FALLBERICHT - biolitec AG
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universum Mann 02|09<br />
18<br />
<strong>FALLBERICHT</strong><br />
Evolve-Laser<br />
Ein abgestimmtes System<br />
für die schonende BPH-Behandlung<br />
Noch immer wird die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) als Standard angesehen und weit häufiger<br />
eingesetzt als alle anderen Verfahren. Dabei gibt es heute schonendere Möglichkeiten, das überflüssige Gewebe<br />
der Prostata zu entfernen. Folgendes Fallbeispiel beschreibt, warum die Vaporisation mit dem Diodenlaser zum<br />
Teil besser geeignet ist und wie der Eingriff im konkreten Fall durchführt wird.<br />
Anamnese: Der zu behandelnde 67-jährige<br />
Patient erhält seit 5 Jahren einen Alphablocker,<br />
was zunächst zu einer deutlichen<br />
Besserung seiner Beschwerden geführt<br />
hatte. Im Verlauf verschlechterte sich die Situation<br />
deutlich: mehrmalige Miktion am<br />
Morgen und subjektiv deutliche Harnstrahlabschwächung.<br />
Es traten vermehrt Miktionsbeschwerden<br />
in Form von gehäuftem, teils<br />
imperativem Harndrang sowie seltener<br />
tröpfchenweisem Harnverlust und Nachtröpfeln<br />
auf. Trotz normaler Trinkmenge kam es<br />
zu 2- bis 4-maligem nächtlichem Harndrang<br />
und Blasenentleerung sowie zu einer 4- bis<br />
6-maligen Tagesmiktion. Übermäßiger Alkoholgenuss<br />
konnte nicht verzeichnet werden.<br />
Aufgrund von Begleiterkrankungen wie<br />
Hypertonie und Herzrhythmusstörungen<br />
nimmt der Patient unter anderem Marcumar ®<br />
ein. Hier ergibt sich der erste Anhaltspunkt,<br />
warum die Laserbehandlung der konservativen<br />
TUR-P vorzuziehen ist, da bei der Vaporisation<br />
mit dem Diodenlaser Evolve ® 150<br />
der <strong>biolitec</strong> <strong>AG</strong> durch die gleichzeitige Vaporisation<br />
und Koagulation so gut wie keine<br />
Blutungen auftreten. Ein Absetzen des Blutverdünners<br />
ist also nicht zwingend nötig. Um<br />
unnötige Risiken zu vermeiden, wird normalerweise<br />
aber – wie auch im vorliegenden Fall<br />
– auf Heparin umgestellt.<br />
Um die Häufigkeit der Symptome aus Sicht<br />
des Patienten objektiv zu dokumentieren,<br />
empfiehlt sich der International Prostate<br />
Symptom Score (IPSS), welcher im vorliegenden<br />
Fall bereits bei 21 liegt und somit<br />
als hochgradig symptomatisch einzustufen<br />
ist. Auch die Beurteilung der Lebensqualität<br />
im Rahmen des IPSS erreichte den hohen<br />
Wert von 5. Der Patient hatte bisher keine<br />
abdominellen Operationen.<br />
Untersuchungsergebnisse: Der Befund nach<br />
der körperlichen Untersuchung ergab eine<br />
leichte Adipositas, außerdem folgende Er-<br />
gebnisse: Das äußere Genital war ohne Befund.<br />
Die Harnstrahlmessung zeigte einen<br />
durchschnittlichen Harnfluss (Q max) von maximal<br />
11 ml/s bei abgeflachtem Kurvenverlauf<br />
und terminaler Pressmiktion nach 2<br />
Messungen (um die intraindividuelle Variabilität<br />
auszugleichen). Die im unmittelbaren<br />
Anschluss mittels abdominaler Sonographie<br />
durchgeführte Restharnbestimmung (PVR –<br />
Post Void Residual Urine) ergab Folgendes:<br />
Nach der Miktion verblieben 90 ml Restharn<br />
in der Blase. Weiterhin zeigte die Ultraschalluntersuchung<br />
die Blase als glattwan-<br />
Abb. 1: Evolve-Lasersystem<br />
Abb. 2: Fusion-Sidefire-Faser<br />
dig und ohne Divertikel oder Blasensteine.<br />
Transvesikal zeigte sich die Prostata mit einzelnen<br />
