Borderline und DBT am 16.10.2013 - kbo-Isar-Amper-Klinikum ...
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<strong>Borderline</strong><br />
Die Dialektisch‐Behaviorale Therapie (<strong>DBT</strong>),<br />
die Station,<br />
die Tagklinik<br />
<strong>und</strong> die Ambulanz<br />
<strong>am</strong> <strong>Isar</strong>‐<strong>Amper</strong>‐<strong>Klinikum</strong> München Ost<br />
B. Schneeweiß, Oberarzt<br />
www.iak-kmo.de
Geschichte des Störungsbegriffs<br />
„<strong>Borderline</strong>“: 1938 Adolf Stern<br />
−<br />
Grenzbereich zwischen neurotischer <strong>und</strong> psychotischer Störung<br />
1920‐1965 Zuordnung zum schizophrenen Spektrum<br />
−<br />
Pseudoneurotische Form der Schizophrenie, occulte Schizophrenie, latente<br />
Schizophrenie……<br />
1967 Otto Kernberg: „<strong>Borderline</strong> Personality Organisation“, Fixierung/Regression auf<br />
primär <strong>und</strong>ifferenziertes Entwicklungsstadium während des Säuglingsalters<br />
„<strong>Borderline</strong>“ auf dem Weg zu den „Persönlichkeitsstörungen“<br />
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Operationalisierung der <strong>Borderline</strong>-Störung<br />
1975 G<strong>und</strong>erson&Singer; Spitzer 1978<br />
− Phänomenologisch‐deskriptiv<br />
− Faktorenanalyse; 80%‐Unterscheidung:<br />
− Dysphorischer Affekt, impulsive Handlungen, Störung<br />
zwischenmenschlicher Beziehungen, psychoseähnliche Kognitionen,<br />
Anpassungsstörung im sozialen Bereich, instabile Identität<br />
− Aufnahme in das DSM III, bzw. DSM III R<br />
1994 Übernahme in das ICD 10 mit Einordnung in die „emotional instabilen<br />
Persönlichkeitsstörungen“<br />
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Klinische Symptomatik:<br />
5 Problembereiche<br />
Affektregulation<br />
Selbstbild<br />
Verhaltensebene<br />
Kognitive Funktionsfähigkeit<br />
Psychosoziale Integration<br />
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Klinische Symptomatik: 1. Affektregulation<br />
Hohe Sensitivität<br />
• Prompte emotionale Reaktionen<br />
• Niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen<br />
Hohe Reaktivität<br />
• Extreme Reaktionen<br />
• Starke Erregungszustände beeinflussen kognitive Prozesse<br />
Verzögerte Rückkehr zum Ausgangsniveau<br />
• Langanhaltende Reaktionen<br />
• Hohe Sensitivität für den nachfolgenden emotionalen Stimulus<br />
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Klinische Symptomatik: 1. Affektregulation (Forts.)<br />
Zentrum der BPS !<br />
• „<strong>Borderline</strong>rs are emotional phobics“ M. Linehan<br />
• Hohe emotionale Vulnerabilität<br />
• Unter starkem Stress keine differenzierte Wahrnehmung der Emotionen<br />
„Überflutung“, „Wirrwarr“, „Spannung“<br />
• Starke aversive Spannungszustände, bis st<strong>und</strong>enlang, keiner kategorialen<br />
Emotion zuordbar<br />
Hierbei bei ca. 60% dissoziative Symptome<br />
• Plötzlich einsetzende Episoden „emotionaler Taubheit“<br />
Quälend, unangenehm, als Identitätsverlust erlebt<br />
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Klinische Symptomatik: 2. Selbst <strong>und</strong> Selbstbild<br />
Tiefgreifende Unsicherheit bezüglich eigener Identität <strong>und</strong> Integrität (incl. sexuelle<br />
Orientiertheit)<br />
Bei 70% kein sicheres Gefühl, „wer sie wirklich seien“<br />
50% „abgeschnitten von sich selbst“<br />
Stark negative Einschätzung des Körperbildes<br />
Negative Einstellung zur eigenen Körperlichkeit<br />
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Klinische Symptomatik: 3. Psychosoziale Integration<br />
Seit Kindheit/Jugend Empfindung des Isoliert‐, Abgespalten‐, Andersseins von Welt <strong>und</strong><br />
Wirklichkeit. „Eins<strong>am</strong>“, „Verlassen“…<br />
Schwierigkeiten der Regulation von Nähe <strong>und</strong> Distanz; alternierende Aktivierung<br />
konträrer Gr<strong>und</strong>annahmen <strong>und</strong> Schemata<br />
• Angst verlassen zu werden ‐> stark abhängiges Verhalten<br />
• Nähe o. Geborgenheit ‐> Induktion von Angst, Schuld, Sch<strong>am</strong><br />
• Bedürfnis nach Zärtlichkeit ‐> Selbstwahrnehmung als zerstörerisch<br />
„Passive Aktivität“:<br />
• Aggravierung mit demonstrativ hilflosen Verhalten<br />
• Überschätzung der Möglichkeiten des Gegenübers<br />
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Klinische Symptomatik:<br />
4. Kognitive Funktionsfähigkeit<br />
Ca. 60% ausgeprägte Dissoziationen, häufig durch konkrete externe oder<br />
physiologische Auslöser<br />
Flashbacks, teilweise st<strong>und</strong>en‐ bis tagelang<br />
Übertriebener Argwohn oder magisches, paranoisches Denken (bei fast 100%)<br />
Pseudohalluzinationen (ichdyston) 25%<br />
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Klinische Symptomatik: 5. Problem‐ Verhalten<br />
Selbstschädigendes Verhalten 70‐80%<br />
• Schnittverletzungen, „head‐banging“, Brennen, Verätzen, Stichw<strong>und</strong>en…<br />
80% in analgetischem Zustand durchgeführt<br />
Nach wenigen Minuten Gefühl der tiefen Entspannung, Geborgenheit, Ruhe, Entlastung<br />
Einsetzen des Körper‐ <strong>und</strong> Schmerzempfindens ca. 20‘ später<br />
• Reduktion der Sauerstoffversorgung: Reduktion aversiver Spannung oder Dissoziation<br />
Hochrisikoverhalten, zur Regulation von Ohnmachtsgefühlen z.B. Balancieren auf Baukränen,<br />
Brückengeländern, Rasen auf der Autobahn, Sitzen auf Bahnschienen, Promiskuitivität<br />
Störungen des Eßverhaltens: Bulimische, binge oder anorektische Phasen<br />
Mangelhafte Flüssigkeitszufuhr: bis ca. 1‐2 l/Woche → Dissoziationen<br />
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Klinische Symptomatik: 5.Problem‐ Verhalten<br />
