Frenzelbrille. Blick nach vorn, oben, unten, rechts, links auf Zeigefinger<br />
<strong>de</strong>s Untersuchers; erst danach Frenzelbrille<br />
● cave: physiologischer Endstellnystagmus, <strong>de</strong>shalb Blick zur Seite <br />
Intensitätsän<strong>de</strong>rung; [U]: Läsionen <strong>de</strong>r Seh- / Gleichgewichtsbahn, z.B. bei MS<br />
6.3.2.Provokationsnystagmus<br />
● Lageprüfung: Rückenlage, Kopfdrehung li/re; danach ohne Hast in Rechts- / Linkslage,<br />
wie<strong>de</strong>r Rückenlage, dann Kopfhängelage über Liegenkante; Frenzelbrille; 30s pro Lage<br />
● Formen:<br />
● richtungsbestimmter Lagenystagmus: zentral o<strong>de</strong>r peripher vestibulär<br />
● regellos richtungswechseln<strong>de</strong>r: meist zentral, nur passager bei Mb. Meniere (periphervestibulär)<br />
● Lagerungsprüfung: schneller Lagewechsel: zuerst Sitzen, Kopf gera<strong>de</strong>aus; schnell in<br />
Rücken- o<strong>de</strong>r Kopfhängelage; wie<strong>de</strong>r schnelles Aufsetzen; Wie<strong>de</strong>rholung bei<br />
verschie<strong>de</strong>nen Kopfhaltungen<br />
● Formen:<br />
● „benigner paroxysmaler Lagerungsnystagmus“ nach 5-10 sec. Latenz: horizontalrotatorisch,<br />
zunächst zunehmend, dann abnehmend (Crescendo-Decrescendo; bei<br />
Wie<strong>de</strong>raufrichten Schlagumkehr; meist dabei starker Drehschwin<strong>de</strong>l, [U]: Cupulolithiasis<br />
(gelöste Otolithen wirken auf Cupula)<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 44<br />
● regellos richtungswechseln<strong>de</strong>r: meist zentral, nur passager bei Mb. Meniere (periphervestibulär)<br />
6.3.3.Computergestützte Nystagmusanalyse<br />
(aus: Schwin<strong>de</strong>l und Gleichgewichtsstörungen, Wolfgang Stoll, Martin Tegenthoff, Georg<br />
Thieme Verlag, 2004 - 296 Seiten)<br />
● Elektrocomputernystagmographie (ECNG)<br />
○ Vorteile<br />
►einfache Bedienung.<br />
►große Auswahl von Beurteilungskriterien: automatische Auswertung von Nystagmusparametern<br />
wie Frequenz, Winkelgeschwindigkeit <strong>de</strong>r langsamen Phase.<br />
Gesamtamplitu<strong>de</strong> etc..<br />
►Möglichkeiten <strong>de</strong>r Softwareerweiterung.<br />
►übersichtliche Bildschirmgraphiken, fortleiten<strong>de</strong> Aufzeichnung von Reaktionen.<br />
►Dokumentation,<br />
►Speichermöglichkeiten<br />
►im abgedunkelten Raum und bei geschlossenen Augen (ohne optische Störeinflüsse)<br />
möglich => auch feinste latente Nystagmen auf<strong>de</strong>ckbar<br />
○ Indikation<br />
►Dokumentation und Verlaufskontrolle peripher-vestibulärer Erkrankungen,<br />
►Differenzierung von zentralen und peripheren Schwin<strong>de</strong>lbesehwer<strong>de</strong>n<br />
►Objektivierung von Kompensationsvorgängen<br />
○ Prinzip<br />
►Auge ist elektrischer Dipol (Kornea positiv, Retina negativ), 1 mV (an<strong>de</strong>re Quellen:<br />
bis 10 mV)<br />
►Augenbewegung => Spannungsän<strong>de</strong>rung 15-200 pV (an<strong>de</strong>re: bis einige µV)<br />
○ Bedingungen<br />
►ausreichen<strong>de</strong> Vigilanz nötig: Musik / Rechenaufgaben geeignet.<br />
►Raum abgedunkelt<br />
○ Technik<br />
►Aufzeichnung 2,5 - 20 mm/s<br />
►Hautwi<strong>de</strong>rstand senken<br />
►Bulbusbewegungen → Potenzialän<strong>de</strong>rungen in horizontaler und vertikaler Richtung<br />
→ Silberchlori<strong>de</strong>lektro<strong>de</strong>n → Vorverstärker (80 dB) → AD-Wandler → PC<br />
►obere Grenzfrequenz 7,5-15-30Hz<br />
►ZK: 1-2-4s (bei Wechselspannungsableitung; unendlich bei<br />
Gleichspannungsableitung)<br />
►Platzierung <strong>de</strong>r Elektro<strong>de</strong>n: 1 cm lateral <strong>de</strong>s äußeren Lidwinkels<br />
○ Beispiel: ENG-Aufzeichnung bei thermischer Reizung (exakte Messung, rechnerischer<br />
Vergleich)<br />
►Gegenüberstellung bei<strong>de</strong>r Ohren<br />
▪ maximale Geschwindigkeit <strong>de</strong>r langsamen Komponente, über 10 sec gemittelt<br />
▪ Kulminationsschlagzahl: 30-sec-Intervall (auch mit Frenzelbrille meßbar)<br />
● Vi<strong>de</strong>ookulographie. Vi<strong>de</strong>o-CNG, VOG<br />
○ Vorteile<br />
►Beobachtung und Dokumentation von Augen-bewegungen.<br />
►einfache Handhabung ohne Elektro<strong>de</strong>n,<br />
►hohe Genauigkeit durch Artefaktreduzierung.<br />
►automatische Kalibrierung.<br />
►optische Verlaufskon trolle auf <strong>de</strong>m Bildschirm.<br />
►vollautomatische Nystagmusa na ly sc.<br />
►Archivierung <strong>de</strong>r Messdaten in einer Datenbank. Vi<strong>de</strong>orekor<strong>de</strong>r.<br />
○ Mangel:<br />
►Keine Untersuchungsmöglichkeit bei geschlossenen Augen.<br />
○ Aufzeichnungen:<br />
►zweidimensional: horizontal und vertikal<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 45<br />
►dreidimensional: + torsional (rotatorisch)<br />
►Analyse von Sakka<strong>de</strong>n mit Hochfrequenz-Vi<strong>de</strong>okameras<br />
►Untersuchungen in hellen Räumen mit lichtdichten Masken<br />
►Untersuchung langsamer Blickfolgebewegungen und eines optokinetischen<br />
Nystagmus mit halbdurchlässigen Spiegeln o<strong>de</strong>r Kameraführung von unten möglich<br />
● Einzeluntersuchungen mit ECNG, CNG o<strong>de</strong>r Vi<strong>de</strong>o-CNG<br />
○ Kalibrierung:<br />
►abgedunkelter Raum: 15 min Dunkelheit adaptieren (korneoretinales Potenzial än<strong>de</strong>rt<br />
sich)<br />
►Spannungsdifferenz ermitteln bei Blickwinkel von 20° in 2 m Entfernung<br />
aufblinken<strong>de</strong>r Leuchtdio<strong>de</strong>n<br />
○ Suche noch Spontannystagmus (30-60 s)<br />
►im CNG auch bei 20% <strong>de</strong>r Gesun<strong>de</strong>n (nicht unter Leuchtbrille)<br />
►Schlagzahl über 30 s bzw. Winkelgeschwindigkeit <strong>de</strong>r langsamen Phase in °/s<br />
►Amplitu<strong>de</strong> altersabhängig, Kin<strong>de</strong>r haben häufig sehr hohe Amplitu<strong>de</strong>n<br />
○ Suche nach Blickrichtungs-und Fixationsnystagmus<br />
►Blickrichtungsnystagmus: 10-20s ± 30° fixiert (Lämpchen)<br />
►Fixationsnystagmus: Gegenstand in unterschiedlicher Entfernung fixieren<br />
○ Prüfung <strong>de</strong>r glatten Blickfolge (smooth pursuit)<br />
►Pen<strong>de</strong>lblickfolgetest als Screening-Untersuchung<br />
►
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 46<br />
○ Optokinetische Prüfung (vor allem für die Diagnostik zentraler okulomotorischer<br />
Funktionsstörungen)<br />
►schwarzweiß Streifentrommel (Kin<strong>de</strong>r Bil<strong>de</strong>rtrommel) → Folgenystagmus<br />
►pathologisch:<br />
▪ Seitendifferenzen <strong>de</strong>r Geschwindigkeiten <strong>de</strong>r langsamen Phase <strong>de</strong>s OKN ab 20%<br />
▫ bei Hirnstammläsion<br />
▫ einseitige Hemmung durch eine Hemianopsie aufgrund einer Chiasmalasion,<br />
Störung in <strong>de</strong>r Formatio reticularis o<strong>de</strong>r Region oberhalb <strong>de</strong>s Chiasmas<br />
▪ beidseitige Vermin<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Augengeschwindigkeit gegenüber <strong>de</strong>m Reizmuster<br />
▪ SpN: bewirkt Asymmetrie<br />
▪ kongenitaler Pen<strong>de</strong>lnystagmus: Inversion <strong>de</strong>s OKN möglich<br />
○ Optokinetischer Afternystagmus (OKAN)<br />
►nach optokinetischer Stimulation<br />
►einseitige Labyrinthektomie / Neurektomie → erst <strong>de</strong>utliche Reduktion <strong>de</strong>s<br />
ipsilateralen OKAN mit nachfolgen<strong>de</strong>r Erholung<br />
►gut zur Dokumentation <strong>de</strong>r zentralen Kompensation<br />
○ rotatorischer Intensitätsdämpfungstest (RIDT)<br />
○ Halsdrehtest (Suche nach Zervikalnystagmus) (s.u.)<br />
○ Thermische Erregbarkeitsprüfung mit ECNG, CNG o<strong>de</strong>r Vi<strong>de</strong>o-CNC (s.u.)<br />
6.4.Prüfung <strong>de</strong>r Erregbarkeit <strong>de</strong>r Vestibularorgane: „experimentelle<br />
Gleichgewichtsprüfung“<br />
● thermische Prüfung, rotatorische mit Drehstuhl, Halsdrehtest<br />
6.4.1.kalorische Gleichgewichtsprüfung<br />
● warmes Wasser: 44°, kaltes 30°: beim Gesun<strong>de</strong>n Nystagmus durch Endolymphströmung -><br />
Cupulareizung; über vestibuloocolären Reflex (VOR) Nystagmus; warm zur Prüf-, kalt zur<br />
Gegenseite<br />
● Luft bei Trf.-Schä<strong>de</strong>n<br />
● bei Resterregbarkeit geschädigtes Gleichgewichtsorgan: zusätzlich 20°C (Starkreiz)<br />
● beidseitige Prüfung zum Seitenvergleich; bei Verwendung Frenzelbrille im Sitzen; bei<br />
Ableitung über ENG: Liege, Kopf 30° angehoben („Optimumstellung“), Spüldauer 30sec;<br />
50-100ml<br />
● thermische Gleichgewichtsprüfung mit Frenzelbrille: Beginn mit Warmreiz, bei<br />
seitengleicher Antwort Abbruch: Normalbefund, sonst Fortsetzung mit Kaltspülung;<br />
Pausen: 7-10min<br />
● Bewertung: Schläge / 10sec; Summe <strong>de</strong>r 44/30°-Spülungen addiert und gegenübergestellt;<br />
Eintrag in Diagramm (siehe Abbildung); Richtungsüberwiegen durch Addition 44°re. +<br />
30°li. // 44°li. + 30°re.; Richtungsüberwiegen muß nicht pathologisch, aber kann Hinweis<br />
auf verborgenen Sponannystagmus / zentral-vestibuläre Störung sein<br />
6.4.2.Rotatorische Gleichgewichtsprüfung<br />
● Einsetzen / Abbremsen einer Drehbewegung führt zu Endolymphfluß<br />
● Unterschied zu thermischer Reizung: beidseits gleichzeitig<br />
● Beschleunigung nach rechts -> Rechtsnystagmus<br />
● Bremsung aus Rechtsdrehung -> Linksnystagmus<br />
● computergesteuerte und kontrollierte Drehprüfungen: Variation <strong>de</strong>r Geschwindigkeit,<br />
Beschleunigung und an<strong>de</strong>rer Parameter -> Differenzierung zentraler und peripherer<br />
Gleichgewichtsstörungen<br />
6.4.3.Halsdrehtest<br />
● Untersuchung, ob Gleichgewichtsstörung auf Schädigung im Halsbereich beruht<br />
● 1. Muskel-, Sehnen-, Gelenkrezeptoren haben Verbindung zu Kleinhirn-<br />
Gleichgewichtskernen<br />
● Einengung A. vertebralis -> Gleichgewichtsstörung<br />
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● Stuhl wird bei fixiertem Kopf um 60° gedreht; bei Auftreten Nystagmus: cervical<br />
6.4.4.oculomotorische Untersuchungen<br />
● Prüfung<br />
○ <strong>de</strong>r langsamen Blickfolgebewegung: Sinusblickpen<strong>de</strong>ltest<br />
►mit ENG gekoppelt, Blick auf schwingen<strong>de</strong>s Pen<strong>de</strong>l<br />
►normal: Sinuskurve<br />
►pathologisch: treppenförmig („sakkadiert“)<br />
○ <strong>de</strong>s optokinetischen Nystagmus bei bewegtem Objekt<br />
►Blick auf rotieren<strong>de</strong>s Muster (z.B. Trommel) mit verticalen Streifen<br />
►reflektorische Folge- und schnelle Rückstellbewegung<br />
►zentrale Störungen: bei zentralen Schä<strong>de</strong>n arrhythmisch bzw. <strong>de</strong>formiert / Stillstand<br />
○ <strong>de</strong>r Fixationssuppression (vestibulär ausgelöster Nystagmus durch optische Fixation<br />
unterdrückt)<br />
►Dominanz <strong>de</strong>s optischen über vestibuläres System -> Nystagmus bei Punktfixation<br />
unterdrückt<br />
►experimentell (z.B. thermisch) erzeugten Nystagmus sistiert bei Betrachtung eines<br />
Lichtpunktes<br />
○ bei zentralen Läsionen / Alkoholgenuß gestört<br />
6.4.5.Nystagmus zur An<strong>de</strong>ren Seite (5-A-Regel)<br />
○ Ausfall <strong>de</strong>s Vestibularorgans<br />
○ Kaltspülung<br />
○ Anhalten einer Drehung<br />
○ Aspiration zur Prüfung <strong>de</strong>s Fistelsymptoms<br />
7.Hörgeräteversorgung / Apparative Rehabilitation<br />
● Funktionsschema von Hörgeräten<br />
○ vereinfacht: Mikro-Verstärker-Hörer<br />
○ digitales Hörgerät: [Folie]<br />
7.1.Bauformen von Hörgeräten<br />
○ HdO: Einsprechöffnung am Oberrand <strong>de</strong>r Hörmuschel => Richtungshören; einige Geräte<br />
mit Richtmikrofonen<br />
○ IO: in <strong>de</strong>r Concha o<strong>de</strong>r im Gehörgang; CIC: completely in the canal, über Nylonfa<strong>de</strong>n<br />
entnehmbar; Schallaufnahme am physiologischsten<br />
○ Custom-Ma<strong>de</strong>-im-Ohr-Geräte: individuell angepasstes Gehäuse<br />
○ Modul-im-Ohr-Geräte: eigenes Hörgerätegehäuse in individuell angepasstem<br />
Ohr-/Gehörgangsstück<br />
○ Semimodulare im-Ohr-Geräte: Elektronik von individueller Schale trennbar<br />
○ Taschengeräte: Mikro und Verstärker in am Körper getragenen Gehäuse, Hörer in <strong>de</strong>r<br />
Ohrmuschel; fast immer durch HdO ersetzbar, <strong>de</strong>shalb nur selten verordnet<br />
○ Hörbrillen: Hörgerät im Brillenbügel; Luftleitungshörbrillen: Schall über Ohrpassstück /<br />
Knochenleitungsbrillen: Ankopplung über Knochenleitungshörer (bei Otorrhoe /<br />
Gehörgangsverschluß); Möglichst Ersatz durch HdO-Geräte mit Brillenadapter<br />
○ CROS-Versorgung (Contralateral routing of signals = Leitung <strong>de</strong>s Signals von einer<br />
Kopfseite zur an<strong>de</strong>ren): bei unsymmetrischen Hörstörungen, bei <strong>de</strong>nen schlechteres Ohr<br />
(z.B. wegen Otorrhoe) nicht versorgt wer<strong>de</strong>n kann<br />
○ Digital programmierbare Hörgeräte: teildigialisiert, ein- o<strong>de</strong>r mehrkanalig<br />
programmierbar -> Einstellung zur verbesserten Sprachverständlichkeit, automatische<br />
Einstellung am Hörgerät (muß nicht ständig nachgeregelt wer<strong>de</strong>n); nichtlineare<br />
Hörgeräte, z.B. K-AMP (Killian-Amplifier): Anhebung leiser, Dämpfung lauter<br />
Geräusche => adäquate Kompensation von Innenohrverlusten; Zoom-Geräte:<br />
verbessertes Richtmikrophon<br />
○ Fernbedienung: Abrufen verschie<strong>de</strong>ner voreingestellter Hörgeräteprogramme:<br />
Konversation, Musik, Partylärm; recht teuer<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 48<br />
○ CI<br />
○ BAHA: bone anchored hearing aid<br />
7.2.Auswahlprinzipien für Hörgeräte bei Erwachsenen<br />
● Schritte:<br />
○ Indikationsstellung<br />
○ Audiologische Untersuchungen<br />
○ Vorwahl <strong>de</strong>s Hörgerätes<br />
○ Anpassung <strong>de</strong>s Hörgerätes<br />
○ Endwahl <strong>de</strong>s Hörgerätes<br />
○ Nachbetreuung<br />
● Indikationsstellung<br />
○ heute gering-, mittel- und hochgradige SH versorgt<br />
○ nach Ausschluß operationsbedürftiger Verän<strong>de</strong>rungen<br />
○ so früh wie möglich<br />
○ bds. (Insgesamt bei ca. 60% binaurale Versorgung indiziert)<br />
○ in Deutschland: bei >=30dB HL zwischen 500 und 3000Hz auf besserem Ohr UND<br />
Einsilber bei 65dB Einschränkung <strong>de</strong>r gesamten Erfahrungswelt und bei hochgradiger<br />
Hörstörung fehlen<strong>de</strong>r Anstoß zur Sprachentwicklung<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 49<br />
● Auch Versorgung bei „Gehörlosigkeit“, da meist noch verwertbares Resthörvermögen<br />
besteht<br />
● Zeitpunkt: Entwicklungsalter von 6 Monaten (z.B. bei prä- / perinatalen Schä<strong>de</strong>n)<br />
● Hörgeräteanpassung<br />
○ subjektive o<strong>de</strong>r objektive Hörschwellenbestimmung<br />
○ Unbehaglichkeitsschwelle<br />
○ Hörprüfungen ohne und mit Hörgerät im freien Schallfeld (Aufblähkurve)<br />
○ Digital programmierbare Hörgeräte erlauben bessere Anpassung<br />
● Aufblähkurve<br />
○ im Audiogramm eingetragene Hörschwelle für Sinustöne<br />
○ über Lautsprecher ohne und mit Hörsystem<br />
○ Darstellung <strong>de</strong>s Hörgewinns, wenn sprachaudiometrische Messung nicht durchgeführt<br />
wer<strong>de</strong>n kann<br />
○ auch bei Auslän<strong>de</strong>rn<br />
○ Fläche zwischen bei<strong>de</strong>n Hörschwellenkurven: Hörgewinn<br />
○ <strong>Audiometrie</strong>-Raum ungeeignet: verfälschung möglich<br />
►sprachaudiometrischer Hörgewinn ist <strong>de</strong>shalb einer Aufblähkurve immer vorzuziehen<br />
7.4.Technische Kommunikationshilfen<br />
● Hörgeräte mit Anschlussmöglichkeiten für Induktionsspule, Audio-Anschluß<br />
● Lichtsysteme: Lichtwecker, Lichtglocke<br />
● Telefonadapter: Adapterkappen über Hörer, induktiv über T-Spule <strong>de</strong>s Hörgerätes;<br />
Kabelverbindung zum Audioanschluß <strong>de</strong>s Hörgerätes<br />
● Drahtlose Kommunikationshilfen: induktive Ankopplung mit und ohne Hörgerät<br />
● Fernbedienungen für Hörgeräte: US, IR, UKW<br />
● Infrarot- und Funkübertragung: Meist an Schulen für Hörgeschädigte; Empfang über<br />
Kopfhörer o<strong>de</strong>r Hörgerät<br />
● Schreibtelefon: ähnlich Fernschreiber; Eingabe über Schreibmaschinentastatur; SMS;<br />
eMail, Internet<br />
● Neue Angebote von Telekom, Rundfunk, Online-Diensten: Vi<strong>de</strong>otext, untertitelte<br />
Sendungen, Gebär<strong>de</strong>nsprache<br />
● Vibro-taktile Hörhilfen: Umwandlung akustischer Signale in Vibrationen -> Wahrnehmung<br />
über Haut (z.B. Armbanduhr); alleinige Verständigung darüber nicht möglich<br />
7.5.Cochlea-Implantat<br />
● [Abb.]<br />
● Prinzip: Schallwellen – Richtmikrophon – Sprachprozessor – Selektion / Codierung <strong>de</strong>r<br />
Sprachanteile – retroauriculäre Sen<strong>de</strong>spule – subcutane Empfängerspule – Umwandlung in<br />
