Untersuchungsauftrag Influenza-Surveillance (PDF; 49KB)
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Referat 93 - Labor Infektionsserologie<br />
Telefon 0711 904-38313 Fax 0711 904-38326<br />
Telefon Laborleitung 0711 904-39304<br />
<strong>Untersuchungsauftrag</strong> <strong>Influenza</strong>-<strong>Surveillance</strong><br />
VI<br />
VI_UA_<strong>Influenza</strong>-<strong>Surveillance</strong>_v01_131017.doc<br />
Proben-Nr.<br />
Formular bitte für jede Probe vollständig und deutlich ausfüllen Seite 1 / 2<br />
Einsender<br />
Einsender LGA<br />
Name: ................................................................................<br />
Straße: ...............................................................................<br />
PLZ/Ort: .............................................................................<br />
Telefon/Fax: .......................................................................<br />
Probenahme<br />
Entnahmedatum: .............................................................<br />
Rachenabstrich:<br />
gekühlt<br />
Wird vom LGA ausgefüllt<br />
Nasenabstrich: nicht gekühlt Eingangsdatum:<br />
B M K I R<br />
Patientendaten<br />
Name: ..............................................................................<br />
Vorname:..........................................................................<br />
Geburtsdatum: ......................... männlich<br />
weiblich<br />
Prüfbeginn:<br />
Mitarbeiterkürzel:<br />
PLZ:...............Ort: .............................................................<br />
Kürzel Unters.umfang:<br />
Straße: ..............................................................................<br />
Hinweise für Probenahme und Versand siehe Rückseite.<br />
–<br />
Datum: ....................... Auftraggeber: .............................................................. Unterschrift: ...............................................<br />
(Stempel oder Druckschrift)<br />
Erkrankungsdaten<br />
Beginn der Erkrankung? ....................................................<br />
Impfung und antivirale Arzneimittel<br />
Aktuelle saisonale <strong>Influenza</strong>-Impfung?<br />
Akuter Beginn? Ja Nein weiß nicht Ja Nein weiß nicht Datum: ..............................<br />
Husten? Ja Nein weiß nicht<br />
Halsschmerzen? Ja Nein weiß nicht Markenname: ......................................................................<br />
Muskel-/Kopfschmerzen? Ja Nein weiß nicht<br />
Bronchitis Ja Nein weiß nicht<br />
Wurde eine antivirale Therapie eingeleitet?<br />
Pneumonie Ja Nein weiß nicht<br />
Keine Tamiflu Relenza<br />
Fieber/Schüttelfrost? Ja Nein weiß nicht<br />
Wenn ja, wann? ...............................................................<br />
Temperatur: ................................................<br />
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die obigen Daten im Falle eines Nachweises von <strong>Influenza</strong>viren an das zuständige Gesundheitsamt<br />
gemeinsam mit der Meldung nach §7 des Infektionsschutzgesetzes weitergeleitet werden.<br />
Im Rahmen der bundesweiten Überwachung der <strong>Influenza</strong>saison durch die Arbeitsgemeinschaft am Robert Koch-Institut dürfen die obigen Daten<br />
ausschließlich in anonymisierter Form ausgewertet werden.<br />
Einwilligung:<br />
Name ............................................ Geburtsdatum .......................Unterschrift ......................................<br />
Zentrale Probenannahme · Mo-Do 7:30-15:30 Uhr · Fr 7:30-14:00 Uhr<br />
Dienstgebäude Nordbahnhofstr. 135 · 70191 Stuttgart<br />
Telefon 0711 904-38500 · Abteilung9@rps.bwl.de · www.gesundheitsamt-bw.de
<strong>Untersuchungsauftrag</strong><br />
Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg · Referat 93 - Labor Infektionsserologie Seite 2 / 2<br />
Hinweise zu Probenahme und Versand<br />
<strong>Influenza</strong>-<strong>Surveillance</strong><br />
Dem Untersuchungsgut ist ein schriftlicher, vom Einsender unterschriebener <strong>Untersuchungsauftrag</strong> beizufügen.<br />
Dieser muss Name, Vorname, Geburtsdatum und Wohnort enthalten und leserlich ausgefüllt sein.<br />
Das Probenahmedatum ist unbedingt anzugeben, da sonst eine Beurteilung der Probe nur unter Vorbehalt<br />
erfolgen kann.<br />
Probenart und Probenmenge<br />
Entnahme der Abstriche innerhalb der ersten zwei Tage nach Krankheitsbeginn durch geschultes Personal unter<br />
Einhaltung der Hygienevorschriften.<br />
Rachenabstrich:<br />
Tupfer mit leichtem Druck und Drehbewegungen unter Sichtkontrolle über Rachenhinterwand, weichen Gaumen und<br />
Tonsillen führen.<br />
Nasenabstrich:<br />
Tupfer so weit in ein Nasenloch einführen, bis ein leichter Widerstand spürbar wird, dann unter Drehen und mit<br />
leichtem Druck herausziehen.<br />
Tupfer nach Abstrich direkt in Röhrchen mit Transportmedium geben und die Röhrchen gut verschließen.<br />
Probengefäß<br />
Das Probengefäß (Primärgefäß) muss steril und gut verschließbar sein.<br />
Das Probengefäß (Primärgefäß) als auch das Probenbehältnis (Sekundärverpackung) muss so eindeutig<br />
beschriftet sein, dass der Einsender und die Identität des Patienten jederzeit erkennbar sind.<br />
Transport des Untersuchungsgutes<br />
Der Versand sollte so rasch wie möglich und nur gekühlt (Transportboxen mit Kühlelement) erfolgen. Können die<br />
Proben nicht sofort verarbeitet oder weitergeleitet werden, sind sie bei 5 ± 3°C aufzubewahren.<br />
Die Transportdauer, d. h. die Zeit von der Gewinnung des Untersuchungsgutes bis zum Eingang im Labor, sollte so<br />
kurz wie möglich sein und dabei 48 h nicht überschreiten. Bei längerer Transportdauer ist die Aussagekraft des<br />
Befundes erheblich beeinträchtigt. Bei Überschreitung der zulässigen Transportdauer von 48 h erfolgt der Befund unter<br />
Vorbehalt.<br />
Für die Transportbeförderung gelten die Bestimmungen der Deutschen Bundespost zur Beförderung<br />
ansteckungsgefährlicher Stoffe.<br />
Das Untersuchungsmaterial gehört als diagnostische Probe zur Kategorie B mit der UN-Nr. 3373. Für die Verpackung<br />
gilt das 3 - fach Prinzip: Primärgefäß, Sekundärverpackung mit Saugmaterial, Außenverpackung (Sekundär- oder<br />
Außenverpackung muss starr sein) und kann mit P650 versandt werden.<br />
Bestellung Probengefäße, Versandmaterial und <strong>Untersuchungsauftrag</strong>sformulare<br />
Fax 0711 904-38326<br />
VI_UA_<strong>Influenza</strong>-<strong>Surveillance</strong>_v01_131017.doc
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