Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Falk Gastro-Kolleg Leber ...
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<strong>Falk</strong><br />
<strong>Gastro</strong>-<strong>Kolleg</strong><br />
<strong>Leber</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Gallenwege</strong><br />
Komplikationen der <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
Zusammenfassung<br />
Die <strong>Leber</strong>zirrhose ist durch strukturelle Veränderungen mit einer ausgeprägten Fibrose<br />
der <strong>Leber</strong> charakterisiert. Die Abnahme der <strong>Leber</strong>zellmasse führt zum Funktionsverlust<br />
mit Ikterus, Ödemen <strong>und</strong> Gerinnungsstörungen. Die Abklärung der Ätiologie ist essenziell,<br />
damit eine kausale Therapie erfolgen kann.<br />
Wesentliche Komplikationen, die bei der <strong>Leber</strong>zirrhose auftreten können, sind die obere<br />
gastrointestinale Blutung, Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom,<br />
hepatische Enzephalopathie, portopulmonale Hypertonie <strong>und</strong> hepatopulmonales<br />
Syndrom. Beim Vorhandensein dieser Komplikationen sinkt die Lebenserwartung<br />
wesentlich. Die akute Ösophagusvarizenblutung wird durch Bandligatur, eventuell in<br />
Kombination mit Terlipressin, zu über 90% erfolgreich behandelt, <strong>und</strong> ihre Komplikationen<br />
werden durch eine Antibiotikaprophylaxe signifikant reduziert. Die Primärprophylaxe<br />
vor der ersten Blutung kann bei blutungsgefährdeten Varizen durch Bandligatur oder<br />
medikamentös mit β-Blockern erfolgen. Blutungsrezidive können durch Bandligatur,<br />
oder, falls dies nicht erfolgreich ist, durch Anlage eines transjugulären intrahepatischen<br />
portosystemischen Stentshunts (TIPS) behandelt werden. Aszites wird stufenweise mit<br />
kochsalzarmer Diät, Spironolacton, Schleifendiuretika, Parazentese, Terlipressin <strong>und</strong> TIPS<br />
therapiert. Die spontan bakterielle Peritonitis wird antibiotisch <strong>und</strong> mit Albuminsubstitution<br />
behandelt. Zur Therapie des hepatorenalen Syndroms können Terlipressin <strong>und</strong><br />
Albumin eingesetzt werden. Zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie werden<br />
hauptsächlich Laktulose, verzweigtkettige Aminosäuren <strong>und</strong> Ornithin-Aspartat eingesetzt.<br />
Auf eine ausreichende Nahrungszufuhr, eventuell mit Substitution von Vitamin B 1 ,<br />
B 12 , D <strong>und</strong> K, sowie Kalium, Magnesium, Kalzium <strong>und</strong> Zink ist zu achten, da bedingt<br />
durch Maldigestion <strong>und</strong> Malabsorption Mangelzustände auftreten können. Durch die<br />
konsequente Behandlung der Gr<strong>und</strong>krankheit <strong>und</strong> der Komplikationen können Lebenserwartung<br />
<strong>und</strong> Lebensqualität des Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose wesentlich gebessert<br />
werden. An die <strong>Leber</strong>transplantation sollte rechtzeitig gedacht werden.<br />
Schlüsselwörter<br />
Prof. Dr. J. Rasenack<br />
Medizinische Klinik II<br />
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg<br />
Hugstetter Str. 55<br />
79106 Freiburg<br />
Fragebeantwortung unter<br />
www.falkfo<strong>und</strong>ation.de<br />
<strong>Falk</strong> <strong>Gastro</strong>-<strong>Kolleg</strong><br />
<strong>Leber</strong>zirrhose | <strong>Leber</strong>zellinsuffizienz | portale Hypertension | gastrointestinale<br />
Blutung | Aszites | arterieller Volumenmangel | hepatorenales Syndrom | spontan<br />
bakterielle Peritonitis | hepatische Enzephalopathie | Ammoniak | Ernährungsmangel<br />
Titelbild: <strong>Leber</strong>zirrhose
Komplikationen der <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
Einleitung<br />
Die <strong>Leber</strong>zirrhose ist das Endstadium chronischer <strong>Leber</strong>erkrankungen unterschiedlichster<br />
Ätiologien (Tab. 1). Diese führen schrittweise über eine chronische Hepatitis<br />
mit unterschiedlichen Stadien einer Fibrose zu einer <strong>Leber</strong>zirrhose. Bei dieser ist die<br />
Funktion zunächst kompensiert, später dekompensiert. Im Verlauf kann es zu einer<br />
Vielzahl von Komplikationen oder Folgeerkrankungen bis zum hepatozellulären Karzinom<br />
kommen (Tab. 2). Bei der <strong>Leber</strong>zirrhose können schematisch strukturelle <strong>und</strong><br />
funktionelle Veränderungen unterschieden werden. Die veränderte Struktur führt zu<br />
einer portalen Hypertension – bedingt durch eine Reduktion des effektiven Querschnitts.<br />
Hierdurch kommt es zum Blutaufstau vor der <strong>Leber</strong> mit der Entwicklung<br />
eines Umgehungskreislaufs, dessen Folge gastrointestinale Blutungen sein können.<br />
Auch spielt die portale Hypertension eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von<br />
Aszites, hepatorenalem Syndrom <strong>und</strong> hepatischer Enzephalopathie. Die Abnahme<br />
der <strong>Leber</strong>zellmasse kann zur metabolischen Insuffizienz führen. Durch die Verringerung<br />
des retikuloendothelialen Systems in der <strong>Leber</strong> kommt eine gestörte Immunantwort<br />
zustande. Kohlenhydrat-, Fett-, Aminosäuren- <strong>und</strong> Proteinstoffwechsel können<br />
reduziert sein, was zu Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, hepatischer Enzephalopathie<br />
<strong>und</strong> Muskelschw<strong>und</strong> führen kann.<br />
Ätiologie der <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
Stoffwechselerkrankungen<br />
Hämochromatose<br />
Morbus Wilson<br />
α 1 -Antitrypsinmangel<br />
Tyrosinämie<br />
Zystische Pankreasfibrose<br />
Tab. 1<br />
P Die konsequente Abklärung der<br />
Ätiologie der <strong>Leber</strong>zirrhose ist essenziell<br />
<strong>und</strong> stellt die erfolgreichste Prophylaxe<br />
<strong>und</strong> Therapie der Komplikationen dar.<br />
Infektionskrankheiten<br />
Toxisch<br />
Gefäße<br />
Hepatitis B<br />
Hepatitis C<br />
Hepatitis D<br />
Bilharziose<br />
Alkohol<br />
Medikamente<br />
Chemikalien<br />
Budd-Chiari-Syndrom<br />
Pfortaderthrombose<br />
Morbus Osler<br />
Autoimmunerkrankungen Autoimmunhepatitis Typ 1, 2<br />
Primär biliäre Zirrhose<br />
Primär sklerosierende Cholangitis<br />
Glutensensitive Sprue<br />
NASH
Komplikationen der <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
Tab. 2<br />
• Blutung<br />
Ösophagusvarizen<br />
Ulzera<br />
Gastritis<br />
Hypertensive <strong>Gastro</strong>pathie<br />
Gefäßneubildungen<br />
• Aszites<br />
• Hepatorenales Syndrom<br />
• Hepatische Enzephalopathie<br />
• Hepatopulmonales Syndrom<br />
• Portopulmonale Hypertonie<br />
• Stoffwechsel<br />
Diabetes mellitus<br />
Fettstoffwechselstörungen<br />
Eiweißstoffwechselstörungen<br />
• Vitamin- <strong>und</strong> Spurenelementmangel<br />
• Gerinnungsstörungen<br />
• Infektanfälligkeit<br />
• Hepatozelluläres Karzinom<br />
Portale Hypertension<br />
Pathogenese<br />
Die portale Hypertension wird durch a) strukturelle <strong>und</strong> b) funktionelle Faktoren verursacht.<br />
Es kommt zu einer Reduktion des Gesamtquerschnitts aller Gefäße. Diese ist bedingt<br />
durch a) eine Kapillarisierung der Endstrombahngefäße, da die Fenestrierung der<br />
Kapillaren zum Disse-Raum durch Entwicklung einer Basalmembran verschwindet,<br />
b) die vermehrten Ablagerungen von Kollagen Typ 1 im Disse-Raum mit weiterer Verminderung<br />
des Gefäßquerschnitts, c) die Rarefizierung der Gefäße, bedingt durch den<br />
Abbau von <strong>Leber</strong>gewebe, d) die Ausbildung von Noduli, e) die Umwandlung von<br />
Sternzellen in Myofibroblasten, die durch Kontraktion ebenfalls zu einer Reduktion<br />
des Querschnitts führen. Für die Kontraktion sind eine verminderte NO-Konzentration<br />
in der Endstrombahn der <strong>Leber</strong>, sowie endogene Vasokonstriktoren wie Endothelin,<br />
Leukotrien <strong>und</strong> Thromboxan A 2 verantwortlich. Ein zusätzlicher Faktor für die Druckerhöhung<br />
im portalvenösen Gefäßsystem ist die Vasodilatation im Splanchnikusgefäßsystem<br />
mit der Konsequenz eines erhöhten Flusses. Alle diese Faktoren tragen<br />
dazu bei, dass der portalvenöse Druck über 10 mmHg ansteigt. Für die Entwicklung<br />
von Aszites <strong>und</strong> Ösophagusvarizen ist der Druckgradient zwischen Pfortader <strong>und</strong><br />
<strong>Leber</strong>vene (HVPG) wichtig, wenn er 12 mmHg übersteigt. Die <strong>Leber</strong>durchblutung erfolgt<br />
dann zum Großteil aus der A. hepatica. In schweren Fällen einer sinusoidalen<br />
Blockade kann es zusätzlich über Shunts in periportalen <strong>Leber</strong>läppchenabschnitten<br />
zu einem Fluss von Blut aus Ästen der A. hepatica in die V. portae kommen mit einer<br />
Umkehr der Flussrichtung in der V. portae. Umgehungskreisläufe bilden sich dann<br />
über die V. gastrica in Richtung Ösophagus mit der Ausbildung von Ösophagusvarizen.<br />
Weitere Möglichkeiten des Umgehungskreislaufs sind entlang erweiterter Gefäße<br />
des L. teres, über wiedereröffnete Umbilicalgefäße (Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom),<br />
spontane Shunts zur linken Nierenvene via Milzvene, über Gefäße im Bereich<br />
der Pars affixa der <strong>Leber</strong> <strong>und</strong> über Varizen im Rektum.<br />
Die portale Hypertension ist mitverantwortlich für eine Reihe von Komplikationen der<br />
<strong>Leber</strong>zirrhose: Aszites, hepatorenales Syndrom, Ösophagusvarizenblutung, hypertensive<br />
<strong>Gastro</strong>pathie, hepatische Enzephalopathie, Resorptionsstörungen.<br />
P Die portale Hypertension ist bedingt<br />
durch eine Verringerung des intrahepatischen<br />
Gefäßquerschnitts der<br />
<strong>Leber</strong>. Anatomische Veränderungen <strong>und</strong><br />
eine Vasokonstriktion sind dabei<br />
wesentliche Faktoren. Ein vermehrter<br />
Einstrom in das Splanchnikusgefäßsystem<br />
erhöht den Pfortaderdruck<br />
zusätzlich.