elektrische Signale – Elektro<strong>de</strong>nbün<strong>de</strong>l – Stimulation <strong>de</strong>r Hörnervenfasern – zentrale<br />
Wahrnehmung<br />
● [I]: bds. Gehörlosigkeit bei erhaltener Hörnervenleitfähigkeit (Promontorialtest)<br />
● Zeitpunkt im Kin<strong>de</strong>salter: 3.a, manchmal 2.a (z.B. bei Ertaubung nach Meningitis o<strong>de</strong>r<br />
radiologisch nachgewiesener ossifizieren<strong>de</strong>r Cochleaobliteration)<br />
● wichtig: Einteilung Gehörloser nach Zeitpunkt <strong>de</strong>r Hörschädigung: prälingual / postlingual<br />
● bei Kin<strong>de</strong>rn: Aufbau auditiven Umweltkontakts, in vielen Fällen Erkennung von<br />
Sprachsegmenten, in Einzelfällen offenes Wort- / Satzverständnis, Lippenlesen<br />
● bei Erwachsenen: Ertaubung sollte nicht mehr als 15 Jahre zurückliegen<br />
● bei postlingualer Ertaubung: häufig gutes Sprachverständnis erreichbar<br />
7.6.Hörgerätemessungen<br />
● Kuppler- Messung:<br />
○ Gerät auf akustische Ohrsimulations-Kammer aufgesteckt- „angekuppelt“-<br />
○ bei Im- Ohr- Geräten mit einer Dichtmasse über <strong>de</strong>r Öffnung <strong>de</strong>r Meßkammer fixiert<br />
○ Übertragungsschlauch, die Bohrung <strong>de</strong>s Paßstücks und <strong>de</strong>r Restgehörgang mit einem<br />
ungefähren Volumen von 2 ccm simuliert.<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 50<br />
○ Meßmikrophon mit Vorverstärker im unteren Teil <strong>de</strong>r Kammer mißt <strong>de</strong>n erreichten<br />
Verstärkungsgrad <strong>de</strong>s Hörgerätes.<br />
○ Hörgerät über Batterieadapter mit Strom versorgt, gleichzeitig Stromaufnahme<br />
gemessen.<br />
○ Meßvorgang wenige Minuten in schalldichter Meßbox im Gerät ab. Referenzmikrophon<br />
in <strong>de</strong>r Nähe <strong>de</strong>s Hörgerätemikrophons mißt die vorhan<strong>de</strong>nen Schalldrucke in diesem<br />
miniaturisierten freien Schallfeld.<br />
○ Meßparameter vorher ausgewählt, im Standardprogramm automatisch hintereinan<strong>de</strong>r<br />
○ Während <strong>de</strong>s Meßvorgangs Meßbox lediglich einmal geöffnet und das Einstellrädchen<br />
<strong>de</strong>s Hörgerätes auf normale Einstellung zurückgedreht, um neben <strong>de</strong>r maximalen<br />
Leistung auch die natürlichen Bedingungen, z.B. bei <strong>de</strong>r Messung <strong>de</strong>r Stromaufnahme,<br />
zu simulieren.<br />
○ Um ein Hörgerät in <strong>de</strong>r Meßbox exakt zu messen und mit an<strong>de</strong>ren Messungen (z. B.<br />
Datenblatt ) zu vergleichen zu können, müssen gewisse Begriffe <strong>de</strong>finiert wer<strong>de</strong>n.<br />
● Wichtige Parameter für die Überprüfung eines Hörgerätes:<br />
○ Akustische Verstärkung = Differenz zwischen <strong>de</strong>m vom Hörgerät in <strong>de</strong>r Kupplerkammer<br />
erzeugten Schalldruckpegel und <strong>de</strong>n am Hörgerätemikrophon gemessenen<br />
Eingabepegeln.<br />
○ OSPL-90 Kurve. Ohrsimulator: Eingangsschalldruck 90 dB; Standardfrequenz von 1587<br />
Hz; maximal erreichter dB-Wert wird mit <strong>de</strong>r dazugehörigen Frequenz ausgedruckt.<br />
○ VAK-max- Maximale akustische Wie<strong>de</strong>rgabekurve. Die mit <strong>de</strong>m Hörgerät erreichbare<br />
akustische Verstärkung, wenn sich <strong>de</strong>r Verstärkungsregler in seiner max. Stellung<br />
befin<strong>de</strong>t.<br />
○ NAWK- Normale akustische Wie<strong>de</strong>rgabekurve bei einem Eingangsschallpegel von 60<br />
dB. Dieser Meßvorgang zeigt die Charakteristika <strong>de</strong>s Gerätes: Hoch-, Tieftongerät o<strong>de</strong>r<br />
aktivierte Klangblen<strong>de</strong>n.<br />
○ LE/LA Leistung-Eingang/Leistung-Ausgang, eigentliche Dynamikkennlinie <strong>de</strong>s<br />
Hörgerätes. Es sind Verstärkungskennlinien bei eingestellten Pegeln und zeigen die<br />
Verstärkung bei einer genormten Standardfrequenz von 1587 HZ; mit dieser<br />
Dynamikkennlinie Begrenzungssysteme wie Peek-clipping o<strong>de</strong>r automatische<br />
Verstärkungsregelungen(AGC) zu erkennbar. Bei einem Gerät mit AGC (Automatik<br />
gain control) zeigt die Dynamikkennlinie im oberen Anteil eine eingebogene Kurve;<br />
leistungsstarkes Gerät durch die nach oben verschobene Meßkurve zu erkennen. Bei<br />
Patienten mit einem positiven Rekruitment sollte die Dynamikkurve flach ansteigen und<br />
nach oben begrenzt sein.<br />
○ Eigenrauschen <strong>de</strong>s Gerätes in dB. Hier wer<strong>de</strong>n die Verstärkereigenschaften bei einem<br />
Eingangspegel von 60 dB bestimmt.<br />
○ Harmonische Verzerrung, zeigt die Verzerrungs- und Klirrfaktoren für das gesamte<br />
akustische System (Mikrophon-Verstärker-Hörer) und sollte nicht über 10% liegen.<br />
○ Telefonspule, mißt <strong>de</strong>n Frequenzgang <strong>de</strong>r induktiven Telefonspule.<br />
○ Stromaufnahme, bei normaler Rädchen-Einstellung (3-4) max. bis 1,5 mA. Ein normales<br />
Gerät liegt bei ca. 0,75 mA-Stromaufnahme<br />
● in-situ-Messung, Hörfeldaudiometrie neben <strong>de</strong>r Kupplermessung weitere<br />
Überprüfungsmöglichkeit eines Hörgerätes<br />
○ in-situ: Anatomie und Impedanz von Gehörgang und Trommelfell komplex<br />
mitberücksichtigt<br />
○ je<strong>de</strong>r Mensch an persönliche Gehörgangsresonanz adaptiert, Gleichgewicht kann bereits<br />
durch das Einsetzen einer Otoplastik gestört wer<strong>de</strong>n<br />
○ Zunächst wird bei einer in-situ-Messung die Resonanzverstärkung am offenen<br />
Gehörgang bestimmt.-Open ear gain-.<br />
○ natürliche Verstärkung wird im Meßsystem gespeichert und in <strong>de</strong>r weiteren Meßfolge<br />
berücksichtigt; nach Messung im Gehörgang plazierter Son<strong>de</strong>nschlauch (-<br />
Meßmikrophon-), Ohrpassstück, Hörgerät angeschlossen<br />
○ Meßvorgänge wer<strong>de</strong>n per Menü ausgewählt; wenige Minuten. Die vorher bestimmten<br />
natürlichen Verstärkungsgra<strong>de</strong>-Gehörgangsresonanz- wer<strong>de</strong>n abgezogen; System zeigt<br />
tatsächlichen Verstärkungsgewinn durch das individuell angepasste Hörgerät.<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 51<br />
○ Insertion gain-. Die in-situ gemessenen Kurven zeigen welcher Verstärkungsgewinn in<br />
welchem Frequenzbereich notwendig ist, damit <strong>de</strong>r Proband eine bessere<br />
Sprachverständlichkeit erreicht<br />
○ Bewertungsregeln zur Ermittlung eines geeigneten Verstärkungsgra<strong>de</strong>s beruhen im<br />
wesentlichen auf einer Umrechnung -Umkehrung- <strong>de</strong>r gemessenen Hörschwelle mit<br />
einer Berücksichtigung <strong>de</strong>r Unbehaglichkeitsschwelle<br />
● Sonstiges<br />
○ vertrauensvolle Zusammenarbeit und ein wechselseitiger Informationsfluß zwischen<br />
HNO-Arzt und Hörgeräteakustiker<br />
○ Durchführung von Kupplermessungen und die in-situ-Beurteilung eines verordneten<br />
Hörgerätes in <strong>de</strong>r HNO-Praxis be<strong>de</strong>utet nicht die totale Kontrolle <strong>de</strong>s<br />
Hörgeräteakustikers o<strong>de</strong>r eine Einmischung in das diffizile Handwerk <strong>de</strong>r HG-<br />
Anpassung<br />
○ <strong>de</strong>utliche Einsparungen durch eine sinnvolle Überprüfung von noch funktionstüchtigen<br />
Geräten, die ansonsten viel zu früh im Elektronikschrott gelan<strong>de</strong>t wären<br />
8.Ventilationsprüfungen<br />
8.1.Anatomie und Physiologie <strong>de</strong>r Nasenatmung<br />
● Anatomie<br />
○ Nasenloch (Naris)<br />
○ Nasenvorhof (Vestibulum nasi)<br />
○ Nasenenge (Isthmus, 0,8cm²)<br />
○ vor<strong>de</strong>re Nasenhöhle (Cavum nasi anterior)<br />
○ hintere Nasenhöhle (Cavum nasi posterior, 1,8 cm²) mit<br />
►oberen, mittleren, unteren Nasenmuscheln (Conchoe)<br />
○ Trichter (Choanae)<br />
○ Nasenrachen (Epipharynx=Nasopharynx)<br />
● Beitrag zum Atemwi<strong>de</strong>rstand<br />
○ Naseneingang: für <strong>de</strong>n Atemwi<strong>de</strong>rstand nur von Be<strong>de</strong>utung, wenn die Fläche kleiner ist<br />
als <strong>de</strong>r Isthmus.<br />
○ Vorhof: große run<strong>de</strong> Öffnung, Verlegungen sind selten, typisch bei Septumhämatom<br />
○ Isthmus (Enge): Sichelförmiger, enger Spalt zwischen Septum und Rand <strong>de</strong>s Cavum-<br />
Eingangs. Physiologisch engste Stelle, ca. 60 % <strong>de</strong>s Nasenwi<strong>de</strong>rstan<strong>de</strong>s. Ermöglicht<br />
schnelle Wi<strong>de</strong>rstandsän<strong>de</strong>rungen.<br />
○ Spalt zwischen Septum und Muschelvor<strong>de</strong>rkante. Häufig Stenosen (Verengungen) durch<br />
Schwellgewebe.<br />
○ Spalt zwischen Septum und Muscheln: ebenfalls durch Schwellung verengt.<br />
○ Nasenausgang: große run<strong>de</strong> Öffnung<br />
● laminare und turbulente Strömung<br />
○ laminar: V/t=Δp/R<br />
○ turbulent: (V/t)²=Δp/R<br />
►Strömungsgeräusch<br />
►bei verstärkter Atmung<br />
►bei schnüffeln<br />
● Nasenfunktion<br />
Klimatisierung Anwärmung, Anfeuchtung<br />
Filterung<br />
Riechfunktion<br />
Belüftung<br />
Abwehr infektiöser Keime und von Allergenen<br />
Luftzufuhr zur Riechschleimhaut (Regio olfactoria)<br />
Kieferhöhlen, Tubenfunktion<br />
Befin<strong>de</strong>n Wohlbefin<strong>de</strong>n bei freier Atmung, Reflex auf mechanische, chemische,<br />
thermische Reize<br />
● Regulation <strong>de</strong>s Atemwi<strong>de</strong>rstan<strong>de</strong>s<br />
○ Kurzzeitregulation<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 52<br />
►Erweiterung <strong>de</strong>s Isthmus und <strong>de</strong>s äußeren Nasenlochs durch Muskulatur im Bereich<br />
<strong>de</strong>s Vestibulums und <strong>de</strong>s vor<strong>de</strong>ren Cavums<br />
►schnelle Reaktion auf Belastung -> stärkere O2-Zufuhr; bessere Aufnahme für<br />
Geruchsinformation<br />
○ Langzeitregulation<br />
►über <strong>de</strong>n Schwellungsgrad <strong>de</strong>r Nasenmuscheln<br />
►Nasenmuschelzyklus: Schwankung <strong>de</strong>r Nasendurchgängigkeit in Rhythmus von 2-6<br />
Std., Wechsel zwischen <strong>de</strong>n Nasenlöchern<br />
►Klimaanpassung: Anwärmung und Befeuchtung in Abhängigkeit vom Außenklima<br />
►körperliche Belastung: Absenkung <strong>de</strong>s Atemwi<strong>de</strong>rstan<strong>de</strong>s<br />
►Anpassung im Tagesverlauf: Atemwi<strong>de</strong>rstand nimmt ab<br />
►Lageän<strong>de</strong>rung: bei Seitenlage steigt Atemwi<strong>de</strong>rstand auf untenliegen<strong>de</strong>r Seite an<br />
8.2.Rhinomanometrie<br />
● quantitative Bestimmung <strong>de</strong>r Durchgängigkeit <strong>de</strong>r Atemwege<br />
● Messung <strong>de</strong>s Durchflußvolumens (V/t) bei Ein- und Ausatmung in Abhängigkeit von <strong>de</strong>r<br />
Druckdifferenz zwischen Naseneingang und Nasenrachenraum<br />
● Druckdifferenz zwischen Beginn und En<strong>de</strong> <strong>de</strong>r Nasenhöhle<br />
● Posteriore ("hintere") Rhinomanometrie<br />
○ Druck im Rachenraum über Schlauch tief im Mund gemessen<br />
○ Nachteil: Würgreflex!<br />
○ Vorteile: Nase nicht verformt, Strömung bei<strong>de</strong>r Nasenhälften zusammen gemessen<br />
○ seitengetrennte Messung durch Verschluß einer Nasenhälfte möglich<br />
● Anteriore ("vor<strong>de</strong>re") Rhinomanometrie<br />
○ nur für eine Nasenhälfte Atemwi<strong>de</strong>rstand gemessen<br />
○ an<strong>de</strong>re Seite wird verschlossen: Meßverbindung zum Rachenraum<br />
○ Differenzmessung durch Druckson<strong>de</strong> im Nasenloch / Druck in Gesichtsmaske<br />
○ Meßseite ist die offene Nasenhälfte!<br />
○ Vorteil: angenehm und sicher<br />
○ Nachteile: nur einseitig, Deformierung <strong>de</strong>s Naseneingangs, nicht bei Septumperforation<br />
möglich<br />
● Abschwellung: zur Abschätzung <strong>de</strong>s Beitrages von Schleimhaut und starren Strukturen<br />
zum Atemwi<strong>de</strong>rstand<br />
● Durchführung<br />
○ vor je<strong>de</strong>r Messung beachten:<br />
►Erkältungsinfekte sollten min<strong>de</strong>stens 14 Tage zurückliegen, Nasenoperationen 3 bis 4<br />
Wochen.<br />
►Antihistaminika o<strong>de</strong>r Kortisone müssen 3 Tage vorher abgesetzt wer<strong>de</strong>n,<br />
Dekongestiva eine Tag vorher. Möglicher Einfluß von Antihypertonika,<br />
Antiasthmatika u. ähnliche<br />
►Septumperforationen erlauben keine anteriore Meßtechnik, weil <strong>de</strong>r Flow durch die<br />
Perforation auch in die Gegenseite gelangt.<br />
►Bei Anstrengungen (Treppensteigen, schnelles Gehen) ist mit <strong>de</strong>r Messung 10 bis 20<br />
Minuten zu warten.<br />
►In geheizten Räumen muß sich <strong>de</strong>r Patient min<strong>de</strong>stens 20 Minuten an das Klima <strong>de</strong>s<br />
Meßraumes gewöhnen.<br />
● Ergebnisse:<br />
○ Darstellung als „Atemzange“<br />
○ V/t bei 150 Pa, normal: 500ml/s vor; 700ml/s nach Schleimhautabschwellung<br />
V/t bei Δp=150Pa (ml/s)<br />
Obstruktion<br />
eine Seite<br />
gesamt<br />
keine >500 >800<br />
leicht 300-500 500-800<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 53<br />
mittelgradig 180-300 300-500<br />
schwer 60-180 100-300<br />
prakt. verschlossen
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 54<br />
►3 - 4 Messungen<br />
▪ Leermessung beidseits. Provokation nur auf besserer Nasenseite<br />
▪ Messung 10 bis 15 Minuten nach Aufbringen <strong>de</strong>s Lösungsmittels ohne Allergen<br />
▫ Flowreduzierung bis 10 (15%) → Lösung weitgehend irritationsfrei<br />
▪ Messung 10 bis 20 Minuten nach Einsprühen <strong>de</strong>s Allergens<br />
▪ bei Zweifel an <strong>de</strong>r Aktualität nach weiteren 20 bis 30 Minuten zusätzliche Kontrolle<br />
○ Bewertung<br />
►prozentuale Flowän<strong>de</strong>rung nach Allergenprovokation bezogen auf Lösungsmittelwert<br />
►Weniger als 20% = negative Provokation,<br />
►mehr als 40% = positive Provokation,<br />
►20 bis 40% = unsicheres Ergebnis. ■<br />
▪ dann zweite Kontrolle nach 15-20-30 Minuten<br />
▪ weiter unter 40% = Provokation negativ<br />
▪ über 40% = positiv<br />
►weitere Allergiesymptome einbeziehen:<br />
▪ Rhinorrhoe: gering-, mittel-, hochgradig<br />
▪ Konjunktivale Reizung: gering-, mittel-, hochgradig<br />
▪ Rachenreizung:gering-, mittel-, hochgradig<br />
▪ Dyspnoe: gering-, mittel-, hochgradig<br />
▪ Sonstiges: Hautjucken. Kollapsneigung. Atemnot<br />
8.3.akustische Rhinometrie<br />
● Bestimmung <strong>de</strong>r Querschnittsflächen <strong>de</strong>r Nasenhöhle in Abhängigkeit von <strong>de</strong>r Entfernung<br />
zum Naseneingang<br />
● Messung <strong>de</strong>r Reflexion eines kurzen Schallimpulses; computergestützte Auswertung<br />
● graphische Darstellung<br />
● -> Quantifizierung von Engstellen; nicht belastend, also auch bei Kin<strong>de</strong>rn<br />
8.4.Spirografie<br />
● siehe Lungenfunktion<br />
9.Gusto- und Olfaktometrie<br />
● Geruch und Geschmack sind komplexe Wahrnehmungen<br />
● viele für Geschmack gehaltene Wahrnehmungen sind Geruchswahrnehmungen<br />
● verwen<strong>de</strong>t bei Simulationsprüfungen<br />
9.1.Gustometrie<br />
● (Synonyme: Geschmacks-Test, Geschmacksprüfung, Schmeckprüfung)<br />
● gemeinsame Leistung von Nn. trigeminus, facialis und glossopharyngeus<br />
● vier Arten von Papillen mit insgesamt 9000 Geschmacksknospen auf <strong>de</strong>m Zungenrücken<br />
befin<strong>de</strong>n<br />
○ Fa<strong>de</strong>npapillen (Papillae filiformes)<br />
►über <strong>de</strong>n ganzen Zungenrücken verteilt<br />
►mechanische Reizwahrnehmung<br />
○ Blätterpapillen<br />
►in zwei Reihen an Zungenseite<br />
○ Pilzpapillen<br />
►am Zungenrand und auf <strong>de</strong>r Zungenspitze.<br />
○ Wallpapillen<br />
►hinterer Teil <strong>de</strong>r Zunge.<br />
● Geschmacksknospen <strong>de</strong>r Papillen<br />
○ 30-80 Rezeptorzellen<br />
○ wan<strong>de</strong>ln "Geschmack" (chemische Eigenschaften) in elektrische Impulse<br />
○ Weiterleitungleiten in sensorischen Nervenfasern im Zungenkörper<br />
○ N VII / IX<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 55<br />
● Geschmacksknospen für „bitter" sind 10.000mal empfindlicher als jene für „süß" →<br />
Erkennung bitterer giftiger Substanzen<br />
● im Alter schrumpfen Geschmacksknospen → Vermin<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r<br />
Geschmackswahrnehmung<br />
● geschmacksbeeinflussen<strong>de</strong>, tageszeitliche Schwankung <strong>de</strong>s Cortisolspiegels<br />
● Untersuchungen<br />
○ einfache Schmeckprüfung<br />
○ Geschmacksqualitäten<br />
○ Geschmacksmischungen<br />
○ Geschmacksempfindlichkeit<br />
● Geschmacksqualitäten<br />
○ http://www.g-netz.<strong>de</strong>/Der_Mensch/sinnesorgane/geschmackssinn.shtml<br />
○<br />
○ umami: auf ganzer Zunge<br />
● gebräuchliche Teststoffe<br />
○ Süß: Saccharose<br />
○ Sauer: Zitronensäure<br />
○ Salzig: Kochsalz<br />
○ Bitter: Chininhydrochlorid<br />
● Voraussetzungen<br />
○ Geschmackslösungen Raumtemperatur<br />
