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Forum Medicum 2012 Campus für Ärzte, Zahnärzte und Berater der Heilberufe 19. September 2012, Oldenburg, LzO

Forum Medicum 2012

Campus für Ärzte, Zahnärzte und Berater der Heilberufe

19. September 2012, Oldenburg, LzO

FORUM MEDICUM 2012

Das neue Versorgungsstrukturgesetz –

Kann es halten was es verspricht?

Dr. med. Heidrun Sturm, MPH PhD, 19. September, Oldenburg

Hintergrund – “Landarztgesetz”

AKTUELL

Ärztemangel: KV Sachsen zahlt

Medizinstudium in Ungarn

Dtsch Arztebl 2012; 109(35-36): A-1732 / B-1404 / C-1384

Hibbeler, Birgit

Ausgangslage - Demografie

Alters- und geschlechtsspezifische

Ausgabenprofile in der GKV

6000

5000

4000

Ausgaben in €

3000

2000

männlich

weiblich

1000

0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90

Altersgruppe

Werte ohne EU/BU Rentner und ohne Risikopool

Quelle: Bundesversicherungsamt 2008, Berechnung und Darstellung Prof. Glaeske, Bremen.

Finanzierung in der GKV -

„Einnahmeimplosion“

Gesundheitsreformen

GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 2007,

Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG)

GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG),

Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV-VStG),

Reaktionen auf Reformen

Der Tagesspiegel, 27.03.2009

Dt. Ärzteblatt 2007

DKG-Protest vor dem Bundesrat:

den „Sanierungsbeitrag“ zwar nicht verhindert,

aber zumindest reduziert.

8

Die Welt Online 30.03.2009

Themenbereiche GKV-VStG vom 1.11.2011

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Bedarfsplanung

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Reform der Vergütungssysteme

Weiteres

Bedarfsplanung (§99 SGB V)

Unter- und Überversorgung

Schleswig-Holstein

Hausarztdichte

Niedersachsen

Bedarfsplanung (§99 SGB V)

Planungsgruppen, Verhältniszahlen, Sonderbedarf

Neueinteilung der Planungsgruppen

Bisher 14 KBV plant : 34

Neu: Ausweitung der Bedarfsplanung für alle Fachgruppen

Neufestlegung der Verhältniszahlen

Neudefinition auf der Basis von Mittelwerten je Fachgruppe

Berücksichtigung der Demografie

Unterversorgung (< 75%), Regelversorgung, Überversorgung (>110%)

Zulassungsstopp für

Fachmediziner

6.09.2012

Neuregelung des Sonderbedarfs (§ 103)

Feinsteuerung der Versorgungssituation (Basis: Bedarfsanalysen)

Bedarfsplanung

Flexibilisierung der Planungsbereiche (§101)

Vorher: strikt Landkreisgebunden - Jetzt kleinräumiger (395 4000)

• Berücksichtigung der sozio-demographischen Entwicklung, Morbidität und Arztzahlen

• Vier getrennte Planungsebenen für hausärztliche Versorgung, wohnortnahe fachärztliche

Versorgung, fachärztliche Versorgung (SB I und II)

unterversorgtes Gebiet,

besonderer lokaler

Versorgungsbedarf

Überversorgtes Gebiet

unternehmerische Privilegien

• keine Fallzahlbegrenzung

• vergüteter Einsatz EntlastungsassistentInnen

(VERAH, EVA, MOBRA)

• freie Filial-/Zweigpraxisbildung

Spielraum der KV

• Abstaffelungen, Abschläge

12

Ziel war: G-BA entwickelt Planungsbereiche und Regeln für die

Bedarfsermittlung bis Mitte 2012 mit Wirkung zum 1.1.13

Bedarfsplanung und finanzielle Anreize

Vergütungsanreize für Vertragsärzte

• In strukturschwachen Gebieten grundsätzlich keine

Abstaffelung mehr

• Vergüteter Einsatz von nichtärztlichen Assistenten

(VERAH, EVA, MOBRA)

Fallzahlerhöhung und Einnahmesteigerungen

sind ohne große Investitionen möglich.

Bedarfsplanung Überversorgung

Praxisabgabe und Übernahme (§103 SGB V)

Zulassungsausschuss kann Nachbesetzungsverfahren ablehnen (ab 2013)

• Bei familiärer Nachfolge kann nicht abgelehnt werden

• KV muss Entschädigung in Höhe des Verkehrswerts zahlen

• Klagen schieben den Beschluss nicht auf.