Obere gastrointestinale Blutung<br />
Zum Zeitpunk der Diagnose der <strong>Leber</strong>zirrhose haben 30–40% der Patienten Ösophagusvarizen.<br />
Etwa 5–10% der Patienten, die zuvor keine Varizen hatten, entwickeln<br />
diese pro Jahr. Innerhalb der ersten 2 Jahre nach Diagnosestellung der <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
kommt es bei ca. 30% zu einer oberen gastrointestinalen (OGI-)Blutung. Endoskopisch<br />
werden unterschieden [1]: Stadium I: Es liegen Erweiterungen der submukösen Venen<br />
vor, die jedoch nach Luftinsufflation durch das Endoskop verstreichen. Stadium II: Es<br />
bestehen einzelne, in das Lumen des Ösophagus hervorragende Varizen, die auch bei<br />
Luftinsufflation bestehen bleiben. Stadium III: Das Lumen des Ösophagus ist durch ins<br />
Lumen ragende Varizenstränge eingeengt. Als Zeichen einer Epithelschädigung (Erosion)<br />
können rötliche Flecken („red spots“) auf der Schleimhaut bestehen. Stadium IV:<br />
Die Varizenstränge haben das Ösophaguslumen verlegt, es bestehen in der Regel<br />
zahlreiche Erosionen der Schleimhaut. Verschiedene Faktoren spielen bei der Ösophagusvarizenblutung<br />
eine Rolle: Gefäßquerschnitt, Wanddicke, sogenannte „red spots“<br />
oder „red stripes“, portalvenöser Druck, Magensaftreflux, Mahlzeiten <strong>und</strong> Gerinnungsstörungen.<br />
Zur Blutung aus Ösophagusvarizen kommt es erst ab einem hepatovenösen Druckgradienten<br />
(HVPG) von > 12 mmHg. Die Senkung des HVPG unter diesen Grenzwert,<br />
oder aber die Reduktion um > 20% unter den Ausgangswert erniedrigen das Blutungsrisiko<br />
signifikant.<br />
P Zeichen für ein erhöhtes Blutungsrisiko<br />
aus Ösophagusvarizen sind deren<br />
Durchmesser <strong>und</strong> „red spots“ oder „red<br />
stripes“.<br />
Pathomechanismus<br />
Durch den erhöhten portalvenösen Druck bilden sich bei vielen Patienten Umgehungskreisläufe<br />
über die V. coronaria gastrica. Aus den Ösophagus- <strong>und</strong> F<strong>und</strong>usvarizen<br />
kann es zu Blutungen kommen. Weitere Blutungsursachen sind Ulcera ventriculi<br />
<strong>und</strong> duodeni, sowie eine hämorrhagische Gastritis. Die hypertensive <strong>Gastro</strong>pathie<br />
kann so ausgeprägt sein, dass das Bild eines Wassermelonenmagens entsteht, bei<br />
dem es auch zu einer Blutung kommen kann. Angiodysplasien in Dünn- <strong>und</strong> Dickdarm<br />
können auch zu Blutungen führen. In seltenen Fällen werden Varizen im Rektum<br />
beobachtet, die ebenfalls bluten können.<br />
Diagnostik<br />
Wird bei einem Patienten eine <strong>Leber</strong>zirrhose diagnostiziert, sollte, auch wenn noch<br />
keine Blutung stattgef<strong>und</strong>en hat, eine Ösoghagogastroduodenoskopie (ÖGD) durchgeführt<br />
werden, um Ösophagusvarizen auszuschließen. Die duplexsonografische<br />
Untersuchung erlaubt die Abschätzung des portalvenösen Drucks, dieser beträgt<br />
beim Ges<strong>und</strong>en 5–10 mmHg.<br />
Therapie<br />
Bei der Behandlung von Ösophagusvarizenblutungen können unterschieden werden:<br />
a) Therapie der akuten Blutung, b) Primärprophylaxe: Behandlung vor der ersten Blutung<br />
<strong>und</strong> c) Sek<strong>und</strong>ärprophylaxe: Behandlung nach der Blutung.<br />
a) Therapie der akuten Blutung<br />
Bei einer Blutung aus Ösophagusvarizen sollte zur Diagnostik <strong>und</strong> Therapie eine ÖGD<br />
durchgeführt werden. Zur Ösophagusvarizenverödungstherapie stehen Sklerosierung<br />
mit Polidocanol oder Bandligatur zur Verfügung. Die unmittelbare Blutstillung gelingt<br />
bei über 90% der Patienten. Bei konsequenter Sklerosierungstherapie beträgt das Blutungsrezidivrisiko<br />
10% innerhalb von 1 Jahr <strong>und</strong> 55% nach 5 Jahren [2]. In der Phase<br />
der akuten Blutung ist die Therapie mit Terlipressin (4 x 1 mg/24 St<strong>und</strong>en) eine Alternative<br />
zur endoskopischen Therapie [3] bzw. kann zusätzlich eingesetzt werden (1 mg<br />
Terlipressin alle 4–6 St<strong>und</strong>en) [4].<br />
In der akuten Phase der Blutung, wenn die medikamentöse Blutstillung erfolglos <strong>und</strong><br />
die Sklerosierung nicht möglich ist, können vorübergehend die Sengstaken- oder Linton-Nachlas-Sonde<br />
eingesetzt werden, die bei 60–90% erfolgreich sind. Nach 12 Stun<br />
P Die akute Ösophagusvarizenblutung<br />
wird primär endoskopisch behandelt,<br />
eine zusätzliche Option ist Terlipressin.<br />
Eine Antibiotikaprophylaxe senkt die<br />
Mortalität signifikant.
