Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Falk Gastro-Kolleg Leber ...

Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Komplikationen der Leberzirrhose
Zusammenfassung
Die Leberzirrhose ist durch strukturelle Veränderungen mit einer ausgeprägten Fibrose
der Leber charakterisiert. Die Abnahme der Leberzellmasse führt zum Funktionsverlust
mit Ikterus, Ödemen und Gerinnungsstörungen. Die Abklärung der Ätiologie ist essenziell,
damit eine kausale Therapie erfolgen kann.
Wesentliche Komplikationen, die bei der Leberzirrhose auftreten können, sind die obere
gastrointestinale Blutung, Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom,
hepatische Enzephalopathie, portopulmonale Hypertonie und hepatopulmonales
Syndrom. Beim Vorhandensein dieser Komplikationen sinkt die Lebenserwartung
wesentlich. Die akute Ösophagusvarizenblutung wird durch Bandligatur, eventuell in
Kombination mit Terlipressin, zu über 90% erfolgreich behandelt, und ihre Komplikationen
werden durch eine Antibiotikaprophylaxe signifikant reduziert. Die Primärprophylaxe
vor der ersten Blutung kann bei blutungsgefährdeten Varizen durch Bandligatur oder
medikamentös mit β-Blockern erfolgen. Blutungsrezidive können durch Bandligatur,
oder, falls dies nicht erfolgreich ist, durch Anlage eines transjugulären intrahepatischen
portosystemischen Stentshunts (TIPS) behandelt werden. Aszites wird stufenweise mit
kochsalzarmer Diät, Spironolacton, Schleifendiuretika, Parazentese, Terlipressin und TIPS
therapiert. Die spontan bakterielle Peritonitis wird antibiotisch und mit Albuminsubstitution
behandelt. Zur Therapie des hepatorenalen Syndroms können Terlipressin und
Albumin eingesetzt werden. Zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie werden
hauptsächlich Laktulose, verzweigtkettige Aminosäuren und Ornithin-Aspartat eingesetzt.
Auf eine ausreichende Nahrungszufuhr, eventuell mit Substitution von Vitamin B 1 ,
B 12 , D und K, sowie Kalium, Magnesium, Kalzium und Zink ist zu achten, da bedingt
durch Maldigestion und Malabsorption Mangelzustände auftreten können. Durch die
konsequente Behandlung der Grundkrankheit und der Komplikationen können Lebenserwartung
und Lebensqualität des Patienten mit Leberzirrhose wesentlich gebessert
werden. An die Lebertransplantation sollte rechtzeitig gedacht werden.
Schlüsselwörter
Prof. Dr. J. Rasenack
Medizinische Klinik II
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Leberzirrhose | Leberzellinsuffizienz | portale Hypertension | gastrointestinale
Blutung | Aszites | arterieller Volumenmangel | hepatorenales Syndrom | spontan
bakterielle Peritonitis | hepatische Enzephalopathie | Ammoniak | Ernährungsmangel
Titelbild: Leberzirrhose

Komplikationen der Leberzirrhose
Einleitung
Die Leberzirrhose ist das Endstadium chronischer Lebererkrankungen unterschiedlichster
Ätiologien (Tab. 1). Diese führen schrittweise über eine chronische Hepatitis
mit unterschiedlichen Stadien einer Fibrose zu einer Leberzirrhose. Bei dieser ist die
Funktion zunächst kompensiert, später dekompensiert. Im Verlauf kann es zu einer
Vielzahl von Komplikationen oder Folgeerkrankungen bis zum hepatozellulären Karzinom
kommen (Tab. 2). Bei der Leberzirrhose können schematisch strukturelle und
funktionelle Veränderungen unterschieden werden. Die veränderte Struktur führt zu
einer portalen Hypertension – bedingt durch eine Reduktion des effektiven Querschnitts.
Hierdurch kommt es zum Blutaufstau vor der Leber mit der Entwicklung
eines Umgehungskreislaufs, dessen Folge gastrointestinale Blutungen sein können.
Auch spielt die portale Hypertension eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von
Aszites, hepatorenalem Syndrom und hepatischer Enzephalopathie. Die Abnahme
der Leberzellmasse kann zur metabolischen Insuffizienz führen. Durch die Verringerung
des retikuloendothelialen Systems in der Leber kommt eine gestörte Immunantwort
zustande. Kohlenhydrat-, Fett-, Aminosäuren- und Proteinstoffwechsel können
reduziert sein, was zu Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, hepatischer Enzephalopathie
und Muskelschwund führen kann.
Ätiologie der Leberzirrhose
Stoffwechselerkrankungen
Hämochromatose
Morbus Wilson
α 1 -Antitrypsinmangel
Tyrosinämie
Zystische Pankreasfibrose
Tab. 1
P Die konsequente Abklärung der
Ätiologie der Leberzirrhose ist essenziell
und stellt die erfolgreichste Prophylaxe
und Therapie der Komplikationen dar.
Infektionskrankheiten
Toxisch
Gefäße
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Bilharziose
Alkohol
Medikamente
Chemikalien
Budd-Chiari-Syndrom
Pfortaderthrombose
Morbus Osler
Autoimmunerkrankungen Autoimmunhepatitis Typ 1, 2
Primär biliäre Zirrhose
Primär sklerosierende Cholangitis
Glutensensitive Sprue
NASH

Komplikationen der Leberzirrhose
Tab. 2
• Blutung
Ösophagusvarizen
Ulzera
Gastritis
Hypertensive Gastropathie
Gefäßneubildungen
• Aszites
• Hepatorenales Syndrom
• Hepatische Enzephalopathie
• Hepatopulmonales Syndrom
• Portopulmonale Hypertonie
• Stoffwechsel
Diabetes mellitus
Fettstoffwechselstörungen
Eiweißstoffwechselstörungen
• Vitamin- und Spurenelementmangel
• Gerinnungsstörungen
• Infektanfälligkeit
• Hepatozelluläres Karzinom
Portale Hypertension
Pathogenese
Die portale Hypertension wird durch a) strukturelle und b) funktionelle Faktoren verursacht.
Es kommt zu einer Reduktion des Gesamtquerschnitts aller Gefäße. Diese ist bedingt
durch a) eine Kapillarisierung der Endstrombahngefäße, da die Fenestrierung der
Kapillaren zum Disse-Raum durch Entwicklung einer Basalmembran verschwindet,
b) die vermehrten Ablagerungen von Kollagen Typ 1 im Disse-Raum mit weiterer Verminderung
des Gefäßquerschnitts, c) die Rarefizierung der Gefäße, bedingt durch den
Abbau von Lebergewebe, d) die Ausbildung von Noduli, e) die Umwandlung von
Sternzellen in Myofibroblasten, die durch Kontraktion ebenfalls zu einer Reduktion
des Querschnitts führen. Für die Kontraktion sind eine verminderte NO-Konzentration
in der Endstrombahn der Leber, sowie endogene Vasokonstriktoren wie Endothelin,
Leukotrien und Thromboxan A 2 verantwortlich. Ein zusätzlicher Faktor für die Druckerhöhung
im portalvenösen Gefäßsystem ist die Vasodilatation im Splanchnikusgefäßsystem
mit der Konsequenz eines erhöhten Flusses. Alle diese Faktoren tragen
dazu bei, dass der portalvenöse Druck über 10 mmHg ansteigt. Für die Entwicklung
von Aszites und Ösophagusvarizen ist der Druckgradient zwischen Pfortader und
Lebervene (HVPG) wichtig, wenn er 12 mmHg übersteigt. Die Leberdurchblutung erfolgt
dann zum Großteil aus der A. hepatica. In schweren Fällen einer sinusoidalen
Blockade kann es zusätzlich über Shunts in periportalen Leberläppchenabschnitten
zu einem Fluss von Blut aus Ästen der A. hepatica in die V. portae kommen mit einer
Umkehr der Flussrichtung in der V. portae. Umgehungskreisläufe bilden sich dann
über die V. gastrica in Richtung Ösophagus mit der Ausbildung von Ösophagusvarizen.
Weitere Möglichkeiten des Umgehungskreislaufs sind entlang erweiterter Gefäße
des L. teres, über wiedereröffnete Umbilicalgefäße (Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom),
spontane Shunts zur linken Nierenvene via Milzvene, über Gefäße im Bereich
der Pars affixa der Leber und über Varizen im Rektum.
Die portale Hypertension ist mitverantwortlich für eine Reihe von Komplikationen der
Leberzirrhose: Aszites, hepatorenales Syndrom, Ösophagusvarizenblutung, hypertensive
Gastropathie, hepatische Enzephalopathie, Resorptionsstörungen.
P Die portale Hypertension ist bedingt
durch eine Verringerung des intrahepatischen
Gefäßquerschnitts der
Leber. Anatomische Veränderungen und
eine Vasokonstriktion sind dabei
wesentliche Faktoren. Ein vermehrter
Einstrom in das Splanchnikusgefäßsystem
erhöht den Pfortaderdruck
zusätzlich.