Schadensersatzansprüche (z.B. Personalabfindungen, Mietvertrag) an die KV?

Freiwilliger Verzicht auf Zulassung kann von KV gefördert werden

Befristete Zulassungen in Bereichen mit Versorgung 100% -

Bedarfsplanung (§99 SGB V)

Mehr regionale Mitsprachemöglichkeiten

• Der Landesausschuss (Kven / Kassen) legt Länderbehörden einen

Bedarfsplan vor

• Neues „Gemeinsames Landesgremium“ soll Landesausschuss regional

unterstützen (§ 90a SGB V)

• Anpassung bei regionalen Besonderheiten

Baden-Württemberg: Kommunen an der Versorgungsplanung beteiligen.

Bürger sollen mitreden bei Versorgung.

sektorenübergreifenden Landesbeirat eingesetzt. Ärzte Zeitung online, 20.04.2012

Schleswig-Holstein:

Gesetz zur Entwicklung medizinischer Versorgungsstrukturen

(4/2012)

18-köpfiges „Gemeinsames Landesgremium“:

• Ärztekammer, Psychotherapeutenkammer (je 2)

• Kven (3)

• GKV (3)

• Landeskrankenhausgesellschaft (3)

• Kommunale Landesverbände (2)

Versorgungsbedarf - Analyse

Indikatoren für eine zukunftssichere

Planung der ambulanten Versorgung

Das Verfahren ermittelt

den erwarteten Versorgungsbedarf bis 2025

•demografischer Entwicklung

•regionaler Inanspruchnahme und Morbidität

•voraussichtliches Versorgungsangebot

Versorgungsbedarf - Ergebnisse

Bedarfsplanung

Konsequenzen für Planer:

mehr Mitspracherecht der Länder und Kommunen:

Mehr Gestaltungsspielraum (= Verantwortung) für die Selbstverwaltung

Mehr regionale Planungsflexibilität

Konsequenzen für Ärzte:

Kleinere Planungsbereiche gerechter?

Alle Arztgruppen werden beplant …?

in Kombination mit Vergütungsanpassung (Abstaffelung, VERAH…)

neue Gestaltungsmöglichkeiten und Spielraum

Themenbereiche GKV-VStG vom 1.11.2011

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Bedarfsplanung

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Reform der Vergütungssysteme

Weiteres

Sicherstellung der Versorgung -

Ärztemangel

Immer weniger Hausärzte

Anteil der Haus- und Fachärzte an der vertragsärztlichen Versorgung

Bestand an Vertragsärzten, die zum jeweiligen Jahresende

60 Jahre oder älter waren

Sicherstellung der Versorgung -

Wandel des Arztbilds

“Wir haben gelebt um zu arbeiten, die

nächste Generation hat gearbeitet um zu

leben, jetzt möchten die Jungen leben beim

Arbeiten”

Sicherstellung der Versorgung -

Anforderungen

Multimorbidität nimmt zu mit

• steigendem Alter

• geringerem sozioökonomischen Status

• bei Frauen

Zwischen 1985 und 2005

• hat sich die Prävalenz von chronischen

Krankheiten verdoppelt

• hat sich der Anteil der Patienten mit

>3 chronischen Krankheiten verdreifacht

Uijen & v.d. Lisdonk(2008) Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over

the last 20 years. Eur J Gen Pract 14(1):28–32

Sicherstellung der Versorgung -

Anforderungen

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CWF Survey 2008, Koch et al. Dt. Ärztebl 2010

Sicherstellung der Versorgung -

Zusammenfassung Ausgangslage

Morbiditätsentwicklung - neue Anforderungen an Versorgung:

• Mehr Prävention

• Aktive Planung und Steuerung des Versorgungsprozesses

• Schnittstellen zwischen Versorgungsebenen

• Berücksichtigung von Multimorbidität, Co-Morbidität, Polymedikation

Ärztemangel:

• Größere Arbeitsbelastung

• Mehr Patienten pro Praxis/Arzt Qualität?

• Kosten nicht mehr teilbar

Arztberuf im Wandel?