ca. 20% Einsatz von Selbstschädigung oder Asphyxie/stangling , um (sub)euphorische<br />
Gefühle auszulösen, Aversion <strong>und</strong> Dissoziation zu verringern<br />
► Muster wird durch positive Konsequenzen aufrecht erhalten ► sehr häufiges<br />
Auftreten<br />
40% Drogenmißbrauch<br />
Weiteres: Promiskuität, Pseudologie, pathologisches Kaufverhalten, Zwangshandlungen,<br />
aggressive Durchbrüche<br />
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Epidemiologie<br />
Punktprävalenz 1,2%<br />
60‐70% ♀♀, neuere Untersuchungen ergeben <strong>am</strong> ehesten eine 1:1‐Verteilung!<br />
ca. 10% der <strong>am</strong>bulanten, 15% der stationären Psychiatriepatienten<br />
15% des Ges<strong>am</strong>tbudget der psychiatr./psychotherap. Versorgung (2001: 6 MRD DM)<br />
Soziales Funktionsniveau:<br />
30‐jährige: 20% in Partnerschaft, 13%verheiratet,<br />
Schulabschlußniveau unauffällig,<br />
20% vollbeschäftigt, 8% teilzeitbeschäftigt (v.a. Soziale Berufe)<br />
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Komorbiditäten<br />
(Lebenszeitprävalenz)<br />
85% Depressive Störungen<br />
80% Angststörungen<br />
60% (m), 40% (w) Alkohol‐ oder Drogenmißbrauch<br />
60% (w) Eßstörung<br />
50% ausgeprägte Schlafstörungen<br />
30‐50% ADHS<br />
Andere Pers‐Störungen : dependent (50%), ängstlich‐vermeidend (40%), passivaggressiv<br />
(25%), paranoid (40%), antisozial (25%) histrionisch (15%)<br />
1% psychotische Erkrankungen<br />
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Das neurobehaviorale Störungsmodell<br />
Neurobiolog. Prädisposition/Genetik + Frühe Traumata/ invalidierende<br />
Umgebung<br />
► Störung der Affektregulation/Reizkontrolle<br />
→ Hohe Dissoziationsneigung<br />
→ Probleme des assoziativen <strong>und</strong> sozialen Lernens<br />
→ Dysfunktionale Gr<strong>und</strong>annahmen <strong>und</strong> inkompatible Schemata<br />
► mangelhafte psychosoziale Realitätsorientierung<br />
→ im sozialen Leben, bei Konflikten oder emotionaler Anspannung Rückgriff auf<br />
dysfunktionale Bewältigungsstrategien<br />
!Jeweils positive, selbstverstärkende Rückkoppelungen!<br />
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Verlauf <strong>und</strong> Prognose<br />
Erstmanifestation bimodal:<br />
A) Frühmanifestation: 14 Jahre,<br />
Eßstörung/Selbstschädigung/Suizidversuche/<br />
Affektinstabilität/Auffälligkeiten im Sozialverhalten<br />
B) Spätmanifestation: 24 Jahre<br />
Suizidrate 7‐10%<br />
Risikofaktoren: Impulsivität, höheres Alter, Depressivität, frühkindlicher Mißbrauch,<br />
Selbstverletzungen, Suizidversuche<br />
75% Abbruchrate bei unspezifischer oder tiefenpsychologischer Therapien<br />
80% Wahrscheinlichkeit der jährlichen stationären Wiederaufnahme,<br />
Durchschnittlich ca. 75 Tage/Jahr stationär<br />
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Verlauf <strong>und</strong> Prognose<br />
Zanarini el al 2003 Am J Psychiatry, 160:274‐283<br />
• 75% aller behandelten BPD Patienten remittieren unter <strong>DBT</strong><br />
• 25% verbleiben chronisch<br />
• 6% Rückfälligkeit<br />
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Vor der Therapie die Diagnose!<br />
Diagnostische Kriterien nach DSM IV<br />
Diagnosestellung in 2 Schritten:<br />
1. Liegt überhaupt eine „Persönlichkeitsstörung“ vor?<br />
2. Bestimmung des spezifischen Subtyps anhand einer bestimmten Anzahl<br />
von Erlebens‐ <strong>und</strong> Verhaltensweisen<br />
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Allgemeine Kriterien<br />
Persönlichkeitsstörung nach DSM IV<br />
Überdauerndes Muster von innerem Erleben <strong>und</strong> Verhalten,<br />
das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung<br />
abweicht.<br />
Mindestens 2 Bereiche:<br />
1. Kognition (Wahrnehmung <strong>und</strong> Interpretation)<br />
2. Affektivität (Variationsbreite, Intensität, Labilität Angemessenheit<br />
emotionaler Reaktionen)<br />
3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen<br />
4. Impulskontrolle<br />
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Allgemeine Kriterien<br />
Persönlichkeitsstörung nach DSM IV<br />
Das Muster ist unflexibel, tiefgreifend <strong>und</strong> betrifft einen weiten Bereich persönlicher<br />
<strong>und</strong> sozialer Situationen<br />
Das Muster führt in klinisch bedeuts<strong>am</strong>er Weise zu Leiden oder Beeinträchtigung<br />
Das Muster ist stabil <strong>und</strong> langdauernd mit Beginn zumindest im frühen<br />
Erwachsenenalter<br />
Läßt sich nicht durch Auswirkung einer anderen Krankheit erklären<br />
Beruht nicht auf direkter Wirkung einer Substanz oder medizinischen Erkrankung<br />
zurück<br />
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„<strong>Borderline</strong>‐Persönlichkeitsstörung“<br />
Spezifische Kriterien nach DSM IV<br />
Mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien müssen erfüllt sein:<br />
1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden zu<br />
vermeiden<br />
fühlt sich permanent isoliert, ängstlich, verletzlich, gerät in Panik beim Gedanken alleine<br />
gelassen zu werden, will dies kontrollieren, reagiert unterschiedlich von Wutausbruch bis<br />
inständigem Bitten/Untewerfung<br />
2. Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch<br />
einen extremen Wechsel zwischen Idealisierung <strong>und</strong> Entwertung gekennzeichnet<br />
ist<br />
erwarten von anderen, ihnen zu geben, womit sich nur schwer selbst versorgen können<br />
(Selbstachtung, Anerkennung, eigene Identität, nährenden Versorger, unerschöpfliche<br />
Liebe, Ausfüllen der inneren Leere)<br />
können gute <strong>und</strong> schlechte Eigenschaften anderer kaum integrieren, die Wertung des<br />
