Kein Folientitel - UK-Online
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Divertikelkrankheit des Colon<br />
Ziele der Vorlesung<br />
• Epidemiologie<br />
• Pathophysiologische Überlegungen<br />
• Divertikulose<br />
– Klinik, Diagnostik und Therapie<br />
• Komplikationen der Divertikulose<br />
–Klinik<br />
– Gezielte Diagnostik<br />
– Gezielte Therapie
• Divertikulose<br />
Divertikelkrankheit<br />
• Komplikationen<br />
– Divertikelblutung<br />
– Divertikulitis<br />
• Abszess<br />
• Fistel<br />
• Perforation<br />
– Gedeckte P.<br />
–Frei eP.
Divertikulitis
Divertikulose<br />
Prävalenz in Europa<br />
Alter<br />
Prävalenz<br />
Divertikel: Lokalisation<br />
Sabiston, Textbook of Surgery
Divertikulose: Pathogenese<br />
Lokalisation in der Zirkumferenz<br />
Antimesenteriale Taenia<br />
Mesenteriale Taenia
Divertikulose: Pathogenese
Divertikel: Bezug zu den Gefässen<br />
Meyers et al.<br />
Gastroenterology<br />
1976
Divertikulose<br />
Pathogenese<br />
• Strukturelle Abnormalitäten<br />
• Taenien verdickt und verkürzt<br />
• Ringmuskulatur verdickt und spastisch<br />
= Myochosis: Obliteration des<br />
Lumens<br />
• Funktionelle Störungen<br />
– Hypersegmentation<br />
– Geringe Stuhlmasse<br />
– Intracolonischer Druck > 90 mm Hg<br />
• Widersprüchliche Daten
Pro und Kontra des Kausalzusammenhangs<br />
zwischen dem Auftreten der Divertikulose<br />
und dem Faserverzehr in der Bevölkerung<br />
Pro<br />
• Epidemiologische Studien<br />
– sehr selten Afrika<br />
– Assoziation mit Gallensteinen<br />
und koronarer Herzkrankheit<br />
– Abnahme der Divertikulitis in<br />
England im Krieg<br />
– niedrige Prävalenz bei<br />
Vegetariern<br />
• Experimentelle Studien<br />
Faserarme Diät führt zu<br />
Divertikeln bei Ratten und<br />
Kaninchen<br />
Contra<br />
– hohe Prävalenz in Indien<br />
– Prävalenz Land / Stadt 1:3 bei<br />
gleichem Faserkonsum<br />
– aber: Faserkonsum nur von<br />
Getreide (im Krieg) auf Obst /<br />
Gemüse (nach dem Krieg)<br />
verlagert<br />
– Stuhlgewicht in den letzten 100<br />
Jahren nicht geändert<br />
bei Divertikulosepatienten<br />
erhebliche Schwankungen von<br />
• Stuhlgewicht<br />
• Transitzeit<br />
• Motilitätsindex
Divertikulose<br />
Symptome<br />
• Meist keine Symptome<br />
• Falls Sx<br />
– intermittierender Bauchschmerz<br />
– Blähungen<br />
– Flatuleszenz<br />
– geänderte Defäkation<br />
–Übelkeit<br />
–Anorexie<br />
– schafskot-artiger Stuhl<br />
– intermitt. Diarrhoe<br />
IBS ?
Symptomatische, unkomplizierte<br />
Divertikulose<br />
• DD<br />
– Funktionelle<br />
Darmbeschwerden<br />
C. Transversum<br />
10%<br />
C. Descendens<br />
7%<br />
Sigma<br />
25%<br />
– Kolonkarzinom<br />
• Alter<br />
• Lokalisation<br />
re. Hemicolon<br />
13%<br />
Analkanal<br />
1%<br />
Rektum<br />
44%
Divertikel: Diagnostik
Divertikulose im rechtsseitigen Colon<br />
V.a. Asiaten
Divertikel<br />
Gasgefülltes Divertikel, sonographisch dargestellt
Divertikulose: Sigmapolyp?