○ nach je<strong>de</strong>r Messung mit einer Konzentrationsstufe 30 Sekun<strong>de</strong>n Pausen<br />
○ 1 Stun<strong>de</strong> keine Nahrung<br />
○ häusliche Zahnpflege min<strong>de</strong>stens 1 Stun<strong>de</strong> vor <strong>de</strong>r Untersuchung<br />
○ Raucherkarenz 1 Stun<strong>de</strong><br />
● Klassische Gustometrie = Chemogustometrie; subjektive Gustometrie<br />
○ geschmacksintensive Stoffe auf Wattestäbchen<br />
○ auf spezielle Zungenareale gelegt<br />
○ z.B.<br />
►10 prozentige Glucose-Lösung (<strong>de</strong>r Prozentanteil spiegelt die Menge <strong>de</strong>r Glucose in<br />
<strong>de</strong>r Testflüssigkeit wi<strong>de</strong>r),<br />
►7,5 und 15 prozentige NaCl-Lösung (Kochsalzlösung)<br />
►5 und 10 prozentige Zitronensäure<br />
►1 und 5 prozentiges Chinin (Bitterstoff)<br />
○ Zunge herausstrecken<br />
○ Bestreichen <strong>de</strong>s jeweiligen Zungenareals mit <strong>de</strong>m Wattestäbchen durchgeführt<br />
○ Wechsel <strong>de</strong>r Geschmacksqualität von „süß“ zu „sauer“ und von „salzig“ zu „bitter“ →<br />
keine Wechselbeziehungen<br />
○ zwischen Proben: Mundspülung mit Wasser<br />
○ immer im Seitenvergleich<br />
○ Angabe <strong>de</strong>r Geschmacksqualität<br />
○ Patient zeigt mit offenem Mund auf einer Karte, was er schmecken kann (bei einer<br />
einseitigen Nervenläsion Geschmacksempfindung über gesun<strong>de</strong> Seite möglich)<br />
● in BA:<br />
○ Schmeckprüfung mit Sprühflaschen<br />
○ einseitig möglich (an<strong>de</strong>re Seite beim Sprühen ab<strong>de</strong>cken)<br />
○ süß: grün, sauer: blau; saltig: weiß; bitter: rot<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 56<br />
○ Dokumentation auf Sniffin`-Sticks-Vordruck<br />
● Elektrogustometrie<br />
○ Geschmacksrezeptoren durch konstanten Strom gereizt (alter Trick zur Ladungskontrolle<br />
von Batterien: Kontakte anlecken, saure Empfindung bei Reizung <strong>de</strong>r Zungenspitze)<br />
○ Wahrnehmungsaschwelle bestimmt = Geschmacksschwelle: geringste Reizung <strong>de</strong>r<br />
Geschmacksrezeptoren dar, die zur Empfindung eines Geschmackes führt<br />
○ Patient gibt Schwelle und Qualität an<br />
○ immer im Seitenvergleich<br />
○ auch subjektiv<br />
● objektive Geschmacksprüfung: gustatorisch evozierte Potenziale (kein Routineverfahren)<br />
● Indikationen<br />
○ subjektiven Beeinträchtigung <strong>de</strong>s Geschmackssinnes<br />
○ Morbus Parkinson o<strong>de</strong>r Morbus Alzheimer: Geschmacksstörung ist Frühsymptom<br />
○ Nebenwirkungstestung von Medikamenten<br />
○ Stoffwechselerkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus Typ 1 und 2<br />
(vermin<strong>de</strong>rte Geschmacksempfindung)<br />
● Testung <strong>de</strong>r Geschmacksempfindlichkeit<br />
Konzentrationsstufe<br />
Geschmacksqualitäten<br />
Süß<br />
Saccharose<br />
(g/l)<br />
Sauer<br />
Zitronensäure<br />
(mg/l)<br />
Salzig<br />
Kochsalz<br />
(g/l)<br />
0 1 215 11 3,8<br />
1 2 4300 220 280<br />
2 4<br />
Bitter<br />
Chininhydrochlorid<br />
(mg/l)<br />
3 8<br />
4 16<br />
5 32<br />
6 64<br />
7 126<br />
8 256<br />
nach Glöckner<br />
1980 [54]<br />
nach Jäger<br />
1997<br />
[75]<br />
○ Antwortmöglichkeiten<br />
►„süß“, „sauer“, „salzig“, „bitter“, „nichts“<br />
● Befund: Normogeusie / Hypogeusie<br />
9.2.Olfaktometrie = Riechprüfung<br />
nach Jäger<br />
1997<br />
[75]<br />
nach Jäger 1997<br />
[75]<br />
● Diagnostisches Verfahren mittels verschie<strong>de</strong>ner Reizstoffe zur Überprüfung <strong>de</strong>s<br />
Geruchssinns<br />
● Riechschleimhaut im oberen Nasengang<br />
● Reizaufnahme und -leitung<br />
○ Duftmoleküle<br />
○ an Zilien: → Rezeptorbindung → Öffnen von Ionenkanälen → Ionenströme<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 57<br />
○ am Zellkörper (in Riechschleimhaut): → Rezeptorpotential<br />
○ am Axon: → Aktionspotential<br />
○ Axone durch Siebbeinplatte zum Riechkolben<br />
○ dort Umschaltung auf 2. Neuron → Riechnerv<br />
● ab 40 vermin<strong>de</strong>rtes Riechvermögen<br />
● Riechreizstoffe<br />
○ reine Riechstoffe, die ausschließlich <strong>de</strong>n Riechnerv reizen (z.B. Kaffee, Vanille, Wachs,<br />
Zimt, Laven<strong>de</strong>l)<br />
○ Trigeminusreizstoffe: Ammoniak, Essigsäure, Ameisensäure<br />
○ Riechstoffe mit Trigeminusreizkomponente: Formalin, Kampher, Pfefferminze<br />
○ Riechstoffe mit zusätzlicher Geschmackskomponente: Chloroform, Pyridin<br />
● Primärgerüche nach Amoore et al. (1964)<br />
Primärgeruch chem. Substanz Trivialsubstanz<br />
campherartig Campher Mottenpulver<br />
moschusartig Hydroxypenta<strong>de</strong>kan-säurelacton Angelikawurzelöl<br />
blumig Phenyläthylmethyl-äthylcarbinol Rose<br />
minzig Menthon Pfefferminzbonbon<br />
ätherisch Athylendichlorid Fleckenwasser<br />
stechend Ameisensäure Essig<br />
faulig Butylmercaptan faule Eier<br />
● stereochemische Theorie:<br />
○ bestimmte Duftmoleküle passen an bestimmte Rezeptoren → bestimmte<br />
Geruchsempfindung<br />
○ stechend und faulig durch Ladungen <strong>de</strong>r Moleküle erzeugt<br />
● subjektive und objektive Riechprüfungen<br />
● Beurteilung <strong>de</strong>r Wahrnehmungs- bzw. Erkennungsschwelle<br />
● Indikationen für Olfaktometrie<br />
○ Unfälle<br />
○ Scha<strong>de</strong>nsgutachten<br />
○ beruflich bedingte Geruchsmin<strong>de</strong>rung<br />
● Ursachen von Riechstörungen<br />
○ Erkältungen<br />
○ Allergien (z.B. Heuschnupfen)<br />
○ Nasenpolypen<br />
○ Man<strong>de</strong>lentzündungen<br />
○ Medikamenten / Giftstoffe<br />
○ Allgemeinerkrankungen<br />
►Diabetes mellitus<br />
►Bluthochdruck<br />
►Mangel- o<strong>de</strong>r Fehlernährung<br />
○ Frühsymptome bei<br />
►Parkinson<br />
►Alzheimer<br />
Art <strong>de</strong>r Riechstörung Zugrun<strong>de</strong>liegen<strong>de</strong> Erkrankung<br />
Anosmie (quantitativ)<br />
Verlegung <strong>de</strong>r Nasenatmung (Polypen, Tumoren)<br />
Verän<strong>de</strong>rungen <strong>de</strong>r Nasenschschleimhaut (atrophische Rhinitis,<br />
Ozäna)<br />
Posttraumatisch (Abriß <strong>de</strong>r Riechfä<strong>de</strong>n)<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 58<br />
Parosmie (qualitativ)<br />
● Begriffe<br />
quantitative<br />
Riechstörungen<br />
qualitative<br />
Riechstörungen<br />
Normosmie<br />
Hyposmie<br />
Anosmie<br />
Olfaktorische<br />
Intoleranz<br />
Parosmie<br />
Phantosmie<br />
Kakosmie<br />
Pseudosmie<br />
Postviral (nach grippalem Infekt)<br />
Psychogen<br />
Syndromal-hereditär<br />
Zentralnervöse Störung (z. B. Hirntumor)<br />
Psychiatrische Erkrankung<br />
Schädigung <strong>de</strong>r Nasenschleimhaut durch toxisch-irritative Stoffe<br />
(z. B. Schwefeldioxid)<br />
altersgerechtes Riechvermögen<br />
vorhan<strong>de</strong>nes, aber gegenüber <strong>de</strong>r Norm vermin<strong>de</strong>rtes<br />
Riechvermögen<br />
völliger Geruchsverlust<br />
Übersteigerte subjektive Empfindlichkeit gegenüber Duftstoffen<br />
bei normaler olfaktorischer Sensitivität<br />
qualitativ verän<strong>de</strong>rte Geruchswahrnehmung<br />
Geruchswahrnehmung ohne Riechreiz<br />
unangenehme Verän<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Riechwahrnehmung<br />
Fantasievolle Um<strong>de</strong>utung eines Geruchseindruckes unter<br />
<strong>de</strong>m Einfluss starker Affekte<br />
● Raumbedingungen<br />
○ geruchlos<br />
○ gut belüftet<br />
○ geflieste Wän<strong>de</strong><br />
○ gleichbleiben<strong>de</strong> angenehme Temperatur<br />
○ gedämpfte Beleuchtung<br />
● Ermittlung <strong>de</strong>s SDI-Score<br />
○ mit Riechstiften "Sniffin' Sticks"<br />
○ jeweils getrennt für bei<strong>de</strong> Nasenlöcher<br />
○ Schwellentest: Ermittlung <strong>de</strong>r geringsten wahrnehmbaren Konzentration<br />
►Geruchsstoff (Butanol) in 16 Verdünnungsstufen (1=höchste Konzentration)<br />
►pro Gruppe 3 Stifte, darunter zwei geruchsfreie Proben<br />
►Geruchsprobe muß erkannt wer<strong>de</strong>n<br />
►zuerst ansteigen<strong>de</strong> Konzentration, bis erkannt<br />
►dann absteigend, bis nicht mehr erkannt<br />
►wie<strong>de</strong>r ansteigend …<br />
►insgesamt 7 Werte bestimmen, dann mitteln<br />
○ Diskriminationstest: Ermittlung <strong>de</strong>s Unterscheidungsvermögens für verschie<strong>de</strong>ne<br />
Gerüche<br />
►besteht aus 16 Gruppen zu je 3 Stiften<br />
►jeweils zwei gleiche und eine an<strong>de</strong>re Riechprobe<br />
►Patient muss <strong>de</strong>n an<strong>de</strong>rs riechen<strong>de</strong>n herausfin<strong>de</strong>n<br />
○ I<strong>de</strong>ntifikationstest: Erkennen von Gerüchen<br />
►besteht aus 8 / 12 Gruppen mit je einem Stift<br />
►angeboten wird nacheinan<strong>de</strong>r je ein Testduft, <strong>de</strong>r Patient wählt eine von 4<br />
vorgegebenen Möglichkeiten<br />
● Gustatorisches Riechen = Test nach Güttich<br />
○ bei Anosmie keine Erkennung von Aromen<br />
○ nur Geschmackswahrnehmung süß, sauer, bitter und salzig<br />
○ Test: wer<strong>de</strong>n Aromen geschmeckt?<br />
○ Nasenverschluß mit Klammer<br />
○ Flüssigkeit in <strong>de</strong>n Mund getropft<br />
○ geschlossene Nase: nur Schmecken<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 59<br />
○ Klammer abnehmen → bei (auch nur schwachem) Riechvermögen: Aromaerkennung<br />
● objektive Olfaktometrie<br />
○ mit Impuls-Olfaktometer<br />
►http://www.nlp-insi<strong>de</strong>r.com/nlp-e-mail-training/texte/ankern-2-05.jpg<br />
○ Riechprobe wird impulsartig (z.B. 40, 80, 120 und 160 ms) in Luftstrom eingebracht<br />
(Dauerluftstrom o<strong>de</strong>r zeitlich begrenzter Luftstrom, z.B. 2,5s); über Einatmung getriggert<br />
►Luftstrom befeuchtet, vorgewärmt<br />
○ bestimmter Riechreiz, erzeugt OEP<br />
►gekoppelt mit Ton mit z.B. 1,5 s Verzögerung, Ton durch Knopfdruck <strong>de</strong>s Patienten<br />
been<strong>de</strong>t → nach Gewöhnungsphase entsteht nach richtigem Riechreiz VOR <strong>de</strong>m Ton<br />
eine negative Erwartungsspannung (CNV=contingent negative variation), die mit <strong>de</strong>m<br />
AEP (durch Ton) en<strong>de</strong>t<br />
○ an<strong>de</strong>rer Riechreiz wird nicht mit Ton gekoppelt → nur OEP<br />
○ Leerwert (Wasser) nicht mit Ton gekoppelt → gar keine Antwort<br />
○ Antwortschema bei Riechstörungen<br />
Flie<strong>de</strong>r (mit Ton) Kampher (ohne Ton) Wasser (ohne Ton)<br />
OEP<br />
Normosmie<br />
CNV<br />
OEP<br />
keine Antwort<br />
AEP<br />
OEP abgeflacht<br />
Hyposmie<br />
CNV<br />
OEP abgeflacht<br />
keine Antwort<br />
AEP<br />
Anosmie AEP keine Antwort keine Antwort<br />
Parosmie<br />
OEP<br />
AEP<br />
OEP<br />
keine Antwort<br />
○ Ableitung: Mastoid - Cz<br />
9.3.Simulationstestverfahren<br />
● Prüfung mit Trigeminusreizstoffen/ Riechreizstoffe mit Trigeminuskomponente<br />
○ Ammoniak<br />
○ Menthol<br />
○ Kampfer<br />
○ Essigsäure<br />
○ Ameisensäure<br />
○ Normosmotiker und Riechgestörter erkennt Trigeminusreizstoffe<br />
○ Simulant leugnet alles, aber Olfactorius und Trigeminus fallen nie zusammen aus<br />
● Schmeckprobe mit Riechstoffen mit zusätzlicher Geschmackskomponente<br />
○ Kakao-Nusslikör<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 60<br />
○ Rum-Kirsche<br />
○ Normosmotiker und Simulant erkennt Essenz<br />
○ Riechgestörter: erkennt nur Geschmackskomponente<br />
● Prüfung mit reinen Geruchsstoffen<br />
○ Vanillin<br />
○ Kaffee<br />
○ Anis<br />
○ Laven<strong>de</strong>l, erpentin<br />
○ Benzal<strong>de</strong>hyd<br />
○ Normosmotiker: gibt Reizstoff an<br />
○ Riechgestörter und Simulant geben bei<strong>de</strong> an, nichts zu riechen<br />
● Schmeckprobe mit Riechreizstoffen<br />
○ Zimt<br />
○ Riechgestörter erkennt Probe nicht<br />
○ Normosmotiker und Simulant erkennt Zimt<br />
● objektive Olfaktometrie<br />
10. Technische Assistenz bei Facialisdiagnostik<br />
● Funktionen: motorisch, Geschmack, Sensibilität (XIII), viszeral<br />
● Anatomie / Physiologie [Abb]<br />
○ nur Stirnast gekreuzt: zentral / peripher [Skizze]<br />
►<strong>de</strong>shalb bei zentraler Lähmung Stirnrunzeln möglich<br />
►bei peripherer nicht<br />
○ 3 Abschnitte:<br />
►intracraniell<br />
▪ KHBW<br />
▪ Porus acusticus<br />
►intratemporal<br />
▪ Meatus acusticus internus<br />
▪ Abzweig Pars vestibularis / cochlearis <strong>de</strong>s N. VIII<br />
▪ Eintritt in Paukenhöhle<br />
▪ N. petrosus major (Tränendrüsen)<br />
▪ N. stapedius (SR)<br />
▪ Chorda tympani (Geschmack, Speicheldrüsen)<br />
▪ Foramen stylomastoi<strong>de</strong>um<br />
►extratemporal<br />
▪ N. auricularis posterior (mot. für kleine Ohrmuskeln, sensibel für Ohrmuschelteile<br />
▪ Hitselberger-Zeichen (N. intermedius): Sensibilitätsausfall <strong>de</strong>s hinteren oberen<br />
Abschnittes <strong>de</strong>s äußeren Gehörganges, z.B. Frühzeichen für Akustikusneurinom<br />
▪ durch Gl. parotis zur Peripherie<br />
● Fragestellungen<br />
○ Lokalisation, Ausmaß<br />
○ Aussicht auf Erfolg von Operationen<br />
10.1. ENG (Elektroneuromyographie)<br />
● supramaximale Stimulation am Warzenfortsatz, unterhalb Ohrläppchen, For.<br />
stylomastoi<strong>de</strong>um<br />
● Ableitelektro<strong>de</strong>n: auf Nasolabialfalten symmetrisch (Oberflächen-EMG- Ableiteinrichtung)<br />
● Reizung bis zur Kontraktion <strong>de</strong>r gesamten mimischen Muskulatur<br />
● abschließend +20% (zur Erregung aller motorischen Einheiten)<br />
● Rechteckreize 0,1ms, Steigerung um 2mA<br />
● Auswertung: Verhältnis Amplitu<strong>de</strong>ngröße verletzte / intakte Seite => Ermittlung <strong>de</strong>s<br />
Anteils blockierter Nervenfasern<br />
● Amplitu<strong>de</strong> A; gesun<strong>de</strong> Seite; G, kranke Seite: K<br />
A G -A K *100 (%)<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 61<br />
--------------------<br />
A G +A K<br />
● Typische Beispiele<br />
● bei Neurapraxie: Schädigung <strong>de</strong>r Nervenschei<strong>de</strong>n, Axone erhalten (Verzögerung nicht<br />
dargestellt); Schädigung <strong>de</strong>r Nervenschei<strong>de</strong>n; Konsequenz: keine OP<br />
● Axonotmesis, bis 90% Seitendifferenz; Möglichkeit <strong>de</strong>r Aussprossung; Konsequenz: OP<br />
bei Untergang <strong>de</strong>r Nervenfasern zu 90% innerhalb 6 Tagen<br />
● Neurotmesis, Durchtrennung, keine Reizantwort: absolute OP-Indikation<br />
10.2.EMG<br />
● Unterschied zu ENG: Einstichelektro<strong>de</strong>n in Facialis-Muskelgruppen, Ableitung: Mm:<br />
frontalis, orbicularis oculi et oris<br />
● Auffor<strong>de</strong>rung an Pat.: willkürliche Innervation<br />
● Beurteilung <strong>de</strong>r Einstichaktivität: rasches Abklingen bei gesun<strong>de</strong>m Nerv;<br />
Fibrillationspotentiale bei Durchtrennung (Neorotmesis) nach 5-8 Tagen<br />
● Auswertung<br />
○ Denervationspotentiale in Form von spontaner Muskelaktivität sind erst ca. 12 Tage nach<br />
Paresebeginn ableitbar<br />
○ In <strong>de</strong>n ersten Tagen ist daher EMG ohne Wert für eine prognostische Aussage.<br />
○ einzige Metho<strong>de</strong> die Reinnervation <strong>de</strong>s Nerven sichern<br />
○ Muster:<br />
►normales bis gelichtetes Interferenzbild<br />
►Übergangsmuster<br />
►Einzelentladungsmuster<br />
►Einzelentladungen<br />
►Null-EMG<br />
10.3.Transkranielle Magnetstimulation<br />
○ Magnetische Induktion elektrischer Impulse in corticale Neurone<br />
○ zur Abgrenzung <strong>de</strong>s Schädigungsortes (zentral/peripher)<br />
○ zur Differenzierung <strong>de</strong>s Blockierungsgra<strong>de</strong>s (zwischen Neurapraxie mit sehr günstiger<br />
Prognose und höheren Lähmungsgra<strong>de</strong>n)<br />
○ Einsatz bereits zu sehr frühem Zeitpunkt möglich, wenn die elektrische Erregbarkeit <strong>de</strong>s<br />
Nerven noch nicht pathologisch ist.<br />
○ auch bei bewußtlosen Patienten durchführbar<br />
○ Aussagen über die Kontinuitätserhaltung<br />
○ z.B. Felsenbeinfrakturen<br />
○ KI: Epilepsie<br />
○ intrazerebrale Melallimplantate (Clips, Stents)<br />
10.4.Elektrodiagnostik <strong>de</strong>r Gesichtsmuskulatur<br />
○ Trigemino-fazialer Reflex (TFR): Kontraktion <strong>de</strong>s M. frontalis bei sensibler Reizung <strong>de</strong>s<br />
N. supraorbitalis. Erfaßt <strong>de</strong>n gesamten Nervenverlauf; über die prognostische Wertigkeit<br />
wird noch diskutiert<br />
○ Nerve excitability test (NET): Seitenvergleich <strong>de</strong>r Erregungsschwelle für eine sichtbare<br />
Muskelkontraktion bei präaurikulärcr Reizung <strong>de</strong>s Fazialisstammes; pathologisch bei<br />
mehr als 3,5 mA Seitendifferenz.<br />
►Ergebnis beeinflußt von Erkrankungen wie peripheren Neuropathien, Myasthenie,<br />
Myopalhien<br />
►Cave: trotz großen Schädigungsausmaßes 2-3 Tage noch normale Erregbarkeit<br />
möglich<br />
○ Maximal Stimulation test (MST): Untersucher beurteilt Bewegungen <strong>de</strong>r<br />
