Borderline und DBT am 16.10.2013 - kbo-Isar-Amper-Klinikum ...

Borderline 

Die Dialektisch‐Behaviorale Therapie (DBT), 

die Station, 

die Tagklinik 

und die Ambulanz 

am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost 

B. Schneeweiß, Oberarzt 

www.iak-kmo.de

Geschichte des Störungsbegriffs 

„Borderline“: 1938 Adolf Stern 

− 

Grenzbereich zwischen neurotischer und psychotischer Störung 

1920‐1965 Zuordnung zum schizophrenen Spektrum 

− 

Pseudoneurotische Form der Schizophrenie, occulte Schizophrenie, latente 

Schizophrenie…… 

1967 Otto Kernberg: „Borderline Personality Organisation“, Fixierung/Regression auf 

primär undifferenziertes Entwicklungsstadium während des Säuglingsalters 

„Borderline“ auf dem Weg zu den „Persönlichkeitsstörungen“ 

kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr |

Operationalisierung der Borderline-Störung 

1975 Gunderson&Singer; Spitzer 1978 

− Phänomenologisch‐deskriptiv 

− Faktorenanalyse; 80%‐Unterscheidung: 

− Dysphorischer Affekt, impulsive Handlungen, Störung 

zwischenmenschlicher Beziehungen, psychoseähnliche Kognitionen, 

Anpassungsstörung im sozialen Bereich, instabile Identität 

− Aufnahme in das DSM III, bzw. DSM III R 

1994 Übernahme in das ICD 10 mit Einordnung in die „emotional instabilen 

Persönlichkeitsstörungen“ 


Klinische Symptomatik: 

5 Problembereiche 

Affektregulation 

Selbstbild 

Verhaltensebene 

Kognitive Funktionsfähigkeit 

Psychosoziale Integration 


Klinische Symptomatik: 1. Affektregulation 

Hohe Sensitivität 

• Prompte emotionale Reaktionen 

• Niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen 

Hohe Reaktivität 

• Extreme Reaktionen 

• Starke Erregungszustände beeinflussen kognitive Prozesse 

Verzögerte Rückkehr zum Ausgangsniveau 

• Langanhaltende Reaktionen 

• Hohe Sensitivität für den nachfolgenden emotionalen Stimulus 


Klinische Symptomatik: 1. Affektregulation (Forts.) 

Zentrum der BPS ! 

• „Borderliners are emotional phobics“ M. Linehan 

• Hohe emotionale Vulnerabilität 

• Unter starkem Stress keine differenzierte Wahrnehmung der Emotionen 

„Überflutung“, „Wirrwarr“, „Spannung“ 

• Starke aversive Spannungszustände, bis stundenlang, keiner kategorialen 

Emotion zuordbar 

Hierbei bei ca. 60% dissoziative Symptome 

• Plötzlich einsetzende Episoden „emotionaler Taubheit“ 

Quälend, unangenehm, als Identitätsverlust erlebt 


Klinische Symptomatik: 2. Selbst und Selbstbild 

Tiefgreifende Unsicherheit bezüglich eigener Identität und Integrität (incl. sexuelle 

Orientiertheit) 

Bei 70% kein sicheres Gefühl, „wer sie wirklich seien“ 

50% „abgeschnitten von sich selbst“ 

Stark negative Einschätzung des Körperbildes 

Negative Einstellung zur eigenen Körperlichkeit 


Klinische Symptomatik: 3. Psychosoziale Integration 

Seit Kindheit/Jugend Empfindung des Isoliert‐, Abgespalten‐, Andersseins von Welt und 

Wirklichkeit. „Einsam“, „Verlassen“… 

Schwierigkeiten der Regulation von Nähe und Distanz; alternierende Aktivierung 

konträrer Grundannahmen und Schemata 

• Angst verlassen zu werden ‐> stark abhängiges Verhalten 

• Nähe o. Geborgenheit ‐> Induktion von Angst, Schuld, Scham 

• Bedürfnis nach Zärtlichkeit ‐> Selbstwahrnehmung als zerstörerisch 

„Passive Aktivität“: 

• Aggravierung mit demonstrativ hilflosen Verhalten 

• Überschätzung der Möglichkeiten des Gegenübers 


Klinische Symptomatik: 

4. Kognitive Funktionsfähigkeit 

Ca. 60% ausgeprägte Dissoziationen, häufig durch konkrete externe oder 

physiologische Auslöser 

Flashbacks, teilweise stunden‐ bis tagelang 

Übertriebener Argwohn oder magisches, paranoisches Denken (bei fast 100%) 

Pseudohalluzinationen (ichdyston) 25% 


Klinische Symptomatik: 5. Problem‐ Verhalten 

Selbstschädigendes Verhalten 70‐80% 

• Schnittverletzungen, „head‐banging“, Brennen, Verätzen, Stichwunden… 

80% in analgetischem Zustand durchgeführt 

Nach wenigen Minuten Gefühl der tiefen Entspannung, Geborgenheit, Ruhe, Entlastung 

Einsetzen des Körper‐ und Schmerzempfindens ca. 20‘ später 

• Reduktion der Sauerstoffversorgung: Reduktion aversiver Spannung oder Dissoziation 

Hochrisikoverhalten, zur Regulation von Ohnmachtsgefühlen z.B. Balancieren auf Baukränen, 

Brückengeländern, Rasen auf der Autobahn, Sitzen auf Bahnschienen, Promiskuitivität 