Obere gastrointestinale Blutung
Zum Zeitpunk der Diagnose der Leberzirrhose haben 30–40% der Patienten Ösophagusvarizen.
Etwa 5–10% der Patienten, die zuvor keine Varizen hatten, entwickeln
diese pro Jahr. Innerhalb der ersten 2 Jahre nach Diagnosestellung der Leberzirrhose
kommt es bei ca. 30% zu einer oberen gastrointestinalen (OGI-)Blutung. Endoskopisch
werden unterschieden [1]: Stadium I: Es liegen Erweiterungen der submukösen Venen
vor, die jedoch nach Luftinsufflation durch das Endoskop verstreichen. Stadium II: Es
bestehen einzelne, in das Lumen des Ösophagus hervorragende Varizen, die auch bei
Luftinsufflation bestehen bleiben. Stadium III: Das Lumen des Ösophagus ist durch ins
Lumen ragende Varizenstränge eingeengt. Als Zeichen einer Epithelschädigung (Erosion)
können rötliche Flecken („red spots“) auf der Schleimhaut bestehen. Stadium IV:
Die Varizenstränge haben das Ösophaguslumen verlegt, es bestehen in der Regel
zahlreiche Erosionen der Schleimhaut. Verschiedene Faktoren spielen bei der Ösophagusvarizenblutung
eine Rolle: Gefäßquerschnitt, Wanddicke, sogenannte „red spots“
oder „red stripes“, portalvenöser Druck, Magensaftreflux, Mahlzeiten und Gerinnungsstörungen.
Zur Blutung aus Ösophagusvarizen kommt es erst ab einem hepatovenösen Druckgradienten
(HVPG) von > 12 mmHg. Die Senkung des HVPG unter diesen Grenzwert,
oder aber die Reduktion um > 20% unter den Ausgangswert erniedrigen das Blutungsrisiko
signifikant.
P Zeichen für ein erhöhtes Blutungsrisiko
aus Ösophagusvarizen sind deren
Durchmesser und „red spots“ oder „red
stripes“.
Pathomechanismus
Durch den erhöhten portalvenösen Druck bilden sich bei vielen Patienten Umgehungskreisläufe
über die V. coronaria gastrica. Aus den Ösophagus- und Fundusvarizen
kann es zu Blutungen kommen. Weitere Blutungsursachen sind Ulcera ventriculi
und duodeni, sowie eine hämorrhagische Gastritis. Die hypertensive Gastropathie
kann so ausgeprägt sein, dass das Bild eines Wassermelonenmagens entsteht, bei
dem es auch zu einer Blutung kommen kann. Angiodysplasien in Dünn- und Dickdarm
können auch zu Blutungen führen. In seltenen Fällen werden Varizen im Rektum
beobachtet, die ebenfalls bluten können.
Diagnostik
Wird bei einem Patienten eine Leberzirrhose diagnostiziert, sollte, auch wenn noch
keine Blutung stattgefunden hat, eine Ösoghagogastroduodenoskopie (ÖGD) durchgeführt
werden, um Ösophagusvarizen auszuschließen. Die duplexsonografische
Untersuchung erlaubt die Abschätzung des portalvenösen Drucks, dieser beträgt
beim Gesunden 5–10 mmHg.
Therapie
Bei der Behandlung von Ösophagusvarizenblutungen können unterschieden werden:
a) Therapie der akuten Blutung, b) Primärprophylaxe: Behandlung vor der ersten Blutung
und c) Sekundärprophylaxe: Behandlung nach der Blutung.
a) Therapie der akuten Blutung
Bei einer Blutung aus Ösophagusvarizen sollte zur Diagnostik und Therapie eine ÖGD
durchgeführt werden. Zur Ösophagusvarizenverödungstherapie stehen Sklerosierung
mit Polidocanol oder Bandligatur zur Verfügung. Die unmittelbare Blutstillung gelingt
bei über 90% der Patienten. Bei konsequenter Sklerosierungstherapie beträgt das Blutungsrezidivrisiko
10% innerhalb von 1 Jahr und 55% nach 5 Jahren [2]. In der Phase
der akuten Blutung ist die Therapie mit Terlipressin (4 x 1 mg/24 Stunden) eine Alternative
zur endoskopischen Therapie [3] bzw. kann zusätzlich eingesetzt werden (1 mg
Terlipressin alle 4–6 Stunden) [4].
In der akuten Phase der Blutung, wenn die medikamentöse Blutstillung erfolglos und
die Sklerosierung nicht möglich ist, können vorübergehend die Sengstaken- oder Linton-Nachlas-Sonde
eingesetzt werden, die bei 60–90% erfolgreich sind. Nach 12 Stun­
P Die akute Ösophagusvarizenblutung
wird primär endoskopisch behandelt,
eine zusätzliche Option ist Terlipressin.
Eine Antibiotikaprophylaxe senkt die
Mortalität signifikant.