V.a. Divertikulose<br />
Diagnostik<br />
• Indikation<br />
– Ausschluß Karzinom/Polypen<br />
– > 50 Jahre<br />
• Röntgen-Kontrast-Einlauf<br />
– Besser für Divertikel ?<br />
– Komplizierte Divertikulose (n=135)<br />
• Kolon-KE nur Divertikel<br />
• Koloskopie 11% Karzinom<br />
32% andere Dx<br />
(Gordon 1992)<br />
• Koloskopie<br />
– Höhere Trefferrate Polypen/NPL<br />
– Biopsiemöglichkeit<br />
– DD Polypen – Skybala<br />
– Teleangiektasien etc.<br />
Koloskopie = Standarduntersuchung
Therapie<br />
Divertikulose mit Beschwerden<br />
Konservative Maßnahmen<br />
• ballaststoffreiche Diät plus 20g Weizenkleie/<br />
Leinsamen oder<br />
• pharmazeutische Quellmittel, evtl. osmotische<br />
Laxanzien<br />
• <strong>Kein</strong>e Operation !<br />
• ggfs. wie IBS
Natürlicher Verlauf und Prognose der Divertikelkrankheit<br />
Divertikulose<br />
Stadium I<br />
30-40% bleiben<br />
symptomatisch<br />
ca. 30%<br />
sprechen an<br />
auf Diät/<br />
Quellmittel<br />
10- 25%<br />
Divertikulitis<br />
Stadium II-IV<br />
ca. 50%<br />
operiert<br />
Konservative<br />
Therapie<br />
4-6%<br />
später<br />
operiert
Divertikulose: Komplikationen
Divertikulitis<br />
Pathogenese und Verlauf<br />
• Entzündung des Divertikel<br />
• Mikroperforation mit Peridivertikulitis<br />
= unkomplizierte Divertikulitis<br />
• Ausbreitung der Entzündung<br />
– Entzündliche Stenose<br />
– Freie Perforation<br />
– Peritonitis<br />
–Fistel<br />
–Abszess<br />
= komplizierte Divertikulitis
Divertikulitis<br />
Pathogenese<br />
• Fecolith in Divertikel<br />
– Abschürfung der Mukosa<br />
• Geringe Entzündung<br />
• Impaktation<br />
• Mikroperforation<br />
– Lokalisierte Phlegmone begrenzt durch perikolisches Fett<br />
oder Mesenterium<br />
– Rezidivierende Verläufe mit Fibrose und Stenose<br />
• Makroperforation<br />
– Abszess<br />
– colo-vesicale Fistel<br />
– auch colo-cutan, colo-vaginal, colo-enterisch
Divertikel: Akute Entzündung
Symptome bei Divertikulitis<br />
• akute Schmerzen und Abwehrspannung 93-100%<br />
• Fieber 57-100%<br />
• Leukozytose 69-83%<br />
• Tenesmen<br />
• akute Stuhlverhaltung bis Subileus / Ileus<br />
• Diarrhoe<br />
• Übelkeit / Erbrechen<br />
• Rektalblutung<br />
• Dysurie / Pneumaturie<br />
• Vaginaler Ausfluß<br />
• DS linker UB / tastbare Resistenz (linksseitige Appendizitis)
V.a. Divertikulitis<br />
Diagnostik<br />
• Klinischer Befund<br />
• Labor / Urinanalyse<br />
• Sonographie/Rö-Abdomen<br />
• CT mit oralem und iv. KM<br />
– Pericolische Entzündung<br />
–Abszess<br />
– Perforation<br />
– Fistel (Blase)<br />
• <strong>Kein</strong> Kolon-KE<br />
• <strong>Kein</strong>e Koloskopie<br />
Abszess
Sigmadivertikulitis<br />
Gedeckte Perforation
Stadium II:<br />
Divertikulitis erster Schub<br />
Konservative Maßnahmen:<br />
Nahrungskarenz,<br />
parenterale Ernährung,<br />
ballaststoffarme Diät,<br />
Analgetika, Antibiotika,<br />
Spasmolytika<br />
Besserung<br />
keine Besserung<br />
oder Rezidiv<br />
Prophylaxe mit<br />
ballastreicher Diät<br />
Operation
• Verlauf<br />
Divertikulitis<br />
Therapie<br />
– Typische Besserung nach 48-72 h<br />
• Therapiedauer<br />
– 7-10 Tage<br />
• Nach 2-6 Wochen<br />
– Coloskopie<br />
• OP-Indikation<br />
– 1. Schub: 20-30% Rezidiv keine Op<br />
– 2. Schub >50% Rezidiv OP nach 4 Wochen
Divertikulitis<br />
OP Indikation<br />
• Ausnahme: OP nach 1. Schub<br />
– bei Pat. < 40 – 50 a<br />
• Begründung<br />
– Komplizierte Divertikulitis<br />