Störungen des Eßverhaltens: Bulimische, binge oder anorektische Phasen 

Mangelhafte Flüssigkeitszufuhr: bis ca. 1‐2 l/Woche → Dissoziationen 


Klinische Symptomatik: 5.Problem‐ Verhalten 

ca. 20% Einsatz von Selbstschädigung oder Asphyxie/stangling , um (sub)euphorische 

Gefühle auszulösen, Aversion und Dissoziation zu verringern 

► Muster wird durch positive Konsequenzen aufrecht erhalten ► sehr häufiges 

Auftreten 

40% Drogenmißbrauch 

Weiteres: Promiskuität, Pseudologie, pathologisches Kaufverhalten, Zwangshandlungen, 

aggressive Durchbrüche 


Epidemiologie 

Punktprävalenz 1,2% 

60‐70% ♀♀, neuere Untersuchungen ergeben am ehesten eine 1:1‐Verteilung! 

ca. 10% der ambulanten, 15% der stationären Psychiatriepatienten 

15% des Gesamtbudget der psychiatr./psychotherap. Versorgung (2001: 6 MRD DM) 

Soziales Funktionsniveau: 

30‐jährige: 20% in Partnerschaft, 13%verheiratet, 

Schulabschlußniveau unauffällig, 

20% vollbeschäftigt, 8% teilzeitbeschäftigt (v.a. Soziale Berufe) 


Komorbiditäten 

(Lebenszeitprävalenz) 

85% Depressive Störungen 

80% Angststörungen 

60% (m), 40% (w) Alkohol‐ oder Drogenmißbrauch 

60% (w) Eßstörung 

50% ausgeprägte Schlafstörungen 

30‐50% ADHS 

Andere Pers‐Störungen : dependent (50%), ängstlich‐vermeidend (40%), passivaggressiv 

(25%), paranoid (40%), antisozial (25%) histrionisch (15%) 

1% psychotische Erkrankungen 


Das neurobehaviorale Störungsmodell 

Neurobiolog. Prädisposition/Genetik + Frühe Traumata/ invalidierende 

Umgebung 

► Störung der Affektregulation/Reizkontrolle 

→ Hohe Dissoziationsneigung 

→ Probleme des assoziativen und sozialen Lernens 

→ Dysfunktionale Grundannahmen und inkompatible Schemata 

► mangelhafte psychosoziale Realitätsorientierung 

→ im sozialen Leben, bei Konflikten oder emotionaler Anspannung Rückgriff auf 

dysfunktionale Bewältigungsstrategien 

!Jeweils positive, selbstverstärkende Rückkoppelungen! 


Verlauf und Prognose 

Erstmanifestation bimodal: 

A) Frühmanifestation: 14 Jahre, 

Eßstörung/Selbstschädigung/Suizidversuche/ 

Affektinstabilität/Auffälligkeiten im Sozialverhalten 

B) Spätmanifestation: 24 Jahre 

Suizidrate 7‐10% 

Risikofaktoren: Impulsivität, höheres Alter, Depressivität, frühkindlicher Mißbrauch, 

Selbstverletzungen, Suizidversuche 

75% Abbruchrate bei unspezifischer oder tiefenpsychologischer Therapien 

80% Wahrscheinlichkeit der jährlichen stationären Wiederaufnahme, 

Durchschnittlich ca. 75 Tage/Jahr stationär 


Verlauf und Prognose 

Zanarini el al 2003 Am J Psychiatry, 160:274‐283 

• 75% aller behandelten BPD Patienten remittieren unter DBT 

• 25% verbleiben chronisch 

• 6% Rückfälligkeit 


Vor der Therapie die Diagnose! 

Diagnostische Kriterien nach DSM IV 

Diagnosestellung in 2 Schritten: 

1. Liegt überhaupt eine „Persönlichkeitsstörung“ vor? 

2. Bestimmung des spezifischen Subtyps anhand einer bestimmten Anzahl 

von Erlebens‐ und Verhaltensweisen 


Allgemeine Kriterien 

Persönlichkeitsstörung nach DSM IV 

Überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, 

das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung 

abweicht. 

Mindestens 2 Bereiche: 

1. Kognition (Wahrnehmung und Interpretation) 

2. Affektivität (Variationsbreite, Intensität, Labilität Angemessenheit 

emotionaler Reaktionen) 

3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen 

4. Impulskontrolle 


Allgemeine Kriterien 

Persönlichkeitsstörung nach DSM IV 

Das Muster ist unflexibel, tiefgreifend und betrifft einen weiten Bereich persönlicher 

und sozialer Situationen 

Das Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigung 

Das Muster ist stabil und langdauernd mit Beginn zumindest im frühen 

Erwachsenenalter 

Läßt sich nicht durch Auswirkung einer anderen Krankheit erklären 

Beruht nicht auf direkter Wirkung einer Substanz oder medizinischen Erkrankung 

zurück 


„Borderline‐Persönlichkeitsstörung“ 

Spezifische Kriterien nach DSM IV 

Mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien müssen erfüllt sein: 

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden zu 

vermeiden 

fühlt sich permanent isoliert, ängstlich, verletzlich, gerät in Panik beim Gedanken alleine 

gelassen zu werden, will dies kontrollieren, reagiert unterschiedlich von Wutausbruch bis 

inständigem Bitten/Untewerfung 

2. Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch 

einen extremen Wechsel zwischen Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet 

ist 

erwarten von anderen, ihnen zu geben, womit sich nur schwer selbst versorgen können 

(Selbstachtung, Anerkennung, eigene Identität, nährenden Versorger, unerschöpfliche 

Liebe, Ausfüllen der inneren Leere) 

können gute und schlechte Eigenschaften anderer kaum integrieren, die Wertung des 

anderen ergibt sich aus der jeweils letzten Interaktion 

Dichotomie, „alles‐oder nichts“‐Denken und „Spalten“ statt Aushalten von Ambivalenz 

oder Ambiguität 




3. Ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der 

Selbstwahrnehmung (Identitätsstörung) 

Suche nach dem Selbst nicht abgeschlossen (Vorlieben, Abneigungen, Wertvorstellungen, 

religiöse Überzeugungen, Position in wichtigen Fragen, berufliche Präferenzen, 

Sexualität....). 

