Antrag auf Leistungen für Auszubildende - Landkreis Bautzen

zw. ausfüllen!
Absender:
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Zutreffendes bitte ankreuzen
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Leistungen für Auszubildende
Antrag auf Mehrbedarfe und einen
Zuschuss zu den angemessenen Kosten
für Unterkunft und Heizung für
Auszubildende nach dem
Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)
- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
1
2
3
Hinweis:
Auszubildende, die Berufsausbildungsbeihilfe oder Ausbildungsgeld nach dem Sozialgesetzbuch,
Drittes Buch (SGB III) oder Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG)
erhalten und deren Bedarf sich nach § 65 Absatz 1, § 66 Absatz 3, § 101 Absatz 3,
§ 105 Absatz 1 Nummer 1 und 4, § 106 Absatz 1 Nummer 2 SGB III oder nach § 12 Absatz 1 Nummer 2
und Absatz 2, § 13 Absatz 1 in Verbindung mit Absatz 2 Nummer 1 BAföG bemisst, können nach § 27
Absatz 1 SGB II in Verbindung mit § 27 Absatz 2 SGB II Leistungen für Mehrbedarfe und in Verbindung
mit § 27 Absatz 3 SGB II einen Zuschuss zu Ihren angemessenen Kosten für Unterkunft und Heizung
erhalten. Zum Nachweis dieser Voraussetzung ist der vollständige Bewilligungsbescheid dieser Leistung
vorzulegen.
Eingang am
Antrag ausgegeben am
Antragsrückgabe bis/am
4
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen Aktenzeichen
benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist
5
durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu
bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem
Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in
diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).
Antrag soll gestellt werden
ab
Der/Die Antragsteller(in) ist
Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den
6 Ersten des Monats zurück.
Schwerbehinderte/Schwerbehinderter
7 Ausländer(in), Asylbewerber(in)
8
I. Persönliche
Verhältnisse:
9 Familienname
10 ggf. Geburtsname
11 Vorname(n)
12 PLZ/Wohnort
13 Straße/Hausnummer
14 Telefonnummer
(freiwillige Angabe)
15 E-Mail
(freiwillige Angabe)
16
Geburtsdatum/
Geschlecht
17 Geburtsort/Kreis
des Antragstellers/der Antragstellerin
Er/Sie ist
alleinstehend
alleinerziehende(r) Mutter/Vater
weiblich
männlich
des Partners/der Partnerin, also des
nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten
nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners
Partners/der Person im gemeinsamen
Haushalt
18 Familienstand ledig verheiratet geschieden ledig verheiratet geschieden
getrennt lebend verwitwet getrennt lebend verwitwet
in eingetragener Lebenspartnerschaft*
in eingetragener Lebenspartnerschaft*
19 seit: seit:
wenn geschieden:
weiblich
männlich
20 Gericht
© Landratsamt Bautzen
21 Datum
22 Aktenzeichen d. Urteils
23 Schulabschluss
* Nur für "Eingetragene Lebenspartnerschaft" gleichgeschlechtlicher Personen nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG).
Seite 1 von 10

zw. ausfüllen!
24 Ausbildung
Antragsteller/-in
Partner/-in
25 Beruf
Zutreffendes bitte ankreuzen
26 Staatsangehörigkeit deutsch deutsch
andere
andere
Bei Ausländern aufenthaltsrechtlicher
Status
27 a) Duldung nein ja, gültig bis nein ja, gültig bis
nein ja, gültig bis nein ja, gültig bis
29 c) Aufenthaltserlaubnis nein ja, gültig bis nein ja, gültig bis
30 d) Aufenthaltsgestattung
(Asylbewerber)
31 e) Arbeitsgenehmigung
erteilt
Ausweispapiere
nein ja, gültig bis nein ja, gültig bis
nein ja, gültig bis nein ja, gültig bis
32 Art/Nummer PersAusweis PersAusweis
Nr.
Nr.