Prostatolithen homogen, das Adenom<br />
war bereits mäßig intravesikal entwickelt,<br />
die Samenblasen nicht gestaut. Die<br />
Nieren waren in Form und Lage ohne Befund.<br />
Mittels transrektaler Endosonographie<br />
wurde ein Prostatavolumen von 38 ml diagnostiziert.<br />
Vereinzelt waren Prostatolithen<br />
zu erkennen, ansonsten keine suspekten Areale.<br />
Weiterhin waren Thorax und EKG ohne<br />
Befund.<br />
Der Serum-PSA-Spiegel lag präoperativ bei<br />
2,3. Vor der Vaporisation wurden Gewebeproben<br />
per Stanzbiopsie entnommen, um<br />
das Vorliegen eines Prostatakarzinoms auszuschließen,<br />
da bei einer Vaporisation kein<br />
histologisch auswertbares Material anfällt.<br />
Vorzug für Laserbehandlung: Wie bereits erwähnt,<br />
eignete sich hier der Evolve-Laser<br />
(> Abb. 1) (bei Patienten auch bekannt als<br />
LIFE-Lasertherapie) besonders gut, da bei<br />
der Behandlung höchstens minimale Blutungen<br />
auftreten. Außerdem ist das schonende<br />
Verfahren, das ohne starke Anästhesie<br />
durchgeführt werden kann, im vorliegenden<br />
Fall auch wegen der Herz-Kreislauf-Erkrankung<br />
zu empfehlen. Weiterhin weist die Behandlung<br />
mit dem Laser auch eine insgesamt<br />
geringere Komplikationsrate auf als die<br />
konservative TUR-P. Mit dem Laser kann vor<br />
allem das bekannte TUR-Syndrom durch Einschwemmen<br />
von Spüllösung so gut wie ausgeschlossen<br />
werden.<br />
Durchführung<br />
der Laservaporisation<br />
Die Laservaporisation erfolgte nach Spinalanästhesie<br />
transurethral mit einem 24-Ch-<br />
Laserzystoskop unter Sichtkontrolle per Sonographie.<br />
Mit der eingeführten Laserfaser<br />
konnte das überflüssige Prostatagewebe
Absorptionskoeffizient Wasser, HbO 2 (cm –1 )<br />
10.000<br />
1.000<br />
100<br />
10<br />
1<br />
0,1<br />
0,01<br />
0,001<br />
0,0001<br />
HbO 2<br />
Wavelength (nm) 980nm is 2300 times more absorped in H 2O than 532nm,<br />
532nm is 74 times more absorped in HbO 2 than 532<br />
Abb. 4: Die Prostata vor und nach der Vaporisation: vorher (links) das überflüssige<br />
Gewebe der vergrößerten Prostata; im Endergebnis (rechts) die Resektionshöhle<br />
innerhalb von 45 Minuten bei einer Leistung<br />
von 100 Watt und 248 Joule Schicht für<br />
Schicht schonend abgetragen werden. Begonnen<br />
wurde mit der Laserung am Blasenauslass<br />
und dann mit pendelnden Bewegungen<br />
auf den Kollikel zu im Bereich des<br />
Mittellappens. Analog der transurethralen<br />
Resektion wurde dann eine Vaporisation der<br />
Seitenlappen durchgeführt, bis eine ausreichende<br />
Loge entstanden war.<br />
Vorteile: Die <strong>biolitec</strong>-Faser ist mit einer verschmolzenen<br />
Kappe und speziellen Side-Fire-<br />
Funktionen (> Abb. 2) für urologische Verfahren<br />
an Weichgewebe ausgestattet. Ihr großer<br />
Vorteil liegt darin, dass die Spitze –<br />
anders als bei manchen herkömmlichen Laserfasern<br />
– fest verschmolzen und nicht nur<br />
geklebt ist. Die Faserspitze bei geklebten Fasern<br />
kann sich während der OP lösen und zu<br />
Blutungen sowie weiteren Komplikationen<br />
führen. Durch die aufeinander abgestimmten<br />
Wellenlängen-, Pulsdauer- und Strahlungscharakteristika<br />
werden sowohl Gewe-<br />
H 2O<br />
532 532 532 532<br />
Abb. 3: Absorption des Laserlichts in Hämoglobin und Wasser – selektive<br />
Lichtvaporisation<br />
DR. ROLAND MATTES<br />
