UPDATE Oktober 2013 - Uniklinik Balgrist
UPDATE Oktober 2013 - Uniklinik Balgrist
UPDATE Oktober 2013 - Uniklinik Balgrist
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MEDIZINISCHE FACHINFORMATIONEN FÜR ÄRZTE #7 | OKTOBER <strong>2013</strong><br />
KOMPETENZ IN BEWEGUNG<br />
Neues aus der Klinik<br />
<strong>Balgrist</strong> Campus:<br />
Der Grundstein ist gelegt<br />
MEDIZIN-<strong>UPDATE</strong> Fuss- und Sprunggelenk<br />
Die Instabilität des<br />
oberen Sprunggelenks
Liebe Kolleginnen und Kollegen<br />
Hochspezialisierte Medizin und<br />
Spitzenmedizin sind strapazierte,<br />
unscharf definierte Schlagworte.<br />
Dennoch hat man in der<br />
Laienpresse und in politischen<br />
Diskussionen den Eindruck, dies<br />
sei die einzige Medizin von Bedeutung.<br />
Zweifelsfrei ist es so,<br />
dass wir für viele Leiden am Bewegungsapparat<br />
keine gute Lösung<br />
haben. Dazu gehören nicht<br />
nur Querschnittslähmung und<br />
bösartige Knochentumore, sondern<br />
auch chronische Sehnenrisse,<br />
Osteoporose, bestimmte<br />
Arthroseformen und Infekte am<br />
Bewegungsapparat. Kinderlähmung,<br />
Tuberkulose und andere<br />
Geisseln der Menschheit haben<br />
gezeigt, dass bedeutende Fortschritte<br />
nur über Forschungsergebnisse erzielt<br />
werden. Als Universitätsklinik sind wir der<br />
Medizin der Zukunft und damit der Forschung<br />
verpflichtet. Ärzte, die in täglichem Kontakt<br />
mit Patienten stehen, sind am besten geeignet,<br />
die Wichtigkeit von Problemen zu erkennen<br />
und deren Dringlichkeit zu beurteilen. Um<br />
solche Patientenprobleme zu lösen, entsteht<br />
dank grosszügigster privater und institutioneller<br />
Unterstützung und ohne Beanspruchung<br />
von Steuergeldern der «<strong>Balgrist</strong> Campus». Er<br />
soll als Plattform Spezialisten und Forschergruppen<br />
aus Universität, ETH und Industrie<br />
zur Verfügung stehen. Wir bedanken uns bei<br />
allen bisherigen und zukünftigen Unterstützern<br />
dieses grossen Projektes sehr herzlich.<br />
recht, als er sagte: Der grösstmögliche kurzund<br />
mittelfristige Fortschritt in der Medizin<br />
würde dadurch erzielt, dass das heutige Wissen<br />
und Können korrekt angewendet würde.<br />
Die Abklärung und Behandlung von Bandverletzungen<br />
am oberen Sprunggelenk sind dafür<br />
ein gutes Beispiel: Die heutige, viel konservativere<br />
Vorgehensweise erlaubt wesentliche<br />
Einsparungen bei der Abklärung und Behandlung<br />
und führt zu geringeren Krankheitsabsenzen.<br />
Nur seltene, hochspezialisierte Fälle,<br />
wie grosse Knorpelverletzungen am Talus,<br />
benötigen aufwändige Abklärungs- und Therapieverfahren.<br />
Die Zusammenfassung des<br />
gegenwärtigen Wissens von PD Dr. Norman<br />
Espinosa und Dr. Stephan Wirth ist recht detailliert<br />
gehalten, aber die Eckpunkte des Beitrages<br />
sind so gekennzeichnet, dass der eilige<br />
Leser sie nicht verfehlen wird.<br />
Der Beitrag über die Fussverletzungen zeigt,<br />
dass es in vielen Bereichen «evidence based»<br />
gesichertes Wissen gibt. Unser Alltag zeigt<br />
leider, dass es auch Probleme gibt, wo dieses<br />
Wissen fehlt. Es ist wichtig, diese beiden<br />
Bereiche zu unterscheiden und die Lehre auf<br />
den ersten und die Forschung auf den zweiten<br />
Bereich zu fokussieren. Die <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
stellt sich mit all ihren Mitarbeitenden<br />
gerne und engagiert dieser Herausforderung.<br />
Falls wir Ihnen oder einem Ihrer Patienten behilflich<br />
sein können, zögern Sie nicht, uns zu<br />
kontaktieren.<br />
Herzlich<br />
Wenn eingangs die Spitzenmedizin erwähnt<br />
wurde, so sind es die gleichen Medien und<br />
Exponenten, die allein in der Hausarztmedizin<br />