den müssen die Ballons entblockt werden, damit keine Schleimhautnekrose entsteht.
Die Rezidivblutungsrate beträgt bis zu 50%.
Da ein Teil der Mortalität durch die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) oder andere
Infektionen bedingt ist, ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert, die die SBP-Rate
und die Mortalität signifikant senkt [5]. Durch die Antibiotikaprophylaxe (Ofloxacin
2 x 200 mg/Tag über 5 Tage) sind Frührezidive der Ösophagusblutung signifikant
seltener [6]. Die operative Behandlung mittels Sperroperation ist wegen der hohen
Mortalität nur in Ausnahmefällen indiziert.
In kleinen unkontrollierten Studien wurden Ösophagusstents erfolgreich eingesetzt.
Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Stentshunt (TIPS) ist bei häufigen
Blutungsrezidiven indiziert, wenn die Sklerosierungsbehandlung erfolglos war. Die
Erfolgsrate ist dann deutlich und signifikant höher als bei den endoskopischen Verfahren
[7].
Etwa ein Fünftel der Zirrhosepatienten hat Fundusvarizen, und 5–10% aller OGI-Blutungen
sind durch diese bedingt. Diese Blutungen sollten kombiniert medikamentös
mit Terlipressin und endoskopisch lokal mit Histacrylinjektionen behandelt werden.
Bei Erfolglosigkeit ist ein TIPS indiziert.
b) Primärprophylaxe
Die prophylaktische Sklerosierungsbehandlung ist bei Patienten mit blutungsgefährdeten
Varizen indiziert. Im Vergleich zu β-Blockern [8] traten während der ersten
18 Monate nach der Sklerosierungstherapie seltener Blutungen auf als unter der medikamentösen
Therapie (15% vs. 43%). Die medikamentöse Prophylaxe bei großen
oder bei kleinen Varizen mit red spots oder red stripes mit β-Blockern hat sich in mehreren
Studien im Vergleich zu Plazebo als erfolgreich erwiesen, auch wenn der Unterschied
im ersten Jahr nur 10% bei kleinen Varizen und 18% bei großen Varizen betrug
[9]. Die Patienten erhalten eine β-Blocker-Dosis, die die Herzfrequenz um mindestens
20% reduziert, die Frequenz sollte nicht unter 60/min abfallen. Limitierend können die
Nebenwirkungen sein, sodass nach 2 Jahren nur noch 30–60% das Medikament einnehmen.
Etwa ein Viertel der Patienten hat entweder Kontraindikationen oder toleriert
die notwendigen Dosen nicht. Die endoskopische Bandligatur (EBL) der Ösophagusvarizen
ist bei der Prophylaxe der Erstblutung nach einer Metaanalyse mit einem
relativen Blutungsrisiko von 0,62 ebenfalls effektiver als die β-Blocker-Gabe [10].
P Die prophylaktische Sklerosierungsbehandlung
ist bei Patienten mit
Ösophagusvarizen Grad 3 und „red
spots“ und „red strings“ erfolgreich.
c) Sekundärprophylaxe
Die Rezidivblutungsrate beträgt innerhalb des ersten Jahres 60%, daher ist eine prophylaktische
Therapie indiziert. Eine Metaanalyse zeigte, dass die alleinige EBL die Rezidivblutung
genauso wirksam verhindert wie die Kombination zusammen mit der
Sklerosierung [11]. Bei dieser sind bis zur endgültigen Eradikation meist 4–6 Sitzungen
notwendig. Innerhalb eines Jahres nach Sklerosierungstherapie haben bis zu 40% der
Patienten ein Rezidiv der Ösophagusvarizen [12].
Bei der EBL sind weniger Sitzungen notwendig, die Komplikationsrate ist geringer, die
Rezidivrate allerdings höher. Zusätzlich ist eine medikamentöse Therapie mit β-Blockern
zu empfehlen.
Kommt es nach EBL zu Rezidiven, sollte ein TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer
Stentshunt) eingesetzt werden, der die Rezidivblutungsrate signifikant
senkt [13]. Als Komplikation muss die hepatische Enzephalopathie bedacht werden.
Hypertensive Gastropathie
Sie ist durch erweiterte Gefäße der Magenschleimhaut gekennzeichnet. Die Schleimhaut
erscheint geschwollen, vermehrt gefeldert, hat eventuell rote oder braune
Flecken und ist kontaktvulnerabel. Die Häufigkeit beträgt bei Patienten mit Leberzirrhose
11–80% und ist abhängig von der Schwere der Erkrankung. Sie führt mehr
zu chronischen als zu akuten Blutungen mit einer Inzidenz von 3% innerhalb von
3 Jahren für die akute und von 10–15% für die chronische Blutung. Die Mortalität
dieser Patienten ist mit 12% hoch. Bei der akuten Blutung können β-Blocker oder
Terlipressin eingesetzt werden. Bei schweren chronischen Blutungen kann ein TIPS
notwendig werden.

Aszites
Beim Aszites handelt es sich um eine Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle.
Bei 85% der Patienten liegt eine Leberzirrhose vor. 50% der Patienten, bei denen
eine kompensierte Leberzirrhose diagnostiziert wurde, entwickeln innerhalb von
10 Jahren Aszites [14]. Es können verschiedene Grade unterschieden werden, vom
geringen Aszites, der nur durch Ultraschall diagnostizierbar ist, über mittelgradigen
Aszites, der durch eine deutliche symmetrische Distension des Abdomens gekennzeichnet
ist bis zum hochgradigen Aszites mit gespannter Bauchdecke.
Pathogenese
Der Aszites ist durch einen erhöhten portalvenösen Druck, ein erniedrigtes Albumin
und ein vermehrtes Abpressen von Lymphe bedingt. Eine erhöhte Membranpermeabilität
ist eine weitere Voraussetzung. Patienten mit Aszites haben zu Beginn eine
relative, später auch eine absolute Hypovolämie. Kompensatorisch kommt es 1) zu
einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems (RAAS) mit Na + - und damit
auch Wasserrückresorption, 2) zu einer erhöhten ADH-Konzentration mit einer
vermehrten Wasserrückresorption und 3) zu einer erhöhten Katecholaminausschüttung
(Abb. 1). Durch diese Kompensationsmechanismen kann der Aszites unterhalten
werden bzw. noch zunehmen.
Zirrhose
Abb. 1
Portale Hypertension
Fluss durch physiologische Shunts
NO-Synthese durch Scherkräfte
NO-vermittelte Vasodilatation
Arterieller Volumenmangel
Vasopressin Sympathikotonus Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem
Natrium- und Wasserretention
Aszites
Diagnose
Geringe Mengen an Aszites lassen sich sicher durch Ultraschall nachweisen, größere
Mengen durch Perkussion und Lageänderung. Der Aszites sollte bei der Erstdiagnose
punktiert (Tab. 3) und weiter analysiert werden auf: Gesamtzellzahl, Granulozyten,
Albuminkonzentration in Serum und Aszites und Albumingradient (≥ 1,1 g/100 ml
spricht für Leberzirrhose), außerdem sollten Kulturen angelegt werden.
P Bei der Erstdiagnose sollte der Aszites
punktiert, und Albumin und Granulozytenzahl
sollten bestimmt werden.

Indikationen zur diagnostischen Parazentese
Tab. 3
• Erstes Auftreten von Aszites
• Bei jeder stationären Aufnahme
• Klinische Verschlechterung
• Fieber
• Bauchschmerz
• Abwehrspannung
• Bewusstseinsstörung
• Hypotension
• Azidose
• Ileus
• Labor mit Entzündungsparametern
• Leukozytose
• Verschlechterung der Nierenfunktion
Therapie
Therapieziele sind die Verminderung der Aszitesmenge und der peripheren Ödeme,
ohne dass es zu einer wesentlichen intravasalen Volumendepletion kommt. Die erfolgreiche
Therapie führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität mit weniger Dyspnoe,
da der Zwerchfellhochstand geringer ist. Die Patienten können mehr Nahrung
aufnehmen, da der Magen sich besser ausdehnen kann, sind mobiler durch weniger
Gewicht, der Bauch ist weniger gespannt, Hernien (Nabel, Leiste, Narben) stehen weniger
unter Spannung, und der Energieverbrauch wird gesenkt, u. a. weil die Aszitesflüssigkeit
nicht mehr erwärmt werden muss.
Allgemeine Grundsätze: Ein wesentlicher Faktor bei der Behandlung des Aszites ist die
Therapie der Grunderkrankung. Diese sollte, wenn immer möglich, behandelt werden.
Es ist eine strikte Alkoholkarenz einzuhalten. Nicht-steroidale Antiphlogistika sollten
vermieden werden, da sie zu einer Vasokonstriktion der Nierenarterien führen können.
Hierdurch kann die Wirkung der Diuretika herabgesetzt sein, und es kann sich leichter
ein Nierenversagen entwickeln. Ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist eine
negative Natriumbilanz. Nach Möglichkeit sollte eine kochsalzarme Diät mit 2 g/Tag
eingehalten werden. Diese ist vor allen Dingen bei Patienten erfolgreich, deren
Na + -Exkretion > 78 mVal/Tag ist. Hauptproblem bei dieser Diät ist, dass sie den bei
vielen Patienten ohnehin schon eingeschränkten Appetit weiter reduziert. Die Kochsalzzufuhr
sollte unbedingt auf maximal 5 g/Tag beschränkt werden.
Durch die medikamentöse Therapie sollte eine Gewichtsreduktion von maximal 1 kg/
Tag bei Vorhandensein von peripheren Ödemen und von 0,5 kg/Tag ohne Ödeme
erreicht werden. Bei zu raschem Ausschwemmen droht die Gefahr des Volumenmangels
und des Nierenversagens.
Vor Beginn der Diuretikatherapie sollten in einem Urinaliquot die Na + - und K + -Konzentration
gemessen werden, um einen sekundären Hyperaldosteronismus (Na + /K + -
Verhältnis < 1) zu diagnostizieren. Die diuretische Therapie wird mit Spironolacton
begonnen, um die Aktivierung des RAAS zu antagonisieren. Die initiale Dosierung beträgt
50–100 mg/Tag, die maximale Dosis 400 mg/Tag. Die Serum-K + -Konzentration
muss wegen des Hyperkaliämierisikos kontrolliert werden. Ein häufiges Problem bei
Männern ist die z. T. schmerzhafte Gynäkomastie. Die zweite Stufe der medikamentösen
Therapie ist die zusätzliche Gabe eines Schleifendiuretikums. Dieses sollte
eine länger dauernde Wirkung haben wie z. B. Torasemid (5–20 mg/Tag). Häufig
wird Furosemid (40–80 mg/Tag) gegeben, dieses hat einen raschen und starken Wirkungseintritt,
sodass die Gefahr der passageren Hypovolämie mit Verstärkung der
Kompensationsmechanismen größer ist. Bei der Diuretikatherapie müssen regelmäßig
P Die Therapie des Aszites sollte bei
Fehlen von peripheren Ödemen zu
einem Gewichtsverlust von ca. 0,5 kg pro
Tag führen, um Komplikationen wie
hepatorenales Syndrom und hepatische
Enzephalopathie zu vermeiden.

