K. Knahr, M. Pospischill - Implantat - Atlas Zementfreie Hüftpfannen

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Die modulare Femurrevisionsprothese
Revitan kurviert
K. Knahr, M. Pospischill
Revisionsoperationen nach künstlichem Hüftgelenkersatz
nehmen laufend zu und stellen den Operateur
vor immer höhere operationstechnische Anforderungen.
Um den unterschiedlichen Dimensionen
der knöchernen Defekte Genüge zu leisten, wurden
in den letzten Jahren vermehrt modulare Schaftsysteme
zum Einsatz gebracht. Die Vielfalt der Implantate
hat aber auch dazu geführt, dass sowohl zur
Optimierung der Modularität als auch aus Kostengründen
unterschiedliche Systeme zusammengeführt
wurden. Die modulare Femurrevisionsprothese
Revitan setzt sich aus einem kurvierten und einem
geraden Schaft zusammen, die ihren Ursprung in
dem Revisalschaft (Csepan et al. 2001, Schüler
2003) sowie in dem PMF Schaft (Le Beguec 2000, Le
Beguec 2003, Sieber und Le Beguec 2005) haben.
Die Zusammenführung beider Systeme ermöglicht
nun eine Vielfalt an Kombinationsvarianten bei
gleichzeitiger Vereinheitlichung des Operationsinstrumentariums.
Bei dem Revitan Revisionssystem handelt es sich um
ein zementloses modulares Hüftsystem, welches insgesamt
aus zwei unterschiedlichen proximalen und
zwei unterschiedlichen distalen Komponenten
besteht. Die proximale Komponente wird in einer
zylindrischen und einer konischen Form angeboten
während die distale Komponente sich dahingehend
unterscheidet, dass beim kurvierten Schaft die Antekurvation
des Femurs berücksichtigt wird, während
der Geradschaft im Wesentlichen auf dem Fixationsprinzip
des Wagner Revisionsschaftes basiert. Mithilfe
des proximalen Manipulierteiles kann sowohl die
Distanz als auch die gewünschte Antetorsion korrekt
vorbestimmt werden. Insgesamt besteht eine Rotationsmöglichkeit
der proximalen Komponente von
+/- 40° auf der distalen Komponente zur Veränderung
der Schaftantetorsion. Die Fixation der beiden
definitiven Komponenten erfolgt mithilfe eines
Drehmomentschlüssels über einer Konusfixation.
Konstruktionsmerkmale des Revitanschaftes
kurviert
Der Querschnitt der distalen Komponente ist oktogonal
und weist eine konische Steigung von 2 Grad auf.
Dieser oktogonale Querschnitt bietet durch die
Längsrippen an den Ecken eine sehr gute Rotationsstabilität.
Mit der Antekurvation des Schaftes wird
der natürlichen Antekurvation des Femurmarkraumes
Rechnung getragen, sodass auch bei längeren
Distanzen Prothesenstiele ohne Femurosteotomie,
d. h. über einen endofemoralen Zugang, implantiert
werden können. Die Präparation des Femurschaftes
erfolgt entsprechend der anatomischen Form mit
Raspeln die auf das Implantat abgestimmt sind. Die
distalen Schaftkomponenten sind in 3 unterschiedlichen
Längen von 140, 200 und 260 mm vorhanden,
bei einer Durchmesservariabilität von 14 - 24 mm. Ab
einem Durchmesser von 18 mm weisen die Komponenten
der Längen 200 mm und 260 mm zusätzliche
Löcher auf, um hier eine Verriegelung des Prothesenschaftes
zu ermöglichen (Abb. 1).
Präoperative Planung und Zugangswege
Bei dem kurvierten Revitanschaft geht es bei der
präoperativen Planung neben der Bestimmung der
vermutlich erforderlichen Prothesenkomponentengröße
vor allem darum, festzustellen, ob die Implantation
endofemoral oder über einen transfemoralen
Zugang vorgenommen werden sollte (Fink et al.
2005). Kriterien für diese Entscheidung sind die Form
des Femurs sowie die Analyse der Defekte und somit
der mechanischen Stabilität des Knochens. Vor allem
bei ausgedehnten metaphysären Defekten und
osteoporotischem Knochen im proximalen Anteil
sollte eine distale Fixierung angestrebt werden. Da
der Verankerungsbereich in diesen Fällen meist im
Bereich des Isthmus des Femurs und zum Teil sogar
darunter gelegen ist, wird empfohlen, hier einen
kurvierten Schaft mit der Option von Verriegelungsschrauben
anzustreben. Als notwendige Fixationsstrecke
im Knochen ist ein Bereich zwischen 50 und
70mm anzusehen.
Ein weiterer Vorteil dieses Schaftsystems ist die Tatsache,
dass sowohl in situ der proximale Halsteil mit
dem distalen Femurteil verbunden werden kann als
auch eine Montage außerhalb des Femur möglich ist.
Gerade bei der Notwendigkeit einer distalen Verriegelung
hat es sich als zweckmäßig erwiesen, zunächst
den distalen Teil mitsamt dem proximalen Probeteil
einzubringen, distal zu verriegeln und dann entsprechend
den Distanzmöglichkeiten der proximalen
Komponente entweder eine zylindrische oder konische
Form im Ausmaß von 55 - 105 mm zu wählen.
Da diese Längen in 10 mm Schritten vorhanden sind,
ist in Kombination mit den unterschiedlichen Kopflängen
eine sehr große Variabilität gewährleistet.