Gesichtsmuskulatur im Seitenvergleich bei perkutaner Reizung vom Schläfen<br />
bereich bis zur Halsregion.<br />
►früher pathologisch als NET<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 62<br />
►Schlechte Prognose bei <strong>de</strong>utlicher Reduktion auf einer Seite<br />
►Gute Prognose bei annähernd gleicher Reaktion<br />
○ Blinkreflex<br />
►Reizung N. supraorbitalis, Ableitung an Orbicularis oculi mit Oberflächen-EMG<br />
►Wichtig, weil: bei Bewußtlosen<br />
10.5.Prüfung N. petrosus major, N. stapedius, Chorda tympani<br />
○ Schirmer<br />
►35 mm lange Filterstreifen<br />
►in unteres Augenlid eingehangen<br />
►5 Minuten<br />
►>10mm normal<br />
►30% Differenz pathologisch<br />
○ Geschmacksprüfungen<br />
○ Stapediusreflexmessung<br />
►Afferenz über N. acusticus, Efferenz über N. facialis; reflexleiten<strong>de</strong> Faseranteile sind<br />
myelinreicher als übriger N. facialis und dadurch anfälliger gegenüber Kompression,<br />
daher ist eine Aussage über <strong>de</strong>n Funktionszustand <strong>de</strong>s restlichen Nerven, vor allem zu<br />
einem frühen Zeitpunkt, nur bedingt möglich. Insgesamt keine gute prognostische<br />
Wertigkeit.<br />
○ Gl. submandibularis, Gl. sublingualis, kleine Speicheldrüsen<br />
►Salivationstest = Sialometrie: nach Sondierung <strong>de</strong>r Whartonschen Gänge bds.<br />
(Ausführungsgang von Gl. submandibularis und Gl. sublingualis) mit<br />
Silikonschläuchen ( 13.2.3)<br />
▪ Bestimmung <strong>de</strong>r Flußrate in Ruhe und nach Stimulation mit Ascorbinsäure<br />
▪ Seitenvergleich über 1 Min. bzw. 5 Min.<br />
▪ Seitendifferenz >= 25 % pathologisch<br />
▪ wird 2 Tage nach Paresebeginn pathologisch<br />
▪ korreliert sehr gut mit <strong>de</strong>r Ausheilungsprognose<br />
►Speichel-pH Bestimmung kann mit <strong>de</strong>m Speichel aus <strong>de</strong>r Flußratenbestimmung<br />
durchgeführt wer<strong>de</strong>n.<br />
▪ Je geringer Flußrate, <strong>de</strong>sto niedriger Speichel-pH<br />
▪ Ungünstige Prognose wenn Speichel-pH < 6,2.<br />
10.6.Intraoperatives Neuromonitoring<br />
● Überwachung von Operationen<br />
● 0,2-4mA, Einstichelektro<strong>de</strong>n an EMG<br />
● Fragestellung: OP-Belastung <strong>de</strong>s Facialis, Ziel: maximale Schonung<br />
● Einsatz bei: Acusticusneurinom, Paroti<strong>de</strong>ktomie<br />
11.Tubenfunktionsprüfungen bei geschlossenem und<br />
<strong>de</strong>fektem Trommelfell<br />
● Valsalva<br />
○ Einpressen von Luft in Mittelohren bei geschlossenem Mund und Nase<br />
○ mit Hörschlauch objektivierbar (Silikonschlauch mit bds. Olive)<br />
○ otoskopische Kontrolle <strong>de</strong>r Trf.-Auslenkung<br />
○ Politzer-Luftdusche<br />
○ Erhöhung <strong>de</strong>s Drucks im Nasopharynx durch Olive <strong>de</strong>r Politzer-Luftdusche in<br />
Nasenloch, digitalem Verschluß <strong>de</strong>s an<strong>de</strong>ren, Kompression bei gleichzeitigem Schlucken<br />
o<strong>de</strong>r „Kuckuck“-sagen (o<strong>de</strong>r auch Coca-Cola)<br />
○ Abhören mit Hörschlauch<br />
○ Kin<strong>de</strong>r: Aufblasen eines mit Politzer-Olive versehenen Luftballons<br />
● Toynbee<br />
○ Schlucken bei geschlossener Nase (-> Überdruck), Ausgleich durch Schlucken mit<br />
offener Nase<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 63<br />
○ Otoskopische o<strong>de</strong>r tympanometrische Kontrolle<br />
○ Hinweis: intaktes Trf: Valsalva / Toynbee tympanometrisch messbar; Perforation:<br />
Nachweis <strong>de</strong>r spontanen o<strong>de</strong>r durch Schlucken erzeugten Tubenöffnung durch<br />
Tympanometrie<br />
● SSTV - Test<br />
○ Tubenfunktionsprüfung bei Trommelfell<strong>de</strong>fekt<br />
○ mit Impedanzgerät mit Luftpumpe<br />
○ Hochregeln <strong>de</strong>s Luftdrucks +200...300mmWS<br />
○ -> TubenSprengung (nicht bei Verlegung <strong>de</strong>r Tubenöffnung durch Granulationen /<br />
Trommelfellreste); Druckabfall gegen 0<br />
○ auch bei Undichtigkeit am Gehörgangseingang, <strong>de</strong>shalb vorher testen, ob bei +100mm<br />
WS Druck konstant<br />
○ danach Unterdruck, 3 Manöver: Schlucken, Toynbee, Valsalva<br />
○ bei normaler Tubenfunktion jeweils Druckanstieg gegen 0<br />
○ bei gestörter Tubenfunktion konstanter Unterdruck<br />
○ auch möglich (ebenfalls pathologisch): Sprengen funktioniert, Unterdruckmanöver nicht<br />
12.Gutachten, Vorsorge- und Risikountersuchungen<br />
12.1.Allgemeines zu Gutachten<br />
● Unterschie<strong>de</strong> zu sonstiger ärztlicher Tätigkeit<br />
○ auf psychologischem und wissenschaftlichem Gebiet<br />
○ zu Begutachten<strong>de</strong>r kommt meist nicht aus eigenem Antrieb<br />
○ Arzt han<strong>de</strong>lt im Auftrag einer Behör<strong>de</strong>, Versicherungsgesellschaft o<strong>de</strong>r eines Gerichtes<br />
○ keine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung, ist auch nicht das Ziel<br />
►keine Erfüllung von Wunschvorstellungen <strong>de</strong>s zu Begutachten<strong>de</strong>n<br />
►keine Vertretung von bspw. Versicherungsinteressen<br />
○ nüchtern und objektiv zur Sache (soweit möglich => Ermessensspielraum)<br />
○ zu Begutachten<strong>de</strong>r muß überzeugt wer<strong>de</strong>n, daß über seinen Gesundheitszustand<br />
unvoreingenommen und sachlich geurteilt wird → Vertrauensbasis<br />
○ Gutachten wer<strong>de</strong>n (im Unterschied zu an<strong>de</strong>ren ärztlichen Ergebnissen) sehr kritisch von<br />
<strong>de</strong>n verschie<strong>de</strong>nsten Seiten unter die Lupe genommen<br />
►Orientierung am allgemeinen Kenntnisstand, nicht an Außenseitern<br />
○ Schwerpunkte: vorheriger Zustand, Konstitution, Ursachen und Ausprägung, weniger<br />
Therapie<br />
○ Auswirkung auf spezielle Berufsausübung / Alternativen am Arbeitsmarkt<br />
► konkrete Angaben über noch zumutbare Arbeitsleistung<br />
►abstrakte MdE<br />
● Fehler<br />
○ Aktenstudium:wichtigeEintragungen übersehen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 64<br />
○ Anamnese: schematisch, nicht auf die speziellen gutachtlichen Fragen ausgerichtet,<br />
dadurch Übersehen von Wi<strong>de</strong>rsprüchen zwischen Anamnese und Akteninhalt<br />
○ Befun<strong>de</strong>rhebung:<br />
►routinemäßige Reihe von Untersuchungen, auch unnötige, dafür nötige nicht<br />
►Simulation<br />
►fehlerhafte, von unzureichend geschultem Hilfspersonal erhobene Befun<strong>de</strong><br />
○ Beurteilung:<br />
►Unkenntnis <strong>de</strong>r rechtlichen Grundlagen in <strong>de</strong>n einzelnen Versicherungsbereichen<br />
►mangeln<strong>de</strong> Beachtung <strong>de</strong>r gutachterlichen Fragestellungen<br />
►unötige Fragen diskutiert (cave!: Ablehnung wegen Befangenheit)<br />
►Vorgriff auf rechtliche Entscheidungen (ursächlicher Zusammenhang „anerkannt",<br />
MdE „festgesetzt" usw.)<br />
►post hoc, ergo propter hoc statt kausales Denken<br />
►vage Begriffe (konstitutionell, endogen, altersbedingt)<br />
►Subjektive Willkür (wohlwollen<strong>de</strong> / strenge Beurteilung)<br />
○ Selbstkritik<br />
►oft einmal bezogene Stellungnahme nicht verän<strong>de</strong>rlich, um Ansehen nicht zu gefähr<strong>de</strong>n<br />
►richtig: über<strong>de</strong>nken und eventuell revidieren<br />
● Formen<br />
○ Attest<br />
►durch Haus- o<strong>de</strong>r Facharzt; erste Stufe<br />
►keine Bewertung, nur Feststellung einfacher Sachverhalte<br />
○ Formulargutachten<br />
►Beantwortung gezielter Fragen<br />
○ Aktengutachten<br />
►ohne Untersuchung anhand Aktenlage<br />
►aufgrund von Fremdbefun<strong>de</strong>n<br />
○ „Obergutachten“<br />
►Zusammenfassung und Beurteilung mehrerer vorhergehen<strong>de</strong>r Gutachten<br />
○ Freies Gutachten<br />
►fachärztliche Beurteilung unter spezifischer Fragestellung<br />
○ Neben- und Hauptgutachten<br />
►bei Einbeziehung mehrerer Fachgebiete<br />
►Hauptgutachter bestimmt über / veranlaßt erfor<strong>de</strong>rliche Nebengutachten<br />
○ Gutachten bei Nachuntersuchungen und zur Feststellung <strong>de</strong>r Dauerrente<br />
►bei Verlaufsbeurteilungen<br />
● Schweigepflicht<br />
○ kein „Arzt-Patient-Verhältnis" => keine Schweigepflicht <strong>de</strong>s Gutachters<br />
○ bei Einholung von Befun<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ln<strong>de</strong>r Ärzte muß Entbindung von <strong>de</strong>r Schweigepflicht<br />
durch <strong>de</strong>n Patienten erfolgen<br />
○ Patient ist Geheimhaltungsherr und allein und ausschließlich befugt, <strong>de</strong>n Arzt von <strong>de</strong>r<br />
Schweigepflicht zu befreien.<br />
12.2.Wichtige Begriffe<br />
● Krankheit<br />
○ Def (RVA 1920!): „Krankheit ist ein regelwidriger Körper- o<strong>de</strong>r Geisteszustand, <strong>de</strong>r<br />
eine Heilbehandlung erfor<strong>de</strong>rlich macht o<strong>de</strong>r Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat." (BSG<br />
vom 12.11.1985 - 3 RK 45/ 83-BSGE 59,16)<br />
○ zusätzliche Urteile:<br />
►Krankheit ist auch schon dann anzunehmen, wenn „<strong>de</strong>r Zustand zwar noch keine<br />
Schmerzen o<strong>de</strong>r Beschwer<strong>de</strong>n bereitet, durch ärztliche Behandlung aber eine<br />
wesentliche Besserung o<strong>de</strong>r gar Beseitigung <strong>de</strong>s Lei<strong>de</strong>ns und damit eine günstige<br />
Wirkung auf die spätere Erwerbsfähigkeit erreicht wer<strong>de</strong>n kann." (BSG vom<br />
28.10.1960-3 RK 29/59 - BSGE 13,134).<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 65<br />
►„Die Regelwidrigkeit eines Körper- o<strong>de</strong>r Geisteszustan<strong>de</strong>s ist bereits mit <strong>de</strong>r<br />
Abweichung von <strong>de</strong>r durch das Leitbild <strong>de</strong>s gesun<strong>de</strong>n Menschen geprägten Norm<br />
gegeben" (BSG vom 28.4.1967-3 RK 12/65 - BSGE 26/240).<br />
►„Eine Heilbehandlung ist dann erfor<strong>de</strong>rlich, wenn sich Schmerzen einstellen o<strong>de</strong>r die<br />
Gefahr <strong>de</strong>r Verschlimmerung <strong>de</strong>s Zustan<strong>de</strong>s droht" (BSG vom 13. 10.1978-3 RK<br />
81/77 - BSGE 47,83,85).<br />
● Arbeitsunfähigkeit<br />
○ Versicherter kann nicht o<strong>de</strong>r nur mit <strong>de</strong>r Gefahr einer unmittelbaren Verschlimmerung<br />
seiner Krankheit seine bisherige Tätigkeit ausüben, fortführen o<strong>de</strong>r wie<strong>de</strong>r aufnehmen<br />
○ „arbeitsfähig" o<strong>de</strong>r „arbeitsunfähig": „Alles-o<strong>de</strong>r-Nichts"<br />
○ bezieht sich nur auf bisher ausgeübte Tätigkeit<br />
○ stufenweise Wie<strong>de</strong>raufnahme <strong>de</strong>r Arbeit als Teil <strong>de</strong>r Rehabilitation ist möglich (Status<br />
Arbeitsunfähigkeit, voller Versicherungsschutz, Kooperation aller Beteiligten)<br />
● Dienstunfähigkeit<br />
○ Beamtengesetz (§42 BBG)<br />
○ wegen körperlichen Gebrechens o<strong>de</strong>r wegen Schwäche seiner körperlichen o<strong>de</strong>r<br />
geistigen Kräfte zur Erfüllung seiner Dienstpflichten dauernd unfähig<br />
○ Beamte, Richter, Soldaten, sinngemäß Wehr- und Zivildienstleisten<strong>de</strong><br />
● Berufsunfähigkeit<br />
○ „Berufsunfähig sind Versicherte, <strong>de</strong>ren Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit o<strong>de</strong>r<br />
Behin<strong>de</strong>rung auf weniger als die Hälfte <strong>de</strong>rjenigen von körperlich, geistig und seelisch<br />
gesun<strong>de</strong>n Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und<br />
Fähigkeiten gesunken ist ...“<br />
● Erwerbsunfähigkeit<br />
○ erwerbsunfähig sind Versicherte, die wegen Krankheit o<strong>de</strong>r Behin<strong>de</strong>rung auf nicht<br />
absehbare Zeit außerstan<strong>de</strong> sind, eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit<br />
auszuüben o<strong>de</strong>r Arbeitsentgelt o<strong>de</strong>r Arbeitseinkommen zu erzielen, das ein Siebtel <strong>de</strong>r<br />
monatlichen Bezugsgröße übersteigt (irgen<strong>de</strong>in nennenswerter Verdienst).<br />
Erwerbsunfähig ist nicht, wer eine selbständige Tätigkeit ausübt<br />
○ völlige Erwerbsunfähigkeit entspricht MdE von min<strong>de</strong>stens 90%<br />
● Grad <strong>de</strong>r Schädigungsfolgen (GdS, früher: Min<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Erwerbsfähigkeit (MdE), im<br />
Folgen<strong>de</strong>n noch so genannt), Grad <strong>de</strong>r Behin<strong>de</strong>rung (GdB)<br />
○ Ausmaß eines Körperscha<strong>de</strong>ns, <strong>de</strong>r einen Entschädigungsanspruch begrün<strong>de</strong>t: (%)<br />
○ Schwerbehin<strong>de</strong>rtengesetz (SchwbG) „Grad <strong>de</strong>r Behin<strong>de</strong>rung (GdB)" (ohne Einheit, aber<br />
gleiche Größenordnung), Ursache irrelevant<br />
12.3.MdE<br />
● Einschätzung <strong>de</strong>s Gra<strong>de</strong>s <strong>de</strong>r MdE<br />
○ Einzelfallentscheidung durch Gericht bzw. Verwaltungsbehör<strong>de</strong><br />
○ Einschätzung <strong>de</strong>r MdE ist keine Aufgabe <strong>de</strong>s ärztlichen Sachverständigen<br />
○ Gericht hat Ermessensspielraum<br />
○ im allgemeinen MdE-Werte, die sich durch 10 teilen lassen, in Unfallversicherung 5%-<br />
Abstufung üblich<br />
○ nicht nur vorübergehen<strong>de</strong> Gesundheitsstörung<br />
►wenigstens 6 Monate<br />
►in <strong>de</strong>r Unfallversicherung: über 13. Woche nach <strong>de</strong>m Unfall hinaus andauert.<br />
○ MdE nicht auf „normalen" Menschen bezogen, son<strong>de</strong>rn auf Erwerbsfähigkeit <strong>de</strong>s<br />
Verletzten im Zeitpunkt <strong>de</strong>s Arbeitsunfalles<br />
○ Seelische Begleiterscheinungen und Schmerzen sind zu berücksichtigen<br />
○ Berufliches Betroffensein<br />
►MdE höher zu bewerten, wenn<br />
▪ a) infolge <strong>de</strong>r Schädigung we<strong>de</strong>r seinen bisher ausgeübten, begonnenen o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>n<br />
nachweisbar angestrebten noch einen sozial gleichwertigen Beruf ausüben kann,<br />
▪ b) zwar seinen vor <strong>de</strong>r Schädigung ausgeübten o<strong>de</strong>r begonnenen Beruf weiter ausübt<br />
o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>n nachweisbar angestrebten Beruf erreicht hat, in diesem Beruf durch die Art<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 66<br />
<strong>de</strong>r Schädigungsfolgen aber in einem wesentlich höheren Gra<strong>de</strong> als im allgemeinen<br />
Erwerbsleben erwerbsgemin<strong>de</strong>rt ist, o<strong>de</strong>r<br />
▪ c) infolge <strong>de</strong>r Schädigung nachweisbar am weiteren Aufstieg in seinem Beruf<br />
gehin<strong>de</strong>rt ist."<br />
○ Grenzwerte <strong>de</strong>r MdE zur Auszahlung einer Rente; Stütz-MdE<br />
►Eine MdE 25% → Rente 30% entschädigt = MdE-Schwellenwert für Rente im<br />
sozialen Entschädigungsrecht<br />
►Unfallversicherung: ab MdE 20%, außer, vorher bestand schon an<strong>de</strong>re MdE<br />
○ MdE aus einem o<strong>de</strong>r mehreren Unfällen<br />
►mehrere Versicherungsfälle getrennt entschädigt<br />
►bei Schä<strong>de</strong>n an mehreren Körperteilen MdE zusammenfassen.<br />
○ Än<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r MdE<br />
►bei mehr als 6 Monaten um wenigstens 10 % o<strong>de</strong>r wenn 25 % erreicht o<strong>de</strong>r<br />
unterschritten wer<strong>de</strong>n (Unfall: 20%)<br />
● Adäquanztheorie<br />
○ Haftung nur für vorhersehbare Schä<strong>de</strong>n<br />
● Theorie <strong>de</strong>r wesentlichen Bedingung<br />
○ Ursachen sind die Bedingungen, die wegen ihrer beson<strong>de</strong>ren Beziehung zum Erfolg zu<br />
<strong>de</strong>ssen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben<br />
○ mehrere Teilursachen, aber eine wesentliche → diese als einzige<br />
○ mehrere Teilursachen gleichwertig → nebeneinan<strong>de</strong>r stehen<strong>de</strong> Mitursachen<br />
○ Gelegenheitsursachen (banale äußere Einflüsse) führen zu Ausbruch eines konstitutionellen<br />
Lei<strong>de</strong>ns → keine wesentlichen Bedingungen<br />
● Wahrscheinlichkeit <strong>de</strong>s ursächlichen Zusammenhanges<br />
○ genügt, da Zusammenhang oft schwer beweisbar ist<br />
● Ursächlicher Zusammenhang im Sinne <strong>de</strong>r Entstehung<br />
○ war Schädigungsereignis o<strong>de</strong>r die schädigen<strong>de</strong> Einwirkung Teil <strong>de</strong>r versicherten<br />
Tätigkeit?<br />
○ hat Ereignis in <strong>de</strong>r behaupteten Weise stattgefun<strong>de</strong>n?<br />
○ Beweislast liegt beim Anspruchsteller<br />
►rechtzeitige Unfallmeldung!<br />
►Zeugen für Wegeunfall!<br />
○ => „haftungsausfüllen<strong>de</strong> Kausalität", zu <strong>de</strong>r sich <strong>de</strong>r Arzt als Sachverständiger äußern<br />
muß<br />
○ Beispiele:<br />
►- Unmöglich ist die Entstehung einer Lärmschwerhörigkeit, wenn die Lärmexposition<br />
während <strong>de</strong>s ganzen Arbeitslebens nie über 80 dB (A) gelegen hat.<br />