K + -, Na + - und Kreatininkonzentration kontrolliert werden. Etwa 10% der Patienten
sprechen auf die Diuretikatherapie nicht an. Zur Compliancekontrolle sollte die 24h-
Na + -Exkretion gemessen werden. Ist sie höher als 78 mVal/24h und verliert der Patient
kein Gewicht, ist er nicht compliant.
Spricht der Patient auf diese Therapie trotz maximaler Dosen von Spironolacton und
Schleifendiuretikum nicht an, ist er diuretikaresistent. Die Diagnose sollte gesichert
werden durch die Na + -Ausscheidung im 24h-Urin, die > 78 mVal/24h betragen soll
und/oder die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie, Elektrolytentgleisung
oder Nierenversagen. Diese Patienten haben eine schlechte Prognose mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit
von 50% während der nächsten 6 Monate und von 25%
innerhalb der nächsten 12 Monate. Nur die Lebertransplantation verbessert die Überlebensprognose.
Therapie der Wahl ist die Parazentese. Es können 5–10 l pro Punktion
abgelassen werden. Wenn die Bauchdecke gespannt ist, kann schon eine geringe
Menge zu einer wesentlichen Reduktion des relativen intravasalen Volumens mit der
Gefahr des Nierenversagens führen. Ab einem Parazentesevolumen von > 6 l sollte
Albumin 20% (8 g/l Aszites) ersetzt werden [15]. Es muss bedacht werden, dass bei
regelmäßigen Parazentesen große Mengen Eiweiß verloren gehen, die bei dem meist
ohnehin vorhandenen Katabolismus der Patienten zu einer Verstärkung der Kachexie
führen können. Die Komplikationsrate der Parazentese für größere Hämatome bei
Patienten mit Leberzirrhose ist mit 1% gering, das Risiko für eine Hb-wirksame Blutung
in den Aszites liegt bei 1‰ [16]. Eine weitere Therapieoption bei diuretikaresistentem
Aszites ist der TIPS. Mehrere Studien zeigen, dass der Aszites bei einem großen
Teil verschwindet, und es auch selten zu einem Rezidiv kommt. Die Gesamtprognose
ist in einigen Studien auch günstiger als z. B. bei den wiederholten Parazentesen [17].
Problem beim TIPS ist das Risiko der hepatischen Enzephalopathie.
Hepatorenales Syndrom
Das hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein potenziell reversibles Nierenversagen bei
Patienten mit Leberzirrhose (und akutem Leberversagen) mit portaler Hypertension.
Die Patienten sind oligurisch, das Urinsediment zeigt keine wesentlichen Besonderheiten,
die Na + -Ausscheidung ist vermindert, die Kreatininkonzentration > 1,5 mg%
und ansteigend und die Kreatininclearance < 40 ml/min und abfallend [18]. Es sollten
kein Schockgeschehen, keine bakterielle Infektion, keine nephrotoxischen Substanzen,
kein massiver Flüssigkeitsverlust, keine Verbesserung nach Diuretikareduktion
und Volumengabe, keine Proteinurie von > 500 mg% vorliegen, und sonografisch sollten
Nierenerkrankungen ausgeschlossen sein. Es werden 2 Formen des HRS unterschieden:
Typ 1 zeichnet sich durch eine rasche Verschlechterung der Nierenfunktion
aus mit Verdoppelung des Kreatinins innerhalb von 2 Wochen und klinischen Zeichen
eines akuten Nierenversagens. Beim Typ 2 steigt das Kreatinin langsamer an, und die
Patienten haben Aszites. Die 50%-Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt bei Patienten
mit HRS Typ 1 2 Wochen mit einer nahezu 100%igen Mortalität innerhalb von 4 Monaten,
bei Patienten mit HRS Typ 2 beträgt die 50%-Überlebenswahrscheinlichkeit 6 Monate
[19].
P Das hepatorenale Syndrom hat eine
sehr hohe kurzfristige Mortalität.
Pathomechanismus
Das herausragende Merkmal des HRS ist die ausgeprägte renale Vasokonstriktion, die
durch endogene Vasokonstriktoren (Vasopressin, Noradrenalin, Renin-Angiotensinsystem)
hervorgerufen wird [18]. Der Gefäßwiderstand im Splanchnikusgefäßbett und
auch im großen Kreislaufnoch geringer als bei Patienten mit alleinigem Aszites, sodass
das effektive Gefäßvolumen bei Vasodilatation stark verringert ist. Die Vasodilatation
ist bedingt durch Stickoxide, Kohlenstoffmonoxid, Glukagon, Prostacyclin, endogene
Opiate und Adrenomodullin.
Für das effektive Blutvolumen sind verantwortlich: systemischer Gefäßwiderstand,
Blutvolumen, Volumenverteilung, Herzminutenvolumen und arterielle Compliance.