Pass
Pass
33 Ausstellungstag
34 Ausstellungsbehörde
Spätaussiedler
35 Bescheinigung
nach § 15 BVFG*
36 Ausstellungstag
nein ja nein ja
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
37 Ausstellungsbehörde
Behinderung
38 nein ja GdB: nein ja GdB:
39 Art der Behinderung
40
41
28 b) Niederlassungserlaubnis
Schwerbehindertenausweis
ausstellende
Behörde
vom Merkzeichen vom Merkzeichen
42
Stationäre Unterbringung
i.S. von § 7 Abs. 4 SGB nein ja seit nein ja seit
43
II (z. B. Heim, Werkstatt
für Behinderte, Tagesstätte)
Zuweisung von bis Zuweisung von bis
44
45
Ist ein Betreuer bestellt?
Wirkungskreis der
Betreuung
46 Name/Vorname
47 Straße/Hausnummer
48 PLZ/Wohnort
nein ja seit nein ja seit
II. Familienverhältnisse Außer dem/der Antragsteller(in) und seinem/ihrem Ehegatten/Lebenspartner*/Partner/Person im
gemeinsamen Haushalt leben noch in der Haushaltsgemeinschaft.
49 Familienname
50 ggf. Geburtsname
1 2 3 4
51 Vorname(n)
© Landratsamt Bautzen
52 Geburtsdatum/
Geschlecht
53 Geburtsort/Kreis
54 Geburtsland
* Bundesvertriebenengesetz (BVFG)
weiblich weiblich weiblich weiblich
männlich männlich männlich männlich
Seite 2 von 10

zw. ausfüllen!
1 2 3 4
55 Staatsangehörigkeit deutsch andere deutsch andere deutsch andere deutsch andere
56
Zutreffendes bitte ankreuzen
Bei Ausländern
aufenthaltsrechtlicher
Status
gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis
57 a) Duldung nein ja nein ja nein ja nein ja
58
gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis
nein ja nein ja nein ja nein ja
gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis
59 c) Aufenthaltserlaubnis nein ja nein ja nein ja nein ja
60
d) Aufenthaltsgestattung
(Asylbewerber)
gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis
nein ja nein ja nein ja nein ja
gültig bis gültig bis gültig bis gültig bis
61 e) Arbeitsgenehmigung nein ja nein ja nein ja nein ja
62 Familienstand ledig ledig ledig ledig
verwitwet verwitwet verwitwet verwitwet
verheiratet verheiratet verheiratet verheiratet
geschieden geschieden geschieden geschieden
getrennt lebend getrennt lebend getrennt lebend getrennt lebend
63
64
b) Niederlassungserlaubnis
Verwandtschaftsverhältnis
zum/zur Antragsteller(in)
bei Schulkindern:
derzeitige Klasse
65 Ausbildung
in eingetragener
Lebenspartnerschaft*
in eingetragener
Lebenspartnerschaft*
in eingetragener
Lebenspartnerschaft*
in eingetragener
Lebenspartnerschaft*
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
66 Beruf
67
derzeitig ausgeübte
Art der Tätigkeit
68 Arbeitgeber
69
70
Bei Arbeitslosen:
arbeitslos seit
Kundennummer BA*,
falls vorhanden
Datum Datum Datum Datum
71 Stationäre Unterbringung
(z. B. Heim, Werkstatt für
nein ja nein ja nein ja nein ja
Behinderte, Tagesstätte)
von bis von bis von bis von bis
72
73 Ist ein Vormund/
Betreuer/Beistand
nein ja nein ja nein ja nein ja
bestellt?
74 Name, Vorname
75 Straße/Hausnummer
76 PLZ/Wohnort
III. Arbeits- und Erwerbsverhältnisse des/der Antragsteller(in) und der im Haushalt in Bedarfsgemeinschaft
lebenden Personen
Antragsteller(in)
Ehegatte/Lebenspartner/Partner/
Person im
gemeinsamen
Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend II.
1 2 3 4
arbeitslos
77 nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
seit seit seit seit seit seit
78
79
Kundennummer BA*,
falls vorhanden
© Landratsamt Bautzen
80
bisher betreut durch
BA* in
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
* Bundesagentur für Arbeit (BA)
Seite 3 von 10

zw. ausfüllen!
Zutreffendes bitte ankreuzen
Erwerbsstatus
81 Erwerbstätig als
82 Name d. Arbeitgebers
83 Straße/Hausnummer
84 PLZ/Ort
Ausbildungsstatus
85 Ausbildungsart
(Studium, Ausbildung, etc.)
86 Ausbildungsträger
Antragsteller(in) Ehegatte/Lebenspartner/Partner/
Person im
gemeinsamen
Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend II.