eine Zukunft sehen. Sicher hatte der legendäre<br />
Neurologie Professor Marco Mumenthaler<br />
Prof. Christian Gerber<br />
Ärztlicher Direktor der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Ordinarius für Orthopädie an der<br />
Universität Zürich<br />
2 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
Inhalt<br />
4<br />
Medizin-Update<br />
Die Instabilität<br />
des oberen Sprunggelenks<br />
13<br />
14<br />
17<br />
Applaus<br />
Gewusst wie – Der Fall<br />
Agenda<br />
18<br />
24<br />
26<br />
27<br />
Neues aus der Klinik<br />
• Reha <strong>Balgrist</strong>: Spitzenmedizin und<br />
erstklassige Therapie unter einem Dach<br />
• Operieren am Simulator<br />
• <strong>Balgrist</strong> Campus:<br />
Der Grundstein ist gelegt !<br />
Wussten Sie, dass ...<br />
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> und Spitzenmedizin<br />
Gewusst wie – Die Auflösung<br />
22 Bis im Jahr 2015 entsteht mit dem<br />
«<strong>Balgrist</strong> Campus» auf dem Nachbargelände<br />
der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> ein wegweisendes,<br />
medizinisches Forschungs- und Entwicklungszentrum<br />
für den Bewegungsapparat.<br />
Finanziert wird das Vorhaben mehrheitlich<br />
durch Spender und Aktionäre, ohne Steuergelder.<br />
Anfangs September wurde in einem<br />
symbolischen Akt der Grundstein gelegt.<br />
Adressänderungen / Abbestellungen / Anregungen<br />
nehmen wir gerne unter sabrina.good@balgrist.ch oder Tel. +41 44 386 14 15 entgegen.<br />
IMPRESSUM | <strong>Oktober</strong> <strong>2013</strong> © <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Herausgeberin: <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>, www.balgrist.ch<br />
Redaktion: <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Verantwortung für Texte und Inhalte: die jeweiligen Abteilungen / Fachautoren<br />
Design / Layout: Lars Klingenberg, gestalterei.com<br />
Illustrationen: blankvisual.ch / medicine<br />
Lektorat: Heidi Mühlemann, rab.ch<br />
Druck: Fairdruck Rota-Druck AG, fairdruck.ch (Auflage 5’000 Exemplare)<br />
Zu Gunsten der einfacheren Lesbarkeit wird jeweils nur die männliche Form<br />
verwendet, die weibliche Form ist jedoch immer mit eingeschlossen.<br />
Nächste Ausgabe<br />
Mai 2014<br />
Medizin-Update Kniechirurgie<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 3
Medizin-Update<br />
Fuss- und Sprunggelenk<br />
4 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong><br />
Fotolia Fotolia
Medizin-Update<br />
PD Dr. Norman Espinosa und Dr. Stephan H. Wirth<br />
Die Instabilität des oberen Sprunggelenks<br />
Einleitung<br />
Ligamentäre Verletzungen des oberen<br />
Sprunggelenk-(OSG)-Bandapparates sind<br />
häufig und machen ca. 25 % aller Sportverletzungen<br />
aus. Sie sind oft Folge einer mehr<br />
oder weniger stark ausgeprägten Distorsion.<br />
Dabei sind in gut 85 % die lateralen Bandstrukturen<br />
betroffen. Bleiben akute oder<br />
chronische Bandverletzungen unerkannt<br />
oder werden inadäquat behandelt, können<br />
schwerwiegende Langzeitfolgen resultieren.<br />
Persistierende Schmerzen nach OSG-Distorsionen<br />
über mehrere Wochen oder Monate,<br />
rezidivierende OSG-Distorsionen, Probleme<br />
beim Gehen oder Laufen auf unebenem Bo-<br />
Der Rückfuss setzt sich knöchern aus der Tibia,<br />
der Fibula, dem Talus und dem Calcaneus<br />
zusammen (Abb. 1). Die Stabilität im OSG<br />
wird durch eine perfekte Orchestrierung von<br />
statischen (Knochen, Bänder, Retinakula und<br />
Kapseln) und dynamischen Strukturen (Muskeln)<br />
garantiert. Dabei hängt die jeweilige Inanspruchnahme<br />
dieser Strukturen von der<br />
Belastung und Position des Fusses im dreididen<br />
oder Beschwerden bei Sportarten mit<br />
schnellen Richtungswechseln können auf<br />