anderen ergibt sich aus der jeweils letzten Interaktion<br />
Dichotomie, „alles‐oder nichts“‐Denken <strong>und</strong> „Spalten“ statt Aushalten von Ambivalenz<br />
oder Ambiguität<br />
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„<strong>Borderline</strong>‐Persönlichkeitsstörung“<br />
Spezifische Kriterien nach DSM IV<br />
3. Ausgeprägte <strong>und</strong> andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der<br />
Selbstwahrnehmung (Identitätsstörung)<br />
Suche nach dem Selbst nicht abgeschlossen (Vorlieben, Abneigungen, Wertvorstellungen,<br />
religiöse Überzeugungen, Position in wichtigen Fragen, berufliche Präferenzen,<br />
Sexualität....).<br />
„Identitätsdiffusion“, angefüllt mit widersprüchlichen Bildern ihrer selbst, die sie nicht<br />
integrieren können <strong>und</strong> wechseln, je nachdem mit wem man zus<strong>am</strong>men ist, oder der einem<br />
Orientierung gibt.<br />
Selbstwertgefühl basiert auf der jüngsten Leistung oder dem aktuellen Scheitern.<br />
Hilfloses Opfer anderer. Rolle des Helfers <strong>und</strong> Versorgers. „Rollen‐Ch<strong>am</strong>äleon“, je nach Umfeld<br />
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen<br />
(Geldausgaben, Sexualität, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle)<br />
Impulssteuerung oder ‐kontrolle stark gemindert:<br />
bei chronischem Gefühl innere Leere <strong>und</strong> Angst ‐> willkommene Zerstreuung, unmittelbare<br />
Erleichterung <strong>und</strong> Ablenkung<br />
Mittel, Wut oder Selbsthaß zu äußern<br />
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„<strong>Borderline</strong>‐Persönlichkeitsstörung“<br />
Spezifische Kriterien nach DSM IV<br />
5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmorddrohungen oder Selbstverletzungen<br />
• 8‐12% aller BPS begehen Suizid; ‚Ausweg‘ aus dem überwältigenden, unkontrollierbaren emotionalen<br />
Leidensdruck<br />
• Suizidales Verhalten sehr effektiv, um Reaktionen der Umwelt herauszufordern, ‚Hilfe‘ zu bekommen<br />
• Selbstverletzungen sind meist keine Suizidversuche, sondern Bewältigungsversuche, Gefühle der<br />
Spannung, Sch<strong>am</strong>, Wut, Trauer oder Eins<strong>am</strong>keit zu ertragen, Versuche wieder ein Gefühl für die Realität<br />
zu gewinnen oder auch Selbstbestrafungen<br />
• Selbstverletzungen werden erlernt <strong>und</strong> oft zu einer Gewohnheit<br />
• Nicht alle BPS‐Pat. verletzen sich selber oder sind suizidal.<br />
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung<br />
• Fehlende Fähigkeit, sich selbst bei Laune zu halten, auf die Auswirkung ihrer Stimmung zu achten oder<br />
sich emotional nicht anstecken zu lassen. Unberechenbarer Wechsel der Gestimmtheit innerhalb<br />
weniger Augenblicke<br />
7. Chronisches Gefühl der Leere<br />
• Enger Zus<strong>am</strong>menhang mit der Identitätsstörung, dem inneren Chaos <strong>und</strong> der fehlenden Selbst‐<br />
Stabilität. Abhängigkeit von Personen, die Orientierung geben. Alleinsein provoziert das Gefühl, nicht zu<br />
wissen, wer man ist, gar nicht zu existieren<br />
• Selbstwertgefühl basiert auf der jüngsten Leistung oder dem aktuellen Scheitern.<br />
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„<strong>Borderline</strong>‐Persönlichkeitsstörung“<br />
Spezifische Kriterien nach DSM IV<br />
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren<br />
•Am meisten sozial schädlich/beeinträchtigend; intensiv, unberechenbar, logischen Argumenten<br />
nicht zugänglich;<br />
•Sämtliche Emotionen, nicht nur Wut, werden von BPS‐Pat intensivst empf<strong>und</strong>en<br />
•Tritt rasch auf beim Gefühl, Umgebung nicht kontrollieren zu können oder unter Stress zu stehen<br />
•„Mit Wut zu reagieren ist Frage des Überlebens“<br />
•„Wut zu fühlen ist einfacher, als Angst zu haben“<br />
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere<br />
dissoziative Symptome<br />
•Fehlinterpretation der Realität nach dem „Alles‐oder‐nichts“ mit existentiellem<br />
Bedrohungserleben<br />
•Dissoziation:<br />
„Neben‐sich‐stehen“ bis völliges „Betäubtsein“ <strong>und</strong> qualitativer Bewußtseinsstörung<br />
“Totstell‐Reflex“; in der Häufung erlernt, um schmerzhaften Gefühlen oder Situationen<br />
auszuweichen, sie zu überleben<br />
Bewußtseinsfern; verhindert Lernen oder Erinnerung ► oft andere oder keine Erinnerung als die<br />
Angehörige<br />
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Diagnosestellung <strong>Borderline</strong>‐Persönlichkeitsstörung<br />
Diagnostische Verfahren<br />
SKID II: Strukturiertes Interview nach DSM IV, schnell, unkompliziert<br />
IPDE: International Personality Disorder Ex<strong>am</strong>ination, Loranger 1999<br />
Strukturiertes Interview<br />
Instrument der Wahl für Persönlichkeitsstörungen<br />
Kriterien des DSM IV <strong>und</strong> ICD 10<br />
DIB‐R: Diagost. Interview für <strong>Borderline</strong>‐Syndrome, Zanarini 1989<br />
Wissenschaftlicher Standard<br />
BSL: <strong>Borderline</strong>‐Symptom‐Liste, Bohus 2001<br />
Erfassung des Schweregrades<br />
Messung des Verlaufes<br />
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Diagnostik ‐ Stufenplan<br />
Leitsymptom: Häufig einschießende, äußerst unangenehme Spannung ohne<br />
differenzierte, handlungsweisende emotionale Qualität<br />
1. DSM‐IV, Allgemeine Kriterien der Persönlichkeitsstörung<br />
2. IPDE/SKID II<br />
3. SKID‐I zur Diagnostik von Komorbidität <strong>und</strong> ev. Ausschluß schizophrener<br />
Erkrankungen<br />
4. Ausschluß organischer Faktoren<br />
5. Diagnostisches Interview DIB‐R<br />
6. <strong>Borderline</strong>‐Symptom‐Liste BSL<br />