►- Unmöglich ist auch die Entstehung einer Schalleitungsstörung durch Lärm.<br />
►- Wissenschaftlich nicht hinreichend gesichert sind Schwerhörigkeit und<br />
Gleichgewichtsstörungen als Folge elektromagnetischer Fel<strong>de</strong>r.<br />
○ war die schädigen<strong>de</strong> Einwirkung in <strong>de</strong>m zu begutachten<strong>de</strong>n Fall die wesentliche<br />
Bedingung für <strong>de</strong>n Eintritt <strong>de</strong>s Körperscha<strong>de</strong>ns?<br />
►angemessene zeitliche Beziehung<br />
►Brückensymptome zwischen primärer Unfallfolge und späterer Verschlechterung<br />
○ Beispiele:<br />
►- Entwicklung <strong>de</strong>r Hörstörung während <strong>de</strong>r Lärmexposition, kein Fortschreiten nach<br />
Beendigung <strong>de</strong>r Lärmexposition.<br />
►- Latenzzeit von Stun<strong>de</strong>n bis höchstens wenige Tage zwischen Trauma und<br />
Manifestation einer Fettembo-lie, einer HWS-Gefügestörung.<br />
►- Latenzzeit von vielen Jahren <strong>de</strong>r Holzstaubexposition bis zur Entstehung eines<br />
A<strong>de</strong>nokarzinoms <strong>de</strong>s Naseninneren usw.<br />
○ waren an<strong>de</strong>re schädigungsunabhängige Faktoren wesentlich an <strong>de</strong>r Entstehung <strong>de</strong>s<br />
Körperscha<strong>de</strong>ns mitbeteiligt?<br />
►Beispiel: Eine 28jährige Verkäuferin lei<strong>de</strong>t seit <strong>de</strong>m Kin<strong>de</strong>salter an einer genuinen<br />
Epilepsie. Durch entsprechen<strong>de</strong> Medikation war sie in <strong>de</strong>n letzten 5 Jahren anfallsfrei<br />
geblieben, mit Ausnahme eines Grand-mal-Anfalles vor einem Jahr nach<br />
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vorübergehen<strong>de</strong>r Unterbrechung <strong>de</strong>r Medikation. Auf <strong>de</strong>m Weg von <strong>de</strong>r Arbeitsstätte<br />
auf holprigem Pflaster stürzt sie, schlägt mit <strong>de</strong>m Hinterkopf auf, erlei<strong>de</strong>t einen<br />
Schä<strong>de</strong>lbruch, subdurale und epidurale Hämatome sowie eine Kontusion. Zeugen<br />
beobachten gleich nach <strong>de</strong>m Sturz Zeichen eines Krampfanfalles. Medizinisch kann<br />
nicht entschie<strong>de</strong>n wer<strong>de</strong>n, ob ein genuiner Grand-mal-Anfall <strong>de</strong>n Sturz verursacht hat<br />
- was als „gut möglich" bezeichnet wird - o<strong>de</strong>r ob <strong>de</strong>r Anfall durch <strong>de</strong>n Sturz im Sinne<br />
einer „immediate seizure" ausgelöst wur<strong>de</strong>. Die Epilepsie war zwar erwiesen, aber es<br />
fehlte an <strong>de</strong>r Wahrscheinlichkeit dafür, daß die Epilepsie als innere Ursache mittelbar<br />
über einen Krampfanfall vor <strong>de</strong>m Unfall die allein wesentliche Bedingung und damit<br />
Ursache <strong>de</strong>s Unfalles im Rechtssinne war. Der Unfall mußte daher als Wegeunfall<br />
nach §550 Abs. 1 RVO anerkannt wer<strong>de</strong>n (jetzt §8 (2) SGB VII).<br />
○ Kausalität unteilbar<br />
►überwiegen schädigungsbedingte o<strong>de</strong>r schädigungsunabhängige Faktoren →<br />
Entschädigung o<strong>de</strong>r nicht<br />
►nur bei Gesundheitsstörungen, die ätiologisch nicht sicher voneinan<strong>de</strong>r abgegrenzt<br />
wer<strong>de</strong>n können, z.B. Hochtonschwerhörigkeit<br />
►Beispiele:<br />
▪ Unzulässig wäre etwa die Aussage: Die bei<strong>de</strong>rseitige Innenohrschwerhörigkeit im<br />
Hochtonbereich ist zur einen Hälfte Folge <strong>de</strong>r Lärmeinwirkung, zur an<strong>de</strong>ren Hälfte<br />
auf vorzeitige Alterung und Arteriosklerose zurückzuführen. Es muß vielmehr eine<br />
klare Aussage getroffen wer<strong>de</strong>n: entwe<strong>de</strong>r überwiegt die Lärmeinwirkung, dann gilt<br />
<strong>de</strong>r ganze Scha<strong>de</strong>n als lärmbedingt, o<strong>de</strong>r es überwiegen die altersbedingten<br />
Faktoren, dann bleibt <strong>de</strong>r lärmbedingte Anteil unberücksichtigt.<br />
▪ Dagegen wäre diese Abgrenzung möglich: Die Schallleitungsstörung ist Folge<br />
schädigungsunabhängiger Faktoren; die gleichzeitig bestehen<strong>de</strong> Innenohrschwerhörigkeit<br />
ist überwiegend Folge <strong>de</strong>r berufsbedingten Lärmeinwirkung, und<br />
damit ist diese versicherungsrechtlich die alleinige Ursache <strong>de</strong>r Innenohrkomponente<br />
<strong>de</strong>r kombinierten Schwerhörigkeit. Dabei muß unberücksichtigt<br />
bleiben, daß <strong>de</strong>r Mittelohrprozeß selbst auch eine Hochtonschwerhörigkeit<br />
(wahrscheinlich geringeren Ausmaßes) verursacht hat.<br />
▪ O<strong>de</strong>r: Die bei<strong>de</strong>rseitige Hochtonschwerhörigkeit ist überwiegend (d.h.<br />
versicherungsrechtlich allein) durch die berufliche Lärmeinwirkung hervorgerufen<br />
wor<strong>de</strong>n; die Tieftonschwerhörigkeit auf <strong>de</strong>m einen Ohr ist Folge einer<br />
schädigungsunabhängigen Erkrankung, z.B. <strong>de</strong>s vor einem Jahr erlittenen<br />
Hörsturzes<br />
● Verschlimmerung - Besserung<br />
○ Körperscha<strong>de</strong>n an Organ, das dann von <strong>de</strong>r Schädigung getroffen wur<strong>de</strong>: Vorscha<strong>de</strong>n<br />
und <strong>de</strong>ssen Verschlimmerung<br />
○ schädigungsbedingter Körperscha<strong>de</strong>n und schädigungsunabhängige Erkrankung: Verschlimmerung<br />
durch schädigungsunabhängigen Nachscha<strong>de</strong>n<br />
○ schädigungsunabhängige Nachschä<strong>de</strong>n gehen nicht in MdE ein, aber in GdB<br />
● Duldungspflicht – Zumutbarkeit<br />
○ für je<strong>de</strong>n diagnostischen o<strong>de</strong>r therapeutischen Eingriff ist die Einwilligung <strong>de</strong>s Patienten<br />
erfor<strong>de</strong>rlich<br />
○ kein Zwang zur Duldung eines ärztlichen Eingriffes; aber an<strong>de</strong>rerseits muß <strong>de</strong>rjenige<br />
Rechtsnachteile in Kauf nehmen, <strong>de</strong>r einen zumutbaren Eingriff ablehnt<br />
○ „Wer wegen Krankheit o<strong>de</strong>r Behin<strong>de</strong>rung Sozialleistungen beantragt o<strong>de</strong>r erhält, soll<br />
sich auf Verlangen <strong>de</strong>s zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen,<br />
wenn zu erwarten ist, daß sie eine Besserung seines Gesundheitszustan<strong>de</strong>s herbeiführen<br />
o<strong>de</strong>r eine Verschlechterung verhin<strong>de</strong>rn wird."<br />
○ Mitwirkungspflicht <strong>de</strong>s Versicherten gilt nicht für Behandlungen und Untersuchungen,<br />
bei <strong>de</strong>nen im Einzelfall ein Scha<strong>de</strong>n für Leben o<strong>de</strong>r Gesundheit nicht mit hoher<br />
Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen wer<strong>de</strong>n kann, die mit erheblichen Schmerzen<br />
verbun<strong>de</strong>n sind o<strong>de</strong>r die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit<br />
be<strong>de</strong>uten<br />
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○ Notwendigkeit und Aussichten einer ärztlichen Behandlung o<strong>de</strong>r eines ärztlichen<br />
Eingriffes müssen festgestellt wer<strong>de</strong>n<br />
○ Als zumutbar gilt eine ärztliche Maßnahme, insbeson<strong>de</strong>re eine Operation, wenn nach<br />
ärztlicher Ansicht<br />
►a) <strong>de</strong>r Eingriff mit hoher Wahrscheinlichkeit gefahrlos ist,<br />
►b) eine angemessene Aussicht auf Besserung bietet (eine Garantie auf Erfolg wird<br />
nicht verlangt),<br />
►c) bei Mißlingen keine Verschlechterung zu befürchten ist und<br />
►d) <strong>de</strong>r Eingriff nicht mit übermäßigen Schmerzen verbun<strong>de</strong>n ist.<br />
12.4.Gutachtliche Untersuchung<br />
● Aktenstudium<br />
● Erhebung <strong>de</strong>r Vorgeschichte<br />
● Allgemeines zur gutachtlichen Untersuchung<br />
○ auf Fragestellung abgestimmt<br />
○ muß alle erfor<strong>de</strong>rlichen Befun<strong>de</strong> liefern<br />
○ keine überflüssigen Untersuchungen<br />
○ bei eingreifen<strong>de</strong>ren Untersuchungen, z.B. Punktionen, Biopsien, muß die ausdrückliche<br />
Einwilligung <strong>de</strong>s Untersuchten vorliegen<br />
○ nicht nur Hilfskräfte, auch eigene Befun<strong>de</strong>rhebungen zur Kontrolle<br />
►durch eigene Untersuchungen o<strong>de</strong>r Beisein<br />
● HNO-Untersuchungsprogramm<br />
○ Inspektion / einfache Funktionstests<br />
►äußerlich sichtbare, eventuell kosmetisch beeinträchtigen<strong>de</strong> Befun<strong>de</strong>: Fotos zur<br />
Dokumentation<br />
►Spiegelbefun<strong>de</strong><br />
▪ Auffälligkeiten <strong>de</strong>r Ohrmuscheln und <strong>de</strong>r äußeren Gehörgänge<br />
▪ Trommelfellbefund<br />
▪ Beweglichkeit im Siegle-Trichter (sog. pneumatische Ohrlupe; otoskopisches Gerät<br />
zur Prüfung <strong>de</strong>r Trommelfellbeweglichkeit. Dabei wird ein mit einer Lupe<br />
versehener, luftdichter Trichter in <strong>de</strong>n äußeren Gehörgang eingeführt. Über einen<br />
seitlich in das Trichterlumen eingebrachten Schlauch mit Gummiballon kann Luft<br />
eingeblasen bzw. abgesaugt u. dadurch ein Über- bzw. Unterdruck im äußeren<br />
Gehörgang erreicht wer<strong>de</strong>n. Durch die Lupenöffnung wird das Trommelfell<br />
begutachtet.)<br />
▪ Tubendurchgängigkeit.<br />
►Nase: Äußerer Aspekt, Stellung <strong>de</strong>s knorpeligen und knöchernen Gerüstes, Septum,<br />
Nasenlumina, Muscheln, Luftdurchgängigkeit.<br />
►Nasen-Rachen-Raum: Choanen, Tubenwinkel und -Öffnungen, Rachendach.<br />
►Mundhöhle: Zustand <strong>de</strong>s Gebisses, Zungen- und Mundschleimhaut, Beweglichkeit <strong>de</strong>r<br />
Zunge, Beweglichkeit <strong>de</strong>s Unterkiefers bzw. Kiefergelenkes.<br />
►Rachen: Zustand <strong>de</strong>r Tonsillen, Motilität <strong>de</strong>r Gaumenbögen.<br />
►Kehlkopf: Zustand <strong>de</strong>r Stimmbän<strong>de</strong>r, Motilität, Qualität <strong>de</strong>r Stimme.<br />
►Hals: Eventuell Halslymphknoten, Struma, Tracheostoma, Narben.<br />
○ Standardprogramm Funktionsprüfungen:<br />
►Klassische Hörprüfung (Hörweiten für Umgangs- und Flüstersprache, Stimmgabelversuch<br />
nach Weber und Rinne) und Tonaudiogramm.<br />
►Vestibularisfunktion: Prüfung auf spontanen und latenten Nystagmus<br />
○ je nach Fragestellung und Verdacht<br />
►ausführliche audiologische Untersuchung,<br />
►vollständige Vestibularisprüfung,<br />
►Riech- und Geschmacksprüfung,<br />
►Rhinomanometrie,<br />
►Stimm- und Sprachstatus,<br />
►Röntgenuntersuchungen und an<strong>de</strong>re bildgeben<strong>de</strong> Verfahren,<br />
►Blutdruck, Blutbild, BKS u.a.<br />
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12.4.1.Gehör<br />
○ Hörweitenprüfung<br />
►Ergänzung und Bestätigung <strong>de</strong>s Eindruckes vom Sprachverständnis (bei Anamnese)<br />
zur Plausibilitätsprüfung aller Hörbefun<strong>de</strong><br />
►Kontrolle für audiologische Befun<strong>de</strong><br />
►Hinweis auf Simulation o<strong>de</strong>r Aggravation<br />
►Umgangssprache und Flüstersprache<br />
►Vervierfachung <strong>de</strong>s Abstan<strong>de</strong>s entspricht -10 dB<br />
Distanz (m) a.c. 0,05 0,25 1 4 16<br />
US in dB 90 80 70 60 50 40<br />
►bestimmte genaue Weite nicht sinnvoll, besser 2-3m / 5-6m<br />
►Hörweite ist diejenige Entfernung, in <strong>de</strong>r Zahlwörter zu mehr als <strong>de</strong>r Hälfte verstan<strong>de</strong>n<br />
und richtig nachgesprochen wer<strong>de</strong>n<br />
►geeichtes Vertäubungsgeräusch o<strong>de</strong>r Wagner-Schüttelversuch (schütteln<strong>de</strong><br />
Bewegungen mit <strong>de</strong>m Finger bei Druck auf <strong>de</strong>n Tragus)<br />
○ Stimmgabelprüfungen<br />
►zur Kontrolle <strong>de</strong>r tonaudiometrischen Befun<strong>de</strong><br />
►Lateralisation bei einseitiger Schallempfindungsstörung ist weniger <strong>de</strong>utlich und<br />
zuverlässig<br />
►Rinne: bei einseitiger Taubheit entwe<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>res Ohr lateralisiert o<strong>de</strong>r als Vibration<br />
wahrgenommen → scheinbar negativer Rinne<br />
►sonst ist Rinne bei Schalleitungskomponenten ab 15-20 dB sehr zuverlässig<br />
○ Tonschwellenaudiogramm<br />
►Luft- und Knochenleitung<br />
►Schalleitungs- o<strong>de</strong>r Schallempfindungsstörungen<br />
►Fehler:<br />
▪ a) Mangelhafte Eichung <strong>de</strong>s Audiometers<br />
▪ b) Schlechter Sitz <strong>de</strong>r Kopfhörer bzw. mangelhafter Andruck <strong>de</strong>s<br />
Knochenleitungshörers, dadurch unter Umstän<strong>de</strong>n Knochenleitung schlechter als<br />
Luftleitung.<br />
▪ c) Mangelhafte <strong>Audiometrie</strong>rtechnik mit Überfahren <strong>de</strong>r Schwelle; dadurch<br />
insgesamt zu schlechte Hörwerte.<br />
▪ d) Mangelhafte Schalldämmung im <strong>Audiometrie</strong>-raum, zuviel Störlärm; dadurch<br />
insgesamt zu schlechte Hörwerte, beson<strong>de</strong>rs in <strong>de</strong>n tiefen Frequenzen. Das gilt<br />
vornehmlich für praktisch normales Hörvermögen.<br />
▪ e) Mangelhafte Vertäubung bei einseitiger Schallempfindungsstörung o<strong>de</strong>r<br />
Taubheit; dadurch Befund einer scheinbaren kombinierten Schall-leitungs-<br />
Schallempfindungsschwerhörigkeit (Kontrolle durch Weber-Versuch!).<br />
▪ f) Übervertäubung bzw. überflüssige Vertäubung, z.B. bei symmetrischem Gehör;<br />
dadurch insgesamt zu schlechte Hörwerte.<br />
▪ g) Fälschliche Interpretation von Fühlwerten bei <strong>de</strong>r Knochenleitung als Hörwerte;<br />
dadurch wird eine reine Schallempfindungsschwerhörigkeit in <strong>de</strong>n tiefen<br />
Frequenzen als Schalleitungsstörung o<strong>de</strong>r kombinierte Hörstörung ge<strong>de</strong>utet.<br />
▪ h) Kollabieren <strong>de</strong>s Gehörganges durch <strong>de</strong>n fest anliegen<strong>de</strong>n Kopfhörer. Dadurch<br />
Darstellung einer Schalleitungsstörung, die nicht durch an<strong>de</strong>re Befun<strong>de</strong> (Rinne,<br />
Tympanogramm) bestätigt wer<strong>de</strong>n kann,<br />
▪ i) Nichterkennen einer Simulation o<strong>de</strong>r Aggravation bzw. psychogenen Hörstörung<br />
(s. unten).<br />
○ Audiometrische Differentialdiagnostik<br />
►überschwellige Prüfmetho<strong>de</strong>n<br />
▪ Rekruitment:<br />
▫ immer mehrere Metho<strong>de</strong>n, da keine für sich allein zuverlässig genug ist<br />
- SISI-Test<br />
- <strong>de</strong>r Fowler-Test (bei einseitiger Hörstörung)<br />
- die Geräuschaudiometrie<br />
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- die Bestimmung <strong>de</strong>r Unbehaglichkeitsgrenze<br />
- Bestimmung <strong>de</strong>r Stapediusreflexschwelle (Metz-Rekruitment)<br />
▫ → Rekruitment: kochleäre Hörstörung, kein Rekruitment: retrokochleär<br />
▫ oft ein scheinbar negatives Rekruitment wegen Aggravationsten<strong>de</strong>nz: zur<br />
Betonung <strong>de</strong>r Schwerhörigkeit verneint <strong>de</strong>r Untersuchte die Wahrnehmung <strong>de</strong>r<br />
kleinen Intensitätssprünge<br />
▪ Hörermüdung (Carhart, Bekesy, Feldmann u.a.)<br />
▫ Sicherung einer retrokochleären Hörstörung<br />
▫ evtl. zum Nachweis eines beson<strong>de</strong>rs vulnerablen Innenohrs bei<br />
schalltraumatischen Schädigungen.<br />
►Tinnitus<br />
▪ Geräuschcharakter<br />
▪ Tonhöhe bei tonalem T. anhand Audiometertönen<br />
▪ Ver<strong>de</strong>ckung → Ver<strong>de</strong>ckungskurven<br />
▫ mit weißem Rauschen<br />
▫ mit Audiometertönen o<strong>de</strong>r Schmalbandgeräuschen (Feldmann, 1992).<br />
▪ Ver<strong>de</strong>ckungskurven sind Kontrolle für Tonschwellenkurven<br />
▫ Tonlautstärken tinnitusver<strong>de</strong>ckend, die nicht gehört wur<strong>de</strong>n angegeben wer<strong>de</strong>n<br />
▪ wichtige differentialdiagnostische Hilfe, um die ätiologische Einheit mit zu<br />
entschädigen<strong>de</strong>r Hörstörung wahrscheinlich machen zu können<br />
►Impedanzaudiometrie / Tympanometrie<br />
▪ Stapediusreflexeschwelle:<br />
▫ Abschätzung wahrscheinlicher Hörschwelle<br />
▫ Rekruitment<br />
▫ Schallaufnahme durch das Trommelfell => pathologische Zustän<strong>de</strong> im Mittelohr<br />
▫ Reflexbahnen<br />
►Diagnostik zentraler Hörstörungen (dichotischer Dis-kriminationstest nach Feldmann,<br />
binauraler Sprachsynthesetest nach Matzker)<br />
▪ Abgrenzung peripherer Schä<strong>de</strong>n von diffusen Schä<strong>de</strong>n (z.B. bei Zerebralsklerose)<br />
►objektive <strong>Audiometrie</strong> ERA und BERA/TEOAE, DPOAE<br />
▪ entschei<strong>de</strong>nd bei Simulation und Aggravation<br />
►Sprachaudiometrie<br />
▪ Freiburger Sprachtest<br />
▪ entschei<strong>de</strong>n<strong>de</strong> Grundlage für die quantitative Bemessung <strong>de</strong>s Hörscha<strong>de</strong>ns<br />
▪ wichtige Hinweise für die Möglichkeit <strong>de</strong>r Rehabilitation durch Hörgerät<br />