den müssen die Ballons entblockt werden, damit keine Schleimhautnekrose entsteht.<br />
Die Rezidivblutungsrate beträgt bis zu 50%.<br />
Da ein Teil der Mortalität durch die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) oder andere<br />
Infektionen bedingt ist, ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert, die die SBP-Rate<br />
<strong>und</strong> die Mortalität signifikant senkt [5]. Durch die Antibiotikaprophylaxe (Ofloxacin<br />
2 x 200 mg/Tag über 5 Tage) sind Frührezidive der Ösophagusblutung signifikant<br />
seltener [6]. Die operative Behandlung mittels Sperroperation ist wegen der hohen<br />
Mortalität nur in Ausnahmefällen indiziert.<br />
In kleinen unkontrollierten Studien wurden Ösophagusstents erfolgreich eingesetzt.<br />
Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Stentshunt (TIPS) ist bei häufigen<br />
Blutungsrezidiven indiziert, wenn die Sklerosierungsbehandlung erfolglos war. Die<br />
Erfolgsrate ist dann deutlich <strong>und</strong> signifikant höher als bei den endoskopischen Verfahren<br />
[7].<br />
Etwa ein Fünftel der Zirrhosepatienten hat F<strong>und</strong>usvarizen, <strong>und</strong> 5–10% aller OGI-Blutungen<br />
sind durch diese bedingt. Diese Blutungen sollten kombiniert medikamentös<br />
mit Terlipressin <strong>und</strong> endoskopisch lokal mit Histacrylinjektionen behandelt werden.<br />
Bei Erfolglosigkeit ist ein TIPS indiziert.<br />
b) Primärprophylaxe<br />
Die prophylaktische Sklerosierungsbehandlung ist bei Patienten mit blutungsgefährdeten<br />
Varizen indiziert. Im Vergleich zu β-Blockern [8] traten während der ersten<br />
18 Monate nach der Sklerosierungstherapie seltener Blutungen auf als unter der medikamentösen<br />
Therapie (15% vs. 43%). Die medikamentöse Prophylaxe bei großen<br />
oder bei kleinen Varizen mit red spots oder red stripes mit β-Blockern hat sich in mehreren<br />
Studien im Vergleich zu Plazebo als erfolgreich erwiesen, auch wenn der Unterschied<br />
im ersten Jahr nur 10% bei kleinen Varizen <strong>und</strong> 18% bei großen Varizen betrug<br />
[9]. Die Patienten erhalten eine β-Blocker-Dosis, die die Herzfrequenz um mindestens<br />
20% reduziert, die Frequenz sollte nicht unter 60/min abfallen. Limitierend können die<br />
Nebenwirkungen sein, sodass nach 2 Jahren nur noch 30–60% das Medikament einnehmen.<br />
Etwa ein Viertel der Patienten hat entweder Kontraindikationen oder toleriert<br />
die notwendigen Dosen nicht. Die endoskopische Bandligatur (EBL) der Ösophagusvarizen<br />
ist bei der Prophylaxe der Erstblutung nach einer Metaanalyse mit einem<br />
relativen Blutungsrisiko von 0,62 ebenfalls effektiver als die β-Blocker-Gabe [10].<br />
P Die prophylaktische Sklerosierungsbehandlung<br />
ist bei Patienten mit<br />
Ösophagusvarizen Grad 3 <strong>und</strong> „red<br />
spots“ <strong>und</strong> „red strings“ erfolgreich.<br />
c) Sek<strong>und</strong>ärprophylaxe<br />
Die Rezidivblutungsrate beträgt innerhalb des ersten Jahres 60%, daher ist eine prophylaktische<br />
Therapie indiziert. Eine Metaanalyse zeigte, dass die alleinige EBL die Rezidivblutung<br />
genauso wirksam verhindert wie die Kombination zusammen mit der<br />
Sklerosierung [11]. Bei dieser sind bis zur endgültigen Eradikation meist 4–6 Sitzungen<br />
notwendig. Innerhalb eines Jahres nach Sklerosierungstherapie haben bis zu 40% der<br />
Patienten ein Rezidiv der Ösophagusvarizen [12].<br />
Bei der EBL sind weniger Sitzungen notwendig, die Komplikationsrate ist geringer, die<br />
Rezidivrate allerdings höher. Zusätzlich ist eine medikamentöse Therapie mit β-Blockern<br />
zu empfehlen.<br />
Kommt es nach EBL zu Rezidiven, sollte ein TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer<br />
Stentshunt) eingesetzt werden, der die Rezidivblutungsrate signifikant<br />
senkt [13]. Als Komplikation muss die hepatische Enzephalopathie bedacht werden.<br />
Hypertensive <strong>Gastro</strong>pathie<br />
Sie ist durch erweiterte Gefäße der Magenschleimhaut gekennzeichnet. Die Schleimhaut<br />
erscheint geschwollen, vermehrt gefeldert, hat eventuell rote oder braune<br />
Flecken <strong>und</strong> ist kontaktvulnerabel. Die Häufigkeit beträgt bei Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
11–80% <strong>und</strong> ist abhängig von der Schwere der Erkrankung. Sie führt mehr<br />
zu chronischen als zu akuten Blutungen mit einer Inzidenz von 3% innerhalb von<br />
3 Jahren für die akute <strong>und</strong> von 10–15% für die chronische Blutung. Die Mortalität<br />
dieser Patienten ist mit 12% hoch. Bei der akuten Blutung können β-Blocker oder<br />
Terlipressin eingesetzt werden. Bei schweren chronischen Blutungen kann ein TIPS<br />
notwendig werden.
Aszites<br />
Beim Aszites handelt es sich um eine Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle.<br />
Bei 85% der Patienten liegt eine <strong>Leber</strong>zirrhose vor. 50% der Patienten, bei denen<br />
eine kompensierte <strong>Leber</strong>zirrhose diagnostiziert wurde, entwickeln innerhalb von<br />
10 Jahren Aszites [14]. Es können verschiedene Grade unterschieden werden, vom<br />
geringen Aszites, der nur durch Ultraschall diagnostizierbar ist, über mittelgradigen<br />
Aszites, der durch eine deutliche symmetrische Distension des Abdomens gekennzeichnet<br />
ist bis zum hochgradigen Aszites mit gespannter Bauchdecke.<br />
Pathogenese<br />
Der Aszites ist durch einen erhöhten portalvenösen Druck, ein erniedrigtes Albumin<br />
<strong>und</strong> ein vermehrtes Abpressen von Lymphe bedingt. Eine erhöhte Membranpermeabilität<br />
ist eine weitere Voraussetzung. Patienten mit Aszites haben zu Beginn eine<br />
relative, später auch eine absolute Hypovolämie. Kompensatorisch kommt es 1) zu<br />
einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems (RAAS) mit Na + - <strong>und</strong> damit<br />
auch Wasserrückresorption, 2) zu einer erhöhten ADH-Konzentration mit einer<br />
vermehrten Wasserrückresorption <strong>und</strong> 3) zu einer erhöhten Katecholaminausschüttung<br />
(Abb. 1). Durch diese Kompensationsmechanismen kann der Aszites unterhalten<br />
werden bzw. noch zunehmen.<br />
Zirrhose<br />
Abb. 1<br />
Portale Hypertension<br />
Fluss durch physiologische Shunts <br />
NO-Synthese durch Scherkräfte <br />
NO-vermittelte Vasodilatation <br />
Arterieller Volumenmangel <br />
Vasopressin Sympathikotonus Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem<br />
Natrium- <strong>und</strong> Wasserretention <br />
Aszites<br />
Diagnose<br />
Geringe Mengen an Aszites lassen sich sicher durch Ultraschall nachweisen, größere<br />
Mengen durch Perkussion <strong>und</strong> Lageänderung. Der Aszites sollte bei der Erstdiagnose<br />
punktiert (Tab. 3) <strong>und</strong> weiter analysiert werden auf: Gesamtzellzahl, Granulozyten,<br />
Albuminkonzentration in Serum <strong>und</strong> Aszites <strong>und</strong> Albumingradient (≥ 1,1 g/100 ml<br />
spricht für <strong>Leber</strong>zirrhose), außerdem sollten Kulturen angelegt werden.<br />
P Bei der Erstdiagnose sollte der Aszites<br />
punktiert, <strong>und</strong> Albumin <strong>und</strong> Granulozytenzahl<br />
sollten bestimmt werden.
Indikationen zur diagnostischen Parazentese<br />
Tab. 3<br />
• Erstes Auftreten von Aszites<br />
• Bei jeder stationären Aufnahme<br />
• Klinische Verschlechterung<br />
• Fieber<br />
• Bauchschmerz<br />
• Abwehrspannung<br />
• Bewusstseinsstörung<br />
• Hypotension<br />
• Azidose<br />
• Ileus<br />
• Labor mit Entzündungsparametern<br />
• Leukozytose<br />
• Verschlechterung der Nierenfunktion<br />
Therapie<br />
Therapieziele sind die Verminderung der Aszitesmenge <strong>und</strong> der peripheren Ödeme,<br />
ohne dass es zu einer wesentlichen intravasalen Volumendepletion kommt. Die erfolgreiche<br />
Therapie führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität mit weniger Dyspnoe,<br />
da der Zwerchfellhochstand geringer ist. Die Patienten können mehr Nahrung<br />
aufnehmen, da der Magen sich besser ausdehnen kann, sind mobiler durch weniger<br />
Gewicht, der Bauch ist weniger gespannt, Hernien (Nabel, Leiste, Narben) stehen weniger<br />
unter Spannung, <strong>und</strong> der Energieverbrauch wird gesenkt, u. a. weil die Aszitesflüssigkeit<br />
nicht mehr erwärmt werden muss.<br />
Allgemeine Gr<strong>und</strong>sätze: Ein wesentlicher Faktor bei der Behandlung des Aszites ist die<br />
Therapie der Gr<strong>und</strong>erkrankung. Diese sollte, wenn immer möglich, behandelt werden.<br />
Es ist eine strikte Alkoholkarenz einzuhalten. Nicht-steroidale Antiphlogistika sollten<br />
vermieden werden, da sie zu einer Vasokonstriktion der Nierenarterien führen können.<br />
Hierdurch kann die Wirkung der Diuretika herabgesetzt sein, <strong>und</strong> es kann sich leichter<br />
ein Nierenversagen entwickeln. Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist eine<br />
negative Natriumbilanz. Nach Möglichkeit sollte eine kochsalzarme Diät mit 2 g/Tag<br />
eingehalten werden. Diese ist vor allen Dingen bei Patienten erfolgreich, deren<br />
Na + -Exkretion > 78 mVal/Tag ist. Hauptproblem bei dieser Diät ist, dass sie den bei<br />
vielen Patienten ohnehin schon eingeschränkten Appetit weiter reduziert. Die Kochsalzzufuhr<br />
sollte unbedingt auf maximal 5 g/Tag beschränkt werden.<br />
Durch die medikamentöse Therapie sollte eine Gewichtsreduktion von maximal 1 kg/<br />
Tag bei Vorhandensein von peripheren Ödemen <strong>und</strong> von 0,5 kg/Tag ohne Ödeme<br />
erreicht werden. Bei zu raschem Ausschwemmen droht die Gefahr des Volumenmangels<br />
<strong>und</strong> des Nierenversagens.<br />
Vor Beginn der Diuretikatherapie sollten in einem Urinaliquot die Na + - <strong>und</strong> K + -Konzentration<br />
gemessen werden, um einen sek<strong>und</strong>ären Hyperaldosteronismus (Na + /K + -<br />
Verhältnis < 1) zu diagnostizieren. Die diuretische Therapie wird mit Spironolacton<br />
begonnen, um die Aktivierung des RAAS zu antagonisieren. Die initiale Dosierung beträgt<br />
50–100 mg/Tag, die maximale Dosis 400 mg/Tag. Die Serum-K + -Konzentration<br />
muss wegen des Hyperkaliämierisikos kontrolliert werden. Ein häufiges Problem bei<br />
Männern ist die z. T. schmerzhafte Gynäkomastie. Die zweite Stufe der medikamentösen<br />
Therapie ist die zusätzliche Gabe eines Schleifendiuretikums. Dieses sollte<br />
eine länger dauernde Wirkung haben wie z. B. Torasemid (5–20 mg/Tag). Häufig<br />
wird Furosemid (40–80 mg/Tag) gegeben, dieses hat einen raschen <strong>und</strong> starken Wirkungseintritt,<br />
sodass die Gefahr der passageren Hypovolämie mit Verstärkung der<br />
Kompensationsmechanismen größer ist. Bei der Diuretikatherapie müssen regelmäßig<br />
P Die Therapie des Aszites sollte bei<br />
Fehlen von peripheren Ödemen zu<br />
einem Gewichtsverlust von ca. 0,5 kg pro<br />
Tag führen, um Komplikationen wie<br />
hepatorenales Syndrom <strong>und</strong> hepatische<br />
Enzephalopathie zu vermeiden.