ICD 10: emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom <strong>Borderline</strong>typ ICD 10 F 60.31<br />
DSM IV: <strong>Borderline</strong>‐Persönlichkeitsstörung<br />
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Therapie der <strong>Borderline</strong>‐Persönlichkeitsstörung<br />
Störungsspezifische Psychotherapie ist Mittel der ersten Wahl:<br />
Dialektisch‐Behaviorale Therapie <strong>DBT</strong> (Linehan), Evidenzgrad Ib<br />
Mindfulness Based Therapy MBT (Bateman, Fonagy), Evidenzgrad IIa<br />
Schematherapie (Young), Evidenzgrad IIb<br />
Übertragungsfokussierte Psychotherapie TFP (Kernberg), Evidenzgrad IIb<br />
Gemeins<strong>am</strong>keiten der Verfahren:<br />
• Operationalisierte Eingangsdiagnostik<br />
• Klar definierter zeitlicher Rahmen<br />
• Therapievereinbarungen bezüglich Umgang mit Suizidalität,<br />
Krisenintervention, Störung der therapeutischen Rahmenbedingungen<br />
• Hierarchisierung der therapeutischen Schwerpunkte<br />
• Maximal 50% der Patienten respondieren innerhalb des<br />
Behandlungszeitrahmens<br />
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Störungsspezifische Psychotherapie BPS<br />
Ätiologisches<br />
Konzept<br />
Aufbau Schwerpunkt Methodik Wirks<strong>am</strong>keit<br />
<strong>DBT</strong><br />
Störung der<br />
Affektregulation<br />
+<br />
dysfunktionales<br />
Verhalten<br />
Multimodal<br />
gruppen‐ <strong>und</strong><br />
einzeltherapeutisch<br />
Erlernen<br />
funktionaler<br />
Fähigkeiten zur<br />
Emotionsregulation<br />
Verhaltensmodifika<br />
tion,<br />
Selbstmanagement<br />
, kognitive<br />
Umstrukturierung,<br />
Achts<strong>am</strong>keits‐ <strong>und</strong><br />
Fertigkeitentraining<br />
8 random.<br />
Kontrollierte<br />
Therapiestudien,<br />
Nachhaltigkeit<br />
bestätigt;<br />
Effektstärke 0,8<br />
MBT<br />
Schwierigkeiten<br />
emotionale<br />
Reaktionen zu<br />
mentalisieren<br />
Multimodal,<br />
gruppenthera<br />
peutisch<br />
Verbesserung<br />
des<br />
Verständnisses<br />
emotionaler<br />
Prozesse<br />
Kompetenzerwerb<br />
psychosozialer<br />
Basisfertigkeiten<br />
2 rand. Studien<br />
geringe<br />
Abbruchquoten,<br />
Wirks<strong>am</strong>keit v.a.<br />
Nach 1,5 <strong>und</strong> 3<br />
Jahren<br />
Schema<br />
Persistenz<br />
Dysfunktionaler<br />
Gr<strong>und</strong>annahmen<br />
Revision<br />
kognitiver<br />
Annahmen<br />
Multimodal,<br />
einzeltherapeutisch<br />
Verhaltensexperimente,<br />
Fertigkeitentraining<br />
1 Studie über 3<br />
Jahre; wirks<strong>am</strong>er<br />
als TFP<br />
<strong>kbo</strong>-<strong>Isar</strong>-<strong>Amper</strong>-<strong>Klinikum</strong> Präsentationstitel | Monat Jahr | 27
Therapie der BPS: Medikation ?<br />
Vor allem Behandlung komorbider Erkrankungen (Angst, Depression, ADHS...)<br />
Kein Medik<strong>am</strong>ent zur Behandlung der BPS per se zugelassen „off label use“<br />
Keine Evidenz für Polypharmazie<br />
Benzodiazepine: erhebliches Suchtpotential <strong>und</strong> Verschlechterung der Symptomatik<br />
Beste Evidenzen in kontrollierten Studien:<br />
– Topir<strong>am</strong>at: Impulsivität, Ärger, Angst, CGI‐Verbesserung<br />
– L<strong>am</strong>otrigin:Ärger, Impulsivität<br />
– Aripiprazol: Impulsivität, Ärger, psychot. Symptome, Depressivität, Angst, CGI<br />
– Valproinsäure: Interpers. Schwierigkeiten, Depressivität; v.a. bei bipolaren Verläufen<br />
Evidenz in offenen Studien: Risperidon, Quetiapin, Clozapin<br />
Olanzapin in Metastudie nur schwach wirks<strong>am</strong>, jedoch Anstieg Suizidalität <strong>und</strong> starkes metabolisches<br />
Syndrom<br />
Keine Wirks<strong>am</strong>keit: Fluoxetin, Fluvox<strong>am</strong>in; SSRI jedoch bei komorb. Angst oder Depression<br />
Keine positiven Effekte bei Langzeittherapiestudien<br />
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Therapie der <strong>Borderline</strong>-Störung<br />
Dialektisch‐Behaviorale‐Therapie<br />
<strong>DBT</strong> nach Prof. Marsha Linehan (Seattle)<br />
Ab 1993 von der Forschergruppe um Prof Linehan formuliert<br />
– <strong>DBT</strong> zunächst als <strong>am</strong>bulante Therapieform entwickelt<br />
– seit 1996 durch Prof Bohus auch im stationären Bereich <strong>und</strong><br />
– in ihrer Ausführung zusätzlich auf verschiedene Patientengruppen (Jugendliche, Patienten mit<br />
Essstörungen, forensische Patienten, Sucht u.a.) mit eigenen Progr<strong>am</strong>men spezialisiert<br />
– Wissenschaftlich erforscht <strong>und</strong> wirks<strong>am</strong><br />
– Wirks<strong>am</strong>er als TAU oder andere psychotherapeutische Verfahren<br />
– Verbessert Haltequote <strong>und</strong> Come-Out, reduziert Hospitalisation<br />
– Nicht linear, orientiert sich an individuellen Verhaltensmustern <strong>und</strong> Entscheidungsregeln<br />
– baut auf empirisch abgesicherten behavioralen, kognitiven <strong>und</strong> Achts<strong>am</strong>keitstechniken auf<br />
– Versteht sich als „Psychotherapeutische Werkstatt“, ist eine strukturierte Compilation wirks<strong>am</strong>er<br />
Methoden: „<strong>DBT</strong> may be the best therapy currently available for borderline patients, but it<br />
is far from being good.“<br />
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Therapeutische Gr<strong>und</strong>annahmen in der <strong>DBT</strong><br />
• Patienten geben sich wirklich Mühe<br />
• Patienten wollen sich verändern<br />
• Patienten mit BPS müssen sich stärker anstrengen <strong>und</strong> härter arbeiten, um sich zu<br />
verändern<br />
• Patienten haben ihre Schwierigkeiten nicht selbst verursacht, aber müssen sie<br />
selber lösen<br />
• Patienten können in der Therapie nicht versagen<br />