▪ Bestimmung <strong>de</strong>s prozentualen Hörverlustes: Einsilberverständnis bei 60, 80 und<br />
100 dB (80/100dB zur Abschätzung Hörgerätewirkung)<br />
▪ bei Hörgeräteversorgung auch Prüfung mit HG, aber einfache<br />
Sprachabstandsprüfung genügt (s.o.)<br />
▪ verschie<strong>de</strong>ne Kritikpunkte an Sprachverständlichkeitsprüfung in Ruhe unter<br />
Kopfhörern (keine Alltagsbedingungen) – aber unmöglich ist, standardisierte<br />
alltagsnahe Bedingungen zu schaffen<br />
▫ Ausgehend von <strong>de</strong>n Arbeiten von Feldmann (1963) und Schenkel (1974) war in<br />
<strong>de</strong>r früheren DDR ein „Beidohriger Zahlentest im Störgeräusch (BZT)"<br />
entwickelt wor<strong>de</strong>n (Sauer 1982). Er liegt als Schallplatte vor und ist auf einem<br />
zweikanaligen Audiometer einsetzbar. Ab 1989 war in <strong>de</strong>r DDR vorgeschrieben,<br />
diesen Test bei <strong>de</strong>r Begutachtung berufsbedingter Hörschä<strong>de</strong>n zu berücksichtigen.<br />
▪ Fehlerquellen:<br />
▫ a) Mangeln<strong>de</strong> Mitarbeit <strong>de</strong>s Untersuchten: Aggravation, zu schlechtes Ergebnis<br />
▫ b) Untersucher bietet einzelne Wörter mehrmals an o<strong>de</strong>r wertet nicht ganz richtig<br />
wie<strong>de</strong>rholte Wörter als richtig: zu gutes Ergebnis.<br />
▫ c) Untersucher<br />
● Simulation / Aggravation<br />
○ Abgrenzung einer psychogenen Hörstörung ist oft schwierig (s. unten).<br />
○ Dissimulation: Versuch <strong>de</strong>s Untersuchten, einen Körperscha<strong>de</strong>n zu verheimlichen.<br />
Leicht zu erkennen.<br />
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○ nur einige praxisrelevante Hinweise:<br />
►Simulant<br />
▪ <strong>de</strong>monstratives Verhalten: legt Hand hinter das Ohr, um besser hören zu können,<br />
wen<strong>de</strong>t <strong>de</strong>n Kopf mit <strong>de</strong>m angeblich besser hören<strong>de</strong>n Ohr zum Untersucher, fixiert<br />
<strong>de</strong>n Mund <strong>de</strong>s Untersuchers mit weit aufgerissenen Augen, um „ablesen" zu<br />
können. Er versteht oft einfachste, sich aus <strong>de</strong>r Situation ergeben<strong>de</strong> Auffor<strong>de</strong>rungen<br />
o<strong>de</strong>r Fragen angeblich nicht, reagiert dann aber wie<strong>de</strong>r überraschend richtig.<br />
▪ Achtung bei Lärmarbeitern: können oft Lippenlesen, gute Kommunikation bei<br />
Anamnese, schlechtes Testergebnis<br />
▪ Simulation einseitiger Taubheit<br />
▫ leicht enttarnbar: Scheinverschluß <strong>de</strong>s guten Ohres. Man steckt die durchbohrte<br />
Olive eines Politzer-Ballons fest in das „gute" Ohr und spricht in das angeblich<br />
taube Ohr. Behauptet <strong>de</strong>r Untersuchte, nichts zu hören, ist seine Simulation<br />
erwiesen<br />
▫ Überhörversuche und <strong>de</strong>m Stenger-Versuch: Hörvermögen <strong>de</strong>s angeblich tauben<br />
Ohres auf etwa 10 dB genau bestimmbar; auch mit Sprache → Aussage über<br />
Sprachgehör<br />
▫ einseitige Taubheit, Schwerhörigkeit o<strong>de</strong>r Normalhörigkeit macht nur MdE von<br />
höchstens 20% aus<br />
▪ Simulation / Aggravation bei<strong>de</strong>rseitiger Schwerhörigkeit / Taubheit (MdE bis 80%)<br />
▫ Hörweitenprüfung: antwortet sehr zögernd, spricht oft nur eine Hälfte nach,<br />
falsche Antworten haben zu <strong>de</strong>m angebotenen Wort eine gedankliche, logische<br />
Beziehung (<strong>de</strong>r echte Schwerhörige rät dagegen phonetisch), Simulant läßt sich<br />
bei <strong>de</strong>r Hörweitenprüfung überraschen (zwischen <strong>de</strong>n Zahlwörtern, die er aus<br />
einer gewissen Entfernung angeblich nicht versteht, einfache Auffor<strong>de</strong>rungen<br />
„Augen zu!" / „Jetzt mal das an<strong>de</strong>re Ohr zuhalten!")<br />
▫ Simulanten über Enttarnung nicht informieren, bis keine Zweifel mehr über sein<br />
tatsächliches Hörvermögen bestehen<br />
▫ Tonaudiometrie stark schwanken<strong>de</strong> Werte, meist flache Kurve; mehrfach<br />
wie<strong>de</strong>rholen, die Technik än<strong>de</strong>rn, <strong>de</strong>n Untersuchten zur Mitarbeit anhalten → oft<br />
bessere, d.h. richtigere Werte<br />
▫ Geräuschschwelle muß mit <strong>de</strong>m Optimum <strong>de</strong>r Tonschwellen übereinstimmen<br />
▫ Ton- und Sprachaudiogramm: Tongehörverlust im Frequenzbereich von 500-<br />
1000 Hz mit a1-Wert übereinstimmend<br />
▫ Aggravation: Tonaudiogramm meist schlechter als Sprachaudiogramm<br />
▫ Sprachaudiogramm kann nie zu gute Werte ergeben<br />
▫ Sprachaudiometrie ergibt keine vernünftigen Kurven<br />
▫ wenn 100%iges Zahlenverständnis erreicht, in Zickzackstufen zu geringeren<br />
Lautstärken vordringen; Vorgehen:<br />
- Große Lautstärke<br />
- (80 dB): 100% verstan<strong>de</strong>n<br />
- Lautstärke um 20 dB<br />
- erniedrigt (60 dB): 0% verstan<strong>de</strong>n<br />
- Lautstärke wie<strong>de</strong>r um<br />
- 15 dB erhöht (75 dB): 100% verstan<strong>de</strong>n<br />
- Lautstärke um 20 dB<br />
- erniedrigt (55 dB): 0% verstan<strong>de</strong>n<br />
- Lautstärke wie<strong>de</strong>r um<br />
- 15 dB erhöht (70 dB): 100% verstan<strong>de</strong>n<br />
- usw.<br />
- je<strong>de</strong> Lautstärkenstufe 2-3 Zahlwörter<br />
- Simulant glaubt, bei Erhöhung um 15 dB sei die Lautstärke eingestellt, bei <strong>de</strong>r<br />
er nachgesprochen hatte, und spricht nach; bei Zögern ruhig ermuntern: „Das<br />
haben Sie doch vorhin auch verstan<strong>de</strong>n!"<br />
▫ Doerfler-Stewart-Test:<br />
- geringste Lautstärke mit 100% Zahlenverständnis<br />
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- Zahlwörter plus weißes Rauschen steigen<strong>de</strong>r Lautstärke<br />
- Normalhörige und organisch Schwerhörige wer<strong>de</strong>n nicht gestört, auch wenn<br />
Geräusch so laut wie die Zahlwörter<br />
- Simulation / psychogene Schwerhörigkeit: Sprachverständnis sehr beeinträchtigt,<br />
oft bei Geräuschlautstärken unterhalb <strong>de</strong>r zugegebenen<br />
Geräuschschwelle<br />
- Zusatzaussage: tatsächliche Geräuschschwelle<br />
▫ weiterer Test<br />
- Lautstärke 100% Zahlenverständnis, über Mikro selbst gesprochen, bestimmen<br />
- Patienten Zahlenreihe sprechen lassen, z.B. von 100 in 3er Schritten abwärts<br />
- unterhalb <strong>de</strong>r angeblichen Zahlenverständnislautstärke Zahlen<br />
dazwischensprechen<br />
- falls verstan<strong>de</strong>n, kommt Patien durcheinan<strong>de</strong>r<br />
▫ Im Bekesy-Audiogramm Typ V:<br />
- Schwellen für unterbrochene Töne schlechter als für Dauertöne (umgekehrt<br />
gegenüber organischer Hörermündung)<br />
▫ Der Lombard-/Leetest erfor<strong>de</strong>rn große Lautstärken und gestatten nur recht grobe<br />
Aussagen<br />
▫ Stapediusreflex: Hörschwellen aus Reflexschwellen berechenbar (Niemeyer u.<br />
Sesterhenn 1974)<br />
▫ ERA (Folie 2)<br />
▫ OAE (keine Aussage über Hörverlusten > 30-40dB<br />
12.4.2.Vestibularisprüfung<br />
● häufige Fragestellung, beson<strong>de</strong>rs nach Schä<strong>de</strong>ltraumen<br />
● 3 Fragen<br />
○ Gleichgewicht objektivierbar gestört?<br />
○ Auswirkungen im Alltag / Beruf?<br />
○ kausaler Zusammenhang mit angegebenem Ereignis?<br />
● Anamnese<br />
○ 1. Charakter <strong>de</strong>s Schwin<strong>de</strong>ls: Drehschwin<strong>de</strong>l, Schwankschwin<strong>de</strong>l, Liftschwin<strong>de</strong>l, Gefühl<br />
<strong>de</strong>r Lateropulsion, Schwarzwer<strong>de</strong>n vor <strong>de</strong>n Augen<br />
○ 2. Zeitlicher Verlauf <strong>de</strong>s Schwin<strong>de</strong>ls: Anfallsschwin<strong>de</strong>l, Dauerschwin<strong>de</strong>l,<br />
Belastungsschwin<strong>de</strong>l.<br />
○ 3. Bei Belastungsschwin<strong>de</strong>l provozieren<strong>de</strong> Situationen: Plötzliche Kopfwendungen,<br />
Bücken, Lagewechsel, Höhenschwin<strong>de</strong>l, Schwin<strong>de</strong>l nur im Dunkeln.<br />
○ 4. Begleiten<strong>de</strong> Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch, Schwerhörigkeit,<br />
Ohrensausen.<br />
○ 5. Konkrete allgemeine Auswirkungen: Gangabweichungen, Fallneigung, Unsicherheit,<br />
Orientierung im Dunkeln, Radfahren, Autofahren, Schwimmen; kann <strong>de</strong>r Untersuchte im<br />
Gehen lesen (Reklameschrift, Hinweisschil<strong>de</strong>r), Dandy-Syndrom (beidseitiger<br />
Vestibularisausfall)?<br />
○ 6. Konkrete Auswirkungen im Beruf: Stehen auf Leitern, Gerüsten, Über-Kopf-Arbeit,<br />
an gefährlichen Maschinen (Kreissägen, Stanzen, Schlagscheren usw.).<br />
● Untersuchungen<br />
○ Verfahren<br />
►Romberg,<br />
▪ Stehen auf einem Bein,<br />
▪ Stehen im Seiltänzerschritt<br />
►Unterberger-Tretversuch,<br />
►Blindgang vor und zurück,<br />
►Kehrtwendung mit geschlossenen Augen,<br />
►Armhalteversuch (geschlossene Augen, Arme vorgestreckt, Supination)<br />
►Zeigeversuch,<br />
►Finger-Nase-Versuch.<br />
○ Simulationszeichen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 73<br />
►groteske Unsicherheit: breitbeiniger, tapsiger Gang, torkeln<strong>de</strong> Bewegungen<br />
►selten eine systematische Abweichung o<strong>de</strong>r Fallneigung<br />
►keine an<strong>de</strong>ren objektiven Zeichen einer Vestibularisstö-rung (Spontannystagmus,<br />
Befun<strong>de</strong> <strong>de</strong>r experimentellen Erregbarkeit)<br />
►Simulationsproben:<br />
▪ beim Romberg-Versuch Zahlen auf die Stirn schreiben, die er erkennen soll<br />
▪ Hörprüfung im Stehen mit geschlossenen Augen<br />
▪ Beobachtung beim Ausziehen <strong>de</strong>r Schuhe<br />
○ Nystagmusprüfungen<br />
►Frenzelbrille<br />
▪ Schlagrichtung, Amplitu<strong>de</strong> und Frequenz (am besten Schlagzahl pro Minute)<br />
vermerken<br />
►Provokation durch Kopfschütteln, Bücken, Lagewechsel<br />
▪ Kopfschüttelnystagmus beson<strong>de</strong>rs wichtig, da er natürliche Situation nachahmt<br />
(ruckartige Beschleunigungen)<br />
►Nystagmus kann fehlen (z.B. bei bei<strong>de</strong>rseitigem Vestibularisausfall typisch)<br />
►Simulation ist nicht überzeugend möglich<br />
►vertebragener Schwin<strong>de</strong>l:<br />
▪ bei fixiertem Kopf Drehstuhl pen<strong>de</strong>lförmig gedreht (Kopf behält seine Stellung im<br />
Schwerefeld, keine Beschleunigungen)<br />
▪ normal: keine Nystagmen<br />
▪ während <strong>de</strong>r Drehung: wahrscheinlich Ursache in <strong>de</strong>n Halswirbelgelenken o<strong>de</strong>r<br />
propriozeptiven System<br />
▪ erst in <strong>de</strong>r Endstellung <strong>de</strong>r Drehung mit Verzögerung: Störung wahrscheinlich an<br />
Aa. vertebrales<br />
►thermische Vestibularisprüfung immer mit Kalt-und Warmreiz<br />
▪ Metho<strong>de</strong> und Ergebnis genau beschreiben (keine verbindliche Norm)<br />
►rotatorische Prüfung testet Zusammenspiel bei<strong>de</strong>r Seiten sowie zentrale Kompensation<br />
(wichtig bei Nachuntersuchungen)<br />
►nach Möglichkeit mit elektronystagmographischer Aufzeichnung<br />
►Parameter: Nystagmusdauer, Schlagzahl, Frequenz, Gesamtamplitu<strong>de</strong>,<br />
Geschwindigkeit <strong>de</strong>r langsamen Phase u.a.<br />
►weitere Untersuchungsverfahren<br />
▪ galvanische Reizung<br />
▪ Kupulometrie<br />
▪ Blickfolgebewegungen / optokinetischer Nystagmus<br />
12.4.3.Geruchs- und Geschmacksprüfung<br />
● Riechstörungen bei 10% aller Schä<strong>de</strong>ltraumen<br />
● dadurch auch Schmeckstörung => immer Geruch und Geschmack<br />
a) Reine Riechstoffe Bitterman<strong>de</strong>lwasser<br />
Oleum rusci<br />
(wie Weihnachtsgebäck)<br />
(wie Geräuchertes)<br />
b) Riechstoff mit Menthol<br />
(wie Hustenbonbon, kühl)<br />
Trigeminuskomponente<br />
c) Riechstoff mit Chloroform<br />
(wie Krankenhaus, leicht süßlich).<br />
Geschmackskomponente<br />
● Riechstoffe negiert, Trigemi-nus- und Geschmacksreize wahrgenommen => echte Anosmie<br />
/ Hyposmie<br />
● Gleichzeitiger Ausfall von Geruch und Geschmack kommt selten aber vor (0,5 -1 % nach<br />
Schä<strong>de</strong>ltraumen) (? Thalamusscha<strong>de</strong>n)<br />
● zusätzlich Ausfall <strong>de</strong>r Sensibilität <strong>de</strong>r Nase (Trigeminuskomponente) => Verdacht auf<br />
Simulation bzw. psychogene Störung<br />
● Simulationstest einer Anosmie: gustatorische Riechprüfung<br />
○ Liköressenzen (wäßrige Lösung zum Schmecken)<br />
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►1. Reine Riechstoffe: Kakao mit Nuß, Apricot.<br />
►2. Mischreizstoffe: Halb und Halb (Bittereindruck), Kirsch mit Rum (Sauereindruck)<br />
○ bei Anosmie: 1. nicht wahrnehmbar, 2. bitter / sauer<br />
○ Simulant negiert Geschmackskomponenten <strong>de</strong>r zweiten Gruppe<br />
● Simulationstest über Atemfrequenz / -tiefe<br />
○ bei Einwirkung eines starken Geruchsreizes än<strong>de</strong>rn sich unwillkürlich Atemrhythmus /<br />
Atemtiefe än<strong>de</strong>rt<br />
○ „Prüfung <strong>de</strong>r Atmung“: Augen verbin<strong>de</strong>n, Atmen über Narkosemaske<br />
○ Registrierung <strong>de</strong>r Atembewegungen / <strong>de</strong>s Atemstroms an <strong>de</strong>r Nase / über <strong>de</strong>r Trachea /<br />
über Rhinomanometer<br />
○ unerwartet Riechreiz → apnoische Pausen o<strong>de</strong>r Hyperventilation; kann von Simulanten<br />
nicht unterdrückt wer<strong>de</strong>n<br />
● Geschmacksprüfung<br />
○ mit Zucker, Salz, Zitronensäure, Chinin<br />
○ zur genauen Lokalisation / quantitativen Bewertung: Elektrogustometrie<br />
►z.B. bei isolierter Geschmacksstörung am Zungengrund (Schädigung <strong>de</strong>s N.<br />
glossopharyngeus nach Tonsillektomie)<br />
● bildgeben<strong>de</strong> Verfahren<br />
○ Röntgen<br />
►zu wenig geröntgt / Format zu klein bemessen<br />
►o<strong>de</strong>r auch nichtindizierte Röntgenaufnahmen<br />
►o<strong>de</strong>r unnötige Wie<strong>de</strong>rholungen, obwohl Voraufnahmen vorliegen<br />
12.4.4.Untersuchung von Stimme und Sprache<br />
● selten bei Begutachtungen<br />
● Sache <strong>de</strong>s Phoniaters (außer z.B. nach Laryngektomie)<br />
● Stimmstörungen und Sprechstörungen streng trennen (Originalformulierung im Buch –<br />
Sprachstörungen – ist falsch)<br />
○ meist isoliert → einzeln betrachten<br />
● Stimmstörungen: Heiserkeit o<strong>de</strong>r Aphonie durch<br />
○ Funktionsstörung <strong>de</strong>s Kehlkopfes (organischer o<strong>de</strong>r funktionell)<br />
● Sprechstörungen: fehlerhaften Artikulation (Stammeln, Näseln) o<strong>de</strong>r einer Störung <strong>de</strong>s<br />
Re<strong>de</strong>flusses (Stottern, Poltern)<br />
● (Sprachstörungen (Aphasien, Agrammatismus u.ä.) sind Sache <strong>de</strong>s Neurologen)<br />
● Fragestellungen<br />
○ Zusammenhang mit Ereignis<br />
○ Verständlichkeit <strong>de</strong>r Sprache → Kommunikationsfähigkeit <strong>de</strong>s Erkrankten<br />
○ Beeinträchtigung <strong>de</strong>r Ausübung <strong>de</strong>s Berufes<br />
○ Verständlichkeit <strong>de</strong>r Ersatzsprache bei Laryngektomierten<br />
● Stimmstörung<br />
○ Anamnese<br />
►Stimme in <strong>de</strong>r Kindheit: Längere Heiserkeit? Schreiknötchen? Infekte?<br />
►Mutation: Wann? Wie lange? Störungen?<br />
►Stimmgebrauch: Überbeanspruchung privat o<strong>de</strong>r beruflich?Durch Sprechen o<strong>de</strong>r<br />
Singen?<br />
►Chorgesang: Seit wann? Welche Stimmlage?<br />
►Stimmerziehung: Gesangsausbildung?<br />
►Sprecherziehung:Welcher Art?<br />
►Beginn und Entwicklung <strong>de</strong>r Stimmstörung: Wann? Dauernd o<strong>de</strong>r nur bei<br />
Belastungen? Bei welchen?<br />
►Symptome <strong>de</strong>r Stimmstörung: Mißempfindungen im Hals, Trockenheit, Schleimbildung,<br />
Druck- und Globusgefühl, Brennen, Verspan-nung, Schmerzen, Räusper- o<strong>de</strong>r<br />
Hustenzwang, Heiserkeit, vollständiges Versagen, Umkippen <strong>de</strong>r Stimme?<br />
○ Spiegeluntersuchung<br />
►ganzer HNO-Status<br />
►Beurteilung <strong>de</strong>s Kehlkopfes:<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 75<br />
▪ Beschaffenheit <strong>de</strong>r Stimmbän<strong>de</strong>r und <strong>de</strong>r Schleimhaut,<br />
▪ Beweglichkeit <strong>de</strong>r Stimmbän<strong>de</strong>r,<br />
▪ Stimmlippenschluß bei Phonation, Husten,<br />
▪ Stroboskopie.<br />
►funktionelle Untersuchung<br />
▪ Qualität <strong>de</strong>r Sprechstimme, Rufstimme, Singstimme,<br />
▪ Hustenstoß,<br />
▪ Stimmeinsatz,<br />
▪ Stimmumfang,<br />
▪ mittlere Sprechstimmlage,<br />
▪ Tonhaltedauer,<br />
▪ Vitalkapazität,<br />
▪ Atmungstyp.<br />
○ Stimmumfang und Dynamikbreite messen<br />
►→ Stimmfeld (graphisch) (Folie 3)<br />
● Sprechstörungen (HNO)<br />
○ Artikulationsstörungen (Verletzungen <strong>de</strong>r Zunge, <strong>de</strong>s Gaumens, <strong>de</strong>r Nase)<br />
○ Stottern als Folge eines Schreckerlebnisses.<br />
○ Anamnese<br />
►Entwicklung <strong>de</strong>r Sprache in <strong>de</strong>r Kindheit,<br />
►Schulleistungen, berufliche Entwicklung,<br />