K + -, Na + - <strong>und</strong> Kreatininkonzentration kontrolliert werden. Etwa 10% der Patienten<br />
sprechen auf die Diuretikatherapie nicht an. Zur Compliancekontrolle sollte die 24h-<br />
Na + -Exkretion gemessen werden. Ist sie höher als 78 mVal/24h <strong>und</strong> verliert der Patient<br />
kein Gewicht, ist er nicht compliant.<br />
Spricht der Patient auf diese Therapie trotz maximaler Dosen von Spironolacton <strong>und</strong><br />
Schleifendiuretikum nicht an, ist er diuretikaresistent. Die Diagnose sollte gesichert<br />
werden durch die Na + -Ausscheidung im 24h-Urin, die > 78 mVal/24h betragen soll<br />
<strong>und</strong>/oder die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie, Elektrolytentgleisung<br />
oder Nierenversagen. Diese Patienten haben eine schlechte Prognose mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
von 50% während der nächsten 6 Monate <strong>und</strong> von 25%<br />
innerhalb der nächsten 12 Monate. Nur die <strong>Leber</strong>transplantation verbessert die Überlebensprognose.<br />
Therapie der Wahl ist die Parazentese. Es können 5–10 l pro Punktion<br />
abgelassen werden. Wenn die Bauchdecke gespannt ist, kann schon eine geringe<br />
Menge zu einer wesentlichen Reduktion des relativen intravasalen Volumens mit der<br />
Gefahr des Nierenversagens führen. Ab einem Parazentesevolumen von > 6 l sollte<br />
Albumin 20% (8 g/l Aszites) ersetzt werden [15]. Es muss bedacht werden, dass bei<br />
regelmäßigen Parazentesen große Mengen Eiweiß verloren gehen, die bei dem meist<br />
ohnehin vorhandenen Katabolismus der Patienten zu einer Verstärkung der Kachexie<br />
führen können. Die Komplikationsrate der Parazentese für größere Hämatome bei<br />
Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose ist mit 1% gering, das Risiko für eine Hb-wirksame Blutung<br />
in den Aszites liegt bei 1‰ [16]. Eine weitere Therapieoption bei diuretikaresistentem<br />
Aszites ist der TIPS. Mehrere Studien zeigen, dass der Aszites bei einem großen<br />
Teil verschwindet, <strong>und</strong> es auch selten zu einem Rezidiv kommt. Die Gesamtprognose<br />
ist in einigen Studien auch günstiger als z. B. bei den wiederholten Parazentesen [17].<br />
Problem beim TIPS ist das Risiko der hepatischen Enzephalopathie.<br />
Hepatorenales Syndrom<br />
Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein potenziell reversibles Nierenversagen bei<br />
Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose (<strong>und</strong> akutem <strong>Leber</strong>versagen) mit portaler Hypertension.<br />
Die Patienten sind oligurisch, das Urinsediment zeigt keine wesentlichen Besonderheiten,<br />
die Na + -Ausscheidung ist vermindert, die Kreatininkonzentration > 1,5 mg%<br />
<strong>und</strong> ansteigend <strong>und</strong> die Kreatininclearance < 40 ml/min <strong>und</strong> abfallend [18]. Es sollten<br />
kein Schockgeschehen, keine bakterielle Infektion, keine nephrotoxischen Substanzen,<br />
kein massiver Flüssigkeitsverlust, keine Verbesserung nach Diuretikareduktion<br />
<strong>und</strong> Volumengabe, keine Proteinurie von > 500 mg% vorliegen, <strong>und</strong> sonografisch sollten<br />
Nierenerkrankungen ausgeschlossen sein. Es werden 2 Formen des HRS unterschieden:<br />
Typ 1 zeichnet sich durch eine rasche Verschlechterung der Nierenfunktion<br />
aus mit Verdoppelung des Kreatinins innerhalb von 2 Wochen <strong>und</strong> klinischen Zeichen<br />
eines akuten Nierenversagens. Beim Typ 2 steigt das Kreatinin langsamer an, <strong>und</strong> die<br />
Patienten haben Aszites. Die 50%-Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt bei Patienten<br />
mit HRS Typ 1 2 Wochen mit einer nahezu 100%igen Mortalität innerhalb von 4 Monaten,<br />
bei Patienten mit HRS Typ 2 beträgt die 50%-Überlebenswahrscheinlichkeit 6 Monate<br />
[19].<br />
P Das hepatorenale Syndrom hat eine<br />
sehr hohe kurzfristige Mortalität.<br />
Pathomechanismus<br />
Das herausragende Merkmal des HRS ist die ausgeprägte renale Vasokonstriktion, die<br />
durch endogene Vasokonstriktoren (Vasopressin, Noradrenalin, Renin-Angiotensinsystem)<br />
hervorgerufen wird [18]. Der Gefäßwiderstand im Splanchnikusgefäßbett <strong>und</strong><br />
auch im großen Kreislaufnoch geringer als bei Patienten mit alleinigem Aszites, sodass<br />
das effektive Gefäßvolumen bei Vasodilatation stark verringert ist. Die Vasodilatation<br />
ist bedingt durch Stickoxide, Kohlenstoffmonoxid, Glukagon, Prostacyclin, endogene<br />
Opiate <strong>und</strong> Adrenomodullin.<br />
Für das effektive Blutvolumen sind verantwortlich: systemischer Gefäßwiderstand,<br />
Blutvolumen, Volumenverteilung, Herzminutenvolumen <strong>und</strong> arterielle Compliance.