• Patienten müssen neues Verhalten in allen relevanten Lebensbereichen <strong>und</strong> im<br />
relevanten Kontext erlernen<br />
• Therapeuten, die Patienten mit BPS behandeln, brauchen Unterstützung<br />
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Dialektik in der <strong>DBT</strong><br />
Betonung der Dialektik‐ Feststellen <strong>und</strong> Akzeptanz von Gegensätzen sowie<br />
Vereinigung in einem kontinuierlichen Prozess der Synthese<br />
Balance zwischen<br />
•Veränderungs‐ <strong>und</strong> Akzeptanzstrategien,<br />
•Beständigkeit <strong>und</strong> Flexibiltät,<br />
•Betonung von Fertigkeiten <strong>und</strong> Beachten von Grenzen <strong>und</strong> Defiziten,<br />
•stützenden Strategien <strong>und</strong> der Forderung nach Selbsthilfe<br />
Therapeut:<br />
•Nach gegensätzlichen Standpunkten forschen, eigene Standpunkte in Frage<br />
stellen<br />
•Jede Interpretation als relativ deklarieren<br />
•Dauerhaftigkeit <strong>und</strong> Unveränderbarkeit von Problemen in Frage stellen<br />
Gr<strong>und</strong>legende Dialektik: Pat. so akzeptieren, wie sie sind <strong>und</strong> gleichzeitig sie<br />
ermutigen <strong>und</strong> anzuleiten, sich zu verändern<br />
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Dialektik in der <strong>DBT</strong>:<br />
Die „Therapeutische Wippe“<br />
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Behandlungsstrategien I<br />
Selbstbeobachtung (z.B. Diary Card)<br />
Verhaltensanalysen<br />
Dialektische Beziehungsgestaltung<br />
Comittmentstrategien<br />
Validierungsstrategien<br />
Kontingenzmanagement<br />
Kognitive Umstrukturierung<br />
Emotionsexpositionsverfahren<br />
Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills)<br />
Zen: Achts<strong>am</strong>keit <strong>und</strong> Annehmen der Realität<br />
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Behandlungsstrategien II<br />
Comittmentstrategien<br />
•Pro <strong>und</strong> Contra<br />
•Advocatus Diaboli<br />
•Fuß in die Tür/ Tür ins Gesicht<br />
•Erinnern an die frühere Zustimmung<br />
•Betonung der freien Wahlmöglichkeit<br />
•Cheerleading<br />
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Behandlungsstrategien III<br />
Validierungsstrategien:<br />
dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn<br />
persönlich stimmig <strong>und</strong> daher nachvollziehbar ist<br />
Validieren bedeutet nicht Zustimmen oder Recht‐Geben<br />
V 1: Aufmerks<strong>am</strong>keit<br />
V 2: Genaue Reflexion(Nachfragen, Zus<strong>am</strong>menfassungen, Vermitteln, was verstanden<br />
wurde)<br />
V 3: „mind‐reading“ (aktuelle Emotionen benennen, Aussprechen von Nicht‐<br />
Verbalisiertem, Gedanken, Handlungsentwürfen)<br />
V 4: auf Biographie/ Pathogenese/Lebenserfahrung bezogenes Problemverständnis<br />
V 5: auf den gegenwärtigen subjektiven Kontext bezogenes Problemverständnis<br />
V 6: radikale Echtheit<br />
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Hierarchie der Behandlungsschwerpunkte in<br />
der <strong>DBT</strong><br />
Phase I:<br />
1. Suizidalität/ parasuizidales Verhalten<br />
2. Dissoziationen<br />
3. Selbstverletzungen<br />
4. Therapiezerstörendes Verhalten<br />
Phase II (zusätzlich)<br />
1. Umgang mit Gefühlen<br />
2. mangelnde Verhaltensfertigkeiten<br />
3. Hilfe zur Selbsthilfe<br />
4. Hospitalisierung verhindern<br />
5. Verbesserung der Lebensqualität/Integration<br />
6. Peergroup‐Arbeit<br />
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Wahl des Behandlungsfokus<br />
Akute Suizidalität?<br />
Selbstverletzungen?<br />
Dissoziation?<br />
Therapiezerstörendes Verhalten?<br />
Schwere Störung des emotionalen Erlebens?<br />
Probleme in der Lebensbewältigung?<br />
Therapeutische Gr<strong>und</strong>frage:<br />
► Problemebene? ► Therapeut. Methodik? ► Erfolgskontrolle!<br />
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<strong>DBT</strong> Behandlungsziele<br />
sek<strong>und</strong>är –Langzeit<br />
Erhöhen<br />
Emotionale Modulation <strong>und</strong> Erleben<br />
Selbst‐Validierung<br />
Realistische Bewertungen<br />
Soziale Integration<br />
Aktive Problemlösung<br />
Adäquater Ausdruck<br />
Vermindern<br />
Emotionale Reaktivität<br />
Selbst‐Invalidierung<br />
Krisengeneriendes Verhalten<br />
Blockierung der Trauer<br />
Aktive Passivität<br />
Pseudo‐Kompetenzen<br />
Psychiatrisierung des Lebens<br />
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<strong>DBT</strong>: Umgang mit (para)suizidalem Verhalten<br />
Erste Priorität innerhalb der Behandlungshierarchie<br />
Gr<strong>und</strong>sätzlich inadäquates Problemlöseverhalten <strong>und</strong> eigenständiges Problem, nicht<br />
„Konsequenz“ widriger Umstände<br />
Teil eines maladaptiven Teufelskreises, Labilisierung des fragilen emotionalen<br />
Gleichgewichts, gelernte Reaktion zur Meidung negativ konnotierter Emotionen<br />
„Lieber Notausgang statt Haus einrichten?“<br />
Detaillierte VA minutiös <strong>und</strong> schlüssig (Auslöser, Emotionen, Kognitionen,<br />
Reaktionen, Konsequenzen)<br />
Subjektive Sinnhaftigkeit <strong>und</strong> individuelle Not herausarbeiten<br />
Früh subjektive Bedeutung von „bin suizidal“ herausarbeiten, differenzierter<br />
Umgang!<br />
Bei selbstschädigendem Verhalten in der Regel keine stationäre Einweisung nötig<br />
Bei vital bedrohlichen Situationen, die die Fähigkeiten der Pat. deutlich übersteigen,<br />
stationäre Einweisung<br />
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Was soll der Angehörige/‘Betreuer‘ tun?<br />
Was tun bei Suiziddrohungen?<br />
z.B.: „Ich werde mich umbringen, wenn du nicht zurückkommst!“<br />
Nicht tun:<br />
Streitgespräch über Ernsthaftigkeit der Suizidabsicht<br />