• 60 Jahre<br />
OP in 50-75% erforderlich<br />
OP in 15-30% erforderlich<br />
• Risiko einer Not-Op bei Rezidiv hoch mit<br />
passagerem Colostoma
Divertikel: Komplikationen
Divertikulose und Blutung<br />
• Blutungen in bis zu 15-40% der Patienten mit<br />
Divertikulose<br />
• Massive Blutung 50% aus Angiodysplasien<br />
– In 70% Blutungen aus dem rechtsseitigen Kolon<br />
– 70% der Blutungen sistieren spontan<br />
– 30% Re-Blutungsrate<br />
– 50% Re-Blutung nach 2. Blutung
Angiodysplasie im Colon
Divertikulose und Hämatochezie<br />
Therapie und Diagnostik<br />
• Ältere Patienten<br />
– Allgemeinmaßnahmen<br />
– Magensonde / ggfs. Gastroskopie<br />
– Rekto-Sigmoideoskopie<br />
• Hämorrhoiden<br />
• Rektumkarzinom (selten)<br />
• Proktitis / Colitis<br />
– Vorbereiten zur Koloskopie<br />
– Koloskopie<br />
– Massive Blutung: Angiographie<br />
– Ggfs. Ery-Szintigraphie
Gastrointestinale Blutung<br />
Szintigraphie<br />
• erfolglose Endoskopie<br />
• intermittierende Blutungen /<br />
chron. Blutungen<br />
Sensitivität: > 90%<br />
~ 0,1 ml/min.<br />
» ca. 100 ml Blutverlust / d<br />
Bauhin‘sche Klappe<br />
Dr. Moka, Nukl.Med.
Gastrointestinale Blutung<br />
Szintigraphie
nach Embolisation<br />
Divertikel der rechten Kolonflexur<br />
Dr. Krüger, Radiologie<br />
vor Embolisation<br />
vor Embolisation<br />
nach Embolisation
Divertikelblutung<br />
Therapie<br />
• Allgemeinmaßnahmen<br />
– Incl. Gerinnungsanalyse<br />
• Versuch endoskopische Therapie<br />
• Falls nicht zu lokalisieren<br />
– Angiographie,ggfs. Szintigraphie<br />
– Erneute Endoskopie<br />
• Falls nicht erfolgreich<br />
– Operation, falls Blutungslokalisation bekannt<br />
– Embolisation ( Cave: Darminfarkt)
Pathogenese und klinischer Verlauf der<br />
Divertikulitis und ihrer Komplikationen<br />
vermindertes<br />
Füllungsvolumen<br />
(schlackenarme Kost)<br />
Molitätsstörung<br />
(Druckkammern)<br />
Wandschwäche<br />
(Alter)<br />
heilt aus<br />
rezidiviert<br />
Divertikel<br />
(Sigma/rechtes<br />
Kolon)<br />
Divertikulitis<br />
intraluminäre<br />
Faktoren<br />
(Gallensalz u.a.)<br />
Koprostase in<br />
Divertikel,<br />
Drucknekrose,<br />
Mikroperforation<br />
penetrierende<br />
bakterielle<br />
Entzündung<br />
Chronische Peridivertikulitis<br />
mit Schrumpfung<br />
akute<br />
Peridivertikulitis<br />
Perikolitis<br />
Stenose<br />
Abszess,<br />
Perforation,<br />
Peritonitis
Therapeutisches Vorgehen und Prognose<br />
der Divertikelkrankheit<br />
Divertikulose<br />
mit Beschwerden=<br />
Divertikelkrankheit<br />
ohne Beschwerden<br />
(Zufallsbefund, vorklinisches Stadium)<br />
Empfehlung: möglichst<br />
schlackenreiche Kost<br />
Stadium I:<br />
Divertikulose<br />
mit Beschwerden<br />
Stadium II:<br />
Divertikulitis<br />
erster Schub<br />
Stadium II und IVa:<br />
Peridivertikulitis/Perikolitis<br />
mit gedeckter Perforation<br />
Stadium IVb:<br />
Perikolitis mit<br />
freier Perforation<br />
Konservative Maßnahmen:<br />
ballaststoffreiche Diät plus<br />
20g Weizenkleie/Leinsamen<br />
oder pharmazeutische<br />
Quellmittel.,evtl. osmotische<br />
Laxanzien<br />
Konservative Maßnahmen:<br />
Nahrungskarenz,<br />
parenterale Ernährung,<br />
ballaststoffreie Diät,<br />
Analgetika, Antibiotika,<br />
Spasmolytika<br />
Operation<br />
Operation<br />
Besserung<br />
keine Besserung<br />
oder Rezidiv<br />
Prophylaxe mit<br />
ballastreicher Diät<br />
Operation
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