Therapie<br />
Therapie der Wahl ist die <strong>Leber</strong>transplantation [20]. Hierdurch werden die 2 Hauptfaktoren<br />
für das HRS, portale Hypertension <strong>und</strong> <strong>Leber</strong>versagen, beseitigt. Die Überlebensrate<br />
bei <strong>Leber</strong>transplantierten, die ein HRS hatten, beträgt nach 3 Jahren 60%,<br />
im Unterschied zu 70–80% bei denen ohne HRS. Im MELD-System werden Patienten<br />
mit eingeschränkter Nierenfunktion bevorzugt.<br />
Therapie des Typ-1-HRS: In den letzten Jahren wurden Studien mit Vasopressinanaloga,<br />
Ornipressin <strong>und</strong> Terlipressin, die in Verbindung mit Albumininfusionen wirksam waren,<br />
durchgeführt. Die Gabe von Terlipressin 0,5 mg alle 6 St<strong>und</strong>en plus Humanalbumin<br />
20% ergab in mehreren kleinen Studien Verbesserungen der Nierenfunktion zwischen<br />
40–60%, die bei 70–80% der Patienten auch nach Absetzen der Therapie erhalten<br />
blieb [21, 22]. Eine weitere Therapieoption ist der TIPS. Hierdurch kommt es ebenfalls<br />
zu einer Verringerung des Volumenmangels. Bei 50–70% der Patienten kam es zu Verbesserung<br />
der Nierenfunktion. Die kurzfristige Überlebensrate betrug nach 1 Monat<br />
71–100% <strong>und</strong> nach 3 Monaten 29–64%. Durch die Dialyse kann etwa ein Drittel der<br />
Patienten über die Zeit bis zur Transplantation hinweggebracht werden [23].<br />
Therapie des Typ-2-HRS: Eine spezielle Therapie existiert nicht. Da diese Patienten typischerweise<br />
einen therapierefraktären Aszites haben, entspricht die Therapie dem<br />
dortigen Vorgehen.<br />
Spontan bakterielle Peritonitis<br />
Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) ist durch eine Infektion des Aszites gekennzeichnet,<br />
ohne dass eine chirurgisch behandelbare Ursache vorliegt. Die Symptome<br />
sind: Fieber 69%, Bauchschmerzen 59%, Bewusstseinsstörungen 54%, Abwehrspannung<br />
49%, Diarrhö 32%, paralytischer Ileus 30%, niedriger Blutdruck 21% <strong>und</strong> Hypothermie<br />
17%. Bei Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose ist die SBP die häufigste bakterielle<br />
Infektion, die überwiegend durch Gram-negative Bakterien (ca. 70%) hervorgerufen<br />
wird [24]. Die Häufigkeit von Infektionen steigt mit dem Child-Stadium an <strong>und</strong><br />
zwar von 3% bei Patienten mit Child-Stadium A bis auf > 30% bei Patienten mit Child-<br />
Stadium C [25].<br />
Pathomechanismus<br />
Initial kommt es zur Überwucherung der normalen Darmflora. Die Zirrhose prädisponiert<br />
hierzu, da die Darmmotilität vermindert ist, <strong>und</strong> häufig eine Hypochlorhydrie vorliegt.<br />
Durch das Anschwellen der Schleimhaut wird die Permeabilität erhöht, zudem<br />
ist die Immunantwort gestört [26]. Durch diese Faktoren können Bakterien aus dem<br />
Darmlumen die Mukosa überwinden <strong>und</strong> gelangen in die mesenterialen Lymphknoten.<br />
Diese Translokation ist vom Stadium der <strong>Leber</strong>zirrhose abhängig <strong>und</strong> kommt bei<br />
fortgeschrittener <strong>Leber</strong>zirrhose häufiger vor. Vom Lymphknoten gelangen die Bakterien<br />
via systemischem Kreislauf <strong>und</strong> <strong>Leber</strong> über die Glisson’sche Kapsel in den Aszites.<br />
Alternativ ist dies auch direkt über Lymphgefäßrupturen möglich. Auch Harnwegsinfekte,<br />
Pneumonie, Pharyngitis <strong>und</strong> Infekte der Zahnwurzeln können zu einer SBP<br />
führen. Die SBP kommt auch häufiger bei Patienten vor, die mit Protonenpumpeninhibitoren<br />
(PPI) behandelt werden. Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose haben häufig einen<br />
Komplementmangel <strong>und</strong> außerdem Macrophagen mit eingeschränkter Funktion, sodass<br />
Bakterien, die in den Aszites gelangen, schlechter vernichtet werden können.<br />
Risikofaktoren für SBP sind: Gesamteiweiß im Aszites ≤ 1 g%, vorangegangene Episoden<br />
mit SBP, Serumbilirubinkonzentration > 2,5 mg%, Ösophagusvarizenblutung, Unterernährung<br />
<strong>und</strong> Einnahme von PPI.<br />
P Bei jedem Patienten mit Aszites <strong>und</strong><br />
plötzlicher klinischer Verschlechterung<br />
sowie bei Patienten mit therapierefraktärem<br />
Aszites muss an eine SBP gedacht<br />
<strong>und</strong> der Aszites auf Granulozytenzahl<br />
<strong>und</strong> Keime untersucht werden.
Diagnostik<br />
Die Diagnose wird durch die Bestimmung der absoluten Zellzahl (> 500/µl), oder besser<br />
durch die Bestimmung der Granulozytenzahl, die > 250/µl ist, gestellt. Blutkulturen<br />
sind nur bei einem Drittel der Patienten positiv; werden mehr als 10 ml Aszites eingesetzt,<br />
soll die Erfolgsrate > 90% sein.<br />
Therapie<br />
Bei Verdacht auf eine SBP sollte die Behandlung sofort begonnen werden. Für die SBP<br />
sprechen eine Körpertemperatur > 37,8°C, Bauchschmerzen, Abwehrspannung,<br />
Bewusstseinsstörung <strong>und</strong> eine Granulozytenzahl > 250 Zellen/µl. Zur Therapie wird<br />
Cefotaxim 3 x 2 g/Tag i.v. gegeben [27]. Eine Alternative ist Ciprofloxacin, zunächst<br />
2 x 200 mg i.v. für 2 Tage, anschließend 2 x 500 mg oral für 8 Tage [28]. Zusätzlich kann<br />
zur Prophylaxe eines Nierenversagens, das sich bei 30–40% der Patienten mit SBP<br />
entwickelt, Albumin an Tag 1 in einer Dosierung von 1,5 g/kg KG <strong>und</strong> an Tag 3 mit<br />
1 g/kg KG verabreicht werden [29]. Kommt es zu einer Einschränkung der<br />
Nierenfunktion, sollte Terlipressin 4 x 0,5 mg/Tag gegeben werden. Die Indikation zur<br />
Kontrollparazentese sollte großzügig gestellt werden.<br />
Eine Langzeitprophylaxe mit Antibiotika sollte bei Patienten mit einem Gesamteiweiß<br />
von < 1,5 g/dl im Aszites, mehr als 9 Punkten im Child-Pugh-Score <strong>und</strong> einem Serumbilirubin<br />
> 3 mg/dl sowie bei Patienten mit einem Serumkreatinin > 1,2 mg% oder<br />
Na + < 130 mEq/l durchgeführt werden, da es hierdurch seltener zu SBP <strong>und</strong> HRS<br />
kommt <strong>und</strong> die 3- <strong>und</strong> 12-Monats-Überlebensraten wesentlich höher sind [30]. Zur<br />
Langzeitprophylaxe kann Ciprofloxacin 2 x 500 mg/Tag gegeben werden. Ein Problem<br />
bei der Langzeitprophylaxe ist das Auftreten resistenter Stämme bei > 60%, sodass sie<br />
nur bei Patienten durchgeführt werden sollte, die häufiger eine SBP <strong>und</strong>/oder ein<br />
Child-Stadium C haben.<br />
P Die SBP wird durch Antibiotika,<br />
Albumin <strong>und</strong> bei Nierenfunktionseinschränkung<br />
mit Terlipressin behandelt.<br />
Hepatische Enzephalopathie<br />
Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine reversible Funktionseinschränkung des<br />
Hirns bei Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose, die zu einer Vielzahl von Symptomen führen<br />
kann (Tab. 4). Es kann sich um reversible metabolische Störungen, Hirnatrophie, Hirnödem<br />
oder eine Kombination dieser Veränderungen handeln. Man unterscheidet:<br />
a) Enzephalopathie bei akutem <strong>Leber</strong>versagen, b) Enzephalopathie bei portosystemischem<br />
Bypass ohne <strong>Leber</strong>erkrankung <strong>und</strong> c) Enzephalopathie bei <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
mit oder ohne Shunt. Die HE kann minimal sein oder zum Koma führen. Die manifeste<br />
HE kann episodisch oder ständig vorhanden sein. Sie kann durch verschiedene Faktoren<br />
ausgelöst werden (Tab. 5).<br />
Symptome der hepatischen Enzephalopathie<br />
Tab. 4<br />
• Psychische Veränderungen<br />
– Konzentrationsstörungen<br />
– Euphorie/Depression<br />
– Schlafstörungen – Tag-Nacht-Rhythmus<br />
– Müdigkeit<br />
– Lethargie<br />
– Desorientiertheit – Ort, Zeit<br />
– Persönlichkeitsveränderungen, Erregbarkeit<br />
– Wahnvorstellungen<br />
– Somnolenz, Stupor<br />
• Neurologische Veränderungen<br />
– Feinmotorik<br />
– Tremor, Flapping-Tremor<br />
– Hyper-, Hypo-, Areflexie<br />
– Koma<br />
10
Faktoren, die eine hepatische Enzephalopathie auslösen können<br />
Tab. 5<br />
Medikamente/Toxine<br />