Therapie
Therapie der Wahl ist die Lebertransplantation [20]. Hierdurch werden die 2 Hauptfaktoren
für das HRS, portale Hypertension und Leberversagen, beseitigt. Die Überlebensrate
bei Lebertransplantierten, die ein HRS hatten, beträgt nach 3 Jahren 60%,
im Unterschied zu 70–80% bei denen ohne HRS. Im MELD-System werden Patienten
mit eingeschränkter Nierenfunktion bevorzugt.
Therapie des Typ-1-HRS: In den letzten Jahren wurden Studien mit Vasopressinanaloga,
Ornipressin und Terlipressin, die in Verbindung mit Albumininfusionen wirksam waren,
durchgeführt. Die Gabe von Terlipressin 0,5 mg alle 6 Stunden plus Humanalbumin
20% ergab in mehreren kleinen Studien Verbesserungen der Nierenfunktion zwischen
40–60%, die bei 70–80% der Patienten auch nach Absetzen der Therapie erhalten
blieb [21, 22]. Eine weitere Therapieoption ist der TIPS. Hierdurch kommt es ebenfalls
zu einer Verringerung des Volumenmangels. Bei 50–70% der Patienten kam es zu Verbesserung
der Nierenfunktion. Die kurzfristige Überlebensrate betrug nach 1 Monat
71–100% und nach 3 Monaten 29–64%. Durch die Dialyse kann etwa ein Drittel der
Patienten über die Zeit bis zur Transplantation hinweggebracht werden [23].
Therapie des Typ-2-HRS: Eine spezielle Therapie existiert nicht. Da diese Patienten typischerweise
einen therapierefraktären Aszites haben, entspricht die Therapie dem
dortigen Vorgehen.
Spontan bakterielle Peritonitis
Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) ist durch eine Infektion des Aszites gekennzeichnet,
ohne dass eine chirurgisch behandelbare Ursache vorliegt. Die Symptome
sind: Fieber 69%, Bauchschmerzen 59%, Bewusstseinsstörungen 54%, Abwehrspannung
49%, Diarrhö 32%, paralytischer Ileus 30%, niedriger Blutdruck 21% und Hypothermie
17%. Bei Patienten mit Leberzirrhose ist die SBP die häufigste bakterielle
Infektion, die überwiegend durch Gram-negative Bakterien (ca. 70%) hervorgerufen
wird [24]. Die Häufigkeit von Infektionen steigt mit dem Child-Stadium an und
zwar von 3% bei Patienten mit Child-Stadium A bis auf > 30% bei Patienten mit Child-
Stadium C [25].
Pathomechanismus
Initial kommt es zur Überwucherung der normalen Darmflora. Die Zirrhose prädisponiert
hierzu, da die Darmmotilität vermindert ist, und häufig eine Hypochlorhydrie vorliegt.
Durch das Anschwellen der Schleimhaut wird die Permeabilität erhöht, zudem
ist die Immunantwort gestört [26]. Durch diese Faktoren können Bakterien aus dem
Darmlumen die Mukosa überwinden und gelangen in die mesenterialen Lymphknoten.
Diese Translokation ist vom Stadium der Leberzirrhose abhängig und kommt bei
fortgeschrittener Leberzirrhose häufiger vor. Vom Lymphknoten gelangen die Bakterien
via systemischem Kreislauf und Leber über die Glisson’sche Kapsel in den Aszites.
Alternativ ist dies auch direkt über Lymphgefäßrupturen möglich. Auch Harnwegsinfekte,
Pneumonie, Pharyngitis und Infekte der Zahnwurzeln können zu einer SBP
führen. Die SBP kommt auch häufiger bei Patienten vor, die mit Protonenpumpeninhibitoren
(PPI) behandelt werden. Patienten mit Leberzirrhose haben häufig einen
Komplementmangel und außerdem Macrophagen mit eingeschränkter Funktion, sodass
Bakterien, die in den Aszites gelangen, schlechter vernichtet werden können.
Risikofaktoren für SBP sind: Gesamteiweiß im Aszites ≤ 1 g%, vorangegangene Episoden
mit SBP, Serumbilirubinkonzentration > 2,5 mg%, Ösophagusvarizenblutung, Unterernährung
und Einnahme von PPI.
P Bei jedem Patienten mit Aszites und
plötzlicher klinischer Verschlechterung
sowie bei Patienten mit therapierefraktärem
Aszites muss an eine SBP gedacht
und der Aszites auf Granulozytenzahl
und Keime untersucht werden.

Diagnostik
Die Diagnose wird durch die Bestimmung der absoluten Zellzahl (> 500/µl), oder besser
durch die Bestimmung der Granulozytenzahl, die > 250/µl ist, gestellt. Blutkulturen
sind nur bei einem Drittel der Patienten positiv; werden mehr als 10 ml Aszites eingesetzt,
soll die Erfolgsrate > 90% sein.
Therapie
Bei Verdacht auf eine SBP sollte die Behandlung sofort begonnen werden. Für die SBP
sprechen eine Körpertemperatur > 37,8°C, Bauchschmerzen, Abwehrspannung,
Bewusstseinsstörung und eine Granulozytenzahl > 250 Zellen/µl. Zur Therapie wird
Cefotaxim 3 x 2 g/Tag i.v. gegeben [27]. Eine Alternative ist Ciprofloxacin, zunächst
2 x 200 mg i.v. für 2 Tage, anschließend 2 x 500 mg oral für 8 Tage [28]. Zusätzlich kann
zur Prophylaxe eines Nierenversagens, das sich bei 30–40% der Patienten mit SBP
entwickelt, Albumin an Tag 1 in einer Dosierung von 1,5 g/kg KG und an Tag 3 mit
1 g/kg KG verabreicht werden [29]. Kommt es zu einer Einschränkung der
Nierenfunktion, sollte Terlipressin 4 x 0,5 mg/Tag gegeben werden. Die Indikation zur
Kontrollparazentese sollte großzügig gestellt werden.
Eine Langzeitprophylaxe mit Antibiotika sollte bei Patienten mit einem Gesamteiweiß
von < 1,5 g/dl im Aszites, mehr als 9 Punkten im Child-Pugh-Score und einem Serumbilirubin
> 3 mg/dl sowie bei Patienten mit einem Serumkreatinin > 1,2 mg% oder
Na + < 130 mEq/l durchgeführt werden, da es hierdurch seltener zu SBP und HRS
kommt und die 3- und 12-Monats-Überlebensraten wesentlich höher sind [30]. Zur
Langzeitprophylaxe kann Ciprofloxacin 2 x 500 mg/Tag gegeben werden. Ein Problem
bei der Langzeitprophylaxe ist das Auftreten resistenter Stämme bei > 60%, sodass sie
nur bei Patienten durchgeführt werden sollte, die häufiger eine SBP und/oder ein
Child-Stadium C haben.
P Die SBP wird durch Antibiotika,
Albumin und bei Nierenfunktionseinschränkung
mit Terlipressin behandelt.
Hepatische Enzephalopathie
Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine reversible Funktionseinschränkung des
Hirns bei Patienten mit Leberzirrhose, die zu einer Vielzahl von Symptomen führen
kann (Tab. 4). Es kann sich um reversible metabolische Störungen, Hirnatrophie, Hirnödem
oder eine Kombination dieser Veränderungen handeln. Man unterscheidet:
a) Enzephalopathie bei akutem Leberversagen, b) Enzephalopathie bei portosystemischem
Bypass ohne Lebererkrankung und c) Enzephalopathie bei Leberzirrhose
mit oder ohne Shunt. Die HE kann minimal sein oder zum Koma führen. Die manifeste
HE kann episodisch oder ständig vorhanden sein. Sie kann durch verschiedene Faktoren
ausgelöst werden (Tab. 5).
Symptome der hepatischen Enzephalopathie
Tab. 4
• Psychische Veränderungen
– Konzentrationsstörungen
– Euphorie/Depression
– Schlafstörungen – Tag-Nacht-Rhythmus
– Müdigkeit
– Lethargie
– Desorientiertheit – Ort, Zeit
– Persönlichkeitsveränderungen, Erregbarkeit
– Wahnvorstellungen
– Somnolenz, Stupor
• Neurologische Veränderungen
– Feinmotorik
– Tremor, Flapping-Tremor
– Hyper-, Hypo-, Areflexie
– Koma
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Faktoren, die eine hepatische Enzephalopathie auslösen können
Tab. 5
Medikamente/Toxine
Gesteigerte Ammoniakkonzentration
Portosystemische Shunts
Gefäßverschlüsse
Benzodiazepine
Schlafmittel
Alkohol
Zu hohe Eiweißzufuhr
Gastrointestinale Blutung
Infektion
Elektrolytentgleisungen
Metabolische Alkalose
Obstipation
Dehydratation
Erbrechen
Diarrhö
Blutung
Diuretika
Großvolumige Parazentesen
TIPS oder chirurgische Shunts
Spontane Shunts
Pfortaderthrombose
Budd-Chiari-Syndrom
Pathomechanismus
Ein wesentlicher Faktor ist die erhöhte Ammoniakkonzentration. Daneben spielen
weitere Faktoren eine Rolle: inhibitorische Neurotransmitter wie δ-Aminobuttersäure
(GABA), Octopamin, Veränderungen bei zerebralen Neurotransmittern, Verschiebungen
der Verhältnisse von verzweigtkettigen zu aromatischen Aminosäuren im
Serum, erniedrigter Blutdruck, Hypoxie, Sepsis, eingeschränkte Autoregulation der
ZNS-Durchblutung, portosystemische Shunts, Sedativa, Hypokaliämie, Hyponatriämie,
Infektionen, gastrointestinale Blutungen, ZNS-Schädigung durch die Grunderkrankung
wie z. B. Morbus Wilson oder Alkohol [31]. Ammoniak entsteht vornehmlich im
Darmtrakt aus Nahrungseiweiß. Es gelangt normalerweise über die Pfortader in die
Leber und wird dort zu Harnstoff metabolisiert und anschließend über die Nieren ausgeschieden.
Bei Leberzirrhose ist die Serumkonzentration erhöht, zum einen, weil die
Detoxifikation in der Leber eingeschränkt ist, zum anderen, weil das Blut an der Leber
vorbeifließt. Dies führt bei 90% der Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose
zu erhöhten Konzentrationen im arteriellen Blut, was auch mit einer erhöhten Ammoniakkonzentration
im Hirn einhergeht [32]. Das von den Astrozyten vermehrt aufgenommene
Ammoniak wird mit Glutamat zu Glutamin umgesetzt. Dies wirkt einerseits
als Ampholyt, was zur Zellschwellung führt, und andererseits zur Störung der mitochondrialen
Funktion, bedingt durch die Deaminierung von Glutamin, sodass Ammoniak
wiederum die mitochondriale Funktion stören kann. Durch die erhöhte Ammoniakkonzentrationen
und die erhöhten Konzentrationen der aromatischen Aminosäuren
Phenylalanin, Tyrosin und Tryptophan im Serum werden diese vermehrt ins ZNS aufgenommen,
sodass die Neurotransmitter Dopamin, Noradrenalin und Serotonin vermehrt
gebildet werden. Außerdem sollen atypische Neurotransmitter wie Octopamin
synthetisiert werden. Diese Änderung der Neurotransmitter soll auch eine Rolle bei
der Pathogenese der HE spielen. Andere Toxine wie kurzkettige Fettsäuren und
Mercaptane sollen die Ammoniaktoxizität verstärken können. Eine weitere Rolle sollen
GABA-Rezeptoren spielen. Zum einen durch GABA, die sich ebenfalls in erhöhten
Konzentrationen im Serum findet und zum anderen durch erhöhte Benzodiazepinähnliche
Substanzen. Neurosteroide, bei denen es sich um Metabolite des Progesterons
handelt wie Allopregnanolon und Tetradehydrooxycorticosteron, reagieren
ebenfalls mit dem GABA-Rezeptor.
P Die erhöhte arterielle Ammoniakkonzentration
ist durch unzureichende
Metabolisierung in der Leber und durch
Umgehungskreisläufe bedingt. Sie spielt
eine wesentliche Rolle bei der Entstehung
der hepatischen Enzephalopathie.
11