• Neue Anforderungen an

die Arbeitsbedingungen

Mehr Aufgaben – weniger und andere Ärzte

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Lösungsansatz 1: Strukturelle Anpassungen im ambulanten Bereich

• Zweigpraxen, ÜBAGs, Anstellung von / Kooperation mit Hausärzten,

Eigenbetrieb durch KV

• Aufhebung der Residenzpflicht

• Delegation (VERAH, EVA, MOBRA)

• Intersektorale Kooperation (§115, §116, Telemedizin,

Notfallversorgung)

• Einsatz von Telemedizin

• Vereinfachte Sonderzulassungen

• Flexibilisierung von Vertragsarztsitzabgabe und Rückumwandlung

• KV-Sitz: längere Erziehungs-/ Vertretungszeiten,

Nebenbeschäftigungsmöglichkeiten, Teilzeitmöglichkeite

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Lösungsansatz 1: Strukturelle Anpassungen im ambulanten Bereich (2)

Einsatz von unterstützenden Ärzten (angestellte Ärzte)

• jeder Vertragsarzt (auch in BAGs) kann sich drei Vollzeit- oder

bis zwölf angestellte Teilzeithausärzte (à 12 Std.) zuordnen

lassen.

• als (Ü)BAG kann man Ärzte und Angestellte gemeinsam

beschäftigen (auch ohne gemeinsame Abrechnung)

• In Zweigpraxen: ohne Aufsicht (in unterversorgten Gebieten)

• In Zweigpraxen: andere Facharztgruppen (die nicht am

Hauptsitz arbeiten)

26

Wichtig dabei: Residenzpflicht aufgehoben

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Umwandlung von Vertragsarztsitz in Angestelltenverhältnis und

umgekehrt (§ 95 Abs. 9b SGB V)

KV 1

führt Praxis weiter

Sitzverkauf

KV 2

will abgeben

stellt MA an

neuer

Mitarbeiter

Sicherstellung der ambulanten Versorgung:

Umwandlung von Vertragsarztsitz in Angestelltenverhältnis und

umgekehrt (§ 95 Abs. 9b SGB V)

Vorteile für Praxisinhaber:

• Juniorpartner „auf Probe“

• Flexible Handhabung des eigenen Sitzes (Arbeitszeitreduktion)

Vorteile für Praxiseinsteiger:

• Kein Zwang zu wirtschaftlichen Risiken als Mitgesellschafter

• Anstellung keine Einbahnstraße

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Lösungsansatz 2: Sektorenübergreifende Kooperation:

29

Vertragsärzte

• vor- und nachstationäre Leistungen

(§115a)

• ambulante Operationen am Krankenhaus

(§115b)

stationäre Einrichtungen:

• Ermächtigung zu ambulanten Leistungen (§116)

Notfallversorgung:

• Aufhebung der Residenzpflicht

• Nutzung von Telemedizin

• Einbindung von nichtärztlichen Berufen,

Rettungsdiensten

• Versorgung auch durch andere Anbieter

(Kliniken, Reha, MVZs)

• Vergütung der Fahrzeiten

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Anforderungen waren:

Versorgung in strukturschwachen Gebieten muss gewährleistet werden

Gesundheitsversorgung der Zukunft ist eine interprofessionelle

Teamleistung

FAZIT: Gewinner sind Ärzte, die unternehmerisch handeln

• Kooperationen, Vernetzung innovative Vertragsmodelle umsetzen

• Interprofessionell und überregionale Koop.

• Unterstützungsmöglichkeiten nutzen

• Telemedizin nutzen

Schafft zeitliche und inhaltliche Freiräume

Schafft optimierte Vergütungsmöglichkeiten

Telemedizin

erstes flächendeckende Telemedizin-Netzwerk zur

Versorgung von kardiologischen Hoch-Risikopatienten

• vernetzte Körperwaagen

• Blutdruckmessgeräte

• EKG,

• Sauerstoffsättigung

Überwachen und intervenieren

Automatische Datenüberm.

Telemedizinischen Zentren

Cottbuser Carl-Thiem-Klinikum

Städt. Klinikum Brandenburg

Liefern Informationen

Befunde

Medikation

• IT-gestützte Behandlungsprozesse

• elektronische Patientendokumentation

Versorgungskonzepte Multimorbidität

Beispiele: Strukturelle Anpassungen

Katalysator für sektorenübergreifendes regionales

Gesundheitsnetz:

• Depression, Arzneimittel, Therapeutenkooperation,

ambulante geriatrische V….