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Fallbeispiele
Fall 1)
Der 83 jährige Mann stürzte im Oktober 2004 und
zog sich an der linken Hüfte eine Schenkelhalsfraktur
zu, die an einer Unfallabteilung mit einer dynamischen
Hüftschraube versorgt wurde. Wegen persistierender
Beschwerden und Auftreten einer Schenkelhalspseudoarthrose
wurde im Jänner 2005 die Implantation
einer zementfreien Hüftendoprothese vorgenommen.
10 Tage postoperativ stürzte der Patient und es
kam zu einer zentralen Beckenfraktur mit Migration
und Lockerung der Prothesenpfanne. Diese wurde in
der Folge bei einer Revision ausgetauscht und eine
Burch-Schneider-Stützschale eingesetzt. 14 Tage
später nach bereits guter Mobilisation kam es zu
einem neuerlichen Sturz des Patienten, aus dem eine
Mehrfachfraktur des proximalen Femurschaftes
resultierte (Abb. 2a). Es musste daher neuerlich eine
Operation vorgenommen werden, wobei in diesem
Fall der ursprüngliche Femurschaft entfernt und
durch einen Revitan Schaft kurviert mit distaler Verriegelung
eingesetzt wurde (Abb. 2b). Der Patient ist
bei der letzten Kontrolle 9 Monate postoperativ
beschwerdefrei und mit einem Rollator im Bereich
der Wohnung mobil.
a
b
Abb. 1 Modulares Hüftrevisionssystem Revitan (Images ©
Zimmer, Inc. Used by permission only).
Fall 2)
Die 71 jährige Patientin erhielt im Jahre 1993 eine
zementfreie Hüfttotalendoprothese rechts implantiert.
Im April 2005 stürzte die Patientin und zog sich
eine periprothetische Fraktur zu. Diese wurde auswärts
mit einer Spezialprothese versorgt. Ein halbes
Jahr später klagte die Patientin über starke Schmerzen
vor allem bei Belastung und gab an, dass das
Bein kürzer geworden sei. Die Röntgenkontrolle zeigte
eine Fraktur der Verriegelungsschrauben mit
Nachsetzen des Schaftes und massiver Lockerung
des Implantates (Abb. 3b). Im November erfolgte die
Revision, wobei die Gundolph Cerclagen proximal
entfernt wurden, der gelockerte Schaft ebenfalls entfernt
und ein kurvierter Revitanschaft Größe 18/260
mit vierfacher Verriegelung, Halsteil 65mm und Durasulkopf
32mm eingesetzt wurde (Abb. 3c). Die stabil
sitzende Pfanne wurde belassen.
Nach anfänglich ausgezeichneter Mobilisation kam
es im häuslichen Bereich vor allem bei stärkerer Beugung
zur Luxation, die insgesamt zweimal auftrat. Es
wurde daher beschlossen die Pfanne zu wechseln,
wobei es gelang - da nur ein geringfügiger knöcherner
Defekt vorlag - neuerlich eine zementfreie Pfanne
einzusetzen. Hiezu wurde ein Durom-Cup Implantat
gewählt mit einem Außendurchmesser von 56, wobei
ein Kopf mit einer Durchmessergröße von 50 für den
Schaftteil aufgesetzt werden konnte. Mit dieser Variante
gelang eine sehr gute Verbesserung der Stabilität
durch den deutlich größeren Range of Motion,
a
Abb. 2 Mehrfachfraktur proximaler Femur nach zementfreier
Hüfttotalendoprothese (a), Stabilisierung mit Revitanschaft
kurviert + distale Verriegelung (b).
sodass bisher mit dieser Maßnahme eine weitere
Luxation verhindert werden konnte (Abb. 3d).
b

Die modulare Femurrevisionsprothese Revitan kurviert 363
a b c d
Abb. 3 Status post Revisionsschaft nach Trümmerfraktur des proximalen Femurs (a), Bruch der Verriegelungsschrauben
mit Nachsetzen des Implantates (b), Revisionsschaft Revitan kurviert mit distaler Verriegelung (c), Durom Cup Pfanne mit
Revisionskopf 50 mm Ø (d).
Literatur
Csepan RJ, Schmid R, Knahr K. Der Revisalschaft:
Indikation und Ergebnisse. 26.Jahrestagung der
Öst.Ges.f.Orthopädie und orthop.Chirurgie, 29.11.-
1.12.2001, Salzburg, Abstractband, 167
Fink B, Fürst M, Hahn M, Thybaud L, Sieber HP, Delling
G. Principles of fixation of the cementless modular
revision stem Revitan. Unfallchirurg 2005; 108(12):
1029-37
Le Beguec P. Systeme PFM-revision pour reprise
d’une prothese femorale descellee. Maitrise orthopedique,
2000
Le Beguec P. Reprise des protheses femorales descellees.
Sauramps medical, 2003
Schüler MM. Der Revisal-M-Schaft, Entwicklung und
erste Ergebnisse eines neuen, modularen und
zementfreien Revisionsschaftes bei Hüfttotalendoprothesenwechseln
und pertrochantären Femurfrakturen.
Dissertation, Technische Universität München,
2003
Sieber HP, Le Beguec P. Einsatz des PFM-R-Schaftes
bei Revisionseingriffen. In: Perka C, Zippel H
(Hrsg.) Revisionsendoprothetik des Hüftgelenkes,
Schaftrekonstruktion und perioperatives Management,
2005