1 2 3 4
87
Ausbildungsförderung
beantragt nein nein nein nein nein nein
Nachweis beifügen! BAB* beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am
nein nein nein nein nein nein
88 BAföG* beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am
nein nein nein nein nein nein
89 Sonstiges beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am beantragt am
90 Art
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
91 Anspruch auf BAB*
Nachweis beifügen!
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
92
Anspruch auf
BAföG*
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
Nachweis beifügen!
IV. Einkommenverhältnisse des/der Antragsteller(in) und der im Haushalt in Bedarfsgemeinschaft
lebenden Personen Bitte Nachweise (z. B. Verdienstbescheinigung, Bescheide, Rentenmitteilungen) beifügen.
EUR EUR EUR EUR EUR EUR
93 kein Einkommen
94
95
Einkommen aus
nichtselbständiger
Tätigkeit
(Erwerbseinkommen,
Ausbildungsvergütung,
Entgelt der Werkstatt für
behinderte Menschen)
ehrenamtliche
Tätigkeit
96 Ferienjob
97 Steuerklasse
98 Gewerbe/Handel/
Freiberufe
99 Land- u. Forstwirtschaft
100 Untervermietung
101 Zuwendung Dritter
(z. B. Darlehen)
Vermietung u.
102
Verpachtung
Kapitalerträge
103
(Zinsen, Dividenden, etc.)
© Landratsamt Bautzen
104
Arbeitslosengeld I
nach SGB III*
105 Sonstige Leistungen
der BA*
106 Sozialhilfe nach SGB
XII*
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
* Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)
Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG)
Bundesagentur für Arbeit (BA)
Sozialgesetzbuch, Drittes Buch (SGB III)
Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (SGB XII)
Seite 4 von 10

zw. ausfüllen!
Art d. Einkommens
monatlich
Antragsteller(in) Ehegatte/Lebenspartner/Partner/
Person im
gemeinsamen
Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend II.
1 2 3 4
Zutreffendes bitte ankreuzen
107 Leistungen der
Krankenversicherung
108 Leistungen der
Pflegeversicherung
109 Übergangsgeld
110 Mutterschaftsgeld
111 Kindergeld
112 Kindergeld-Nummer
113 Kinderzuschlag
114 Elterngeld
Landeserziehungsgeld
115
116 Unterhalt nach
BGB*/LPartG*
117 Unterhaltsvorschuss
118 Unterhaltssicherung
nach USG*
119 Wohngeld
120 Leibrenten
EUR EUR EUR EUR EUR EUR
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
121 Altersrente
122 Erwerbsminderungsr.
123 Witwen-/Witwerrente
124 Halbwaisen-/
Waisenrente
125 Landwirtschaftliches
Altersgeld
126 Knappschaftsrente
127 Betriebsrente
128 Zusatzrente
129 Unfallrente
130 Ausgleichsrente
131 Entschädigungsrente
132 BVG* Grundrente
133 Pensionen
134 LAG* Leistungen
Unterhaltsbeihilfe
BAföG*-Leistungen
135
(auch Meister-BAföG)
136 BAB*
137 Blindengeld
138 Eingliederungsleist.
f. Aus- u. Übersiedler
139 Steuerrückerstattung
140 Schadensersatzleistungen
141 Insolvenzgeld
© Landratsamt Bautzen
142 Sachbezüge Art/
Höhe mtl.
143 Sonst. Einkommen Art
Wert
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
* Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)
Unterhaltssicherungsgesetz (USG)
Bundesversorgungsgesetz (BVG)
Lastenausgleichsgesetz (LAG)
Seite 5 von 10

zw. ausfüllen!
Zutreffendes bitte ankreuzen
V. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge Bitte Nachweise beifügen!
Art d. Einkommens
monatlich
keine absetzbaren
144
Beträge
145 Steuern auf Einkommen
einschl. Soli*
146 Kranken-/Pflegeversicherung
147 Arbeitslosenvers.
148 Rentenversicherung
Altersvorsorgebeiträge
(z. B.
149
Riesterrente)
150 Beiträge zu Privatversicherung**
151 Aufwendungen zur
Erzielung des
Einkommens***
152 -Fahrtkosten zur Arbeitsstätte
Antragsteller(in) Ehegatte/Lebenspartner/Partner/
Person im
gemeinsamen
Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend II.