Gesteigerte Ammoniakkonzentration<br />
Portosystemische Shunts<br />
Gefäßverschlüsse<br />
Benzodiazepine<br />
Schlafmittel<br />
Alkohol<br />
Zu hohe Eiweißzufuhr<br />
<strong>Gastro</strong>intestinale Blutung<br />
Infektion<br />
Elektrolytentgleisungen<br />
Metabolische Alkalose<br />
Obstipation<br />
Dehydratation<br />
Erbrechen<br />
Diarrhö<br />
Blutung<br />
Diuretika<br />
Großvolumige Parazentesen<br />
TIPS oder chirurgische Shunts<br />
Spontane Shunts<br />
Pfortaderthrombose<br />
Budd-Chiari-Syndrom<br />
Pathomechanismus<br />
Ein wesentlicher Faktor ist die erhöhte Ammoniakkonzentration. Daneben spielen<br />
weitere Faktoren eine Rolle: inhibitorische Neurotransmitter wie δ-Aminobuttersäure<br />
(GABA), Octopamin, Veränderungen bei zerebralen Neurotransmittern, Verschiebungen<br />
der Verhältnisse von verzweigtkettigen zu aromatischen Aminosäuren im<br />
Serum, erniedrigter Blutdruck, Hypoxie, Sepsis, eingeschränkte Autoregulation der<br />
ZNS-Durchblutung, portosystemische Shunts, Sedativa, Hypokaliämie, Hyponatriämie,<br />
Infektionen, gastrointestinale Blutungen, ZNS-Schädigung durch die Gr<strong>und</strong>erkrankung<br />
wie z. B. Morbus Wilson oder Alkohol [31]. Ammoniak entsteht vornehmlich im<br />
Darmtrakt aus Nahrungseiweiß. Es gelangt normalerweise über die Pfortader in die<br />
<strong>Leber</strong> <strong>und</strong> wird dort zu Harnstoff metabolisiert <strong>und</strong> anschließend über die Nieren ausgeschieden.<br />
Bei <strong>Leber</strong>zirrhose ist die Serumkonzentration erhöht, zum einen, weil die<br />
Detoxifikation in der <strong>Leber</strong> eingeschränkt ist, zum anderen, weil das Blut an der <strong>Leber</strong><br />
vorbeifließt. Dies führt bei 90% der Patienten mit fortgeschrittener <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
zu erhöhten Konzentrationen im arteriellen Blut, was auch mit einer erhöhten Ammoniakkonzentration<br />
im Hirn einhergeht [32]. Das von den Astrozyten vermehrt aufgenommene<br />
Ammoniak wird mit Glutamat zu Glutamin umgesetzt. Dies wirkt einerseits<br />
als Ampholyt, was zur Zellschwellung führt, <strong>und</strong> andererseits zur Störung der mitochondrialen<br />
Funktion, bedingt durch die Deaminierung von Glutamin, sodass Ammoniak<br />
wiederum die mitochondriale Funktion stören kann. Durch die erhöhte Ammoniakkonzentrationen<br />
<strong>und</strong> die erhöhten Konzentrationen der aromatischen Aminosäuren<br />
Phenylalanin, Tyrosin <strong>und</strong> Tryptophan im Serum werden diese vermehrt ins ZNS aufgenommen,<br />
sodass die Neurotransmitter Dopamin, Noradrenalin <strong>und</strong> Serotonin vermehrt<br />
gebildet werden. Außerdem sollen atypische Neurotransmitter wie Octopamin<br />
synthetisiert werden. Diese Änderung der Neurotransmitter soll auch eine Rolle bei<br />
der Pathogenese der HE spielen. Andere Toxine wie kurzkettige Fettsäuren <strong>und</strong><br />
Mercaptane sollen die Ammoniaktoxizität verstärken können. Eine weitere Rolle sollen<br />
GABA-Rezeptoren spielen. Zum einen durch GABA, die sich ebenfalls in erhöhten<br />
Konzentrationen im Serum findet <strong>und</strong> zum anderen durch erhöhte Benzodiazepinähnliche<br />
Substanzen. Neurosteroide, bei denen es sich um Metabolite des Progesterons<br />
handelt wie Allopregnanolon <strong>und</strong> Tetradehydrooxycorticosteron, reagieren<br />
ebenfalls mit dem GABA-Rezeptor.<br />
P Die erhöhte arterielle Ammoniakkonzentration<br />
ist durch unzureichende<br />
Metabolisierung in der <strong>Leber</strong> <strong>und</strong> durch<br />
Umgehungskreisläufe bedingt. Sie spielt<br />
eine wesentliche Rolle bei der Entstehung<br />
der hepatischen Enzephalopathie.<br />
11
Diagnostik<br />
Bei der Anamnese werden häufig Schlafstörungen oder Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus<br />
angegeben. Bei der klinischen Untersuchung fällt ein Tremor, später ein Flapping-Tremor<br />
(Asterixis) auf. Die Muskeleigenreflexe können lebhaft sein. Die Ammoniakkonzentration<br />
kann bei Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose erhöht sein. Die Messung im<br />
Blut ist abhängig von der Muskelaktivität, dem Abstand zur Nahrungsaufnahme, der<br />
Dauer des Stauens <strong>und</strong> ob die Probe auf Eis gelagert wurde. Die Bestimmung der venösen<br />
Ammoniakkonzentration korreliert nur locker mit dem Grad der HE. Sie eignet<br />
sich allenfalls zur Kontrolle des Therapieerfolgs. Dasselbe gilt auch für die Messung im<br />
arteriellen Blut. Die Bestimmung des Ammoniakdrucks im arteriellen Blut nach Standardmahlzeit<br />
ist nur für St<strong>und</strong>en geeignet.<br />
Die HE wird in 4 Stadien eingeteilt. Es werden dabei Bewusstseinszustand, Verhalten,<br />
intellektuelle Fähigkeiten <strong>und</strong> neurologische Veränderungen berücksichtigt (Tab. 6).<br />
Es können verschiedene psychomotorische Tests eingesetzt werden. Tests für die<br />
Praxis sind Schreiben, Rechnen von leichten Aufgaben, Angaben zu Ort <strong>und</strong> Zeit.<br />
Diese Verfahren sind nicht standardisiert. Zahlenverbindungstest, Liniennachziehtest,<br />
Punkttest erfassen verschiedene Parameter, sind aber sehr zeitaufwendig.<br />
Weitere Untersuchungsverfahren wie Elektroenzephalogramm (EEG), evozierte Potenziale,<br />
kritische Flimmerfrequenz, Computertomografie <strong>und</strong> Kernspinmagnetresonanztomografie<br />
sind für die Routine nicht geeignet.<br />
Stadien der hepatischen Enzephalopathie<br />
Tab. 6<br />
HE-Stadium Bewusstsein Verhalten Neurologisch<br />
latent Klinisch unauffällig Pathologische Tests Pathologische Tests<br />
I<br />
Konzentrationsstörungen,<br />
Schlafstörungen,<br />
Müdigkeit<br />
Geringe Persönlichkeitsveränderungen<br />
Reaktionsgeschwindigkeit<br />
vermindert,<br />
gestörte Feinmotorik<br />
II<br />
Verlangsamung,<br />
Lethargie<br />
Auffällige<br />
Persönlichkeitsveränderungen<br />
Asterixis,<br />
verwaschene<br />
Sprache<br />
III<br />
Desorientierheit,<br />
Stupor, Somnolenz<br />
Bizzares Verhalten,<br />
Wahnvorstellungen<br />
Hyper-, Hyporeflexie,<br />
Krampfanfälle<br />
IV Koma Hypo-, Areflexie<br />
Therapie<br />
Ein wesentlicher Punkt bei der Behandlung der HE ist die Beseitigung der auslösenden<br />
Ursache: Absetzen von Benzodiazepinen, Sedativa, absolute Alkoholkarenz, Behandlung<br />
der GI-Blutung, kurzzeitige Reduktion der Eiweißzufuhr, Behandlung von<br />
Infektionen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhö, Ausgleich der Elektrolytstörungen,<br />
des Volumenmangels, besonders bei Parazentese größerer Mengen, Reduktion<br />
der Diuretika.<br />
Eine eiweißarme Diät ist, entgegen früheren Annahmen, nicht notwendig [33]. Meist<br />
essen die Patienten wegen des fortgeschrittenen Stadiums der <strong>Leber</strong>erkrankung<br />
(Child B oder C) ohnehin nicht ausreichend. Bei OGI-Blutungen ist eine rasche Entfernung<br />
des Bluts aus dem Magen-Darm-Trakt wesentlich.<br />
Die Ammoniakkonzentration lässt sich durch Laktulose oral (3–6 x 20 ml/Tag bis der<br />
Stuhl breiig wird, dann Reduktion, solange der Stuhl breiig bleibt) oder als Einlauf bei<br />
Patienten, die nicht Schlucken können (100 ml Laktulose/100 ml H 2 O) reduzieren [34,<br />
35, 36].<br />
P Die HE wird durch Laktulose, <strong>und</strong> falls<br />
diese nicht ausreichend wirkt, mit<br />
L‐Ornithin-L-Aspartat behandelt. Die<br />
intravenöse Gabe verzweigtkettiger<br />
Aminosäuren kann erfolgreich sein.<br />
12
Diese Behandlung führt zu einer Regulierung der Darmflora <strong>und</strong> einer rascheren Magen-Darm-Passage,<br />
sodass weniger Ammoniak durch die Bakterien der Darmflora<br />
produziert <strong>und</strong> damit aufgenommen werden kann. Ziel der Therapie sind 2–3 weiche<br />
Stuhlgänge pro Tag.<br />
Schwer resorbierbare Antibiotika wie Neomycin sind ebenfalls wirksam, allerdings<br />
wesentlich teurer <strong>und</strong> allenfalls bei Laktuloseunverträglichkeit indiziert. Bei längerer<br />