eine chronische OSG-Instabilität hinweisen.<br />
Oftmals geht die inadäquate Behandlung<br />
einer akuten Verletzung mit insuffizienter<br />
Abheilung der verletzten Bänder der chronischen<br />
OSG-Instabilität voraus. Als Spätfolge<br />
kann sich eine OSG-Arthrose ausbilden. Die<br />
Prävalenz der chronischen OSG-Instabilität<br />
variiert, je nach Studie, von 10 % bis 30 %.<br />
Der vorliegende Artikel behandelt das Thema<br />
der akuten und chronischen Bandverletzungen<br />
und die therapeutischen Ansätze.<br />
Anatomische und biomechanische Aspekte<br />
Die Plantarflexion des OSG geht mit<br />
einer Adduktion und Innenrotation<br />
des Fusses einher, während die Tibia<br />
nach aussen dreht. Diese kombinierte<br />
Bewegung nennt man die Supination.<br />
In Dorsalextension kommt<br />
es zu einer Abduktion, Aussenrotation<br />
des Fusses, während die Tibia<br />
nach innen rotiert. Die Bewegung ist<br />
die Pronation.<br />
mensionalen Raum ab. Alle diese Strukturen<br />
ermöglichen die Stabilisierung des OSG, die<br />
Propriozeption und Begrenzung unphysiologischer<br />
Bewegungen im Rückfussbereich.<br />
Bewegungen im Rückfussbereich sind multiplanar<br />
und mit der Tibia verknüpft.<br />
Abb. 1<br />
Schematische<br />
Darstellung des<br />
lateralen Bandapparates<br />
am OSG.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 5
Medizin-Update<br />
Somit entspricht die Funktion des OSG nicht<br />
einem einfachen Scharniergelenk, wie oft<br />
fälschlicherweise angenommen wird. Das subtalare<br />
Gelenk wirkt im Sinne eines komplexen<br />
«Schraubengelenks» und erlaubt gleichzeitige<br />
Translation und Rotation (Eversion und Inversion).<br />
Der Calcaneus dreht sich dabei um seine<br />
Längsachse und wird durch die interossären<br />
Ligamente in seinem Bewegungsausmass<br />
kontrolliert. Die höchste Stabilität des OSG<br />
findet sich in Dorsalextensions-Stellung, weil<br />
sich dabei der anteriore, breite Taluskörper in<br />
der Malleolengabel verblockt. Die grösste Instabilität<br />
findet sich demnach in der Plantarflexion,<br />
da sich die schmale posteriore Taluspartie<br />
in der breiten Malleolengabel «verliert».<br />
Grundsätzlich empfiehlt es sich, die anatomischen<br />
Gegebenheiten des lateralen Bandapparates<br />
zu kennen. Dabei muss für eine spätere<br />
Integritätsprüfung der Bänder bekannt sein, bei<br />
welcher Bewegung die Bänder anspannen. Die<br />
beiden wichtigsten lateralen Bänder, da sehr<br />
häufig verletzt, sind das Ligamentum fibulotalare<br />
anterius und das Ligamentum fibulocalcaneare.<br />
Das Ligamentum fibulotalare anterius entspringt<br />
an der distalen, vorderen, Fibulaspitze<br />
und inseriert am Taluskörper lateralseits. Einige<br />
seiner Fasern laufen in die anteriore Gelenkkapsel<br />
und stabilisieren diese zusätzlich.<br />
Das Ligamentum fibulotalare anterius überbrückt lediglich das OSG und spannt<br />
sich während der Plantarflexion an.<br />
Das Ligamentum fibulocalcaneare entspringt<br />
ebenfalls von der distalen, vorderen Fibulaspitze<br />
und zieht dann nach postero-lateral,<br />
um am Calcaneus zu inserieren. Im Gegensatz<br />
zum Ligamentum fibulotalare anterius<br />
überbrückt das Ligamentum fibulocalcaneare<br />
sowohl das OSG als auch das subtalare<br />
Gelenk.<br />
Das Ligamentum fibulocalcaneare spannt sich in Neutral- oder Dorsalextensionsstellung<br />
an.<br />
Neben den erwähnten Bandstrukturen gibt es<br />
zudem das Ligamentum fibulotalare posterius,<br />
das inferiore Extensorenretinakulum und die<br />
interossären subtalaren Bandapparate, auf die<br />
hier, der Übersicht willen, nicht näher eingegangen<br />
wird.<br />
Das Ligamentum fibulotalare anterius hemmt<br />