1 2 3 4
EUR EUR EUR EUR EUR EUR
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
153 -benutztes Verkehrsmittel
154
-kürzeste Entfernung zw.
Wohnung u. Arbeitsstätte
km km km km km
155
höhere
Aufwendungen
156 (z. B. Nutzung öffentl.
Verkehrsmittel)
nein nein nein nein nein nein km
ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl.
157 Erhalt v. Fahrtkostenzuschüssen
nein nein nein nein nein nein
d. Dritte ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl. ja, Höhe mtl.
158
159 Kfz-Haftpflichtvers.
160 Unterhalt
VI. Vermögensverhältnisse des/der Antragsteller(in) und der im Haushalt in Bedarfsgemeinschaft
lebenden Personen Bitte Nachweise beifügen!
161 Bargeld
162 Girokonto
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
163 wenn ja Kreditinstitut
164 Kontonummer
165 Wert
166
Sparbücher/
Sparkonten/
Kreditinstitut
Tagesgeldkonten
167 Kontonummer
168 Wert
Sonstiges
169 Art
170 Kreditinstitut
171 Kontonummer
172 Wert
173 Wertpapiere/Depots/
Aktien
174 wenn ja Art der Einlage
175
Wert
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
© Landratsamt Bautzen
176 Kosten bei vorzeitiger
Kündigung
* Solidaritätszuschlag
** Für private Versicherungen, die nach Grund und Höhe angemessen sind, werden monatlich pauschal 30 € vom Einkommen
abgesetzt. Für derartige Versicherungen volljähriger Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen keine Nachweise beigefügt
werden. Für minderjährige Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft müssen diese beigefügt werden.
*** Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Alg II-Verordnung für unselbständige oder selbständige
Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Seite 6 von 10

zw. ausfüllen!
Antragsteller(in) Ehegatte/Lebenspartner/Partner/
Person im
gemeinsamen
Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend II.
1 2 3 4
Zutreffendes bitte ankreuzen
EUR EUR EUR EUR EUR EUR
177 Bausparverträge nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
178 wenn ja bei
179 Kontonummer
180 Guthaben
183 wenn ja bei
184 Versicherungsnummer
185 Verwertungsausschluss nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
186 Rückkaufswert
187
188
bisher eingezahlt
Auszahlung bei vorzeitiger
Auflösung
189 bei
190 Versicherungsnummer
191 Verwertungsausschluss nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
© Landratsamt Bautzen
192 Rückkaufswert
193 bisher eingezahlt
194
Auszahlung bei vorzeitiger
Auflösung
181
Abtretung des Bausparvertrages
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
182 Lebensversicherung/
Rentenversicherung/
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
Unfallversicherung m.
Prämienrückgewähr
195 Staatlich gefördertes
Altersvorsorgevermögen
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
(z. B. Riester-,
Kaiser-, Rüruprente)
196 Versicherungsunternehmen
197 Vertragsnummer
198 Hauseigentum/ nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
Grundbesitz
199 Größe Grundstück in m²
200 Größe Haus m²
201 Anzahl der Wohnungen
202 Verkehrswert
203 Sonstiger
nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
Grundbesitz
204 Art/Nutzung
205 Größe Grundstück in m²
206 Verkehrswert
Kraftfahrzeug(e)
207 nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
208 Marke/Typ
209 Kennzeichen
210 Erstzulassung
211 geschätzter Wert
Sonstiges Vermögen
212 nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
213
214
Art
Wert
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
Seite 7 von 10

zw. ausfüllen!
Antragsteller(in) Ehegatte/Lebenspartner/Partner/
Person im
gemeinsamen
Haushalt
Zur Bedarfsgemeinschaft gehörende
Haushaltsangehörige entsprechend II.
1 2 3 4
Zutreffendes bitte ankreuzen
EUR EUR EUR EUR EUR EUR
Ansprüche aus:
215 Altenteilsvertrag nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
216 Wert
217 Leibrentenvertrag nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
218
Wert
219 Überlassungsvertrag nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
220
Wert
221 Kaufanspruch nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
222 Wert
223 Erbanspruch nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja
224 Wert
VII. Mögliche Ansprüche gegen Dritte/von Dritten
1. Vermögensübertragungen
225 Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren
vor Antragstellung auf andere Personen
226
übertragen (z. B. Schenkung,
Übergabevertrag, Altenteil)?