Diagnostik
Bei der Anamnese werden häufig Schlafstörungen oder Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus
angegeben. Bei der klinischen Untersuchung fällt ein Tremor, später ein Flapping-Tremor
(Asterixis) auf. Die Muskeleigenreflexe können lebhaft sein. Die Ammoniakkonzentration
kann bei Patienten mit Leberzirrhose erhöht sein. Die Messung im
Blut ist abhängig von der Muskelaktivität, dem Abstand zur Nahrungsaufnahme, der
Dauer des Stauens und ob die Probe auf Eis gelagert wurde. Die Bestimmung der venösen
Ammoniakkonzentration korreliert nur locker mit dem Grad der HE. Sie eignet
sich allenfalls zur Kontrolle des Therapieerfolgs. Dasselbe gilt auch für die Messung im
arteriellen Blut. Die Bestimmung des Ammoniakdrucks im arteriellen Blut nach Standardmahlzeit
ist nur für Stunden geeignet.
Die HE wird in 4 Stadien eingeteilt. Es werden dabei Bewusstseinszustand, Verhalten,
intellektuelle Fähigkeiten und neurologische Veränderungen berücksichtigt (Tab. 6).
Es können verschiedene psychomotorische Tests eingesetzt werden. Tests für die
Praxis sind Schreiben, Rechnen von leichten Aufgaben, Angaben zu Ort und Zeit.
Diese Verfahren sind nicht standardisiert. Zahlenverbindungstest, Liniennachziehtest,
Punkttest erfassen verschiedene Parameter, sind aber sehr zeitaufwendig.
Weitere Untersuchungsverfahren wie Elektroenzephalogramm (EEG), evozierte Potenziale,
kritische Flimmerfrequenz, Computertomografie und Kernspinmagnetresonanztomografie
sind für die Routine nicht geeignet.
Stadien der hepatischen Enzephalopathie
Tab. 6
HE-Stadium Bewusstsein Verhalten Neurologisch
latent Klinisch unauffällig Pathologische Tests Pathologische Tests
I
Konzentrationsstörungen,
Schlafstörungen,
Müdigkeit
Geringe Persönlichkeitsveränderungen
Reaktionsgeschwindigkeit
vermindert,
gestörte Feinmotorik
II
Verlangsamung,
Lethargie
Auffällige
Persönlichkeitsveränderungen
Asterixis,
verwaschene
Sprache
III
Desorientierheit,
Stupor, Somnolenz
Bizzares Verhalten,
Wahnvorstellungen
Hyper-, Hyporeflexie,
Krampfanfälle
IV Koma Hypo-, Areflexie
Therapie
Ein wesentlicher Punkt bei der Behandlung der HE ist die Beseitigung der auslösenden
Ursache: Absetzen von Benzodiazepinen, Sedativa, absolute Alkoholkarenz, Behandlung
der GI-Blutung, kurzzeitige Reduktion der Eiweißzufuhr, Behandlung von
Infektionen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Diarrhö, Ausgleich der Elektrolytstörungen,
des Volumenmangels, besonders bei Parazentese größerer Mengen, Reduktion
der Diuretika.
Eine eiweißarme Diät ist, entgegen früheren Annahmen, nicht notwendig [33]. Meist
essen die Patienten wegen des fortgeschrittenen Stadiums der Lebererkrankung
(Child B oder C) ohnehin nicht ausreichend. Bei OGI-Blutungen ist eine rasche Entfernung
des Bluts aus dem Magen-Darm-Trakt wesentlich.
Die Ammoniakkonzentration lässt sich durch Laktulose oral (3–6 x 20 ml/Tag bis der
Stuhl breiig wird, dann Reduktion, solange der Stuhl breiig bleibt) oder als Einlauf bei
Patienten, die nicht Schlucken können (100 ml Laktulose/100 ml H 2 O) reduzieren [34,
35, 36].
P Die HE wird durch Laktulose, und falls
diese nicht ausreichend wirkt, mit
L‐Ornithin-L-Aspartat behandelt. Die
intravenöse Gabe verzweigtkettiger
Aminosäuren kann erfolgreich sein.
12