eine zu grosse Innenrotation des Talus und die<br />
zu starke Aussenrotation der Fibula. Das Ligamentum<br />
fibulocalcaneare hemmt die Adduktion<br />
des Talus und stabilisiert das subtalare Gelenk.<br />
In dorsalextendierter Stellung des OSG<br />
wirkt das Ligamentum fibulocalcaneare als<br />
echter, seitlicher Stabilisator. Das Ligamentum<br />
fibulotalare anterius weist im Vergleich zu dem<br />
Ligamentum fibulocalcaneare eine relativ hohe<br />
Dehnbarkeit bei geringer Stärke auf. Letzteres<br />
zeigt eine dreifach höhere Strukturstärke als<br />
das Ligamentum fibulotalare anterius.<br />
Da die meisten OSG-Distorsionen in einer adduzierten,<br />
plantarflektierten und invertierten<br />
Stellung geschehen (Supination), ist das Ligamentum<br />
fibulotalare anterius aufgrund seiner<br />
Schwäche am häufigsten betroffen (86 %),<br />
direkt gefolgt von Läsionen des Ligamentum<br />
fibulocalcaneare (64 %). Isolierte Verletzungen<br />
des Ligamentum fibulocalcaneare werden zu<br />
den Raritäten gezählt. In 40 % werden zusätzliche<br />
Verletzungen des Ligamentum deltoideum<br />
gefunden.<br />
Eine Kombination von lateralen und medialen Bandinstabilitäten wird auch OSG-<br />
Rotationsinstabilität genannt.<br />
6 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
Medizin-Update<br />
Eine unbehandelte OSG-Instabilität führt auf<br />
Dauer zu Scherkräften an der Knorpeloberfläche<br />
und kann diese schädigen. Ist diese<br />
Scherbewegung mit einer lateralen Translation<br />
des Talus um 1mm verbunden, so gehen<br />
ca. 40 % der Kontaktfläche verloren. Als Folge<br />
entstehen zu hohe Druckspitzen, die wiederum<br />
die Knorpeloberfläche überlasten und<br />
schädigen. Somit kann die chronische, unbehandelte<br />
OSG-Instabilität als Präarthrose<br />
angesehen werden.<br />
Akute Bandverletzungen<br />
Die frühe Diagnose, korrekte funktionelle Behandlung<br />
sowie Rehabilitation der akuten<br />
Bandverletzungen sind der Schlüssel, um eine<br />
chronische OSG-Instabilität zu verhindern. Patienten,<br />
die eine akute Bandverletzung erleiden,<br />
präsentieren sich mit Schmerzen, Schwellung<br />
und z. T. Hämatomen über der Aussenknöchelregion.<br />
Der Unfallhergang sollte erfragt werden.<br />
Anamnestisch berichtete, vorgängig stattgehabte,<br />
OSG-Distorsionen können auf eine akute<br />
auf chronische Bandproblematik hinweisen.<br />
Die akuten Bandverletzungen teilen sich in<br />
Überdehnungen, partielle Rupturen und kom-<br />
Ottawa Ankle Rules: Eine Röntgenaufnahme<br />
ist indiziert, wenn<br />
Weiter ist eine Röntgenaufnahme<br />
indiziert wenn<br />
Abb. 2:<br />
1) der Patient keine 4 Schritte direkt nach<br />
dem Verletzungsgeschehen gehen kann<br />
oder<br />
2) eine Druckdolenz entlang der distalen<br />
6 cm der Hinterfläche der Tibia oder an<br />
der Spitze des medialen Malleolus vorliegt<br />
oder<br />
3) eine Druckdolenz entlang der distalen<br />
6 cm der Hinterfläche der Fibula oder an<br />
der Fibulaspitze vorliegt.<br />
1) eine Druckdolenz an der Basis des<br />
fünften Metatarsaleknochens vorliegt<br />
oder<br />
2) eine Druckdolenz am Os naviculare<br />
vorliegt.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 7
Medizin-Update<br />
plette Rupturen auf. Um Begleitfrakturen<br />
ausschliessen zu können, empfiehlt es sich,<br />
konventionelle, belastete Röntgenaufnahmen<br />
(antero-posteriore und laterale Ansicht)<br />
durchzuführen.<br />
Eine ökonomische sinnvolle Anwendung der<br />
konventionellen Röntgenaufnahmen wurde<br />
durch die sogenannten Ottawa-Ankle-Rules<br />
formuliert (Abb. 2). Diese basieren auf der<br />
Grundlage, dass bei fast allen Mittel- und<br />
Rückfussdistorsionen konventionelle Röntgenaufnahmen<br />
durchgeführt werden, obwohl<br />