Therapiedauer müssen bei den Antibiotika Ototoxizität <strong>und</strong> Nephrotoxizität beachtet<br />
werden [36]. Eine weitere therapeutische Option ist die Gabe von L-Ornithin-L-Aspartat,<br />
das die Metabolisierung von Ammoniak fördert. Bei intravenöser Gabe konnte<br />
eine signifikanter Effekt gezeigt werden, der bei oraler Gabe nicht so ausgeprägt war.<br />
In der akuten Phase der HE liegt die Dosierung bei 3 x 3–6 g/Tag [37].<br />
Die orale Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren (Dosierung 1–3 Beutel <strong>Falk</strong>amin®/<br />
Tag) führt zu einer Verbesserung des Ernährungszustands, des Stickstoffmetabolismus<br />
sowie der psychomotorischen Störungen. Letzteres kann bedeutsam für die Fahrtauglichkeit<br />
sein. Verzweigtkettige Aminosäuren induzieren eine anabole Stoffwechsellage<br />
in der Muskulatur, verbessern die <strong>Leber</strong>zellfunktion sowie den zerebralen Glutamatstoffwechsel,<br />
was sich günstig auf die Ammoniakentgiftung im Gehirn auswirkt.<br />
Sie ermöglichen eine ausreichende Zufuhr von Aminosäuren, insbesondere bei bestehender<br />
Proteinintoleranz [38].<br />
Die Infusion von verzweigtkettigen Aminosäuren ist nach mehreren Studien <strong>und</strong><br />
Metaanalysen wirksam <strong>und</strong> dann indiziert, wenn die o. g. Behandlungsmaßnahmen<br />
keine Wirkung zeigen [39].<br />
Die Gabe von Flumazenil ist bei einem Teil der Patienten mit HE wirksam, insbesondere,<br />
wenn zuvor Benzodiazepine gegeben wurden. Wegen der kurzen Halbwertszeit eignet<br />
es sich jedoch nicht für die Therapie der HE.<br />
Hepatopulmonales Syndrom<br />
Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) ist durch intrapulmonale Vasodilatation mit<br />
einem vergrößerten alveolar-arteriellen Sauerstoffgradienten von über 15 mmHg bzw.<br />
über 20 mmHg bei über 64 Jahre alten Patienten, die eine <strong>Leber</strong>funktionseinschränkung<br />
<strong>und</strong>/oder eine portale Hypertension haben, charakterisiert. Die meisten Patienten<br />
mit einem klinisch bedeutsamen HPS haben einen paO2 < 70 mmHg. Bis zu<br />
70% der Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose haben Atemnot aus unterschiedlichsten Gründen.<br />
15–20% der <strong>Leber</strong>transplantationskandidaten haben ein HPS. Dieses ist unabhängig<br />
von der Ätiologie der <strong>Leber</strong>erkrankung. Patienten mit HPS haben im Vergleich<br />
zu Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose ohne HPS eine erhöhte Mortalität mit einer mittleren<br />
Überlebenswahrscheinlichkeit von 24 Monaten zu 87 Monaten <strong>und</strong> einer 5-Jahres-<br />
Überlebensrate von 23% zu 63% [40]. Es kommt sowohl bei Patienten mit portaler<br />
Hypertension ohne Zirrhose als auch bei Patienten mit Zirrhose ohne portale Hypertension<br />
vor. Ein großer Teil der Patienten klagt über Atemnot, besonders unter Belastung.<br />
Im Liegen ist die Atemnot häufig geringer als im Sitzen oder Stehen, was durch<br />
die vermehrte Durchblutung der basalen Lungenabschnitte in diesen Positionen<br />
bedingt ist. Husten ist kein typisches Symptom. Patienten mit Spider naevi haben<br />
häufiger ein HPS. Trommelschlegelfinger <strong>und</strong> periphere Zyanose können Symptome<br />
sein.<br />
P Patienten mit Atemnot sollten auf<br />
das hepatopulmonale Syndrom<br />
untersucht werden.<br />
Pathogenese<br />
Patienten mit HPS haben eine ausgeprägte Dilatation der Lungenkapillaren <strong>und</strong> der<br />
präkapillären Gefäße, außerdem werden arteriovenöse Shunts beobachtet. Bei erhaltener<br />
Ventilation, aber erhöhter Perfusion bei erweiterten Kapillaren, ist die Diffusion<br />
für Sauerstoff herabgesetzt. Stickoxide (NO) spielen für die Vasodilatation wahrscheinlich<br />
eine wesentliche Rolle. NO wird bei Patienten mit Zirrhose vermehrt ausgeatmet.<br />
Nach einer <strong>Leber</strong>transplantation ist dies nicht mehr der Fall. Die Ursache der erhöhten<br />
NO-Synthese ist unklar. In der <strong>Leber</strong> vermehrt freigesetztes Endothelin-1 könnte hier<br />
eine Rolle spielen.<br />
13
Diagnostik<br />
Bei Patienten mit Trommelschlegelfingern oder Dyspnoe wird nach einem erhöhten<br />
alterskorrigierten alveolar-arteriellen Gradienten <strong>und</strong> einer intrapulmonalen Vasodilatation<br />
gesucht. Als Screening wird eine Pulsoxymetrie eingesetzt <strong>und</strong> bei einer Sauerstoffsättigung<br />
von unter 79% eine arterielle Blutgasanalyse durchgeführt. Andere<br />
Ursachen für eine eingeschränkte Lungenfunktion müssen ausgeschlossen werden.<br />
Ist der arterielle Sauerstoff < 50 mmHg, handelt es sich um ein sehr schweres HPS,<br />
zwischen ≥ 50 <strong>und</strong> < 60 mmHg um ein schweres <strong>und</strong> zwischen ≥ 60 <strong>und</strong> 80 mmHg<br />
um ein mittelgradiges HPS. Mittels Kontrastmittelechografie kann eine Vasodilatation<br />
nachgewiesen werden, typischerweise tritt das Kontrastmittel im linken Ventrikel erst<br />
3 Herzaktionen später auf als im rechten Ventrikel.<br />
Therapie<br />
Die einzige wirksame Therapie des HPS ist die <strong>Leber</strong>transplantation, durch die es bei<br />
mehr als 85% der Patienten zu einer signifikanten Verbesserung der Oxygenierung<br />
kommt. Die Überlebensrate bei Patienten mit HPS unterscheidet sich nach der <strong>Leber</strong>transplantation<br />
mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 76% kaum von der bei anderen<br />
<strong>Leber</strong>erkrankungen [40]. Eine wirksame medikamentöse Therapie existiert nicht. In<br />
unkontrollierten Studien hatte eine TIPS-Anlage einen günstigen Effekt.<br />
Portopulmonale Hypertonie<br />
Bei der portopulmonalen Hypertonie (PPHTN) findet sich sowohl eine portale als auch<br />
eine pulmonale Hypertonie. Die Prävalenz beträgt bei Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
0,7% [41] <strong>und</strong> bei Patienten auf der Warteliste für eine <strong>Leber</strong>transplantation 6% [42].<br />
Definitionsgemäß ist der mittlere Pulmonalarteriendruck > 25 mmHg, der pulmonale<br />
Kapillarverschlussdruck < 15 mmHg <strong>und</strong> der pulmonale Gefäßwiderstand > 240 dynes<br />
x second x cm –5 . Die Patienten klagen über Müdigkeit, Orthopnoe, Belastungsdyspnoe,<br />
Synkopen, thorakale Schmerzen <strong>und</strong> Hämoptysen.<br />
Pathogenese<br />
Die Ursache der PPHTN ist unklar. Neben genetischen Faktoren sollen verschiedene<br />
Faktoren wie Serotonin, Interleukin-1, Endothelin-1, Glucagon S, Thromboxan-B 2 , die<br />
normalerweise in der <strong>Leber</strong> abgebaut werden <strong>und</strong> sich bei Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose<br />
in erhöhten Konzentrationen im Serum finden, verantwortlich sein.<br />
Diagnostik<br />
Bei Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie sollte eine Echokardiografie durchgeführt<br />
werden, ergänzt durch Lungenfunktionstests. Ein Rechtsherzkatheter dient der<br />
Diagnosesicherung.<br />
Therapie<br />
Die Medikamente, die zur Behandlung der PPHTN eingesetzt werden können, sind<br />
Epoprostenol, Bosentan, Sildenafil <strong>und</strong> Iloprost. Diese Medikamente wurden in<br />
kleineren Studien zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie eingesetzt. Nach der<br />
<strong>Leber</strong>transplantation soll sich bei einem großen Teil der Patienten die pulmonale Hypertonie<br />
bessern.<br />
14
Stoffwechsel<br />
Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose haben, speziell, wenn sie dekompensiert ist, Stoffwechselstörungen,<br />
die Kohlenhydrate, Fette, Proteine, Aminosäuren, Vitamine <strong>und</strong> Spurenelemente<br />
betreffen.<br />
Ein großes Problem ist bei vielen Patienten eine katabole Stoffwechselsituation,<br />
die durch 1) unzureichende Nahrungszufuhr, 2) Maldigestion, 3) Malabsorption <strong>und</strong><br />
4) einen erhöhten Stoffwechselumsatz zustande kommt <strong>und</strong> zu einer wesentlichen<br />
Gewichtsabnahme führen kann. 5) Parazentesen <strong>und</strong> 6) hyperdynamer Kreislauf kommen<br />
