FALLBERICHT - biolitec AG

universum Mann 02|09
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FALLBERICHT
Evolve-Laser
Ein abgestimmtes System
für die schonende BPH-Behandlung
Noch immer wird die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) als Standard angesehen und weit häufiger
eingesetzt als alle anderen Verfahren. Dabei gibt es heute schonendere Möglichkeiten, das überflüssige Gewebe
der Prostata zu entfernen. Folgendes Fallbeispiel beschreibt, warum die Vaporisation mit dem Diodenlaser zum
Teil besser geeignet ist und wie der Eingriff im konkreten Fall durchführt wird.
Anamnese: Der zu behandelnde 67-jährige
Patient erhält seit 5 Jahren einen Alphablocker,
was zunächst zu einer deutlichen
Besserung seiner Beschwerden geführt
hatte. Im Verlauf verschlechterte sich die Situation
deutlich: mehrmalige Miktion am
Morgen und subjektiv deutliche Harnstrahlabschwächung.
Es traten vermehrt Miktionsbeschwerden
in Form von gehäuftem, teils
imperativem Harndrang sowie seltener
tröpfchenweisem Harnverlust und Nachtröpfeln
auf. Trotz normaler Trinkmenge kam es
zu 2- bis 4-maligem nächtlichem Harndrang
und Blasenentleerung sowie zu einer 4- bis
6-maligen Tagesmiktion. Übermäßiger Alkoholgenuss
konnte nicht verzeichnet werden.
Aufgrund von Begleiterkrankungen wie
Hypertonie und Herzrhythmusstörungen
nimmt der Patient unter anderem Marcumar ®
ein. Hier ergibt sich der erste Anhaltspunkt,
warum die Laserbehandlung der konservativen
TUR-P vorzuziehen ist, da bei der Vaporisation
mit dem Diodenlaser Evolve ® 150
der biolitec AG durch die gleichzeitige Vaporisation
und Koagulation so gut wie keine
Blutungen auftreten. Ein Absetzen des Blutverdünners
ist also nicht zwingend nötig. Um
unnötige Risiken zu vermeiden, wird normalerweise
aber – wie auch im vorliegenden Fall
– auf Heparin umgestellt.
Um die Häufigkeit der Symptome aus Sicht
des Patienten objektiv zu dokumentieren,
empfiehlt sich der International Prostate
Symptom Score (IPSS), welcher im vorliegenden
Fall bereits bei 21 liegt und somit
als hochgradig symptomatisch einzustufen
ist. Auch die Beurteilung der Lebensqualität
im Rahmen des IPSS erreichte den hohen
Wert von 5. Der Patient hatte bisher keine
abdominellen Operationen.
Untersuchungsergebnisse: Der Befund nach
der körperlichen Untersuchung ergab eine
leichte Adipositas, außerdem folgende Er-
gebnisse: Das äußere Genital war ohne Befund.
Die Harnstrahlmessung zeigte einen
durchschnittlichen Harnfluss (Q max) von maximal
11 ml/s bei abgeflachtem Kurvenverlauf
und terminaler Pressmiktion nach 2
Messungen (um die intraindividuelle Variabilität
auszugleichen). Die im unmittelbaren
Anschluss mittels abdominaler Sonographie
durchgeführte Restharnbestimmung (PVR –
Post Void Residual Urine) ergab Folgendes:
Nach der Miktion verblieben 90 ml Restharn
in der Blase. Weiterhin zeigte die Ultraschalluntersuchung
die Blase als glattwan-
Abb. 1: Evolve-Lasersystem
Abb. 2: Fusion-Sidefire-Faser
dig und ohne Divertikel oder Blasensteine.
Transvesikal zeigte sich die Prostata mit einzelnen
Prostatolithen homogen, das Adenom
war bereits mäßig intravesikal entwickelt,
die Samenblasen nicht gestaut. Die
Nieren waren in Form und Lage ohne Befund.
Mittels transrektaler Endosonographie
wurde ein Prostatavolumen von 38 ml diagnostiziert.
Vereinzelt waren Prostatolithen
zu erkennen, ansonsten keine suspekten Areale.
Weiterhin waren Thorax und EKG ohne
Befund.
Der Serum-PSA-Spiegel lag präoperativ bei
2,3. Vor der Vaporisation wurden Gewebeproben
per Stanzbiopsie entnommen, um
das Vorliegen eines Prostatakarzinoms auszuschließen,
da bei einer Vaporisation kein
histologisch auswertbares Material anfällt.
Vorzug für Laserbehandlung: Wie bereits erwähnt,
eignete sich hier der Evolve-Laser
(> Abb. 1) (bei Patienten auch bekannt als
LIFE-Lasertherapie) besonders gut, da bei
der Behandlung höchstens minimale Blutungen
auftreten. Außerdem ist das schonende
Verfahren, das ohne starke Anästhesie
durchgeführt werden kann, im vorliegenden
Fall auch wegen der Herz-Kreislauf-Erkrankung
zu empfehlen. Weiterhin weist die Behandlung
mit dem Laser auch eine insgesamt
geringere Komplikationsrate auf als die
konservative TUR-P. Mit dem Laser kann vor
allem das bekannte TUR-Syndrom durch Einschwemmen
von Spüllösung so gut wie ausgeschlossen
werden.
Durchführung
der Laservaporisation
Die Laservaporisation erfolgte nach Spinalanästhesie
transurethral mit einem 24-Ch-
Laserzystoskop unter Sichtkontrolle per Sonographie.