in weniger als 15 % eine Fraktur nachgewiesen<br />
werden kann. Aus diesem Grund wurden<br />
klinische Kriterien definiert, um eine Fraktur<br />
ausschliessen zu können. Die Sensitivität beträgt<br />
nahezu 100 %. Gemäss Studien können<br />
damit 30 – 40 % unnötiger Aufnahmen reduziert<br />
werden. Die Spezifität ist jedoch geringer<br />
und liegt bei 25 – 50 %. Stressaufnahmen<br />
werden nicht mehr empfohlen. Der Gebrauch<br />
eines MRI oder CT kann in seltenen Fällen<br />
indiziert sein, ist aber meistens nicht sinnvoll.<br />
Klinisch erlaubt die vorsichtige Palpation eine<br />
Eingrenzung des Schmerzes im Bereich der<br />
betroffenen Strukturen. Eine Stabilitätsprüfung<br />
der Bänder (siehe unten) kann akut nicht<br />
durchgeführt werden, so dass eine postakute<br />
Neubeurteilung 3 – 5 Tage nach Trauma empfohlen<br />
wird. Bis dahin wird die Knöchelregion<br />
in einer Bandage und Applikation analgetischer<br />
und antiphlogistischer Salben ruhiggestellt.<br />
Eine kurzzeitige Stockentlastung und<br />
Verabreichung einer thromboembolischen<br />
Prophylaxe kann notwendig werden und<br />
muss von Fall zu Fall entschieden werden.<br />
In der postakuten Neubeurteilung sollten sowohl<br />
die Bänder als auch deren Funktion im<br />
Seitenvergleich geprüft werden.<br />
Vordere Schublade (Integritätsprüfung des Ligamentum fibulotalare anterius)<br />
Der Untersucher umgreift mit der einen Hand<br />
die Tibia und mit der anderen Hand das Tuber<br />
calcanei. Das OSG wird in ca. 20 ° Plantarflexion<br />
gebracht (das Ligamentum fibulotalare<br />
anterius spannt sich an) und mit der<br />
Hand am Calcaneus eine nach vorne gerichtete<br />
Kraft ausgeübt. Bei einer massiven<br />
Instabilität schiebt der Taluskörper aus der<br />
Malleolengabel nach ventral heraus (sog. Talusvorschub).<br />
Der normale Wert für den Talusvorschub beträgt in der Regel bis 3 mm. Ein Vorschub<br />
von mehr als 6 mm gilt als pathologisch.<br />
Seitliche Aufklappbarkeit (Integritätsprüfung des Ligamentum fibulocalcaneare)<br />
Der Untersucher umgreift mit einer Hand<br />
die Tibia und mit der anderen Hand den<br />
Calcaneus. Das OSG wird in Neutral- oder<br />
besser in 10 – 20 ° Dorsalextension gehalten<br />
(das Ligamentum fibulocalcaneare spannt<br />
in dieser Position an). Jetzt wird versucht,<br />
den Calcaneus unter dem Talus und der Tibia<br />
durchzuschwenken. Bei Schädigung des<br />
Ligamentum fibulocalcaneare kommt es zu<br />
einer vermehrten Aufklappbarkeit der lateralen<br />
OSG-Partie.<br />
Der Normalwert für die seitliche Aufklappbarkeit beträgt 10 ° – 20 °. Eine im Seitenvergleich<br />
getestete Aufklappbarkeit von 10 ° oder mehr zur gesunden Seite gilt als<br />
pathologisch.<br />
8 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
Medizin-Update<br />
Neben der Prüfung der lateralen Bänder<br />
sollten auch palpatorisch Frakturen am Procesuss<br />
anterius calcanei, Rupturen und Instabilitäten<br />
der Peronealsehnen sowie Syndesmosenverletzungen<br />
ausgeschlossen werden.<br />
Peronealsehnenrupturen können durch Palpation<br />
des Sehnenfachs und schmerzhafter<br />
Eversion gegen Widerstand diagnostiziert<br />
werden. Die forcierte Eversion des Rückfusses<br />
gegen Widerstand kann bei einer Peronealsehneninstabilität<br />
die Subluxation oder vollständige,<br />
teilweise schmerzhafte, Luxation<br />
der Peronealsehnen nach vorne, resp. über<br />
die Fibulaspitze hinaus provozieren.<br />
Überdehnungen: Grad I Verletzungen<br />
Diese Verletzungen stellen den leichtesten<br />
Grad dar, sofern es sich um die erste OSG-<br />
Distorsion handelt. In einem solchen Fall sind<br />
die schmerzadaptierte, kurzzeitige Ruhigstellung<br />
in einer Bandage oder Schiene sowie die<br />
lokale oder systemische analgetische Applika-<br />