• 50 % Förderverein (27 Arztpraxen aus Ostholstein),

50 % Sana-OH gGmbH

Medizinische Fachangestellte (VERAH, MoNi …) weiter gedacht:

„PraCMan“ (UK Heidelberg und Jena, AOK Baden-Württemberg)

• Hausarztpraxis-basiertes Case Management für multimorbide Patienten

• speziell geschulte medizinische Fachangestellte übernehmen die intensive

Betreuung

• Studie: 115 beteiligten Hausarztpraxen und ca. 2.000 eingeschlossenen

Patienten

Versorgungskonzepte Multimorbidität

Guided Care: Comprehensive Health Care for Patients with Chronic

Conditions

Nurse/physician team:

•Assesses needs and preferences

Better outcomes require interdisciplinary teamwork and

•Creates comprehensive an evidence-based care. Guided Care… “care guide” and

a patient-friendly “action plan”

• …improves quality of care

•Monitors the patient proactively

• …improves caregiver satisfaction

•Supports chronic disease self-management

• …may reduce total health care costs

• Technical assistance makes rapid adoption of new

models feasible.

Boyd C et al. Gerontologist, 2007.

Johns Hopkins University, Baltimore

Themenbereiche GKV-VStG vom 1.11.2011

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Bedarfsplanung

Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Reform der Vergütungssysteme

Weiteres

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

(§ 116 b SGB V)

Welche Indikationen?

• Komplexe, schwer therapierbare Krankheiten, die einer

• speziellen Qualifikation,

• interdisziplinären Zusammenarbeit und

• besonderer Ausstattung bedürfen

• Seltene Erkrankungen

• Mukoviszidose, Tuberkulose, immunologische KH, Z.n.

Lebertransplantation, Kurzdarmsyndrom etc.

• „schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Verlaufsformen“:

35

• Onkologische E., HIV / AIDS, MS, Epilepsie, Querschnittslähmung,

Rheumatologische E., Herzinsuffizienz (NYHA 3 / 4), Pädiatrische

Kardiologie, Folgeschäden bei Frühgeborenen

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

(§ 116 b SGB V)

Welche Leistungen?

Diagnostik und Behandlung

Nur Leistungen, die vom GBA festgelegt sind Konkretisierung bis Ende

2012 :

• Konkretisierung der Krankheiten

• Inhalte der Versorgung

• Richtlinie, wann ambulante SÄV nicht ausreicht

• Anforderungen an Qualitätssicherung

• Wann ein Überweisungsvorbehalt gilt

NICHT

• Ambulantes Operieren

• Stationsersetzende Leistungen

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

(§ 116 b SGB V)

Vergütung - Umverteilung

GKV-

Spitzenverband

KBV(Bewertungsausschuss)

DKG

vereinbaren

• Kalkulationssystematik

• diagnosebezogene

Gebührenpositionen in Euro

• Einführungszeitpunkte

Bis dahin: Bewertungsausschuss muss EBM-Positionen

definieren (neues Kapitel)

Weitere Infos und Lobbyarbeit Bundesvereinigung ambulante spezialfachärztliche Versorgung e.V.

(BV ASV), Dr. Munte. www.qualiDoc.org

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

(§ 116 b SGB V)

Wer und wie?

Keine Bedarfsplanung

Wer will, der darf:

• Anzeige an den erweiterten Landesausschuss (Nachweis der Anforderungen)

• zur Teilnahme berechtigt, sofern kein Negativbescheid

Abschluss einer Kooperationsvereinbarung zwischen Leistungserbringern ist

verpflichtend

„Schnittstellenärzte“ zur Klinik profitieren

GPs/BAGs, besonders MVZ / üBAGs mit Standort Krankenhaus

Renaissance des (onkologischen) „MVZ-Mischmodells“ (s.o.)?

Kooperationen mit Kliniken suchen oder vertiefen!

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(Anstellung/Belegarzt/Konsiliararzt/Honorararzt/MVZ)

Themenbereiche GKV-VStG vom 1.11.2011

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Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Bedarfsplanung

Reform der Vergütungssysteme

Weiteres

Vergütung ab 2013 (§87 SGB V)

GKV-Spitzenverband

- Orientierungspunktwerte

Empfehlungen

- Budgetanpassung

(morbiditätsspezifische

Veränderungsrate)

- Bereinigung des MGV

- EGV Leistungen (ohne

Mengenbegrenzungen)

KBV (Bewertungsausschuss)

Richtlinien für die Definition von

• zu fördernden Einrichtungen / Leistungen

• telemedizinischen Leistungen

• Beschluss zur Verteilung des facharzt-/

und hausärztl. Vergütungvolumen

GKV-Landesverbände

Vereinbaren die MGV

nach regionalem Behandlungsbedarf

MGV

Hausärztärzte

Fach-

Hausärzte

Fach

Hausä Fachä

ärzte

rzte rzte

K(Z)Ven

Definieren „im Benehmen“ mit den Kassen

• Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM)