Diese Behandlung führt zu einer Regulierung der Darmflora und einer rascheren Magen-Darm-Passage,
sodass weniger Ammoniak durch die Bakterien der Darmflora
produziert und damit aufgenommen werden kann. Ziel der Therapie sind 2–3 weiche
Stuhlgänge pro Tag.
Schwer resorbierbare Antibiotika wie Neomycin sind ebenfalls wirksam, allerdings
wesentlich teurer und allenfalls bei Laktuloseunverträglichkeit indiziert. Bei längerer
Therapiedauer müssen bei den Antibiotika Ototoxizität und Nephrotoxizität beachtet
werden [36]. Eine weitere therapeutische Option ist die Gabe von L-Ornithin-L-Aspartat,
das die Metabolisierung von Ammoniak fördert. Bei intravenöser Gabe konnte
eine signifikanter Effekt gezeigt werden, der bei oraler Gabe nicht so ausgeprägt war.
In der akuten Phase der HE liegt die Dosierung bei 3 x 3–6 g/Tag [37].
Die orale Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren (Dosierung 1–3 Beutel Falkamin®/
Tag) führt zu einer Verbesserung des Ernährungszustands, des Stickstoffmetabolismus
sowie der psychomotorischen Störungen. Letzteres kann bedeutsam für die Fahrtauglichkeit
sein. Verzweigtkettige Aminosäuren induzieren eine anabole Stoffwechsellage
in der Muskulatur, verbessern die Leberzellfunktion sowie den zerebralen Glutamatstoffwechsel,
was sich günstig auf die Ammoniakentgiftung im Gehirn auswirkt.
Sie ermöglichen eine ausreichende Zufuhr von Aminosäuren, insbesondere bei bestehender
Proteinintoleranz [38].
Die Infusion von verzweigtkettigen Aminosäuren ist nach mehreren Studien und
Metaanalysen wirksam und dann indiziert, wenn die o. g. Behandlungsmaßnahmen
keine Wirkung zeigen [39].
Die Gabe von Flumazenil ist bei einem Teil der Patienten mit HE wirksam, insbesondere,
wenn zuvor Benzodiazepine gegeben wurden. Wegen der kurzen Halbwertszeit eignet
es sich jedoch nicht für die Therapie der HE.
Hepatopulmonales Syndrom
Das hepatopulmonale Syndrom (HPS) ist durch intrapulmonale Vasodilatation mit
einem vergrößerten alveolar-arteriellen Sauerstoffgradienten von über 15 mmHg bzw.
über 20 mmHg bei über 64 Jahre alten Patienten, die eine Leberfunktionseinschränkung
und/oder eine portale Hypertension haben, charakterisiert. Die meisten Patienten
mit einem klinisch bedeutsamen HPS haben einen paO2 < 70 mmHg. Bis zu
70% der Patienten mit Leberzirrhose haben Atemnot aus unterschiedlichsten Gründen.
15–20% der Lebertransplantationskandidaten haben ein HPS. Dieses ist unabhängig
von der Ätiologie der Lebererkrankung. Patienten mit HPS haben im Vergleich
zu Patienten mit Leberzirrhose ohne HPS eine erhöhte Mortalität mit einer mittleren
Überlebenswahrscheinlichkeit von 24 Monaten zu 87 Monaten und einer 5-Jahres-
Überlebensrate von 23% zu 63% [40]. Es kommt sowohl bei Patienten mit portaler
Hypertension ohne Zirrhose als auch bei Patienten mit Zirrhose ohne portale Hypertension
vor. Ein großer Teil der Patienten klagt über Atemnot, besonders unter Belastung.
Im Liegen ist die Atemnot häufig geringer als im Sitzen oder Stehen, was durch
die vermehrte Durchblutung der basalen Lungenabschnitte in diesen Positionen
bedingt ist. Husten ist kein typisches Symptom. Patienten mit Spider naevi haben
häufiger ein HPS. Trommelschlegelfinger und periphere Zyanose können Symptome
sein.
P Patienten mit Atemnot sollten auf
das hepatopulmonale Syndrom
untersucht werden.
Pathogenese
Patienten mit HPS haben eine ausgeprägte Dilatation der Lungenkapillaren und der
präkapillären Gefäße, außerdem werden arteriovenöse Shunts beobachtet. Bei erhaltener
Ventilation, aber erhöhter Perfusion bei erweiterten Kapillaren, ist die Diffusion
für Sauerstoff herabgesetzt. Stickoxide (NO) spielen für die Vasodilatation wahrscheinlich
eine wesentliche Rolle. NO wird bei Patienten mit Zirrhose vermehrt ausgeatmet.
Nach einer Lebertransplantation ist dies nicht mehr der Fall. Die Ursache der erhöhten
NO-Synthese ist unklar. In der Leber vermehrt freigesetztes Endothelin-1 könnte hier
eine Rolle spielen.
13

Diagnostik
Bei Patienten mit Trommelschlegelfingern oder Dyspnoe wird nach einem erhöhten
alterskorrigierten alveolar-arteriellen Gradienten und einer intrapulmonalen Vasodilatation
gesucht. Als Screening wird eine Pulsoxymetrie eingesetzt und bei einer Sauerstoffsättigung
von unter 79% eine arterielle Blutgasanalyse durchgeführt. Andere
Ursachen für eine eingeschränkte Lungenfunktion müssen ausgeschlossen werden.
Ist der arterielle Sauerstoff < 50 mmHg, handelt es sich um ein sehr schweres HPS,
zwischen ≥ 50 und < 60 mmHg um ein schweres und zwischen ≥ 60 und 80 mmHg
um ein mittelgradiges HPS. Mittels Kontrastmittelechografie kann eine Vasodilatation
nachgewiesen werden, typischerweise tritt das Kontrastmittel im linken Ventrikel erst
3 Herzaktionen später auf als im rechten Ventrikel.
Therapie
Die einzige wirksame Therapie des HPS ist die Lebertransplantation, durch die es bei
mehr als 85% der Patienten zu einer signifikanten Verbesserung der Oxygenierung
kommt. Die Überlebensrate bei Patienten mit HPS unterscheidet sich nach der Lebertransplantation
mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 76% kaum von der bei anderen
Lebererkrankungen [40]. Eine wirksame medikamentöse Therapie existiert nicht. In
unkontrollierten Studien hatte eine TIPS-Anlage einen günstigen Effekt.
Portopulmonale Hypertonie
Bei der portopulmonalen Hypertonie (PPHTN) findet sich sowohl eine portale als auch
eine pulmonale Hypertonie. Die Prävalenz beträgt bei Patienten mit Leberzirrhose
0,7% [41] und bei Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation 6% [42].
Definitionsgemäß ist der mittlere Pulmonalarteriendruck > 25 mmHg, der pulmonale
Kapillarverschlussdruck < 15 mmHg und der pulmonale Gefäßwiderstand > 240 dynes
x second x cm –5 . Die Patienten klagen über Müdigkeit, Orthopnoe, Belastungsdyspnoe,
Synkopen, thorakale Schmerzen und Hämoptysen.
Pathogenese
Die Ursache der PPHTN ist unklar. Neben genetischen Faktoren sollen verschiedene
Faktoren wie Serotonin, Interleukin-1, Endothelin-1, Glucagon S, Thromboxan-B 2 , die
normalerweise in der Leber abgebaut werden und sich bei Patienten mit Leberzirrhose
in erhöhten Konzentrationen im Serum finden, verantwortlich sein.
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie sollte eine Echokardiografie durchgeführt
werden, ergänzt durch Lungenfunktionstests. Ein Rechtsherzkatheter dient der
Diagnosesicherung.
Therapie
Die Medikamente, die zur Behandlung der PPHTN eingesetzt werden können, sind
Epoprostenol, Bosentan, Sildenafil und Iloprost. Diese Medikamente wurden in
kleineren Studien zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie eingesetzt. Nach der
Lebertransplantation soll sich bei einem großen Teil der Patienten die pulmonale Hypertonie
bessern.
14