tion ausreichend, um gute Resultate zu erlangen.<br />
Nicht selten kommt es jedoch vor, dass<br />
diese «leichten» Verletzungen Ausdruck einer<br />
chronischen OSG-Instabilität sind und deshalb<br />
physiotherapeutisch behandelt werden<br />
müssen.<br />
Partielle oder komplette Rupturen: Grad II Verletzungen<br />
Die klinische Unterscheidung dieser Rupturtypen<br />
ist schwierig. Aus diesem Grund werden<br />
beide Formen in gleicher Weise behandelt.<br />
Bis zur postakuten Phase 3 – 5 Tage nach<br />
Trauma wird das OSG mittels abschwellender<br />
Massnahmen in einer Bandage gehalten.<br />
Zur Unterstützung der Abschwellung ist<br />
eine Teilbelastung indiziert. Danach erfolgt<br />
eine kurzzeitige Ruhigstellung des OSG für<br />
2 Wochen (OSG-Wrap, Aircast, Malleoloc,<br />
Künzli-Stabilschuh etc.), wobei Vollbelastung<br />
durchaus erlaubt ist. Wichtig ist auch die<br />
Garantie einer rotatorischen Kontrolle. Der<br />
kurzzeitigen Immobilisationsphase des OSG<br />
folgt eine strukturierte, physiotherapeutische<br />
Nachbehandlung (siehe Tabelle Seite 12). Die<br />
physiotherapeutische Nachbehandlung umfasst<br />
Propriozeption, neuromuskuläre Stabilisation,<br />
Kraft und Beweglichkeit.<br />
Das Ziel der konservativen Therapie ist einerseits<br />
die neuromuskuläre Rekonditionierung<br />
über ein propriozeptives Training sowie Re-<br />
Edukation der muskulären Präaktivierung.<br />
Chronische Bandverletzungen<br />
Die inadäquate Behandlung einer akuten lateralen Bandverletzung kann in bis zu 30 % der<br />
Fälle in einer chronischen OSG-Bandinstabilität münden. Zwei Pathomechanismen werden<br />
unterschieden:<br />
1. Mechanische Instabilität<br />
Hier spielen sowohl strukturelle Insuffizienzen der Bandapparate als auch der knöchernen<br />
Konfiguration eine wichtige Rolle. Unterschiede der talaren Radii spielen eine<br />
wichtige Rolle (66 % lateral > medial; 19 % lateral = medial; 15 % medial > lateral). Rückfuss-<br />
Varusfehlstellungen müssen identifiziert und auf ihre Ursachen (z. B. Charcot-Marie-Tooth-<br />
Erkrankung) und Korrekturmöglichkeit hin untersucht werden (Coleman-Block-Test).<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 9
Medizin-Update<br />
Eine zu geringe tibiale Überdachung des Talusdoms, eine Fehlstellung der Fibula, abnorme<br />
syndesmotische Weitungen und trochleäre Varianten stellen Risikofaktoren dar.<br />
Im Rahmen eines Marfan-Syndromes auftretende Hyperlaxitäten gehören ebenso in<br />
die Entität der mechanischen Instabilität. Anteriore OSG-Osteophyten und synoviale<br />
Hypertrophien alterieren die mechanischen Abläufe im OSG und können sekundär zu<br />
Instabilitäten führen.<br />
2. Funktionelle Instabilität<br />
Diese besteht aus einer unzureichenden neuromuskulären Kontrolle aufgrund des Verlustes<br />
und der Schwächung der funktionellen Stabilität. Die propriozeptive Kontrolle wird<br />
durch das Zusammenspiel der Golgi-Apparate in den Sehnen, den Ruffini-Mechanorezeptoren<br />
der Gelenke und kutanen Mechanorezeptoren gestellt. Muskuläre Störungen<br />
können in einem temporären neurologischen Defizit liegen, aufgrund von mechanischen<br />
Muskeldefekten, erhöhter metatarsophalangeale-I-Gelenksdorsiflexion oder erhöhter Bodenreaktionszeit.<br />
Posturale Störungen im Rahmen einer Rückfuss-Varusfehlstellung resultieren<br />
in exzessiven Spannungen der peronealen Muskulatur.<br />
Kurz gesagt, können alle Störungen dieser empfindlichen Regelkreise zu Schwächungen<br />
und Veränderungen der Propriozeption, der kinästhetischen Kontrolle und der peronealen<br />
Reaktionszeit sowie Innervationsmuster und Muskelkraft führen.<br />
Die klinische Untersuchung erlaubt eine bessere<br />
Untersuchung als im akuten Fall, wobei<br />