„Identitätsdiffusion“, angefüllt mit widersprüchlichen Bildern ihrer selbst, die sie nicht 

integrieren können und wechseln, je nachdem mit wem man zusammen ist, oder der einem 

Orientierung gibt. 

Selbstwertgefühl basiert auf der jüngsten Leistung oder dem aktuellen Scheitern. 

Hilfloses Opfer anderer. Rolle des Helfers und Versorgers. „Rollen‐Chamäleon“, je nach Umfeld 

4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen 

(Geldausgaben, Sexualität, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle) 

Impulssteuerung oder ‐kontrolle stark gemindert: 

bei chronischem Gefühl innere Leere und Angst ‐> willkommene Zerstreuung, unmittelbare 

Erleichterung und Ablenkung 

Mittel, Wut oder Selbsthaß zu äußern 




5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmorddrohungen oder Selbstverletzungen 

• 8‐12% aller BPS begehen Suizid; ‚Ausweg‘ aus dem überwältigenden, unkontrollierbaren emotionalen 

Leidensdruck 

• Suizidales Verhalten sehr effektiv, um Reaktionen der Umwelt herauszufordern, ‚Hilfe‘ zu bekommen 

• Selbstverletzungen sind meist keine Suizidversuche, sondern Bewältigungsversuche, Gefühle der 

Spannung, Scham, Wut, Trauer oder Einsamkeit zu ertragen, Versuche wieder ein Gefühl für die Realität 

zu gewinnen oder auch Selbstbestrafungen 

• Selbstverletzungen werden erlernt und oft zu einer Gewohnheit 

• Nicht alle BPS‐Pat. verletzen sich selber oder sind suizidal. 

6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung 

• Fehlende Fähigkeit, sich selbst bei Laune zu halten, auf die Auswirkung ihrer Stimmung zu achten oder 

sich emotional nicht anstecken zu lassen. Unberechenbarer Wechsel der Gestimmtheit innerhalb 

weniger Augenblicke 

7. Chronisches Gefühl der Leere 

• Enger Zusammenhang mit der Identitätsstörung, dem inneren Chaos und der fehlenden Selbst‐ 

Stabilität. Abhängigkeit von Personen, die Orientierung geben. Alleinsein provoziert das Gefühl, nicht zu 

wissen, wer man ist, gar nicht zu existieren 

• Selbstwertgefühl basiert auf der jüngsten Leistung oder dem aktuellen Scheitern. 




8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren 

•Am meisten sozial schädlich/beeinträchtigend; intensiv, unberechenbar, logischen Argumenten 

nicht zugänglich; 

•Sämtliche Emotionen, nicht nur Wut, werden von BPS‐Pat intensivst empfunden 

•Tritt rasch auf beim Gefühl, Umgebung nicht kontrollieren zu können oder unter Stress zu stehen 

•„Mit Wut zu reagieren ist Frage des Überlebens“ 

•„Wut zu fühlen ist einfacher, als Angst zu haben“ 

9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere 

dissoziative Symptome 

•Fehlinterpretation der Realität nach dem „Alles‐oder‐nichts“ mit existentiellem 

Bedrohungserleben 

•Dissoziation: 

„Neben‐sich‐stehen“ bis völliges „Betäubtsein“ und qualitativer Bewußtseinsstörung 

“Totstell‐Reflex“; in der Häufung erlernt, um schmerzhaften Gefühlen oder Situationen 

auszuweichen, sie zu überleben 

Bewußtseinsfern; verhindert Lernen oder Erinnerung ► oft andere oder keine Erinnerung als die 

Angehörige 


Diagnosestellung Borderline‐Persönlichkeitsstörung 

Diagnostische Verfahren 

SKID II: Strukturiertes Interview nach DSM IV, schnell, unkompliziert 

IPDE: International Personality Disorder Examination, Loranger 1999 

Strukturiertes Interview 

Instrument der Wahl für Persönlichkeitsstörungen 

Kriterien des DSM IV und ICD 10 

DIB‐R: Diagost. Interview für Borderline‐Syndrome, Zanarini 1989 

Wissenschaftlicher Standard 

BSL: Borderline‐Symptom‐Liste, Bohus 2001 

Erfassung des Schweregrades 

Messung des Verlaufes 


Diagnostik ‐ Stufenplan 

Leitsymptom: Häufig einschießende, äußerst unangenehme Spannung ohne 

differenzierte, handlungsweisende emotionale Qualität 

1. DSM‐IV, Allgemeine Kriterien der Persönlichkeitsstörung 

2. IPDE/SKID II 

3. SKID‐I zur Diagnostik von Komorbidität und ev. Ausschluß schizophrener 

Erkrankungen 

4. Ausschluß organischer Faktoren 

5. Diagnostisches Interview DIB‐R 

6. Borderline‐Symptom‐Liste BSL 

ICD 10: emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp ICD 10 F 60.31 

DSM IV: Borderline‐Persönlichkeitsstörung 


Therapie der Borderline‐Persönlichkeitsstörung 

Störungsspezifische Psychotherapie ist Mittel der ersten Wahl: 