hinzu. Die Patienten haben dadurch einen Muskelschw<strong>und</strong>, der durch die Inaktivität<br />
verstärkt wird. Dies kann durch eine negative Stickstoffbilanz objektiviert werden.<br />
Fettdepots, inklusive buccalem Fett werden abgebaut.<br />
Kohlenhydratstoffwechsel: 80–90% der Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose haben einen<br />
pathologischen Glukosetoleranztest <strong>und</strong> eine Hyperinsulinämie, die durch eine erhöhte<br />
Sekretion <strong>und</strong> einen verminderten Abbau bedingt ist. Die Glycogensynthese ist<br />
vermindert, sodass Patienten mit Zirrhose morgens erhöhte Ketonkörperkonzentrationen<br />
haben. Daher ist eine kleine Spätmahlzeit bei diesen Patienten sinnvoll. Durch<br />
die Zufuhr von Kohlenhydraten wird der Fettabbau reduziert.<br />
Fettstoffwechsel: Die Fettresorption aus dem Darm ist reduziert. Cholesterin- <strong>und</strong><br />
Phospholipidkonzentrationen im Serum sind wegen der reduzierten Synthese in der<br />
<strong>Leber</strong> erniedrigt. Da der Umsatz essenzieller Fettsäuren zu Arachidonsäure gestört ist,<br />
kommt es auch zu einer reduzierten Synthese von Prostaglandinen <strong>und</strong> Thromboxan.<br />
Dies wird verstärkt durch die verminderte Resorption essenzieller Fettsäuren. Da Glukose<br />
in unzureichenden Mengen vorliegt, wird Fett zur Energiegewinnung abgebaut.<br />
Im nüchternen Zustand wird mehr Fett abgebaut.<br />
Eiweißstoffwechsel: Durch eine verminderte Proteinsyntheseleistung der <strong>Leber</strong><br />
werden vermindert Albumin, Transporteiweiße, Enzyme <strong>und</strong> Gerinnungsfaktoren gebildet.<br />
Die Hypalbuminämie führt zu Ödemen <strong>und</strong> der Mangel an Vitamin-K-abhängigen<br />
Gerinnungsfaktoren zu Blutungen.<br />
P Die katabole Stoffwechselsituation<br />
führt bei einem großen Teil der Patienten<br />
mit länger dauernder dekompensierter<br />
<strong>Leber</strong>zirrhose zur Kachexie mit<br />
massivem Abbau der Muskulatur <strong>und</strong><br />
der Fettspeicher.<br />
Infektionen<br />
Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose haben häufiger Infektionen, deren Häufigkeit mit dem<br />
Child-Stadium ansteigt, von 1–3% bei Patienten mit Child-Stadium A bis auf 17–48%<br />
bei Patienten mit Child-Stadium C [43, 44, 45]. Ursache für die häufigeren Infektionen<br />
ist die erworbene Imm<strong>und</strong>efizienz, die durch erniedrigtes Komplement, eingeschränkte<br />
Granulozyten <strong>und</strong> Makrophagenfunktion gekennzeichnet ist. Die SBP ist<br />
mit 24% die häufigste Infektion bei stationären Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose, gefolgt<br />
von Harnwegsinfekten (19%) <strong>und</strong> Pneumonien [24]. Gram-positive Bakterien waren<br />
die häufigsten Erreger. Wenn die Patienten wegen rezidivierender SBP eine Prophylaxe<br />
mit Quinolonen erhalten hatten, waren 40–50% der Gram-negativen Bakterien Quinolon-resistent.<br />
Ziel muss es daher sein, bei Patienten mit dekompensierter <strong>Leber</strong>zirrhose gezielt nach<br />
Infektionen zu suchen <strong>und</strong> diese rasch antibiotisch zu behandeln, vorzugsweise mit<br />
Medikamenten, die nicht nephrotoxisch sind.<br />
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19
Fragen zu Komplikationen der<br />
<strong>Leber</strong>zirrhose<br />
Frage 1:<br />
Ursache der portalen Hypertension sind:<br />
w Arterielle Hypertonie<br />
w Vasokonstriktion im Gebiet der Splanchnikusgefäße<br />
w Hyperalbuminämie<br />
w Reduktion des Gefäßquerschnitts in der <strong>Leber</strong><br />
w Verminderte Nierendurchblutung<br />
Frage 2:<br />
Was ist keine typische Komplikation der <strong>Leber</strong>zirrhose?<br />
w Hepatorenales Syndrom<br />
w Hämoptoe<br />
w Hämatochezie<br />
w Aszites<br />
w Thrombozytopenie<br />
Frage 3:<br />
Womit kann nach den Ergebnissen von Studien eine erfolgreiche<br />
Prophylaxe einer ersten Varizenblutung erfolgen?<br />
w TIPS<br />
w ACE-Inhibitoren<br />
w β-Blockern<br />
w Organischen Nitraten<br />
w Vasopressin-Derivaten<br />
<strong>Falk</strong><br />
<strong>Gastro</strong>-<strong>Kolleg</strong><br />
<strong>Leber</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Gallenwege</strong><br />
Bitte beachten Sie:<br />
Bei der Beantwortung der Fragen<br />
ist immer nur 1 Antwort möglich.<br />
Die Beantwortung der Fragen <strong>und</strong><br />
Erlangung des Fortbildungszertifikats<br />
ist nur online möglich.<br />
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage<br />
www.falkfo<strong>und</strong>ation.de.<br />
Unter dem Menüpunkt <strong>Falk</strong> <strong>Gastro</strong>-<strong>Kolleg</strong><br />
können Sie sich anmelden <strong>und</strong> die Fragen<br />
beantworten.<br />
Bitte diesen Fragebogen nicht<br />
per Post oder Fax schicken!<br />
Frage 4:<br />
Zur Prophylaxe eines Rezidivs einer Ösophagusvarizenblutung<br />
werden eingesetzt:<br />
w Ösophagusvarizenbandligatur, TIPS<br />
w Laktulose <strong>und</strong> Nitrate<br />
w TIPS <strong>und</strong> Antibiotika<br />
w TIPS <strong>und</strong> Terlipressin<br />
w Furosemid <strong>und</strong> Antibiotika<br />
Frage 5:<br />
Für die Entstehung von Aszites spielen eine Rolle:<br />
w NaCl, Wasserrestriktion <strong>und</strong> portale Hypertension<br />
w Diät, Diuretika, Bettruhe<br />
w Trinkmenge > 1 l, Ösophagusvarizen, K + -Zufuhr<br />
w Portalvenöser Druck, niedriges Albumin im Serum, vermehrtes Abpressen von<br />
Lymphe<br />
w Vermehrte Darmpermeabilität, körperliche Aktivität, verminderte Lymphproduktion<br />
Wichtig:<br />
Fragebeantwortung unter<br />
www.falkfo<strong>und</strong>ation.de<br />
<strong>Falk</strong> <strong>Gastro</strong>-<strong>Kolleg</strong><br />
20
Frage 6:<br />
Aszites wird initial behandelt mit:<br />
w NaCl-armer Diät, Spironolacton, Schleifendiuretikum<br />
w Flüssigkeitsrestriktion, Schleifendiuretikum, Albumin<br />
w Schleifendiuretikum, Noradrenalin, TIPS<br />
w Parazentese, TIPS, Schleifendiuretikum<br />
w Terlipressin<br />
<strong>Falk</strong><br />
<strong>Gastro</strong>-<strong>Kolleg</strong><br />
<strong>Leber</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Gallenwege</strong><br />
Frage 7:<br />
Die spontan bakterielle Peritonitis ist gekennzeichnet durch:<br />
w Fieber, Abwehrspannung, Granulozyten im Aszites > 500/µl<br />
w Bewusstseinsstörung, Bauchschmerzen, Granulozyten im Aszites > 250/µl<br />
w Abwehrspannung, Ileus, Leukozytose<br />
w Ikterus, Tremor, Temperaturen > 39°C<br />
w Symptomloser Anstieg von Bilirubin <strong>und</strong> GPT<br />
Frage 8:<br />
Welche Aussage ist nicht richtig?<br />
w Die hepatische Enzephalopathie ist irreversibel<br />
w Das hepatorenale Syndrom hat eine 100%ige Letalität innerhalb von 4 Monaten<br />
w Der TIPS ist beim hepatorenalen Syndrom eine Überbrückung bis zur <strong>Leber</strong>transplantation<br />
(Bei anderen Indikationen oft eine Dauerlösung)<br />
w Bei akuter Ösophagusvarizenblutung senkt die zusätzliche Gabe von Antibiotika<br />
die Letalität<br />
w Beim hepatopulmonalen Syndrom wird die Atemnot im Liegen besser<br />
Frage 9:<br />
Zur routinemäßigen Diagnostik bei hepatischer Enzephalopathie<br />
werden eingesetzt:<br />
w Elektroenzephalogramm<br />
w Magnetresonanztomografie<br />
w Zahlenverbindungstest<br />
w Ammoniakkonzentration im Serum<br />
w Doppler-Ultraschall der kraniellen Arterien<br />
Frage 10:<br />
Welche Aussage stimmt?<br />
w Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose müssen sich eiweißarm ernähren<br />
w Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose im Child-Stadium C haben eine negative Stickstoffbilanz<br />
w Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose haben wegen des hyperdynamen Kreislaufs typischerweise<br />
eine arterielle Hypertonie<br />
w Patienten mit <strong>Leber</strong>zirrhose im Child-Stadium C sind fahrtüchtig<br />
w Ein hepatozelluläres Karzinom ist bei alkoholischer <strong>Leber</strong>zirrhose eine Rarität<br />
21