• Zuschläge für besonders förderungswürdige LE

oder Leistungen

• Förderung von Netzen muss im HVM angemessen

berücksichtigt werden

Reform der Vergütungssysteme

Weiterentwicklung des EBM auf Bundesebene (§ 87)

durch den Bewertungsausschuss (bis Okt. 2012, Inkrafttreten Jan. 2013)

Pauschalen: „Muss“ durch „Soll“ ersetzt

• Gliederung der Leistungen nach haus- und

fachärztlichen Leistungen

• Hausärztliche Leistungen pauschal,

differenziert nach Morbidität und Neu- bzw.

kontin. Behandlung

Mengenbegrenzungen für extrabudgetäre Leistungen

auf KV-Ebene wurden mit dem VStG wieder abgeschafft

Einzelleistungen / Leistungskomplexe

• besonders förderungswürdige Leistungen oder

Telemedizin

• Telemedizin: Anpassung des EBM bis 31.3.2013

• Qualitätszulagen

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KONSEQUENZEN

KVen können flexibel Anreize setzen

Abstaffelungen / Abschläge oder Zuschläge

Qualitätskriterien?

Erneute Umverteilungen

reichen diese Maßnahmen aus um Ärzte in

unterversorgte Gebiete zu bringen?

Vergütung - Zahnärzte

GKV-Landesverbände

KZVen

• Gesamtvergütung soll sich ab 2013 am regionalem Behandlungsbedarf

(nicht mehr nur an der Grundlohnsumme) orientieren neue Kriterien (§ 83

Abs. 3, § 71 SGB V)

• Regionale Festlegung mehr regionale Spielräume

• Durchschnittlicher Punktwert (außer Zahnersatz) je Bundesland 2012

ist der Ausgangswert für alle Vergütungsvereinbarungen ab 2013

Belastungen zwischen Kassen werden ausgeglichen, Chancengleichheit

• Zusätzliche Vergütung von Leistungen für Pflegebedürftige und

Menschen mit Behinderung:

42

• Reformkonzept „Mundgesund trotz Handicap und

hohem Alter“ (AuB-Konzept):

gesondert abrechenbare BEMA Gebührenposition

für das Aufsuchen der Pflegebedürftigen

(zusätzlich zum Wegegeld )

• Der schrittweise Ausbau des Gesamtkonzepts

muss weiter verfolgt werden

Strengere Regeln (§128, §73)

„Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satz 1 sind auch […] Einkünfte aus Beteiligungen an

Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder

Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich mit beeinflussen können.“

Problem: Zahnärzte beteiligen sich an zahntechnischen Laborunternehmen - das muss

möglich bleiben.

Die Regelung zur „unzulässigen Beeinflussung der Inanspruchnahme einer Privatleistung“

kollidiert mit

•der ärztlichen Pflicht zur umfassenden Aufklärung über alle (inkl. Implantate)

Therapiealternativen

•dem Recht des Vertragszahnarztes, mit dem gesetzlich Versicherten eine Privatvereinbarung

(Regelungen im Bundesmantel- und Ersatzkassenvertrag) vereinbaren zu können.

Themenbereiche GKV-VStG vom 1.11.2011

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Sicherstellung der ambulanten Versorgung

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung

Bedarfsplanung

Reform der Vergütungssysteme

Weiteres

Ausblick / Einschätzung

Effekte des Versorgungsstrukturgesetzes

• kreative Lösungen sind gefragt

• Regionen: verstärkter Wettbewerb um Ärzte

• Selbstverwaltung muss Gestaltungsspielräume nutzen

• Stärkung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe

Können die Probleme damit gelöst werden?

Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV-VStG)

Reaktionen

“das erste nach Jahrzehnten staatlicher

Regelungen, in dem es nicht

ausschließlich um

Kostendämpfungsmaßnahmen“

„Ärzteschaft ist voll des Lobes“

„bietet Chancen“ „längst überfällig “

• der Grundsatz der Beitragsstabilität

ist zugunsten struktureller

Verbesserungen aufgehoben

worden

• Verwischung der intersektoralen

Grenzen

• Flexibilisierung der

Arbeitsbedingungen

• Steuernde Maßnahmen sind zu

schwach

• Einzelelemente sind gut

Kontaktdaten, Copyright.

Hauptsitz

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78713 Schramberg

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