Dialektisch‐Behaviorale Therapie DBT (Linehan), Evidenzgrad Ib 

Mindfulness Based Therapy MBT (Bateman, Fonagy), Evidenzgrad IIa 

Schematherapie (Young), Evidenzgrad IIb 

Übertragungsfokussierte Psychotherapie TFP (Kernberg), Evidenzgrad IIb 

Gemeinsamkeiten der Verfahren: 

• Operationalisierte Eingangsdiagnostik 

• Klar definierter zeitlicher Rahmen 

• Therapievereinbarungen bezüglich Umgang mit Suizidalität, 

Krisenintervention, Störung der therapeutischen Rahmenbedingungen 

• Hierarchisierung der therapeutischen Schwerpunkte 

• Maximal 50% der Patienten respondieren innerhalb des 

Behandlungszeitrahmens 

kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | 26

Störungsspezifische Psychotherapie BPS 

Ätiologisches 

Konzept 

Aufbau Schwerpunkt Methodik Wirksamkeit 

DBT 

Störung der 

Affektregulation 

+ 

dysfunktionales 

Verhalten 

Multimodal 

gruppen‐ und 

einzeltherapeutisch 

Erlernen 

funktionaler 

Fähigkeiten zur 

Emotionsregulation 

Verhaltensmodifika 

tion, 

Selbstmanagement 

, kognitive 

Umstrukturierung, 

Achtsamkeits‐ und 

Fertigkeitentraining 

8 random. 

Kontrollierte 

Therapiestudien, 

Nachhaltigkeit 

bestätigt; 

Effektstärke 0,8 

MBT 

Schwierigkeiten 

emotionale 

Reaktionen zu 

mentalisieren 

Multimodal, 

gruppenthera 

peutisch 

Verbesserung 

des 

Verständnisses 

emotionaler 

Prozesse 

Kompetenzerwerb 

psychosozialer 

Basisfertigkeiten 

2 rand. Studien 

geringe 

Abbruchquoten, 

Wirksamkeit v.a. 

Nach 1,5 und 3 

Jahren 

Schema 

Persistenz 

Dysfunktionaler 

Grundannahmen 

Revision 

kognitiver 

Annahmen 

Multimodal, 

einzeltherapeutisch 

Verhaltensexperimente, 

Fertigkeitentraining 

1 Studie über 3 

Jahre; wirksamer 

als TFP 


Therapie der BPS: Medikation ? 

Vor allem Behandlung komorbider Erkrankungen (Angst, Depression, ADHS...) 

Kein Medikament zur Behandlung der BPS per se zugelassen „off label use“ 

Keine Evidenz für Polypharmazie 

Benzodiazepine: erhebliches Suchtpotential und Verschlechterung der Symptomatik 

Beste Evidenzen in kontrollierten Studien: 

– Topiramat: Impulsivität, Ärger, Angst, CGI‐Verbesserung 

– Lamotrigin:Ärger, Impulsivität 

– Aripiprazol: Impulsivität, Ärger, psychot. Symptome, Depressivität, Angst, CGI 

– Valproinsäure: Interpers. Schwierigkeiten, Depressivität; v.a. bei bipolaren Verläufen 

Evidenz in offenen Studien: Risperidon, Quetiapin, Clozapin 

Olanzapin in Metastudie nur schwach wirksam, jedoch Anstieg Suizidalität und starkes metabolisches 

Syndrom 

Keine Wirksamkeit: Fluoxetin, Fluvoxamin; SSRI jedoch bei komorb. Angst oder Depression 

Keine positiven Effekte bei Langzeittherapiestudien 


Therapie der Borderline-Störung 

Dialektisch‐Behaviorale‐Therapie 

DBT nach Prof. Marsha Linehan (Seattle) 

Ab 1993 von der Forschergruppe um Prof Linehan formuliert 

– DBT zunächst als ambulante Therapieform entwickelt 

– seit 1996 durch Prof Bohus auch im stationären Bereich und 

– in ihrer Ausführung zusätzlich auf verschiedene Patientengruppen (Jugendliche, Patienten mit 

Essstörungen, forensische Patienten, Sucht u.a.) mit eigenen Programmen spezialisiert 

– Wissenschaftlich erforscht und wirksam 

– Wirksamer als TAU oder andere psychotherapeutische Verfahren 

– Verbessert Haltequote und Come-Out, reduziert Hospitalisation 

– Nicht linear, orientiert sich an individuellen Verhaltensmustern und Entscheidungsregeln 

– baut auf empirisch abgesicherten behavioralen, kognitiven und Achtsamkeitstechniken auf 

– Versteht sich als „Psychotherapeutische Werkstatt“, ist eine strukturierte Compilation wirksamer 

Methoden: „DBT may be the best therapy currently available for borderline patients, but it 

is far from being good.“ 


Therapeutische Grundannahmen in der DBT 

• Patienten geben sich wirklich Mühe 

• Patienten wollen sich verändern 

• Patienten mit BPS müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu 

verändern 

• Patienten haben ihre Schwierigkeiten nicht selbst verursacht, aber müssen sie 

selber lösen 

• Patienten können in der Therapie nicht versagen 

• Patienten müssen neues Verhalten in allen relevanten Lebensbereichen und im 

relevanten Kontext erlernen 

• Therapeuten, die Patienten mit BPS behandeln, brauchen Unterstützung 


Dialektik in der DBT 

Betonung der Dialektik‐ Feststellen und Akzeptanz von Gegensätzen sowie 

Vereinigung in einem kontinuierlichen Prozess der Synthese 

Balance zwischen 

•Veränderungs‐ und Akzeptanzstrategien, 

•Beständigkeit und Flexibiltät, 

•Betonung von Fertigkeiten und Beachten von Grenzen und Defiziten, 

•stützenden Strategien und der Forderung nach Selbsthilfe 

Therapeut: 