227
nein
Art
ja, bitte Vertrag/Urkunde vorlegen
Empfänger (ggf. Verwandtschaftsverhältnis)
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
2. Unterhaltsansprüche gegenüber Dritten
Wenn eine oder mehrere nachfolgende Angaben auf Sie zutreffen, füllen Sie bitte das zutreffende Zusatzblatt Unterhalt aus.
228 Ich und/oder mein(e) Partner(in) lebe/lebt getrennt von der Ehefrau/vom Ehemann bzw. von der eingetragenen
Lebenspartnerin/vom eingetragenen Lebenspartner. (Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 1 zum Unterhalt aus)
229 Ich und/oder mein(e) Partner(in) war verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. die eingetragene Lebenspartnerschaft
wurde aufgelöst.(Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 1 zum Unterhalt aus)
230 Eine unverheiratete Person der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein minderjähriges Kind und kann aus
diesem Grund nicht arbeiten. (Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 2 zum Unterhalt aus)
231 Ein Mitglied des Haushalts hat einen Elternteil außerhalb des Haushalts. Dieses Mitglied des Haushalts ist unter 18 Jahren
oder zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung.
(Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 3 zum Unterhalt aus)
3. Sonstige nicht geklärte oder streitige Ansprüche
Glaubt der/die Antragsteller(in) oder sein/ihr Partner(in) oder Haushaltsangehörige weitere, noch nicht entschiedene Ansprüche,
zu haben, aus denen noch Leistungen möglich wären?
232 nein ja, und zwar:
233 Arbeitslosengeld I (SGB III*) Unterhaltsvorschuss ggüb. früheren Arbeitgebern aus anderen Gründen
Kindergeld/Kinderzuschlag Insolvenzgeld aus Unterhaltssicherungsgesetz
Wohngeld
Überbrückungsgeld
(Soldaten)
Krankengeld
Renten aller Art
aus Unfall
234 Wenn ja, wann und wo wurde der Antrag gestellt?
Wann
235 Wurde der Antrag abgelehnt? nein ja, mit Bescheid vom
236 Ist deswegen ein Rechtsstreit anhängig? nein ja, bei Az:
4. Insolvenzverfahren
237 Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens gestellt am
238 Insolvenzverfahren eröffnet am (Eröffnungsbeschluss)
Name und Anschrift des Insolvenzverwalter
Wo
239 Name
240 Vorname
© Landratsamt Bautzen
241 Straße/Hausnummer
242 PLZ/Ort
Die am Rand markierten Zeilen sind nur für Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft auszufüllen.
* Sozialgesetzbuch, Drittes Buch (SGB III)
Seite 8 von 10

zw. ausfüllen!
5. Verbraucherinsolvenzverfahren
243 Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens gestellt am
244 Antrag auf Restschuldbefreiung nein ja
245 Name des Treuhänders
246 Straße/Hausnummer
Zutreffendes bitte ankreuzen
247 PLZ/Ort
VIII. Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft und Heizung
1. Mietwohnung/angemietetes Haus Bitte Nachweise beifügen!
248 Zahl der Personen in der Wohnung: Wohnfläche: m² davon untervermietet: m²
249 Kaltmiete: EUR Nebenkosten: EUR
250 Heizungsart: Gas Öl Strom Sonstiges:
251 Heizkosten: EUR
252
Sind in den Heizkosten Kosten für
Kochfeuerung/Haushaltsenergie enthalten?
nein ja, in Höhe von EUR
253 Womit erfolgt die Warmwasseraufbereitung? Gas Öl Strom Sonstiges:
254 Kosten für die Warmwasseraufbereitung?
255 Anzahl der Wohneinheiten: Anzahl der Bäder:
256 Anzahl der Räume: Anzahl der Küchen:
257 letzte Nebenkostenabrechnung am , Guthaben nein ja i. H. v. EUR
258 letzte Heizkostenabrechnung am , Guthaben nein ja i. H. v. EUR
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
2. Haus-/Wohneigentum Bitte Nachweise beifügen!
Soweit Sie Haus-/Wohneigentum selbst bewohnen, sind die Kosten/Belastungen im Zusatzblatt KdU/-Eigenheim darzustellen.