Stoffwechsel
Patienten mit Leberzirrhose haben, speziell, wenn sie dekompensiert ist, Stoffwechselstörungen,
die Kohlenhydrate, Fette, Proteine, Aminosäuren, Vitamine und Spurenelemente
betreffen.
Ein großes Problem ist bei vielen Patienten eine katabole Stoffwechselsituation,
die durch 1) unzureichende Nahrungszufuhr, 2) Maldigestion, 3) Malabsorption und
4) einen erhöhten Stoffwechselumsatz zustande kommt und zu einer wesentlichen
Gewichtsabnahme führen kann. 5) Parazentesen und 6) hyperdynamer Kreislauf kommen
hinzu. Die Patienten haben dadurch einen Muskelschwund, der durch die Inaktivität
verstärkt wird. Dies kann durch eine negative Stickstoffbilanz objektiviert werden.
Fettdepots, inklusive buccalem Fett werden abgebaut.
Kohlenhydratstoffwechsel: 80–90% der Patienten mit Leberzirrhose haben einen
pathologischen Glukosetoleranztest und eine Hyperinsulinämie, die durch eine erhöhte
Sekretion und einen verminderten Abbau bedingt ist. Die Glycogensynthese ist
vermindert, sodass Patienten mit Zirrhose morgens erhöhte Ketonkörperkonzentrationen
haben. Daher ist eine kleine Spätmahlzeit bei diesen Patienten sinnvoll. Durch
die Zufuhr von Kohlenhydraten wird der Fettabbau reduziert.
Fettstoffwechsel: Die Fettresorption aus dem Darm ist reduziert. Cholesterin- und
Phospholipidkonzentrationen im Serum sind wegen der reduzierten Synthese in der
Leber erniedrigt. Da der Umsatz essenzieller Fettsäuren zu Arachidonsäure gestört ist,
kommt es auch zu einer reduzierten Synthese von Prostaglandinen und Thromboxan.
Dies wird verstärkt durch die verminderte Resorption essenzieller Fettsäuren. Da Glukose
in unzureichenden Mengen vorliegt, wird Fett zur Energiegewinnung abgebaut.
Im nüchternen Zustand wird mehr Fett abgebaut.
Eiweißstoffwechsel: Durch eine verminderte Proteinsyntheseleistung der Leber
werden vermindert Albumin, Transporteiweiße, Enzyme und Gerinnungsfaktoren gebildet.
Die Hypalbuminämie führt zu Ödemen und der Mangel an Vitamin-K-abhängigen
Gerinnungsfaktoren zu Blutungen.
P Die katabole Stoffwechselsituation
führt bei einem großen Teil der Patienten
mit länger dauernder dekompensierter
Leberzirrhose zur Kachexie mit
massivem Abbau der Muskulatur und
der Fettspeicher.
Infektionen
Patienten mit Leberzirrhose haben häufiger Infektionen, deren Häufigkeit mit dem
Child-Stadium ansteigt, von 1–3% bei Patienten mit Child-Stadium A bis auf 17–48%
bei Patienten mit Child-Stadium C [43, 44, 45]. Ursache für die häufigeren Infektionen
ist die erworbene Immundefizienz, die durch erniedrigtes Komplement, eingeschränkte
Granulozyten und Makrophagenfunktion gekennzeichnet ist. Die SBP ist
mit 24% die häufigste Infektion bei stationären Patienten mit Leberzirrhose, gefolgt
von Harnwegsinfekten (19%) und Pneumonien [24]. Gram-positive Bakterien waren
die häufigsten Erreger. Wenn die Patienten wegen rezidivierender SBP eine Prophylaxe
mit Quinolonen erhalten hatten, waren 40–50% der Gram-negativen Bakterien Quinolon-resistent.
Ziel muss es daher sein, bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose gezielt nach
Infektionen zu suchen und diese rasch antibiotisch zu behandeln, vorzugsweise mit
Medikamenten, die nicht nephrotoxisch sind.
15

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Bacterial infection in cirrhosis, with and without hepatocellular carcinoma.
Am J Gastroenterol 1993; 88: 2067–2071.
19

Fragen zu Komplikationen der
Leberzirrhose
Frage 1:
Ursache der portalen Hypertension sind:
w Arterielle Hypertonie
w Vasokonstriktion im Gebiet der Splanchnikusgefäße
w Hyperalbuminämie
w Reduktion des Gefäßquerschnitts in der Leber
w Verminderte Nierendurchblutung
Frage 2:
Was ist keine typische Komplikation der Leberzirrhose?
w Hepatorenales Syndrom
w Hämoptoe
w Hämatochezie
w Aszites
w Thrombozytopenie
Frage 3:
Womit kann nach den Ergebnissen von Studien eine erfolgreiche
Prophylaxe einer ersten Varizenblutung erfolgen?
w TIPS
w ACE-Inhibitoren
w β-Blockern
w Organischen Nitraten
w Vasopressin-Derivaten
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 4:
Zur Prophylaxe eines Rezidivs einer Ösophagusvarizenblutung
werden eingesetzt:
w Ösophagusvarizenbandligatur, TIPS
w Laktulose und Nitrate
w TIPS und Antibiotika
w TIPS und Terlipressin
w Furosemid und Antibiotika
Frage 5:
Für die Entstehung von Aszites spielen eine Rolle:
w NaCl, Wasserrestriktion und portale Hypertension
w Diät, Diuretika, Bettruhe
w Trinkmenge > 1 l, Ösophagusvarizen, K + -Zufuhr
w Portalvenöser Druck, niedriges Albumin im Serum, vermehrtes Abpressen von
Lymphe
w Vermehrte Darmpermeabilität, körperliche Aktivität, verminderte Lymphproduktion
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
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Frage 6:
Aszites wird initial behandelt mit:
w NaCl-armer Diät, Spironolacton, Schleifendiuretikum
w Flüssigkeitsrestriktion, Schleifendiuretikum, Albumin
w Schleifendiuretikum, Noradrenalin, TIPS
w Parazentese, TIPS, Schleifendiuretikum
w Terlipressin
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Frage 7:
Die spontan bakterielle Peritonitis ist gekennzeichnet durch:
w Fieber, Abwehrspannung, Granulozyten im Aszites > 500/µl
w Bewusstseinsstörung, Bauchschmerzen, Granulozyten im Aszites > 250/µl
w Abwehrspannung, Ileus, Leukozytose
w Ikterus, Tremor, Temperaturen > 39°C
w Symptomloser Anstieg von Bilirubin und GPT
Frage 8:
Welche Aussage ist nicht richtig?
w Die hepatische Enzephalopathie ist irreversibel
w Das hepatorenale Syndrom hat eine 100%ige Letalität innerhalb von 4 Monaten
w Der TIPS ist beim hepatorenalen Syndrom eine Überbrückung bis zur Lebertransplantation
(Bei anderen Indikationen oft eine Dauerlösung)
w Bei akuter Ösophagusvarizenblutung senkt die zusätzliche Gabe von Antibiotika
die Letalität
w Beim hepatopulmonalen Syndrom wird die Atemnot im Liegen besser
Frage 9:
Zur routinemäßigen Diagnostik bei hepatischer Enzephalopathie
werden eingesetzt:
w Elektroenzephalogramm
w Magnetresonanztomografie
w Zahlenverbindungstest
w Ammoniakkonzentration im Serum
w Doppler-Ultraschall der kraniellen Arterien
Frage 10:
Welche Aussage stimmt?
w Patienten mit Leberzirrhose müssen sich eiweißarm ernähren
w Patienten mit Leberzirrhose im Child-Stadium C haben eine negative Stickstoffbilanz
w Patienten mit Leberzirrhose haben wegen des hyperdynamen Kreislaufs typischerweise
eine arterielle Hypertonie
w Patienten mit Leberzirrhose im Child-Stadium C sind fahrtüchtig
w Ein hepatozelluläres Karzinom ist bei alkoholischer Leberzirrhose eine Rarität
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