•Nach gegensätzlichen Standpunkten forschen, eigene Standpunkte in Frage 

stellen 

•Jede Interpretation als relativ deklarieren 

•Dauerhaftigkeit und Unveränderbarkeit von Problemen in Frage stellen 

Grundlegende Dialektik: Pat. so akzeptieren, wie sie sind und gleichzeitig sie 

ermutigen und anzuleiten, sich zu verändern 


Dialektik in der DBT: 

Die „Therapeutische Wippe“ 


Behandlungsstrategien I 

Selbstbeobachtung (z.B. Diary Card) 

Verhaltensanalysen 

Dialektische Beziehungsgestaltung 

Comittmentstrategien 

Validierungsstrategien 

Kontingenzmanagement 

Kognitive Umstrukturierung 

Emotionsexpositionsverfahren 

Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills) 

Zen: Achtsamkeit und Annehmen der Realität 


Behandlungsstrategien II 

Comittmentstrategien 

•Pro und Contra 

•Advocatus Diaboli 

•Fuß in die Tür/ Tür ins Gesicht 

•Erinnern an die frühere Zustimmung 

•Betonung der freien Wahlmöglichkeit 

•Cheerleading 


Behandlungsstrategien III 

Validierungsstrategien: 

dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn 

persönlich stimmig und daher nachvollziehbar ist 

Validieren bedeutet nicht Zustimmen oder Recht‐Geben 

V 1: Aufmerksamkeit 

V 2: Genaue Reflexion(Nachfragen, Zusammenfassungen, Vermitteln, was verstanden 

wurde) 

V 3: „mind‐reading“ (aktuelle Emotionen benennen, Aussprechen von Nicht‐ 

Verbalisiertem, Gedanken, Handlungsentwürfen) 

V 4: auf Biographie/ Pathogenese/Lebenserfahrung bezogenes Problemverständnis 

V 5: auf den gegenwärtigen subjektiven Kontext bezogenes Problemverständnis 

V 6: radikale Echtheit 


Hierarchie der Behandlungsschwerpunkte in 

der DBT 

Phase I: 

1. Suizidalität/ parasuizidales Verhalten 

2. Dissoziationen 

3. Selbstverletzungen 

4. Therapiezerstörendes Verhalten 

Phase II (zusätzlich) 

1. Umgang mit Gefühlen 

2. mangelnde Verhaltensfertigkeiten 

3. Hilfe zur Selbsthilfe 

4. Hospitalisierung verhindern 

5. Verbesserung der Lebensqualität/Integration 

6. Peergroup‐Arbeit 


Wahl des Behandlungsfokus 

Akute Suizidalität? 

Selbstverletzungen? 

Dissoziation? 

Therapiezerstörendes Verhalten? 

Schwere Störung des emotionalen Erlebens? 

Probleme in der Lebensbewältigung? 

Therapeutische Grundfrage: 

► Problemebene? ► Therapeut. Methodik? ► Erfolgskontrolle! 


DBT Behandlungsziele 

sekundär –Langzeit 

Erhöhen 

Emotionale Modulation und Erleben 

Selbst‐Validierung 

Realistische Bewertungen 

Soziale Integration 

Aktive Problemlösung 

Adäquater Ausdruck 

Vermindern 

Emotionale Reaktivität 

Selbst‐Invalidierung 

Krisengeneriendes Verhalten 

Blockierung der Trauer 

Aktive Passivität 

Pseudo‐Kompetenzen 

Psychiatrisierung des Lebens 


DBT: Umgang mit (para)suizidalem Verhalten 

Erste Priorität innerhalb der Behandlungshierarchie 

Grundsätzlich inadäquates Problemlöseverhalten und eigenständiges Problem, nicht 

„Konsequenz“ widriger Umstände 

Teil eines maladaptiven Teufelskreises, Labilisierung des fragilen emotionalen 

Gleichgewichts, gelernte Reaktion zur Meidung negativ konnotierter Emotionen 

„Lieber Notausgang statt Haus einrichten?“ 

Detaillierte VA minutiös und schlüssig (Auslöser, Emotionen, Kognitionen, 

Reaktionen, Konsequenzen) 

Subjektive Sinnhaftigkeit und individuelle Not herausarbeiten 

Früh subjektive Bedeutung von „bin suizidal“ herausarbeiten, differenzierter 

Umgang! 

Bei selbstschädigendem Verhalten in der Regel keine stationäre Einweisung nötig 

Bei vital bedrohlichen Situationen, die die Fähigkeiten der Pat. deutlich übersteigen, 

stationäre Einweisung 


Was soll der Angehörige/‘Betreuer‘ tun? 

Was tun bei Suiziddrohungen? 

z.B.: „Ich werde mich umbringen, wenn du nicht zurückkommst!“ 

Nicht tun: 

Streitgespräch über Ernsthaftigkeit der Suizidabsicht 

Manipulation vorwerfen 

Nachgeben, die eigenen Grenzen aufgeben 

Was man tun kann: 

Verantwortung für Leben und Tod an den Adressaten zurückverweisen 

Sich Suiziddrohungen entziehen 

Erwartung äußern, daß er sich für das Leben entscheidet und sich Hilfe holt, da er einem 

keineswegs gleichgültig ist 

„Der Wert deines Lebens ist von viel mehr abhängig als alleine vom Fortbestand der 

Beziehung zu mir“ 

„Unsere Beziehung kann nicht darauf aufbauen, daß ich aus Angst bleibe, weil du dich 

umbringst.“ 

Professionelle Hilfe holen (Polizei; Krisendienst KPM) 


Umgang mit Dissoziationen bzw. “Stuck‐States“ 

„stuck‐states“ (Mohl, 1996): 

kognitiv‐emotionale Sackgassen, kognitiv nicht mehr zugänglich, „festgefressen“ in 

dysfunktionalen Schemata, Realitätswahrnehmung getrübt, Neues Lernen unmöglich. 