3. Sonstige Angaben zur Unterkunft
259 Bestehen Mietschulden? nein ja, in Höhe von EUR
260 Bestehen Schulden für Energielieferungen? nein ja, in Höhe von EUR
Falls derartige Schulden bestehen:
261
Hat der jeweilige Gläubiger bereits gerichtliche oder
nein ja, welche?
sonstige Schritte unternommen?
IX. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung
262 wurden öffentliche Mittel zur Sicherung des Lebensunterhaltes
gezahlt. (z. B. Alg I*, SGB XII*, Jugendhilfe,
LAG*, KOF*, BVG*, sonstige Rente(n))
263 habe ich Entgeltersatzleistungen
(z. B. Kranken-, Mutterschafts-, Verletzten-,
Versorgungskranken-, Übergangsgeld) bezogen
264 war ich selbständig tätig.
265 habe ich Pflegezeiten einer Pflege im Sinne des
SGB XI* ausgeübt
nein ja, vom bis
Behörde:
266 Besteht eine Schwangerschaft bei der Antragstellerin/ nein ja, bei
Partnerin oder einer anderen zur Bedarfsgemeinschaft
267 gehörenden Person? (freiwillige Angabe) in der Schwangerschaftswoche
Ärztliche Bescheinigung in Kopie beifügen!
268 Bedarf der/die Antragsteller(in), Partner(in) oder eine
Name(n)
andere zur Bedarfsgemeinschaft gehörende Person aus nein ja
medizinischen Gründen einer kostenaufwändigeren
269 Ernährung?
© Landratsamt Bautzen
270 Ist der Anspruch auf Arbeitslosengeld I wegen Eintritts nein
271 einer Sperrzeit gemäß § 147 SGB III* erloschen?
ab
* Arbeitslosengeld nach SGB III (Alg I)
Kriegsopferfürsorge (KOF)
Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch (SGB IX)
Sozialgesetzbuch, Elftes Buch (SGB XI)
ja (Bitte Bescheid in Kopie beifügen!)
Seite 9 von 10

zw. ausfüllen!
Zutreffendes bitte ankreuzen
X. Bankverbindung
Name d. Empfängers Vorname d. Empfängers Kreditinstitut
272
IBAN
273
Die Angaben zur IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
Erklärung des/der Antragsteller(in) und seines/ihres Ehegatten/Lebenspartners/Partners in verfestigter
Lebensgemeinschaft:
Belehrung:
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon
unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und
Vermögensverhältnisse und vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich unaufgefordert dem Leistungsträger
mitzuteilen. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw., werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.
Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei
nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen. Weiterhin kann der
Leistungsträger ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten. Darüber hinaus kann der Leistungsträger im Wege des
automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten z. B. über Beschäftigungszeiten, Leistungen der gesetzlichen Renten- und
Unfallversicherung und Leistungen der Arbeitsförderung einholen. Ich werde daher sicherstellen, dass die Mitglieder der
Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen erhalten.
BIC
Die beantragte Leistung kann (zumindest vorläufig) versagt werden, wenn ich Angaben verweigere und der Leistungsträger deshalb
nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung vorliegen. Meine Ansprüche bzw. die Ansprüche der
Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegen Dritte (z. B. Unterhalt) können auf den Leistungsträger übergeleitet werden und
Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden. Informationen, die ein
Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person dem Leistungsträger über einen Antragsteller gegeben hat, unterliegen einem
besonderen Datenschutz.
Hinweis:
Da der/die Antragsteller/(in) die Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende für sich und Angehörige beantragt hat, wird von
der gesetzlichen Vermutung ausgegangen, dass er/sie auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat (§ 38 SGB
II). Diese Vermutung gilt nicht mehr, sobald diese Mitglieder einer Bedarfsgemeinschaft gegenüber den nach dem SGB II
zuständigen Leistungsträgern erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen.
Grundsicherung für Arbeitsuchende - Antrag auf Leistungen für Auszubildende - 11/2013
274
275
276
Bemerkungen:
Ort, Datum
Unterschrift des/der Antragsteller(in)
oder seines/ihres gesetzlichen Vertreters
Unterschrift des Ehegatten/Lebenspartner/
Partner/Person im gemeinsamen Haushalt
Der Antrag wurde auf Wunsch in der Behörde aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift des Aufnehmenden
© Landratsamt Bautzen
Seite 10 von 10