►Intelligenz, Mehrsprachigkeit<br />
○ Spiegeluntersuchung<br />
►Mimik, Funktion <strong>de</strong>s N. facialis,<br />
►Zahnstellung,<br />
►Beweglichkeit <strong>de</strong>r Zunge,<br />
►Beweglichkeit <strong>de</strong>s Gaumens,<br />
►Nase, Nasenrachenraum, Nebenhöhlen, Kehlkopf.<br />
○ funktionelle Untersuchung<br />
►Bestandsaufnahme <strong>de</strong>r Sprachlaute zur Definition von Stammelfehlern,<br />
►Proben auf Nasalität (mit AI-Probe, Spiegel o<strong>de</strong>r Auskultation), Atmung,<br />
►Re<strong>de</strong>fluß im freien Sprechen, Lesen (tonische o<strong>de</strong>r klonische Störungen), Singen,<br />
Mitbewegungen<br />
12.5.Auswertung und Beurteilung<br />
12.5.1.Quantitative Bemessung <strong>de</strong>s Hörvermögens<br />
● Schweregrad ohne technische Hilfsmittel für MdE<br />
● GdB, Berufs- und Erwerbsunfähigkeit mit Hörgerät<br />
● Hörweite (Mittermaier) nach US<br />
○ geringgradige Schwerhörigkeit mehr als 4 m<br />
○ mittelgradige Schwerhörigkeit 1 -4 m<br />
○ hochgradige Schwerhörigkeit 0,25-1 m<br />
○ an Taubheit grenzen<strong>de</strong> Schwerhörigkeit weniger als 0,25 m<br />
○ Taubheit 0<br />
○ Flüstersprache ohne genaue Festlegungen<br />
● Sprachverständnis<br />
○ Tabellen nach Boenninghaus u. Röser, 2 Werte (Folie 4, 5)<br />
►1. Verständniswerte bei 3 <strong>de</strong>finierten Lautstärken (60 dB, 80 dB und 100 dB) addiert<br />
→ „Gesamtwortverstehen Ws"<br />
►2. Hörverlust für Sprache in dB (a1) am Abstand <strong>de</strong>r gemessenen Zahlenkurve von <strong>de</strong>r<br />
Normalkurve. Mit diesen bei<strong>de</strong>n Werten, Gesamtwortverstehen Ws und Hörverlust für<br />
Zahlen ai, geht man in die Tabelle (Tab. 2) ein und fin<strong>de</strong>t so <strong>de</strong>n prozentualen<br />
Hörverlust.<br />
○ Durch Verbesserung <strong>de</strong>r Technik wur<strong>de</strong> Sprache nach Entwicklung <strong>de</strong>s Tests besser<br />
verstan<strong>de</strong>n => geringe Schwerhörigkeiten wur<strong>de</strong>n unterbewertet, <strong>de</strong>shalb:<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 76<br />
►60 dB mit 3facher, 80 dB mit doppelter, 100 dB mit einfacher Wichtung =><br />
„gewichtetes Gesamtwortverstehen" Wsgw<br />
►(3 x Verständnisquote in % bei 60 dB + 2 x Verständnisquote in % bei 80 dB + 1 x<br />
Verständnisquote in % bei 100 dB) / 2<br />
►also wie<strong>de</strong>r maximal 300<br />
○ Jetzt gibt's also 2 mögliche Ergebnisse. Was nun? (Laut Königsteiner Merkblatt)<br />
►1. Man bestimmt zunächst unter Verwendung <strong>de</strong>s gewichteten Gesamtwortverstehens<br />
und <strong>de</strong>s Hörverlustes für Zahlwörter <strong>de</strong>n prozentualen Hörverlust. Ergibt sich hierbei<br />
ein Wert von 20% bis 40% (bei<strong>de</strong> Werte eingeschlossen), so soll dieser verbindlich<br />
und ohne weitere Berechnungen für <strong>de</strong>n prozentualen Hörverlust gelten.<br />
►2. Ergibt sich aber mit <strong>de</strong>m gewichteten Gesamtwortverstehen ein prozentualer<br />
Hörverlust von 50% o<strong>de</strong>r mehr, so sollen die sprachaudiometri-schen Daten noch<br />
einmal unter Verwendung <strong>de</strong>s einfachen Gesamtwortverstehens in Verbindung mit<br />
<strong>de</strong>m Hörverlust für Zahlwörter ausgewertet wer<strong>de</strong>n. Ergibt sich hierbei ein Wert von<br />
40% o<strong>de</strong>r mehr, so soll dieser verbindlich für <strong>de</strong>n prozentualen Hörverlust gelten. Ergibt<br />
sich aber mit <strong>de</strong>m einfachen Gesamtwortverstehen ein Wert von weniger als 40%,<br />
so soll <strong>de</strong>r Grenzwert zwischen bei<strong>de</strong>n Berechnungs-arten, also 40%, verbindlich für<br />
<strong>de</strong>n prozentualen Hörverlust gelten.<br />
►3. Ergibt die Berechnung mit <strong>de</strong>m gewichteten Gesamtwortverstehen einen<br />
prozentualen Hörverlust von weniger als 20%, so ist für die Entscheidung, ob eine<br />
versicherungsrechtlich relevante Schwerhörigkeit vorliegt o<strong>de</strong>r nicht, noch das<br />
Tonaudiogramm heranzuziehen und mit <strong>de</strong>r Dreifrequenztabelle (Röser 1980) auszuwerten<br />
(s. weiter unten). Es sollten bei dieser Berechnungsweise und Konstellation<br />
(relativ gutes Sprachverständnis) aber nur Werte bis maximal 20% für <strong>de</strong>n als<br />
verbindlich anzusehen<strong>de</strong>n prozentualen Hörverlust akzeptiert wer<strong>de</strong>n.<br />
○ Auslän<strong>de</strong>r mit unzureichen<strong>de</strong>n Deutschkenntnissen:<br />
►Zahlwörter meist ausreichend beherrscht, um Aggravation im Tonaudiogramm<br />
nachzuweisen<br />
►bei Einsilbern größere Lautstärke für un- o<strong>de</strong>r schlecht bekannte Wörter nötig,<br />
eingeschränkte Diskrimination möglich<br />
►dann Beurteilung <strong>de</strong>s prozentualen Hörverlusts aus Hörweitenprüfung mit Flüster- und<br />
Umgangssprache und Zahlwörtern in Verbindung mit Tab. 3 (Folie 5)<br />
▪ prozentualer Hörverlust für Hörweiten für Umgangs und Flüstersprache sollte mit<br />
Sprachaudiogramm übereinsimmen<br />
▫ hat (außer bei Auslän<strong>de</strong>rn) nur historischen Wert<br />
▫ Hörweiten bis 64m(!)<br />
● Bewertung nach <strong>de</strong>m Tonaudiogramm<br />
○ Abgrenzung zwischen Normalhörigkeit und geringgradiger Schwerhörigkeit nach<br />
Sprachaudiogramm unsicher, wenn trotz starkem Hochtonverlust Sprachverständnis<br />
noch gut ist<br />
○ wenn nach Sprachaudiogramm mit gewichtetem Gesamtwortverstehen weniger als 20%<br />
prozentualer Hörverlust: Dreifrequenztabelle von Röser (1980) (Folie 5, Tab. 6)<br />
►bei noch sehr guten Sprachverständnis darf nicht mehr als 20% angesetzt wer<strong>de</strong>n<br />
○ auch wenn Sprachgehörprüfung unmöglich (z.B. bei Auslän<strong>de</strong>rn)<br />
○ bei unregelmäßiger Kurve gemäß Hörverlusten bei 500, 1000, 2000 und 4000 Hz (Folie<br />
5, Tab. 5)<br />
● neben Prozentwerten noch Gra<strong>de</strong>inteilung angeben<br />
Hörverlust Gra<strong>de</strong>inteilung<br />
in %<br />
0 normales Hörvermögen<br />
10 annähernd normales Hörvermögen<br />
20 annähernd geringgradige Schwerhörigkeit<br />
30 geringgradige Schwerhörigkeit<br />
40 gering- bis mittelgradige Schwerhörigkeit<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 77<br />
50 mittelgradige Schwerhörigkeit<br />
60 mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit<br />
70 hochgradige Schwerhörigkeit<br />
80 hochgradige bis an Taubheit grenzen<strong>de</strong> Schwerhörigkeit<br />
90 an Taubheit grenzen<strong>de</strong> Schwerhörigkeit<br />
100 Taubheit<br />
● Aus <strong>de</strong>m prozentualen Hörverlust bzw. <strong>de</strong>m Schweregrad, für je<strong>de</strong>s Ohr einzeln bestimmt,<br />
ergibt sich nach Tab. 7 die MdE. (Folie 7)<br />
● Probleme bei <strong>de</strong>r Gra<strong>de</strong>inteilung<br />
○ Es gibt keine naturwissenschaftlich zu begrün<strong>de</strong>n<strong>de</strong> allein richtige Metho<strong>de</strong> <strong>de</strong>r<br />
gradmäßigen Unterteilung von Hörstörungen.<br />
○ Es gibt keine medizinische, psychologische o<strong>de</strong>r soziologische Metho<strong>de</strong>, die es gestatten<br />
wür<strong>de</strong>, allgemein verbindlich Hörstörungen in einer Skala mit an<strong>de</strong>ren Körperschä<strong>de</strong>n<br />
(Auge, Hand …) in eine feste Beziehung zu setzen.<br />
○ Behin<strong>de</strong>rung durch Hörstörungen wird meistens unterschätzt<br />
○ MdE-Werte für Hörstörungen sind daher früher öfter als zu hoch kritisiert wor<strong>de</strong>n<br />
● MdE-Bewertung von Hörstörungen bei Vorschä<strong>de</strong>n<br />
○ Abzüge entsprechend Konstellation (Vorscha<strong>de</strong>n gleiches Ohr, Gegenohr, bei<strong>de</strong>r Ohren)<br />
○ Für Vorscha<strong>de</strong>n Gegenohr: (Folie 9)<br />
12.5.2.GdB/MdE-Richtsätze für vestibuläre Störungen<br />
○ entschei<strong>de</strong>nd: Auswirkung auf die Körpergleichgewichtsregulation<br />
►nicht experimentelle Befun<strong>de</strong><br />
○ Gra<strong>de</strong>inteilung <strong>de</strong>r vestibulären Störungen anhand <strong>de</strong>r Symptomatik (Folie 10/11)<br />
○ Kombination <strong>de</strong>r Belastungsstufen und <strong>de</strong>r Intensitätsstufen <strong>de</strong>r vestibulären Reaktion →<br />
GdB/ MdE<br />
12.5.3.Weitere GdB/MdE-Richtsätze<br />
● für Fehlbildungen, Verletzungen, Entzündungen usw., z.B.:<br />
○ Ohr<br />
►Verlust einer Ohrmuschel 20<br />
►Verlust bei<strong>de</strong>r Ohrmuscheln 30<br />
►Chronische Mittelohrentzündung<br />
▪ ohne Sekretion o<strong>de</strong>r einseitig zeitweise Sekretion 0<br />
▪ einseitig andauern<strong>de</strong> Sekretion o<strong>de</strong>r zeitweise beidseitige Sekretion 10<br />
▪ andauernd beidseitige Sekretion 20<br />
12.6.Einzelne Krankheitsbil<strong>de</strong>r - Beispiele<br />
● Siehe Arbeitsblätter<br />
12.7.Tauglichkeitsuntersuchungen - Begutachtung <strong>de</strong>r Eignung für bestimmte<br />
Tätigkeiten und Berufe<br />
● Eine ausführliche Darstellung aller Berufe vom Aalkorbmacher bis zur Zytologieassistentin<br />
mit <strong>de</strong>n typischen körperlichen und geistigen Anfor<strong>de</strong>rungen und Gefahren fin<strong>de</strong>t sich bei<br />
Scholz u. Wittgens (1981).<br />
● Eignung zum Führen eines Kraftfahrzeuges<br />
○ ärztliche Untersuchung nicht generell erfor<strong>de</strong>rlich<br />
○ Anfor<strong>de</strong>rungen im allgemeinen und an das Gehör ist durch Gesetzesvorschriften nicht<br />
festgelegt → individuell durch Sachverständigengutachten<br />
○ Schwerhörigkeit o<strong>de</strong>r Gehörlosigkeit wie auch mangelhafte Sprachentwicklung machen<br />
nicht für Führen von Kraftfahrzeugen ungeeignet<br />
○ gehörlose Kraftfahrer begehen im Vergleich zu Normalhören<strong>de</strong>n weniger Übertretungen,<br />
verursachen aber etwas mehr Unfälle; sind im ganzen pflichtbewußte, aber leicht behin<strong>de</strong>rte<br />
Fahrer<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 78<br />
○ Ausnahme: Fahrgastbeför<strong>de</strong>rung (Taxi, Omnibus): Hörweite für Umgangssprache<br />
min<strong>de</strong>stens 5 m (auch mit HG, individuelle Entscheidung) und Lkw-Fahrer<br />
○ alle an<strong>de</strong>ren Sinnesfunktionen, insbeson<strong>de</strong>re das Sehvermögen, müssen intakt sein, keine<br />
geistigen Mängel<br />
○ Gleichgewichtsstörungen: zum Führen eines Kraftfahrzeuges ungeeignet, falls<br />
Vestibularisausfall noch nicht kompensiert ist<br />
○ Arzt muß je<strong>de</strong>n Patienten, <strong>de</strong>r durch seine Krankheit verkehrsgefähr<strong>de</strong>nd gewor<strong>de</strong>n ist,<br />
darauf hinweisen, daß er kein Kraftfahrzeug mehr führen darf<br />
○ Urteil <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>sgerichtshofes vom 8. 10. 1968 (VI ZR 168/67), in <strong>de</strong>m u.a. ausgeführt<br />
wird (zitiert nach Brammer 1975): „Ein Arzt kann trotz seiner grundsätzlichen<br />
Schweigepflicht nach <strong>de</strong>n Grundsätzen über die Abwägung wi<strong>de</strong>rstreiten<strong>de</strong>r Pflichten<br />
o<strong>de</strong>r Interessen berechtigt sein, die Verkehrsbehör<strong>de</strong> zu benachrichtigen, wenn sein<br />
Patient mit einem Kraftwagen am Straßenverkehr teilnimmt, obwohl er wegen seiner<br />
Erkrankung nicht mehr fähig ist, ein Kraftfahrzeug zu führen, ohne sich und an<strong>de</strong>re zu<br />
gefähr<strong>de</strong>n. Voraussetzung ist jedoch, daß <strong>de</strong>r Arzt vorher <strong>de</strong>n Patienten auf seinen<br />
Gesundheitszustand und auf die Gefahren aufmerksam gemacht hat, die sich beim<br />
Steuern eines Kraftwagens ergeben, es sei <strong>de</strong>nn, daß ein Zure<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s Arztes wegen <strong>de</strong>r<br />
Art <strong>de</strong>r Erkrankung o<strong>de</strong>r wegen <strong>de</strong>r Uneinsichtigkeit <strong>de</strong>s Patienten von vornherein<br />
zwecklos ist."<br />
○ keine Mel<strong>de</strong>pflicht!<br />
○ Fahrerflucht nach Kollision häufig, Ausre<strong>de</strong>: Anstoßwe<strong>de</strong>r gehört noch gespürt → HNO-<br />
Gutachten<br />
● Begutachtung <strong>de</strong>r Tauglichkeit <strong>de</strong>s Luftfahrtpersonals<br />
○ Das Luftfahrtpersonal ist 3 Tauglichkeitsklassen zuzuordnen:<br />
►Tauglichkeitsklasse I:<br />
▪ Berufsflugzeugführer I. Klasse<br />
▪ Linienflugzeugführer<br />
▪ Linienhubschrauberführer<br />
►Tauglichkeitsklasse II:<br />
▪ Berufsflugzeugführer II. Klasse<br />
▪ Berufshubschrauberführer<br />
▪ Luftschifführer<br />
▪ Flugnavigatoren<br />
▪ Flugingenieure/Bordwarte<br />
▪ Bordfunker<br />
►Tauglichkeitsklasse III:<br />
▪ Privatflugzeugführer<br />
▪ Privathubschrauberführer<br />
▪ Segelflugzeugführer<br />
▪ Freiballonführer<br />
▪ Fallschirmspringer<br />
▪ Personal <strong>de</strong>s FS-Kontrolldienstes<br />
▪ (hierzu beson<strong>de</strong>re Bestimmungen <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>sministers für Verkehr für<br />
Flugsicherung)<br />
○ Anfor<strong>de</strong>rungen etwas verschie<strong>de</strong>n für erstmalige Untersuchung (a) o<strong>de</strong>r eine<br />
Nachuntersuchung (b)<br />
○ alle Tauglichkeitsgra<strong>de</strong>: keine akuten, chronischen o<strong>de</strong>r progressiven pathologischen<br />
Verän<strong>de</strong>rungen <strong>de</strong>s äußeren, mittleren o<strong>de</strong>r inneren Ohres haben, Durchgängigkeit <strong>de</strong>r<br />
Tuben muß gegeben sein<br />
○ Tauglichkeitsgra<strong>de</strong> I und II: bei 500, 1000, 2000, 3000 Hz Hörverlust nicht mehr als 20<br />
dB, bei 4000 Hz nicht mehr als 40 dB; Nachuntersuchungen: Hörverlust generell bis zu<br />
40 dB<br />
○ Tauglichkeitsgrad III: Prüfung mit Flüstersprache min<strong>de</strong>stens 1 m, bei Umgangssprache<br />
min<strong>de</strong>stens 5 m betragen<br />
○ I-III untauglich:<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 79<br />
►a) Mißbildungen von Ohrmuscheln und Gehörgängen, sowie Atresien, starke<br />
Exostosen, Narbenbildungen und chronische Hauterkrankungen, sofern sie die<br />
Funktion einschränken o<strong>de</strong>r das Tragen von Kopfhörern und Einsteckhörern<br />
behin<strong>de</strong>rn.<br />
►b) Chronische Tubenverschlüsse und Mittelohrkatarrhe.<br />
►c) Chronische Mittelohrentzündungen mit Trommelfellperforationen je<strong>de</strong>r Art sowie<br />
Cholesteatom.<br />
►d) Ausge<strong>de</strong>hnte atrophische Trommelfellnarben und Adhäsionen mit Einschränkung<br />
<strong>de</strong>r Trommelfellbeweglichkeit.<br />
►e) Zustand nach operativen Eingriffen am Mittelohr, insbeson<strong>de</strong>re am Stapes, wenn<br />
durch gestörten Druckausgleich im Sinkflug das Operationsergebnis gefähr<strong>de</strong>t wird<br />
o<strong>de</strong>r aber plötzliche Hör- und Gleichgewichtsstörungen ausgelöst wer<strong>de</strong>n können, die<br />
die Flugsicherheit gefähr<strong>de</strong>n (HNO-ärztliche Stellungsnahme -möglichst vom<br />
Operateur selbst - anfor<strong>de</strong>rn).<br />
►f) Otosklerose.<br />
►g) Meniere-Krankheit und an<strong>de</strong>re vestibuläre Gleichgewichtstörungen. Wenn<br />
subjektive Störungen <strong>de</strong>s Gleichgewichtssinnes angegeben wer<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r die Prüfung<br />
ein stark überempfindliches Vestibularorgan ergibt, ist ebenfalls Untauglichkeit<br />
gegeben.<br />
►Nase und Nebenhöhlen:<br />
▪ a) Allergische sowie starke vasomotorische Rhinitis.<br />
▪ b) Eitrige, hyperplastische und atrophische Rhinitis chronica.<br />
▪ c) Nasenpolypen, chronische Sinusitis.<br />
▪ d) Zustand nach Nebenhöhlenoperationen, wenn erhebliche chronische<br />
Restbeschwer<strong>de</strong>n bestehen.<br />
▪ e) Nicht mit Sicherheit zu beheben<strong>de</strong> erhebliche Behin<strong>de</strong>rungen <strong>de</strong>r Nasenatmung<br />
durch Mißbildungen, Formfehler o<strong>de</strong>r Traumen.<br />
►Rachen, Kehlkopf:<br />
▪ a) Rachenman<strong>de</strong>lhyperplasie.<br />
▪ b) Mißbildungen und Narben, wenn sie die Funktion behin<strong>de</strong>rn.<br />
▪ c) Chronische Tonsillitis.<br />
▪ d) Chronische Erkrankungen <strong>de</strong>s Kehlkopfes mit Funktionseinschränkungen,<br />
Stimmbandläh-mungen.<br />
▪ e) Sprachfehler, die die Sprachverständigung beeinträchtigen.<br />
▪ f) Einseitige Stimmbandlähmung, insbeson<strong>de</strong>re nach Operation eines Kropfrezidivs<br />
(Postikus-parese), macht nicht untauglich, wenn Stimme normal und Atmung nicht<br />
gestört. Für Tauglichkeitsgrad III kann ein erweiterter Maßstab angelegt und die<br />
Beurteilung individueller gestaltet wer<strong>de</strong>n. In je<strong>de</strong>m Falle darf die sichere Ausübung<br />
<strong>de</strong>r beabsichtigten Tätigkeit während <strong>de</strong>r gesamten Laufzeit <strong>de</strong>r Tauglichkeit durch<br />