Pathogenese: 

„Abwehr“ nicht tolerierbarer Emotionen oder innerpsychischer Spannungen 

Aktivierung opoid und serotonerg vermittelter zentraler Afferenzkontrollen, 

„freezing“/Totstellreflex 

‐> Kreislaufzentralisierung, Reduktion von Atemfrequenz, Schmerzwahrnehmung, Motorik, 

Wahrnehmung aversiver Affekte 

‐> Konditionierbar! Im Lebensverlauf automatisiert und dysfunktional 


Blockieren von Dissoziationen 

bzw. “Stuck‐States“ 

Antidissoziative Techniken: 

Starke Sinnesreize: stechende Gerüche, laute Geräusche, rasche Augenbewegungen, 

Muskelaktivität, Schmerzreiz, Kältereize/Eisbeutel 

Kurzfristige Unterbrechung zur Spannungsregulation 

Klare Instruktionen zur Variation der Körperhaltung 

Achtsamkeitsübungen 

Veränderung des settings ( z.B. gehend, stehend) 

Graduelle Entwicklung und Bereitschaft zu dissoziieren beobachten und kennenlernen 

Vereinbarung antidissoziativer Schlüsselreize 

Erlernen Selbstmanagement 


DBT am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost 

Die Therapiestation und Tagklinik Haus 62 

18 stationäre Behandlungsplätze, 2‐3 Tagklinikplätze 

Die DBT‐Ambulanz: 

Teil der „Ambulanz Spezial“ im Haus 24, dzt. ca. 140 Therapiepatienten 


DBT am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost ‐ 

Station und ‐Tagklinik Hs 62 

Anmeldung über das Sekretariat Tel 089 4562 3154 (Fr. Stricker) 

Vorstellungsgespräch auf Station (Motivation zur Therapie, diagnostische und 

Aufnahmekriterien) 

Stationäre Aufnahme zeitnah, möglich 2 ‐4Wochen nach Vorstellung 

Mit stat. Aufnahme Beginn einer zweiwöchigen Orientierungsphase 

• Nach 2 Wochen Resümee und Formulierung der konkreten Therapieziele 

10‐wöchiger DBT‐Therapieblock (Gruppen‐ und Einzeltherapie) 

Vermittlung in die weitere ambulante Psychotherapie/psychiatrische Behandlung 


DBT am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost 

Die DBT‐Ambulanz Haus 24 

Anmeldung: Fr. Dipl. Psych. A. Middendorf 089 4562 3902 oder per E‐mail 

anna.middendorf@kbo.de 

Primär Nachsorgeambulanz für Tag‐ oder Stationäre Patienten Hs 62. 

Kapazitätsabhängig auch externe Aufnahmen möglich 

Berücksichtigung der PIA‐Kriterien 

Team: Psychologen, Arzt, Fachpflege, Sozialpädagoge 

Vorgespräch zur Orientierung, Motivation und Aufnahme 

5 probatorische Einzeltermine 

Danach zusätzlich wöchentliche Skills‐Gruppe und wöchentliche Einzeltherapie 

Behandlungsdauer ca. 2‐5 Jahre 


Das Therapeutische Team HS 62 

Team: Grundbegriffe DBT, Kooperation, „Hüter der Dialektik“, Ziele, Regeln, 

Konsequenzen 

Arzt/Therapeut: Einzeltherapeut, Skillstrainer, Krankheitsinformation (Psychoedukation), 

Medikation, Gruppentherapie, Dairy Card, VA 

Psychologe: Einzeltherapeut, Skillstrainer, Gruppentherapien, Achtsamkeitsgruppe 

Pflege: Notfallmanagement bei SV oder Dissoziation, Notfallkoffer, Bezugspflege, 

Gruppentherapie (ZMF, 5‐Sinne), Spannungskurve, VA in Pat.‐Gruppe, 

Sozialpädagoge: Skillstrainer, Gruppentherapien, sozialpäd. Arbeit 

Zusatztherapien: 

• Ergotherapie: + „Das Leben zurückerobern“, Selbstwertskills 

• Körper‐ und Sporttherapie: + Achtsamkeits‐, Stresstoleranz‐ und 

Selbstwahrnehmungsskills 

• Kunsttherapie 

• Reittherapie 

• Arbeitstherapie 


Station und Tagklinik Hs 62: 

Orientierungsphase 14 Tage 

Für den Patienten: Einleben auf Station, Kennenlernen der Mitpatienten, 

Kennenlernen des Krankheitsbegriffs Borderline, der Grundlagen der DBT und der 

„Werkzeuge“, max. 3 VA´szu den Themen Therapieabbruch, selbstschädigendem 

Verhalten und Suizidalität, Beginn „Notfallkoffer“ und Notfallskills 

Achtsamkeitsgruppe 

Noch keine Teilnahme an DBT‐Skills‐ Gruppen 

Anbindung an begleitende Therapien (AT, BT, Kunsttherapie, Sport und Bewegung, 

Reittherapie) 

Für das Team: Diagnostik von Morbidität und Komorbiditäten (Bsp.: dissoziative 

Störungen, Depression, Angststörung, Essstörung, ADHS), Medikamentensanierung; 

Hypothesenbildung bzgl Problemverhalten, erste high‐stress‐skills 

Wöchentliche Einzelgespräche mit Therapeut und Bezugspflegeperson 


Verhaltensanalyse: Kettenanalyse 

point of no return 

Die Frage ist ganz konkret und deskriptiv, weshalb es zu selbstschädigendem 

Verhalten kommt, welche Faktoren (in einer Kette) dazu geführt haben: 

• Problemverhalten (detaillierte Beschreibung) 

• Vorausgegangene Bedingungen (Gefühle, Gedanken, Körperempf.) 