Mit der eingeführten Laserfaser
konnte das überflüssige Prostatagewebe

Absorptionskoeffizient Wasser, HbO 2 (cm –1 )
10.000
1.000
100
10
1
0,1
0,01
0,001
0,0001
HbO 2
Wavelength (nm) 980nm is 2300 times more absorped in H 2O than 532nm,
532nm is 74 times more absorped in HbO 2 than 532
Abb. 4: Die Prostata vor und nach der Vaporisation: vorher (links) das überflüssige
Gewebe der vergrößerten Prostata; im Endergebnis (rechts) die Resektionshöhle
innerhalb von 45 Minuten bei einer Leistung
von 100 Watt und 248 Joule Schicht für
Schicht schonend abgetragen werden. Begonnen
wurde mit der Laserung am Blasenauslass
und dann mit pendelnden Bewegungen
auf den Kollikel zu im Bereich des
Mittellappens. Analog der transurethralen
Resektion wurde dann eine Vaporisation der
Seitenlappen durchgeführt, bis eine ausreichende
Loge entstanden war.
Vorteile: Die biolitec-Faser ist mit einer verschmolzenen
Kappe und speziellen Side-Fire-
Funktionen (> Abb. 2) für urologische Verfahren
an Weichgewebe ausgestattet. Ihr großer
Vorteil liegt darin, dass die Spitze –
anders als bei manchen herkömmlichen Laserfasern
– fest verschmolzen und nicht nur
geklebt ist. Die Faserspitze bei geklebten Fasern
kann sich während der OP lösen und zu
Blutungen sowie weiteren Komplikationen
führen. Durch die aufeinander abgestimmten
Wellenlängen-, Pulsdauer- und Strahlungscharakteristika
werden sowohl Gewe-
H 2O
532 532 532 532
Abb. 3: Absorption des Laserlichts in Hämoglobin und Wasser – selektive
Lichtvaporisation
DR. ROLAND MATTES
Privatklinik Wehrle, Salzburg, Tel.: +43/662/243 270 11,
E-Mail: ordination@urologie-mattes.at
beschäden als auch Narbenbildung vermieden.
Beeinträchtigungen des Schließmuskels
und des Erektionsnervs, die zu Auswirkungen
auf Sexualität oder Potenz führen könnten,
werden so vermieden, die Ostien werden
geschont. Auch eine Perforation der
Blase ist bei diesem Eingriff nahezu ausgeschlossen.
Da das Prostata-Gewebe einen hohen Wasseranteil
enthält, muss der Laser zur optimalen
Abtragung des Gewebes eine hohe
Absorption in Wasser aufweisen. Von ebenso
großer Bedeutung für eine karbonisationsfreie
Koagulation und eine erfolgreiche
Hämostase ist die Absorption in Hämoglobin.
Das Evolve-Lasersystem hat bei derselben
Wellenlänge gleichzeitig die höchste
Absorption in Wasser und Hämoglobin (>
Abb. 3). So wird eine effektive Abtragung und
gleichzeitige Koagulation des Gewebes erreicht,
die zu sofortiger Blutstillung führt.
Trotz der präoperativen oralen Antikoagulation
des Patienten waren deshalb keine nennenswerten
Blutverluste zu verzeichnen.
Im Vergleich zu früheren Lasersystemen verbleiben
außerdem kaum Gewebereste, die
vom Körper abgebaut werden müssen oder
ausgeschieden werden. Der Laser hat eine
sehr hohe Vaporisationsleistung und ist vergleichsweise
effektiver in der Ablation. Weitere
Vorteile des biolitec-Lasers sind die einfache
Handhabung und die Farblosigkeit des
Laserlichts, das keinerlei Beeinträchtigungen
für den Arzt während der Operation hervorruft.
Die Resektionshöhle, die direkt nach der
Operation im Vergleich zur klassischen TUR-P
noch etwas „fransig“ erscheint, zeigt sich
nach einigen Wochen so glatt wie bei einer
gut durchgeführten herkömmlichen TUR-P
(> Abb. 4). Die gesamte Operation verlief
ohne Komplikationen. Die Spülung mit Hilfe
eines 20-Ch-Silikon-Spülkatheters (mit
20 ml geblockt) blieb klar. Zur Verhinderung
von Infektionen wurde präventiv intravenös
eine Single-Shot-Antibiose mit Ciproxin ®
400 durchgeführt.
Zum Verlauf
nach dem Eingriff
Der postoperativ eingelegte transurethrale
Dauerkatheter konnte am zweiten postoperativen
Tag entfernt werden. Auch eine Entfernung
am 1. Tag wäre möglich gewesen,
jedoch war das Gewebe nach 48 Stunden
besser abgeschwollen. Die Entfernung wurde
somit erleichtert und für den Patienten weniger
schmerzhaft. Bei der Spontanmiktion
unmittelbar nach der Operation konnte bei
noch leichter Dysurie ein kräftiger Strahl erzielt
werden. Der Urin war initial und terminal
geringfügig rosa gefärbt. Die sonographische
Restharnbestimmung am dritten
postoperativen Tag ergab 10 ml. Eine Loge
war mittlerweile deutlich erkennbar, die Nieren
nicht gestaut. Der Uroflow am 4. postoperativen
Tag lag bei maximal 19,5 ml. Die
Histologie der Stanzen ergab keinen Hinweis
auf Malignität, so dass der Patient am 4.
Tag nach dem Eingriff ohne weiterführende
Behandlung entlassen werden konnte. ■
Die Vaporisation mit dem Evolve-Laser
ist zu sehen unter:
http://www.youtube.com/watch?v=ixcLQo0Hxr4
http://www.youtube.com/watch?v=SZ5P1xTWgYc
(Animation)
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