Manipulation vorwerfen<br />
Nachgeben, die eigenen Grenzen aufgeben<br />
Was man tun kann:<br />
Verantwortung für Leben <strong>und</strong> Tod an den Adressaten zurückverweisen<br />
Sich Suiziddrohungen entziehen<br />
Erwartung äußern, daß er sich für das Leben entscheidet <strong>und</strong> sich Hilfe holt, da er einem<br />
keineswegs gleichgültig ist<br />
„Der Wert deines Lebens ist von viel mehr abhängig als alleine vom Fortbestand der<br />
Beziehung zu mir“<br />
„Unsere Beziehung kann nicht darauf aufbauen, daß ich aus Angst bleibe, weil du dich<br />
umbringst.“<br />
Professionelle Hilfe holen (Polizei; Krisendienst KPM)<br />
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Umgang mit Dissoziationen bzw. “Stuck‐States“<br />
„stuck‐states“ (Mohl, 1996):<br />
kognitiv‐emotionale Sackgassen, kognitiv nicht mehr zugänglich, „festgefressen“ in<br />
dysfunktionalen Schemata, Realitätswahrnehmung getrübt, Neues Lernen unmöglich.<br />
Pathogenese:<br />
„Abwehr“ nicht tolerierbarer Emotionen oder innerpsychischer Spannungen<br />
Aktivierung opoid <strong>und</strong> serotonerg vermittelter zentraler Afferenzkontrollen,<br />
„freezing“/Totstellreflex<br />
‐> Kreislaufzentralisierung, Reduktion von Atemfrequenz, Schmerzwahrnehmung, Motorik,<br />
Wahrnehmung aversiver Affekte<br />
‐> Konditionierbar! Im Lebensverlauf automatisiert <strong>und</strong> dysfunktional<br />
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Blockieren von Dissoziationen<br />
bzw. “Stuck‐States“<br />
Antidissoziative Techniken:<br />
Starke Sinnesreize: stechende Gerüche, laute Geräusche, rasche Augenbewegungen,<br />
Muskelaktivität, Schmerzreiz, Kältereize/Eisbeutel<br />
Kurzfristige Unterbrechung zur Spannungsregulation<br />
Klare Instruktionen zur Variation der Körperhaltung<br />
Achts<strong>am</strong>keitsübungen<br />
Veränderung des settings ( z.B. gehend, stehend)<br />
Graduelle Entwicklung <strong>und</strong> Bereitschaft zu dissoziieren beobachten <strong>und</strong> kennenlernen<br />
Vereinbarung antidissoziativer Schlüsselreize<br />
Erlernen Selbstmanagement<br />
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<strong>DBT</strong> <strong>am</strong> <strong>Isar</strong>‐<strong>Amper</strong>‐<strong>Klinikum</strong> München Ost<br />
Die Therapiestation <strong>und</strong> Tagklinik Haus 62<br />
18 stationäre Behandlungsplätze, 2‐3 Tagklinikplätze<br />
Die <strong>DBT</strong>‐Ambulanz:<br />
Teil der „Ambulanz Spezial“ im Haus 24, dzt. ca. 140 Therapiepatienten<br />
<strong>kbo</strong>-<strong>Isar</strong>-<strong>Amper</strong>-<strong>Klinikum</strong> Präsentationstitel | Monat Jahr |
<strong>DBT</strong> <strong>am</strong> <strong>Isar</strong>‐<strong>Amper</strong>‐<strong>Klinikum</strong> München Ost ‐<br />
Station <strong>und</strong> ‐Tagklinik Hs 62<br />
Anmeldung über das Sekretariat Tel 089 4562 3154 (Fr. Stricker)<br />
Vorstellungsgespräch auf Station (Motivation zur Therapie, diagnostische <strong>und</strong><br />
Aufnahmekriterien)<br />
Stationäre Aufnahme zeitnah, möglich 2 ‐4Wochen nach Vorstellung<br />
Mit stat. Aufnahme Beginn einer zweiwöchigen Orientierungsphase<br />
• Nach 2 Wochen Resümee <strong>und</strong> Formulierung der konkreten Therapieziele<br />
10‐wöchiger <strong>DBT</strong>‐Therapieblock (Gruppen‐ <strong>und</strong> Einzeltherapie)<br />
Vermittlung in die weitere <strong>am</strong>bulante Psychotherapie/psychiatrische Behandlung<br />
<strong>kbo</strong>-<strong>Isar</strong>-<strong>Amper</strong>-<strong>Klinikum</strong> Präsentationstitel | Monat Jahr |
<strong>DBT</strong> <strong>am</strong> <strong>Isar</strong>‐<strong>Amper</strong>‐<strong>Klinikum</strong> München Ost<br />
Die <strong>DBT</strong>‐Ambulanz Haus 24<br />
Anmeldung: Fr. Dipl. Psych. A. Middendorf 089 4562 3902 oder per E‐mail<br />
anna.middendorf@<strong>kbo</strong>.de<br />
Primär Nachsorge<strong>am</strong>bulanz für Tag‐ oder Stationäre Patienten Hs 62.<br />
Kapazitätsabhängig auch externe Aufnahmen möglich<br />
Berücksichtigung der PIA‐Kriterien<br />
Te<strong>am</strong>: Psychologen, Arzt, Fachpflege, Sozialpädagoge<br />
Vorgespräch zur Orientierung, Motivation <strong>und</strong> Aufnahme<br />
5 probatorische Einzeltermine<br />
Danach zusätzlich wöchentliche Skills‐Gruppe <strong>und</strong> wöchentliche Einzeltherapie<br />
Behandlungsdauer ca. 2‐5 Jahre<br />
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Das Therapeutische Te<strong>am</strong> HS 62<br />
Te<strong>am</strong>: Gr<strong>und</strong>begriffe <strong>DBT</strong>, Kooperation, „Hüter der Dialektik“, Ziele, Regeln,<br />
Konsequenzen<br />
Arzt/Therapeut: Einzeltherapeut, Skillstrainer, Krankheitsinformation (Psychoedukation),<br />
Medikation, Gruppentherapie, Dairy Card, VA<br />
Psychologe: Einzeltherapeut, Skillstrainer, Gruppentherapien, Achts<strong>am</strong>keitsgruppe<br />
Pflege: Notfallmanagement bei SV oder Dissoziation, Notfallkoffer, Bezugspflege,<br />
Gruppentherapie (ZMF, 5‐Sinne), Spannungskurve, VA in Pat.‐Gruppe,<br />
Sozialpädagoge: Skillstrainer, Gruppentherapien, sozialpäd. Arbeit<br />
Zusatztherapien:<br />
• Ergotherapie: + „Das Leben zurückerobern“, Selbstwertskills<br />
• Körper‐ <strong>und</strong> Sporttherapie: + Achts<strong>am</strong>keits‐, Stresstoleranz‐ <strong>und</strong><br />
Selbstwahrnehmungsskills<br />
• Kunsttherapie<br />
• Reittherapie<br />
• Arbeitstherapie<br />
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Station <strong>und</strong> Tagklinik Hs 62:<br />
Orientierungsphase 14 Tage<br />
Für den Patienten: Einleben auf Station, Kennenlernen der Mitpatienten,<br />