• Anfälligkeitsfaktoren (Bsp.: Essen, Schlaf, Umgebung) 

•Konsequenzen (direkt und später) 

• Lösungsanalyse 

• Präventionsstrategien 

• Wiedergutmachung 


Die Diary‐Card: Die Eintrittskarte zum 

Einzelgespräch 

Patienten füllen die Diary Card mithilfe von Zahlenlegenden aus 

Wo 

che 

Suizidale 

Ideen 

Selbstschädigendes 

Verhalten 

Not/ 

Elend 

Sp. Problemverhalten 

Sp. Problemverhalten 

Schlaf 

Positive 

Ereignisse 

Freude 

Bsp.: 

Bsp.: 

Drang Handl. Drang Handl 

. 

Drang 

Handl. 

Mo 

Di 

Mi 

Do 

Fr 

Sa 

So 


Orientierungs‐Resümee: DBT‐Vorstellung 

nach 14 Tagen 

In der „DBT‐Vorstellung“ stellt zunächst der Therapeut eine VA des Patienten vor 

Im Anschluss stellt der Patient dem Behandlungsteam seinen Eindruck von der DBT und 

seine 3‐4 priorisierten Therapie‐Ziele vor 

Der Patient soll seinen Auftrag an das Team, seine Therapieziele möglichst konkret 

formulieren können 

Aufnahme in den DBT‐Therapieblock oder Entlassung 


Die DBT‐Gruppen 

Tägliche Gruppentherapien am Vormittag 

(optimal 1 Therapeut/1 Co‐Therapeut) 

•Skill‐Training 

•Achtsamkeits‐Gruppe (tägl. Achtsamkeitsübungen) 

•Selbstwert‐Gruppe 

•Zwischenmenschliche Fertigkeiten‐Gruppe 

•5 Sinne‐Gruppe 

•Basis‐Gruppe/Psychoedukation und Grundlagen der DBT 

•Bezugsgruppe/Selbsthilfe 


Skills-Training 

Skills‐Module: 

1. Achtsamkeit 

2. Streßtoleranz 

3. Emotionsmodulation/Umgang mit Gefühlen 

4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten 

5. Selbstwert 


Skill‐Gruppe: Vermittlung und Einüben von 

Fertigkeiten 

70‐100 Hochstressbereich: Stresstoleranz, High‐Stress‐Skills, Spannungsregulation 

30‐70 Mittelstressbereich: bewusster Umgang mit Gefühlen, Emotionsregulation, 

zwischenmenschliche Fertigkeiten, Selbstwert, Akzeptanz, 

Achtsamkeit 

0‐30 Niederstressbereich: Achtsamkeit (Basis aller Skills), ZMF, Umgang mit 

Gefühlen, Selbstwert 


Hochstress‐Skills/Hochspannungsskills 

„Notfall“‐Situation, in der es darum geht, durch einen starken äußeren, 

somatosensorischen Reiz wieder erreichbar zu sein 

Reize über die 5 Sinne: 

•Chili‐Schote, Tabasco, Wasabi, 

•Zitronenkonzentrat, Brause 

•Ammoniak 

•Finalgon‐Salbe 

•Kältereize 

•Plastikflasche 

•Körperliche Tätigkeit 


Mittlerer Anspannungsbereich: Skills‐Beispiele 

Bewusster Umgang mit Gefühlen 

Held des Alltags 

(wie würde mein Held des Alltags mit dieser Situation umgehen, wie würde er 

handeln, was würde er sagen) 

Gefühlsprotokoll VEIN‐AHA, HILFS‐Skill 

(Benennen und Wahrnehmen eines Gefühls, körperliche Reaktionen: 

„Frühwarnzeichen“, Handlungsimpuls, Bewertung/Interpretation, „ist mein Gefühl der 

momentanen Situation angemessen oder nicht?) 

Zwischenmenschliche Fertigkeiten 

Was „B´s“; Wie „B´s“; FAIR Skills: Zielerreichung vs Beziehung pflegen vs 

Selbstachtung 

Validieren 

(Zuhören, ausreden lassen, verstehen aber nicht zwingend gut heißen) 


Niedriger Anspannungsbereich: Beispiel 

Achtsamkeit 

„sich seiner selbst gewahr zu werden“, d.h. bewusst und ohne Bewertung Gedanken, 

Gefühle, Handlungen, den Körper und die Situation zu erleben 

Bewertungsfreies „Hier und Jetzt“ 

Ziel ist es, im Hier und Jetzt zu sein 

Orientierung an Prof Kabat‐Zinn (MBSR) und Tich‐Nath Han 


Was soll der Angehörige/“Betreuer“ tun? 

Sein Leben in die eigene Hände nehmen, sein eigenes Leben/Glück in Würde zurückerobern 

Eigene Grenzen kennenlernen, Grenzen konkret beschreiben, klar äußern, setzen und 

einhalten 

Die eigene Identität und Selbstachtung stärken 

Phantasie aufgeben, daß er den anderen ändern kann. Nicht versuchen, der Therapeut zu 

sein. 