häufig ein anteriorer Talusvorschub (vordere<br />
Schublade) und eine laterale Aufklappbarkeit<br />
nachgewiesen werden können. Begleitverletzungen,<br />
wie z. B. Peronalsehnenrupturen oder<br />
-instabilitäten, sollten wie im akuten Fall beschrieben<br />
überprüft werden. Eine Hyperlaxität<br />
muss untersucht werden, da diese direkten<br />
Einfluss auf die getroffenen Therapiemassnahmen<br />
hat. Ein Rückfussvarus muss untersucht<br />
werden.<br />
Neben konventionell radiologischer Diagnostik<br />
eignet sich die Durchführung eines Arthro-CT<br />
oder eines MRI zur adäquaten Bilanzierung<br />
der Band- und Gelenkschäden. Die konventionelle<br />
Röntgendiagnostik erlaubt die Beurteilung<br />
von knöchernen Verletzungen (Processus<br />
lateralis tali-, Fibula-, Proceuss anterius calcanei-Fraktur)<br />
und der Kongruenz, die Ausmessung<br />
möglicher Fehlstellungen des Rückfusses<br />
(speziell Varus) und den Nachweis einer<br />
möglichen Gelenkdegeneration (Arthrose). Wie<br />
schon oben erwähnt sind Stressaufnahmen<br />
aufgrund ihrer geringen Wertigkeit bereits<br />
obsolet und sollten nicht mehr durchgeführt<br />
werden. Die Magnetresonanzuntersuchung<br />
(MRI) ermöglicht die Beurteilung der Bänder,<br />
der Knorpeloberflächen und Sehnen. Die CT-<br />
Untersuchung kann eine Coalitio nachweisen.<br />
Die primäre Therapie der chronischen OSG-<br />
Instabilität ist konservativ und erfolgt durch<br />
eine gezielte physiotherapeutische Behandlung<br />
(siehe Tabelle Seite 12). Die konservative<br />
Therapie wird mindestens 3 – 6 Monate durchgeführt.<br />
Dieser Zeitraum erlaubt die Anpassung<br />
des Rückfusses an die neuen regulatorischen<br />
Gegebenheiten. Bei Risikopatienten<br />
oder Sportlern wird zur Prävention von weiteren<br />
Verletzungen häufig zur Taping-Therapie<br />
geraten. Der Taping-Effekt ist noch nicht ganz<br />
geklärt, da nachgewiesen wurde, dass nach<br />
15 – 30 Minuten bereits Lockerungen der Verbände<br />
eintreten. Es werden jedoch mechanische<br />
Prohibition als auch Stimulation kutaner,<br />
propriozeptiver Fasern diskutiert. Bei Vorliegen<br />
eines Rückfussvarus, der flexibel ist, eignet<br />
sich u. U. eine laterale Fuss- oder Schuhranderhöhung.<br />
Mit dieser Massnahme wird der<br />
Rückfuss in eine Valgusstellung übergeführt<br />
und damit der Stress auf die lateralen Bänder<br />
reduziert.<br />
10 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
Medizin-Update<br />
Operative Behandlung der chronischen Instabilität<br />
Die konservative Therapie der chronischen<br />
OSG-Instabilität führt, im Gegensatz zur akuten<br />
OSG-Instabilität, nur noch in ca. 50 % der<br />
Patienten zum Erfolg. Bleiben trotz strukturierter,<br />
physiotherapeutischer Behandlungen<br />
Patienten weiterhin instabil, gilt es, die operative<br />
Versorgung in Erwägung zu ziehen.<br />
Grundsätzlich sollte eine anatomische Rekonstruktion<br />
der lateralen Bandstrukturen<br />
erfolgen. Diese kann perkutan (minimal-invasiv)<br />
oder offen erfolgen. Nicht-anatomische<br />
Rekonstruktionen werden heutzutage zunehmend<br />
verlassen und sind nur in Ausnahmefällen<br />
gerechtfertigt.<br />
Anatomische, perkutane und minimal-invasive laterale OSG-Bandrekonstruktion<br />
Bei fehlenden Bandstrukturen empfiehlt sich<br />
die perkutane, minimal-invasive Rekonstruktion<br />
über Transplantation einer autologen<br />
oder allogenen Sehne. Autolog kann eine<br />
knienahe Sehne (z. B. Gracilis, Semitendinosus-Sehne)<br />
oder die Plantarissehne verwendet<br />
werden. Falls aus besonderen Gründen<br />
nicht möglich, kann auf allogenes Sehnenmaterial<br />
ausgewichen werden. Im Gegensatz<br />
zu offenen Prozeduren vermeidet die<br />
perkutane Technik die ausgedehnte Freilegung<br />