Kennenlernen des Krankheitsbegriffs <strong>Borderline</strong>, der Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>DBT</strong> <strong>und</strong> der<br />
„Werkzeuge“, max. 3 VA´szu den Themen Therapieabbruch, selbstschädigendem<br />
Verhalten <strong>und</strong> Suizidalität, Beginn „Notfallkoffer“ <strong>und</strong> Notfallskills<br />
Achts<strong>am</strong>keitsgruppe<br />
Noch keine Teilnahme an <strong>DBT</strong>‐Skills‐ Gruppen<br />
Anbindung an begleitende Therapien (AT, BT, Kunsttherapie, Sport <strong>und</strong> Bewegung,<br />
Reittherapie)<br />
Für das Te<strong>am</strong>: Diagnostik von Morbidität <strong>und</strong> Komorbiditäten (Bsp.: dissoziative<br />
Störungen, Depression, Angststörung, Essstörung, ADHS), Medik<strong>am</strong>entensanierung;<br />
Hypothesenbildung bzgl Problemverhalten, erste high‐stress‐skills<br />
Wöchentliche Einzelgespräche mit Therapeut <strong>und</strong> Bezugspflegeperson<br />
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Verhaltensanalyse: Kettenanalyse<br />
point of no return<br />
Die Frage ist ganz konkret <strong>und</strong> deskriptiv, weshalb es zu selbstschädigendem<br />
Verhalten kommt, welche Faktoren (in einer Kette) dazu geführt haben:<br />
• Problemverhalten (detaillierte Beschreibung)<br />
• Vorausgegangene Bedingungen (Gefühle, Gedanken, Körperempf.)<br />
• Anfälligkeitsfaktoren (Bsp.: Essen, Schlaf, Umgebung)<br />
•Konsequenzen (direkt <strong>und</strong> später)<br />
• Lösungsanalyse<br />
• Präventionsstrategien<br />
• Wiedergutmachung<br />
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Die Diary‐Card: Die Eintrittskarte zum<br />
Einzelgespräch<br />
Patienten füllen die Diary Card mithilfe von Zahlenlegenden aus<br />
Wo<br />
che<br />
Suizidale<br />
Ideen<br />
Selbstschädigendes<br />
Verhalten<br />
Not/<br />
Elend<br />
Sp. Problemverhalten<br />
Sp. Problemverhalten<br />
Schlaf<br />
Positive<br />
Ereignisse<br />
Freude<br />
Bsp.:<br />
Bsp.:<br />
Drang Handl. Drang Handl<br />
.<br />
Drang<br />
Handl.<br />
Mo<br />
Di<br />
Mi<br />
Do<br />
Fr<br />
Sa<br />
So<br />
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Orientierungs‐Resümee: <strong>DBT</strong>‐Vorstellung<br />
nach 14 Tagen<br />
In der „<strong>DBT</strong>‐Vorstellung“ stellt zunächst der Therapeut eine VA des Patienten vor<br />
Im Anschluss stellt der Patient dem Behandlungste<strong>am</strong> seinen Eindruck von der <strong>DBT</strong> <strong>und</strong><br />
seine 3‐4 priorisierten Therapie‐Ziele vor<br />
Der Patient soll seinen Auftrag an das Te<strong>am</strong>, seine Therapieziele möglichst konkret<br />
formulieren können<br />
Aufnahme in den <strong>DBT</strong>‐Therapieblock oder Entlassung<br />
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Die <strong>DBT</strong>‐Gruppen<br />
Tägliche Gruppentherapien <strong>am</strong> Vormittag<br />
(optimal 1 Therapeut/1 Co‐Therapeut)<br />
•Skill‐Training<br />
•Achts<strong>am</strong>keits‐Gruppe (tägl. Achts<strong>am</strong>keitsübungen)<br />
•Selbstwert‐Gruppe<br />
•Zwischenmenschliche Fertigkeiten‐Gruppe<br />
•5 Sinne‐Gruppe<br />
•Basis‐Gruppe/Psychoedukation <strong>und</strong> Gr<strong>und</strong>lagen der <strong>DBT</strong><br />
•Bezugsgruppe/Selbsthilfe<br />
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Skills-Training<br />
Skills‐Module:<br />
1. Achts<strong>am</strong>keit<br />
2. Streßtoleranz<br />
3. Emotionsmodulation/Umgang mit Gefühlen<br />
4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten<br />
5. Selbstwert<br />
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Skill‐Gruppe: Vermittlung <strong>und</strong> Einüben von<br />
Fertigkeiten<br />
70‐100 Hochstressbereich: Stresstoleranz, High‐Stress‐Skills, Spannungsregulation<br />
30‐70 Mittelstressbereich: bewusster Umgang mit Gefühlen, Emotionsregulation,<br />
zwischenmenschliche Fertigkeiten, Selbstwert, Akzeptanz,<br />
Achts<strong>am</strong>keit<br />
0‐30 Niederstressbereich: Achts<strong>am</strong>keit (Basis aller Skills), ZMF, Umgang mit<br />
Gefühlen, Selbstwert<br />
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Hochstress‐Skills/Hochspannungsskills<br />
„Notfall“‐Situation, in der es darum geht, durch einen starken äußeren,<br />
somatosensorischen Reiz wieder erreichbar zu sein<br />
Reize über die 5 Sinne:<br />
•Chili‐Schote, Tabasco, Wasabi,<br />
•Zitronenkonzentrat, Brause<br />
•Ammoniak<br />
•Finalgon‐Salbe<br />
•Kältereize<br />
•Plastikflasche<br />
•Körperliche Tätigkeit<br />
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Mittlerer Anspannungsbereich: Skills‐Beispiele<br />
Bewusster Umgang mit Gefühlen<br />
Held des Alltags<br />
(wie würde mein Held des Alltags mit dieser Situation umgehen, wie würde er<br />
handeln, was würde er sagen)<br />
Gefühlsprotokoll VEIN‐AHA, HILFS‐Skill<br />
(Benennen <strong>und</strong> Wahrnehmen eines Gefühls, körperliche Reaktionen:<br />
„Frühwarnzeichen“, Handlungsimpuls, Bewertung/Interpretation, „ist mein Gefühl der<br />
momentanen Situation angemessen oder nicht?)<br />
Zwischenmenschliche Fertigkeiten<br />
Was „B´s“; Wie „B´s“; FAIR Skills: Zielerreichung vs Beziehung pflegen vs<br />
Selbstachtung<br />
Validieren<br />
(Zuhören, ausreden lassen, verstehen aber nicht zwingend gut heißen)<br />
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Niedriger Anspannungsbereich: Beispiel<br />
Achts<strong>am</strong>keit<br />
„sich seiner selbst gewahr zu werden“, d.h. bewusst <strong>und</strong> ohne Bewertung Gedanken,<br />
Gefühle, Handlungen, den Körper <strong>und</strong> die Situation zu erleben<br />
Bewertungsfreies „Hier <strong>und</strong> Jetzt“<br />
Ziel ist es, im Hier <strong>und</strong> Jetzt zu sein<br />