Die Handlungen des Borderline‐Pat. nicht persönlich nehmen 

Sich Hilfe und Bestätigung holen 

Die Isolation beenden 

Für sich selber sorgen, sich selber Gutes tun 

Sich den Humor bewahren 

Liebevolle Distanz (Al‐Anon‐Konzept) statt „Sucht, gebraucht zu werden“ 

Aufhören, Entschuldigungen zu erfinden oder Eskalationen zu provozieren 

Eigene Entscheidungen treffen, anstatt sich in die Opferrolle zu begeben 

Nicht die ganze Zeit über Borderline sprechen 


Was soll der Angehörige/“Betreuer“ tun? 

Verbote bei (ungerechtfertigten) Angriffen: don‘t do it 

sich verteidigen ‐ alles abstreiten ‐ zum Gegenangriff übergehen ‐ den Rückzug antreten 

Do it: 

Deeskalation üben: 

neutraler, behutsamer Ton in Streitsituationen 

1.einem Teil der Aussage zustimmen –2. die Möglichkeit bejahen, daß der Kritiker Recht 

haben könnte ‐ 3. Anerkennen, daß der Kritiker eine eigene Meinung haben darf –4. 

Humor, wo er angemessen ist 

Kommunikationsfertigkeiten entwickeln 

Die eigenen Bedürfnisse selbstbewußt und klar formulieren, die eigenen Gefühle 

konsequent von denen des Borderline‐Pat. trennen 

Seinen Teil der Verantwortung übernehmen 


Was tun bei Wutausbrüchen? 

Nicht ignorieren oder akzeptieren 

Nicht die „Realität“ oder Sichtweise des Borderline‐Pat. übernehmen, nicht selber mit Wut 

reagieren Wut verunmöglicht Logik 

„Ich werde darüber nicht weiter diskutieren, solange Du mich so anschreist. Aber wenn Du 

mir ruhig sagen kannst, was Du willst oder brauchst, helfe ich Dir gern.“ (M. Pofahl) 

Entscheidungsmöglichkeit, Verantwortlichkeit für sein eigenes Verhalten und den zeitweisen Rückzug wird beim 

Borderline‐Pat. gelassen 

Bei Rückzug wiederkommen zusichern 

Konsequentes Verhalten 

Sich und seine Kinder schützen, sich vorübergehend der Situation entziehen und in 

Sicherheit bringen. Sich so schnell wie möglich Hilfe holen. 

(Physische) Gewalt ist nicht zu akzeptieren, Notrufe betätigen! Gilt auch für Männer… 


Was tun bei Selbstverletzungen? 

Gründe der Selbstverletzung sind unterschiedlich und vielfältig: 

Spannungabbau, Beenden Dissoziation, Gewohnheit, Bewältigungsmechanismus 

für schwierige Emotionen, Hilferuf, Ausdruck von Wut, Erpressungsversuch, 

Langeweile, Zeichen der Hilflosigkeit…. 

Immer aber Dysfunktionalität !! 

Balanceakt: 

Sich besorgt und hilfsbereit zeigen 

Ohne 

Verhalten (unwillentlich) zu belohnen oder die Scham des Betroffenen zu vergrößern 


Was tun bei Selbstverletzungen? 

Nicht tun: 

Verantwortung für die Selbstverletzung übernehmen; Auslöser ≠ Ursache 

Therapeutenrolle übernehmen 

Sich mit Einzelheiten des selbstverletzenden Verhaltens aufhalten 

Moralisieren, predigen, beschämen, drohen 

Tun: 

Für angemessene medizinische Hilfe sorgen 

Gelassen, ruhig, sachlich bleiben 

Aufmerksam zuhören, besorgt nachfragen, Akzeptanz der Person und gleichzeitig Ablehnen 

des Verhaltens vermitteln 

Zuversicht vermitteln (andere Bewältigungsstrategien; selbstverletzungsfreie Zeiten 

erwähnen….) 

Den Therapeuten informieren 

Sich distanzieren und für sich selber sorgen, wenn man vom Borderline‐Verhalten 

„aufgefressen“ wird 


Was tun bei Suiziddrohungen? 

z.B.: „Ich werde mich umbringen, wenn du nicht zurückkommst!“ 

Nicht tun: 

Streitgespräch über Ernsthaftigkeit der Suizidabsicht 

Manipulation vorwerfen 

Nachgeben, die eigenen Grenzen aufgeben 

Was man tun kann: 

Verantwortung für Leben und Tod an den Adressaten zurückverweisen 

Sich Suiziddrohungen entziehen 

Erwartung äußern, daß er sich für das Leben entscheidet und sich Hilfe holt, da er einem 

keineswegs gleichgültig ist 

„Der Wert deines Lebens ist von viel mehr abhängig als alleine vom Fortbestand der 

Beziehung zu mir“ 

„Unsere Beziehung kann nicht darauf aufbauen, daß ich aus Angst bleibe, weil du dich 

umbringst.“ 

Professionelle Hilfe holen (Polizei; Krisendienst KPM) 


Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 

DBT‐Station und Tagklinik 

Anmeldung Fr. Stricker 089 4562 3154 

DBT‐Ambulanz 

Anmeldung Fr. Dipl.‐Psych A. Middendorf 089 4562 3902 

Leitung Oberarzt B. Schneeweiß 

Tel 089 4562 3610

Borderline und DBT am 16.10.2013 - kbo-Isar-Amper-Klinikum ...

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