Privatklinik Wehrle, Salzburg, Tel.: +43/662/243 270 11,<br />
E-Mail: ordination@urologie-mattes.at<br />
beschäden als auch Narbenbildung vermieden.<br />
Beeinträchtigungen des Schließmuskels<br />
und des Erektionsnervs, die zu Auswirkungen<br />
auf Sexualität oder Potenz führen könnten,<br />
werden so vermieden, die Ostien werden<br />
geschont. Auch eine Perforation der<br />
Blase ist bei diesem Eingriff nahezu ausgeschlossen.<br />
Da das Prostata-Gewebe einen hohen Wasseranteil<br />
enthält, muss der Laser zur optimalen<br />
Abtragung des Gewebes eine hohe<br />
Absorption in Wasser aufweisen. Von ebenso<br />
großer Bedeutung für eine karbonisationsfreie<br />
Koagulation und eine erfolgreiche<br />
Hämostase ist die Absorption in Hämoglobin.<br />
Das Evolve-Lasersystem hat bei derselben<br />
Wellenlänge gleichzeitig die höchste<br />
Absorption in Wasser und Hämoglobin (><br />
Abb. 3). So wird eine effektive Abtragung und<br />
gleichzeitige Koagulation des Gewebes erreicht,<br />
die zu sofortiger Blutstillung führt.<br />
Trotz der präoperativen oralen Antikoagulation<br />
des Patienten waren deshalb keine nennenswerten<br />
Blutverluste zu verzeichnen.<br />
Im Vergleich zu früheren Lasersystemen verbleiben<br />
außerdem kaum Gewebereste, die<br />
vom Körper abgebaut werden müssen oder<br />
ausgeschieden werden. Der Laser hat eine<br />
sehr hohe Vaporisationsleistung und ist vergleichsweise<br />
effektiver in der Ablation. Weitere<br />
Vorteile des <strong>biolitec</strong>-Lasers sind die einfache<br />
Handhabung und die Farblosigkeit des<br />
Laserlichts, das keinerlei Beeinträchtigungen<br />
für den Arzt während der Operation hervorruft.<br />
Die Resektionshöhle, die direkt nach der<br />
Operation im Vergleich zur klassischen TUR-P<br />
noch etwas „fransig“ erscheint, zeigt sich<br />
nach einigen Wochen so glatt wie bei einer<br />
gut durchgeführten herkömmlichen TUR-P<br />
(> Abb. 4). Die gesamte Operation verlief<br />
ohne Komplikationen. Die Spülung mit Hilfe<br />
eines 20-Ch-Silikon-Spülkatheters (mit<br />
20 ml geblockt) blieb klar. Zur Verhinderung<br />
von Infektionen wurde präventiv intravenös<br />
eine Single-Shot-Antibiose mit Ciproxin ®<br />
400 durchgeführt.<br />
Zum Verlauf<br />
nach dem Eingriff<br />
Der postoperativ eingelegte transurethrale<br />
Dauerkatheter konnte am zweiten postoperativen<br />
Tag entfernt werden. Auch eine Entfernung<br />
am 1. Tag wäre möglich gewesen,<br />
jedoch war das Gewebe nach 48 Stunden<br />
besser abgeschwollen. Die Entfernung wurde<br />
somit erleichtert und für den Patienten weniger<br />
schmerzhaft. Bei der Spontanmiktion<br />
unmittelbar nach der Operation konnte bei<br />
noch leichter Dysurie ein kräftiger Strahl erzielt<br />
werden. Der Urin war initial und terminal<br />
geringfügig rosa gefärbt. Die sonographische<br />
Restharnbestimmung am dritten<br />
postoperativen Tag ergab 10 ml. Eine Loge<br />
war mittlerweile deutlich erkennbar, die Nieren<br />
nicht gestaut. Der Uroflow am 4. postoperativen<br />
Tag lag bei maximal 19,5 ml. Die<br />
Histologie der Stanzen ergab keinen Hinweis<br />
auf Malignität, so dass der Patient am 4.<br />
Tag nach dem Eingriff ohne weiterführende<br />
Behandlung entlassen werden konnte. ■<br />
Die Vaporisation mit dem Evolve-Laser<br />
ist zu sehen unter:<br />
http://www.youtube.com/watch?v=ixcLQo0Hxr4<br />
http://www.youtube.com/watch?v=SZ5P1xTWgYc<br />
(Animation)<br />
19 universum Mann 02|09