Orientierung an Prof Kabat‐Zinn (MBSR) <strong>und</strong> Tich‐Nath Han<br />
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Was soll der Angehörige/“Betreuer“ tun?<br />
Sein Leben in die eigene Hände nehmen, sein eigenes Leben/Glück in Würde zurückerobern<br />
Eigene Grenzen kennenlernen, Grenzen konkret beschreiben, klar äußern, setzen <strong>und</strong><br />
einhalten<br />
Die eigene Identität <strong>und</strong> Selbstachtung stärken<br />
Phantasie aufgeben, daß er den anderen ändern kann. Nicht versuchen, der Therapeut zu<br />
sein.<br />
Die Handlungen des <strong>Borderline</strong>‐Pat. nicht persönlich nehmen<br />
Sich Hilfe <strong>und</strong> Bestätigung holen<br />
Die Isolation beenden<br />
Für sich selber sorgen, sich selber Gutes tun<br />
Sich den Humor bewahren<br />
Liebevolle Distanz (Al‐Anon‐Konzept) statt „Sucht, gebraucht zu werden“<br />
Aufhören, Entschuldigungen zu erfinden oder Eskalationen zu provozieren<br />
Eigene Entscheidungen treffen, anstatt sich in die Opferrolle zu begeben<br />
Nicht die ganze Zeit über <strong>Borderline</strong> sprechen<br />
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Was soll der Angehörige/“Betreuer“ tun?<br />
Verbote bei (ungerechtfertigten) Angriffen: don‘t do it<br />
sich verteidigen ‐ alles abstreiten ‐ zum Gegenangriff übergehen ‐ den Rückzug antreten<br />
Do it:<br />
Deeskalation üben:<br />
neutraler, behuts<strong>am</strong>er Ton in Streitsituationen<br />
1.einem Teil der Aussage zustimmen –2. die Möglichkeit bejahen, daß der Kritiker Recht<br />
haben könnte ‐ 3. Anerkennen, daß der Kritiker eine eigene Meinung haben darf –4.<br />
Humor, wo er angemessen ist<br />
Kommunikationsfertigkeiten entwickeln<br />
Die eigenen Bedürfnisse selbstbewußt <strong>und</strong> klar formulieren, die eigenen Gefühle<br />
konsequent von denen des <strong>Borderline</strong>‐Pat. trennen<br />
Seinen Teil der Verantwortung übernehmen<br />
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Was tun bei Wutausbrüchen?<br />
Nicht ignorieren oder akzeptieren<br />
Nicht die „Realität“ oder Sichtweise des <strong>Borderline</strong>‐Pat. übernehmen, nicht selber mit Wut<br />
reagieren Wut verunmöglicht Logik<br />
„Ich werde darüber nicht weiter diskutieren, solange Du mich so anschreist. Aber wenn Du<br />
mir ruhig sagen kannst, was Du willst oder brauchst, helfe ich Dir gern.“ (M. Pofahl)<br />
Entscheidungsmöglichkeit, Verantwortlichkeit für sein eigenes Verhalten <strong>und</strong> den zeitweisen Rückzug wird beim<br />
<strong>Borderline</strong>‐Pat. gelassen<br />
Bei Rückzug wiederkommen zusichern<br />
Konsequentes Verhalten<br />
Sich <strong>und</strong> seine Kinder schützen, sich vorübergehend der Situation entziehen <strong>und</strong> in<br />
Sicherheit bringen. Sich so schnell wie möglich Hilfe holen.<br />
(Physische) Gewalt ist nicht zu akzeptieren, Notrufe betätigen! Gilt auch für Männer…<br />
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Was tun bei Selbstverletzungen?<br />
Gründe der Selbstverletzung sind unterschiedlich <strong>und</strong> vielfältig:<br />
Spannungabbau, Beenden Dissoziation, Gewohnheit, Bewältigungsmechanismus<br />
für schwierige Emotionen, Hilferuf, Ausdruck von Wut, Erpressungsversuch,<br />
Langeweile, Zeichen der Hilflosigkeit….<br />
Immer aber Dysfunktionalität !!<br />
Balanceakt:<br />
Sich besorgt <strong>und</strong> hilfsbereit zeigen<br />
Ohne<br />
Verhalten (unwillentlich) zu belohnen oder die Sch<strong>am</strong> des Betroffenen zu vergrößern<br />
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Was tun bei Selbstverletzungen?<br />
Nicht tun:<br />
Verantwortung für die Selbstverletzung übernehmen; Auslöser ≠ Ursache<br />
Therapeutenrolle übernehmen<br />
Sich mit Einzelheiten des selbstverletzenden Verhaltens aufhalten<br />
Moralisieren, predigen, beschämen, drohen<br />
Tun:<br />
Für angemessene medizinische Hilfe sorgen<br />
Gelassen, ruhig, sachlich bleiben<br />
Aufmerks<strong>am</strong> zuhören, besorgt nachfragen, Akzeptanz der Person <strong>und</strong> gleichzeitig Ablehnen<br />
des Verhaltens vermitteln<br />
Zuversicht vermitteln (andere Bewältigungsstrategien; selbstverletzungsfreie Zeiten<br />
erwähnen….)<br />
Den Therapeuten informieren<br />
Sich distanzieren <strong>und</strong> für sich selber sorgen, wenn man vom <strong>Borderline</strong>‐Verhalten<br />
„aufgefressen“ wird<br />
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Was tun bei Suiziddrohungen?<br />
z.B.: „Ich werde mich umbringen, wenn du nicht zurückkommst!“<br />
Nicht tun:<br />
Streitgespräch über Ernsthaftigkeit der Suizidabsicht<br />
Manipulation vorwerfen<br />
Nachgeben, die eigenen Grenzen aufgeben<br />
Was man tun kann:<br />
Verantwortung für Leben <strong>und</strong> Tod an den Adressaten zurückverweisen<br />
Sich Suiziddrohungen entziehen<br />
Erwartung äußern, daß er sich für das Leben entscheidet <strong>und</strong> sich Hilfe holt, da er einem<br />
keineswegs gleichgültig ist<br />
„Der Wert deines Lebens ist von viel mehr abhängig als alleine vom Fortbestand der<br />
Beziehung zu mir“<br />
„Unsere Beziehung kann nicht darauf aufbauen, daß ich aus Angst bleibe, weil du dich<br />
umbringst.“<br />
Professionelle Hilfe holen (Polizei; Krisendienst KPM)<br />
<strong>kbo</strong>-<strong>Isar</strong>-<strong>Amper</strong>-<strong>Klinikum</strong> Präsentationstitel | Monat Jahr |
Besten Dank für Ihre Aufmerks<strong>am</strong>keit!<br />
<strong>DBT</strong>‐Station <strong>und</strong> Tagklinik<br />
Anmeldung Fr. Stricker 089 4562 3154<br />
<strong>DBT</strong>‐Ambulanz<br />
Anmeldung Fr. Dipl.‐Psych A. Middendorf 089 4562 3902<br />
Leitung Oberarzt B. Schneeweiß<br />
Tel 089 4562 3610