<strong>de</strong>n Gesundheitszustand <strong>de</strong>s Bewerbers nicht gefähr<strong>de</strong>t sein (eventuell frühere<br />
Nachuntersuchung).<br />
○ Zeitlich untauglich<br />
►a) Akute Erkrankungen <strong>de</strong>s äußeren Ohres (Entzündungen, Ekzeme, Mykosen), wenn<br />
dadurch das Tragen von Kopfhörern nicht möglich ist o<strong>de</strong>r die Ausheilung behin<strong>de</strong>rt<br />
wird.<br />
►b) Akute Mittelohrkatarrhe und Mittelohrentzündungen sowie frische<br />
Trommelfellperforationen (z.B. traumatisch) bis nach Ausheilung und nachweisbarem<br />
Druckausgleich.<br />
►c) Akute Innenohrstörungen (z.B. Hörsturz) und akute vestibuläre Störungen bis zur<br />
Ausheilung.<br />
►d) Stärkere Rhinitis je<strong>de</strong>r Art, bis Nasenatmung frei und Druckausgleich seitens<br />
Nebenhöhlen und Mittelohren gewährleistet ist.<br />
►e) Stärkere Septum<strong>de</strong>viationen, Muschelhyper-plasien, Nasenpolypen,<br />
Rachenman<strong>de</strong>lhyperplasien mit Behin<strong>de</strong>rung von Nasenatmung und Druckausgleich.<br />
►f) Akute Sinusitis.<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 80<br />
►g) Akute Tonsillitis sowie starke Rachenkatarrhe, insbeson<strong>de</strong>re wenn diese mit<br />
Stimmstörungen und Reizhusten verbun<strong>de</strong>n sind.<br />
►h) Akute Erkrankungen <strong>de</strong>s Kehlkopfes mit Heiserkeit, Reizhusten und<br />
Atembeschwer<strong>de</strong>n, ebenso gutartige Tumoren.<br />
○ nahezu ein Drittel aller Bewerber für <strong>de</strong>n Pilotenberuf wegen Erkrankungen im HNO-<br />
Bereich abgelehnt<br />
● Eignung für <strong>de</strong>n Dienst bei <strong>de</strong>r Bun<strong>de</strong>sbahn<br />
○ pro Bun<strong>de</strong>sbahndirektion je ein „Bahnohrenarzt"<br />
○ Tauglichkeitsgruppenliste und Tauglichkeitsstufenliste<br />
○ Einstellungsuntersuchungen für <strong>de</strong>n Fahrdienst: Flüstersprache auf 5 m mit je<strong>de</strong>m Ohr<br />
einzeln, Wie<strong>de</strong>rholungsuntersuchungen nur ein Verstehen von Umgangssprache auf 5 m<br />
mit je<strong>de</strong>m Ohr einzeln.<br />
○ Benutzung von Hörgeräten kommt im Fahrdienst nicht in Frage<br />
● Seedienst und <strong>de</strong>r Binnenschiffahrt<br />
○ Ärzte von <strong>de</strong>r Seeberufsgenossenschaft ermächtigt<br />
○ Besatzungsmitglie<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s Deckdienstes sowie Seefunker Flüstersprache auf eine<br />
Entfernung von 5 m auf bei<strong>de</strong>n Ohren; Nachuntersuchungen genügt eine Hörweite für<br />
Flüstersprache von 3 m mit je<strong>de</strong>m Ohr o<strong>de</strong>r 1 m mit <strong>de</strong>m schlechteren und 5 m mit <strong>de</strong>m<br />
besseren Ohr. US mit je<strong>de</strong>m Ohr auf 5 m<br />
○ Führen von Sportbooten: Bootsführerscheine<br />
►Voraussetzung: ärztliches Zeugnis auf Vordruck über ausreichen<strong>de</strong>s Sehvermögen,<br />
Farbunterscheidungsvermögen, Hörvermögen und „sonstige die Tauglichkeit<br />
beeinflussen<strong>de</strong> Befun<strong>de</strong>"<br />
►US 3 m Entfernung mit je<strong>de</strong>m, 5 m mit bei<strong>de</strong>n Ohren zugleich ohne Hörhilfe<br />
● Tauglichkeitsanfor<strong>de</strong>rungen im Bergbau<br />
○ untersuchungen, Nachuntersuchungen und vorzeitige Nachuntersuchungen<br />
○ Richtlinien <strong>de</strong>s berufsgenossenschaftlichen Grundsatzes G 20 „Lärm", zusätzlich aber<br />
auch bei<br />
►- persistieren<strong>de</strong>r Trommelfellperforation,<br />
►- chronischer Otitis media,<br />
►- <strong>de</strong>utlicher und nicht therapierbarer Behin<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Nasenatmung,<br />
►- chronischer Heiserkeit,<br />
►- Wurzelstümpfen und herdverdächtigen Zähnen,<br />
►- chronischen Rachen- und Kehlkopfentzündungen.<br />
● Eignungsuntersuchung für Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten<br />
○ G 25<br />
○ Flüstersprache binaural 5 m<br />
○ Überwachungstätigkeiten mit niedrigen Anfor<strong>de</strong>rungen Umgangssprache auf 5 m<br />
○ Umgangssprache 5 m auch bei Nachuntersuchung<br />
● Eignung zu Arbeiten unter Überdruck, Tauchen<br />
○ betrifft Taucher (Arbeiter) mit Druckluft-Tauchgerät und<br />
○ Druckluftarbeiter in Überdruck von mehr als l0kPa (0,1 bar)<br />
○ Ausschluß: weniger als 5 m Umgangssprache, Trommelfellperforationen und atrophische<br />
Trommelfellnarben bei Tauchern, chronischer Tubenverschluß und chronische<br />
Erkrankungen <strong>de</strong>r Nasennebenhöhlen, Neigung zu wie<strong>de</strong>rholten o<strong>de</strong>r schweren<br />
Erkrankungen durch Überdruck, negatives Ergebnis bei mehrfachen Probeschleusungen<br />
○ Sporttauchen: nach ähnlichen Kriterien<br />
● Tauglichkeitsbestimmungen bei <strong>de</strong>r Bun<strong>de</strong>swehr<br />
○ zentrale Dienstvorschrift ZDv 46/1<br />
○ Musterungsuntersuchung<br />
►keine Verän<strong>de</strong>rungen an Ohrmuschel, Warzenfortsatz, Gehörgang und Trommelfell<br />
►Nasenatmung frei<br />
►keine Verän<strong>de</strong>rungen an Mundhöhle und Rachen<br />
►keine Sprachfehler (Fehler 36), Erkrankungen <strong>de</strong>s Kehlkopfes (Fehler 39) und <strong>de</strong>r<br />
Speiseröhre (Fehler 40)<br />
►gelegentlich fachärztliche Untersuchung<br />
Y:\BA\FAECHER\AUDIO\eigen\AUFDT\AUFDT_SKRIPT_M10_3.odt 19.08.2013 13:28:38
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 81<br />
►Hörprüfung: 500, 1000, 2000 und 4000 Hz in 5dB-Stufen, beginnend mit 20 dB<br />
►Hörtest darf mit Flüster- und Umgangssprache nur, wenn Audiometer fehlt<br />
► hier: Doppelzahlen vorzusprechen, z.B. 99, 55, 77 usw.<br />
►Kriterien für je<strong>de</strong>s Ohr in die Stufen 1-5 eingeteilt (Abb. 43).<br />
▪ 1 = Normalhörigkeit<br />
▪ Umgangssprache, Flüstersprache min<strong>de</strong>stens 6 m<br />
▪ 2 = Annähern<strong>de</strong> Normalhörigkeit<br />
▪ Umgangssprache, Flüstersprache min<strong>de</strong>stens 4 m<br />
▪ 3 = Geringgradige Schwerhörigkeit<br />
▪ Umgangssprache min<strong>de</strong>stens 6 m, Flüstersprache min<strong>de</strong>stens 1 m<br />
▪ 4 = Mittelgradige Schwerhörigkeit<br />
▪ Umgangssprache 1 - 4 m, Flüstersprache am Ohr<br />
▪ 5 = Hochgradige Schwerhörigkeit und darüber<br />
▪ Umgangssprache 1 m<br />
►Tauglichkeitsgrad: Gradation:<br />
▪ wehrdienstfähig = I —IV<br />
▪ vorübergehend nicht wehrdienstfähig = V<br />
▪ nicht wehrdienstfähig = VI<br />
▪ Unter <strong>de</strong>n Stufen <strong>de</strong>r Wehrdienstfähigkeit be<strong>de</strong>utet:<br />
▪ Gradation I ohne Einschränkung voll verwendungsfähig<br />
▪ Gradation II-III verwendungsfähig mit Einschränkungen für bestimmte Tätigkeiten<br />
▪ Gradation IV verwendungsfähig mit Einschränkungen in <strong>de</strong>r Grundausbildung und<br />
für bestimmte Tätigkeiten.<br />
Y:\BA\FAECHER\AUDIO\eigen\AUFDT\AUFDT_SKRIPT_M10_3.odt 19.08.2013 13:28:39
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 82<br />
● Abkürzungen<br />
a. C. ad concham: an <strong>de</strong>r Ohrmuschel; Angabe bei Hörweitenbestimmung<br />
AT<br />
AUB<br />
AVG<br />
BBG<br />
BEG<br />
BeKV<br />
BERA<br />
BG<br />
BGB<br />
BGBl<br />
BGH<br />
A<strong>de</strong>notomie: Entfernung <strong>de</strong>r Rachenman<strong>de</strong>l<br />
Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen<br />
Angestelltenversicherungsgesetz<br />
Bun<strong>de</strong>sbeamtengesetz<br />
Bun<strong>de</strong>sentschädigungsgesetz (Bun<strong>de</strong>sgesetz zur Entschädigung für Opfer <strong>de</strong>r<br />
nationalsozialistischen Verfolgung)<br />
Berufskrankheitenverordnung<br />
Brainstem Evoked Response Audiometry: Messung <strong>de</strong>s Hörvermögens durch<br />
Ableitung <strong>de</strong>r durch Schallreize ausgelösten elektrischen Reaktionen vom<br />
Hirnstamm<br />
Berufsgenossenschaft<br />
Bürgerliches Gesetzbuch<br />
Bun<strong>de</strong>sgesetzblatt<br />
Bun<strong>de</strong>sgerichtshof<br />
BGH VersR Entscheidungen <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>sgerichtshofs in Fragen <strong>de</strong>s Versicherungsrechts<br />
BGH SozR<br />
BGHZ<br />
BIA<br />
BK<br />
BKVO<br />
BMA<br />
BKS<br />
BSeuchG<br />
BSG<br />
BSGE<br />
BU<br />
BVersBl<br />
BVerwG<br />
BVG<br />
BZT<br />
CERA<br />
CT<br />
dB<br />
dB (A)<br />
dBSPL<br />
DIN<br />
DPOAE<br />
Entscheidungen <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>sgerichtshofs in Fragen <strong>de</strong>s Sozialrechtes<br />
Entscheidungen <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>sgerichtshofs in Zivilsachen (Zeitschrift)<br />
Berufsgenossenschaftliches Institut für Arbeitssicherheit<br />
Berufskrankheit<br />
Berufskrankheitenverordnung<br />
Bun<strong>de</strong>sminister für Arbeit und Sozialordnung<br />
Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit<br />
Bun<strong>de</strong>sseuchengesetz<br />
Bun<strong>de</strong>ssozialgericht<br />
Entscheidung <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>ssozialgerichtes<br />
Berufsunfähigkeit<br />
Bun<strong>de</strong>sversorgungsblatt<br />
Bun<strong>de</strong>sverwaltungsgericht<br />
Bun<strong>de</strong>sversorgungsgesetz<br />
Beidohriger Zahlentest im Störgeräusch<br />
Cortical Evoked Response Audiometry: Messung <strong>de</strong>s Hörvermögens durch<br />
Ableitung <strong>de</strong>r durch Schallreize ausgelösten elektrischen Reaktionen von <strong>de</strong>r<br />
Hirnrin<strong>de</strong><br />
Computertomogramm<br />
Dezibel, Maß für die Schallstärke in einer logarithmischen Skala<br />
Schallstärke in Dezibel, mit Filter „A" bewertet<br />
Schalldruckpegel (Sound Pressure Level), in „dB absolut", d. h. gemessen<br />
ohne Bewertung durch ein Filter<br />
Deutsche Industrie-Norm<br />
Distorsionsprodukte otoakustischer Emissionen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 83<br />
DV-BEG<br />
EDG<br />
EM<br />
ERA<br />
EStG<br />
GdB<br />
GOÄ<br />
HHG<br />
HWS<br />
Hz<br />
ISO<br />
ITN<br />
KB<br />
KG<br />
kHz<br />
KOV<br />
KS<br />
KV<br />
LG<br />
LSG<br />
MdE<br />
NJW<br />
OAE<br />
OEG<br />
OLG<br />
pTNM<br />
PTS<br />
RG<br />
RV<br />
RVA<br />
RVO<br />
SchwbG<br />
SGB<br />
SGG<br />
SISI-Test<br />
StGB<br />
StPO<br />
Durchführungsverordnung zum Bun<strong>de</strong>sentschädigungsgesetz<br />
Gesetz über <strong>de</strong>n zivilen Ersatzdienst<br />
Erwerbsmin<strong>de</strong>rung<br />
Electric Response Audiometry: Messung <strong>de</strong>s Hörvermögens durch Ableitung<br />
<strong>de</strong>r durch Schallreize ausgelösten elektrischen Reaktionen vom Gehirn<br />
Einkommensteuergesetz<br />
Grad <strong>de</strong>r Behin<strong>de</strong>rung<br />
Gebührenordnung für Ärzte<br />
Häftlingshilfegesetz<br />
Halswirbelsäule<br />
Hertz: Schwingungen pro Sekun<strong>de</strong><br />
International Organization for Standardization<br />
Intubationsnarkose<br />
Kriegsdienstbeschädigung<br />
Kammergericht<br />
1000 Hz<br />
Kriegsopferversorgung<br />
Körperscha<strong>de</strong>n, Bewertungsmaß in <strong>de</strong>r früheren DDR, etwa analog <strong>de</strong>r MdE<br />
Krankenversicherung<br />
Landgericht<br />
Lan<strong>de</strong>ssozialgericht<br />
Min<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Erwerbsfähigkeit<br />
Neue Juristische Wochenschrift<br />
Otoakustische Emissionen<br />
Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten<br />
Oberlan<strong>de</strong>sgericht<br />
Klassifikation <strong>de</strong>r Aus<strong>de</strong>hnung von bösartigen Tumoren: pT Aus<strong>de</strong>hnung <strong>de</strong>s<br />
Primärtumors, N Fehlen o<strong>de</strong>r Vorhan<strong>de</strong>nsein regionärer<br />
Lymphknotenmetastasen, M Fehlen o<strong>de</strong>r Vorhan<strong>de</strong>nsein von Fernmetastasen<br />
Permanent Threshold Shift: bleiben<strong>de</strong> Hörschwellenabwan<strong>de</strong>rung nach<br />
Schallbelastung<br />
Reichsgericht<br />
Rentenversicherung<br />
Reichsversicherungsamt<br />
Reichsversicherungsordnung<br />
Schwerbehin<strong>de</strong>rtengesetz<br />
Sozialgesetzbuch<br />
Sozialgerichtsgesetz<br />
Short Increment Sensitivity In<strong>de</strong>x: audiologischer Test<br />
Strafgesetzbuch<br />
Strafprozeßordnung<br />
Y:\BA\FAECHER\AUDIO\eigen\AUFDT\AUFDT_SKRIPT_M10_3.odt 19.08.2013 13:28:39
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 84<br />
STVO<br />
StVZO<br />
SVG<br />
TE<br />
TEOAE<br />
TRK<br />
TRGS<br />
TTS<br />
UV<br />
UVV<br />
VDI<br />
VfG<br />
VV<br />
VVG<br />
VVBVG<br />
WDB<br />
WHO<br />
ZDG<br />
ZPO<br />
ZR<br />
ZSEG<br />
Straßenverkehrsordnung<br />
Straßenverkehrs-Zulassungs-Ordnung<br />
Soldatenversorgungsgesetz<br />
Tonsillektomie: Entfernung <strong>de</strong>r Gaumenman<strong>de</strong>ln<br />
Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen<br />
Technische Richtkonzentration<br />
Technische Regeln für Gefahrstoffe<br />
Temporary Threshold Shift: vorübergehen<strong>de</strong> Hörschwellenabwan<strong>de</strong>rung nach<br />
Schallbelastung<br />
Unfallversicherung<br />
Unfallverhütungsvorschrift<br />
Verein Deutscher Ingenieure<br />
Gesetz über das Verwaltungsverfahren <strong>de</strong>r Kriegsopferversorgung<br />
Verwaltungsvorschriften<br />
Versicherungsvertragsgesetz<br />
Allgemeine Verwaltungsvorschriften zum Bun<strong>de</strong>sversorgungsgesetz<br />
Wehrdienstbeschädigung<br />
World Health Organisation<br />
Zivildienstgesetz<br />
Zivilprozeßordnung<br />
Zivilrecht<br />
Gesetz über die Entschädigung von Zeugen und Sachverständigen<br />
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Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 85<br />
Literatur<br />
<strong>Audiometrie</strong>: Hörprüfungen im Erwachsenen- und Kin<strong>de</strong>salter<br />
Autor. Böhme, Welzl-Müller<br />
Auflage: 4<br />
Erschienen bei: AZ Druck und Datentechnik, Kempten<br />
Erschienen: 1998<br />
ISBN: 3-456-82972-8<br />
Lehnhardt, Ernst:<br />
Praxis <strong>de</strong>r <strong>Audiometrie</strong> / Ernst Lehnhardt.<br />
6., neubearb. u. erw. Aufl. - Stuttgart; New York : Thieme, 1987.<br />
ISBN3-13-369006-X<br />
Böhme, Gerhard:<br />
<strong>Audiometrie</strong> : Hörprüfungen im Erwachsenen- und Kin<strong>de</strong>salter ; ein Lehrbuch / Gerhard<br />
Böhme und Kunigun<strong>de</strong> Welzl-Müller. -4., Überarb, und erg. Aufl. - Bern ; Göttingen ;<br />
Toronto ; Seattle ; Huber, 1998<br />
ISBN 3-456-82972-8<br />
Arne Ernst, Rolf-Dieter Battmer<br />
<strong>Audiometrie</strong> und Funktionsdiagnostik in <strong>de</strong>r HNO<br />
© Chapman & Hall GmbH, D-69469 Weinheim (Bun<strong>de</strong>srepublik Deutschland), 1998 ISBN<br />
3-8261-0158-8<br />
<strong>Audiometrie</strong> : eine Anleitung für die HNO-Praxis / hrsg von Dieter Mrowinski ... Bearb. von<br />
G. Gerall ... - Stuttgart; New York : Thieme, 1994 NE: Mrowinski, Dieter [Hrsg.]; Gerull,<br />
Günther<br />
ISBN 3-13-118001-3<br />
<strong>Audiometrie</strong> : eine Anleitung für die praktische Hörprüfung ; 6 Tabellen : mit CD-ROM<br />
AUDIOSIM-Lernprogramm für die Tonschwellenaudiometrie mit Vertäubung / hrsg. Von<br />
Dieter Mrowinski ; Günther Scholz. Unter Mitarb. Von W. Keck . . . —2., aktualisierte und<br />
erw. Auflage. -Stuttgart; New York : Thieme, 2001<br />
ISBN 3-13-118002-1<br />
Thomas Spillmann, Christoph Wille<br />
<strong>Audiometrie</strong><br />
eine Anleitung für die Praxis<br />
Innoforce/Otis (Theoriebuch zur professonellen <strong>Audiometrie</strong>ausbildung mit virtuellen<br />
Patienten, Zubehör zu Otis-Software)<br />
Hals-Nasen-Ohren-Heilkun<strong>de</strong><br />
A. Berghaus, G. Rettinger, G. Böhme<br />
Hippokrates Verlag, Stuttgart 1996: 456-487, ISBN 3-7773-0944-3<br />
Medizinlexikon:<br />
http://www.gesundheit.<strong>de</strong>/roche<br />
Hals-Nasen-Ohren-Heilkun<strong>de</strong><br />
F-W. Oeken<br />
VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin, ISBN 3-333-00130-6<br />
Systematische Anatomie <strong>de</strong>s Menschen, 2. Aufl.<br />
Bertolini/Leutert<br />
VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin 1982<br />
Y:\BA\FAECHER\AUDIO\eigen\AUFDT\AUFDT_SKRIPT_M10_3.odt 19.08.2013 13:28:39
Bildungsaka<strong>de</strong>mie Dres<strong>de</strong>n, Audiologische und HNO-Funktionsdiagnostik 86<br />
Bestell-Nr. 532 880 0<br />
Schwin<strong>de</strong>l und Gleichgewichtsstörungen<br />
Wolfgang Stoll Eckhard Most Martin Tegenthoff<br />
4., überarbeitete Auflage<br />
Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York<br />
ISBN 3-13-663204-4<br />
Das Gutachten <strong>de</strong>s Hals-Nasen-Ohren-Arztes<br />
Harald Feldmann<br />
4., neubearbeitete und erweiterte Auflage<br />
Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York 1997<br />
http://www.aerzteblatt.<strong>de</strong>/archiv/93893/Differenzialdiagnose-<strong>de</strong>r-Schwerhoerigkeit<br />
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