von Weichteilstrukturen und verringert<br />
damit die Ausbildung einsteifender Narben,<br />
die u. U. dolent sein können. Diese Form ist<br />
v.a. dann indiziert, wenn keine vorherigen<br />
Eingriffe stattgefunden haben, wenn keine<br />
zusätzlichen Osteotomien zur Korrektur von<br />
knöchernen Fehlstellungen vorgenommen<br />
werden müssen oder wenn keine Peronealsehnenverletzungen<br />
vorliegen.<br />
Anatomische, offene laterale OSG-Bandrekonstruktion nach Broström<br />
Die laterale OSG-Bandrekonstruktion nach<br />
Broström ist wohl die am meisten verbreitete<br />
Form der operativen Versorgung. Seit ihrer<br />
Einführung in den 60-er Jahren wurden verschiedene<br />
Modifikationen vorgenommen. Als<br />
Grundvoraussetzung gilt das Vorliegen suffi-<br />
zienten Bandgewebes, das eine Re-Insertion<br />
in die Fibula über Ankersystem erlaubt. Gelegentlich<br />
wird die Reparatur mittels Augmentation<br />
über das Extensorenretinakulum oder<br />
eines fibulären Periostschlauchs verstärkt.<br />
Nicht-anatomische, offene oder perkutane laterale OSG-Bandrekonstruktion<br />
Zu Beginn der operativen Versorgung von lateralen<br />
Bandläsionen wurden nicht-anatomische<br />
Verfahren verwendet. Hierfür wird oft die Hälfte<br />
der Peroneus brevis Sehne zur Rekonstruktion<br />
verwendet, was zur Einsteifung des subtalaren<br />
Gelenks führt. Dies wiederum kann Schmerzen<br />
oder gar sekundäre Degenerationen zur<br />
Folge haben. Durch die nichtanatomische<br />
Verlegung des Peroneus brevis Sehnenanteils<br />
kann, je nach Technik, die Halterichtung des<br />
Ligamentum fibulotalare anterius nicht korrekt<br />
wiederhergestellt werden, was zu residueller<br />
Instabilität beiträgt. Die genannten Gründe<br />
rechtfertigen keine solche Rekonstruktion.<br />
Sowohl die perkutane als auch die offene Rekonstruktion<br />
der lateralen Bandapparate erzielen<br />
bei einer Mehrheit der Patienten sehr gute<br />
bis exzellente Resultate und übertreffen jene<br />
der nicht-anatomischen.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 11
Medizin-Update<br />
Additive Eingriffe<br />
Bei Fehlstellungen des Rückfusses, am häufigsten<br />
die Varuskonfiguration, sind Osteotomien<br />
zur Normalisierung der Achsenverhältnisse<br />
notwendig. Peronealsehnennähte und<br />
-stabilisierungen im Rahmen von Luxationstendenzen<br />
können simultan zur Bandrekonstruktion<br />
vorgenommen werden. Ebenfalls<br />
können symptomatische, osteochondrale<br />
Läsionen behandelt werden.<br />
Zusammenfassung<br />
Verletzungen der lateralen Bandapparate sind<br />
häufig und bedürfen der frühen Erkennung<br />
und korrekten Behandlung. Als primäre Therapieform<br />
gelten sowohl für akute wie auch<br />
chronische Instabilitäten die konservativen<br />
Massnahmen, die eine normale Funktion, volle<br />
Stabilität und Schmerzfreiheit anstreben.<br />
Wenn die konservative Therapie versagt, sind<br />
operative Rekonstruktionen der lateralen<br />
Bandapparate notwendig, um den Rückfuss<br />
wieder in Balance zu bringen. Dabei sind die<br />
anatomischen Rekonstruktionen den nichtanatomischen<br />
vorzuziehen.<br />
Tabelle<br />
Initial<br />
(0 – 2 Wochen)<br />
Frühe Rehab<br />
(3. – 4. Woche)<br />
Späte Rehab<br />
(5. – 8. Woche)<br />
Funktionelle<br />
(ab 9. Woche)<br />
Prophylaktisch<br />
1. Reduktion Schwellung (RICE) für 2 – 4 Tage (inkl. antiinflammatorische<br />
Medikation)<br />
2. Elastische Bandage für 3 – 5 Tage, danach OSG-Soft-Cast für<br />
maximal 2 Wochen (andere Ruhigstellungen auch möglich)<br />
3. Gehschule und Beginn mit einem Wackelbrett gegen Ende der<br />
2. Woche<br />
Ziel: Bewegung erhalten<br />
1. Aktive Bewegungsübungen ohne OSG-Soft-Cast<br />
2. Manuelle Therapie und Kinetotherapie<br />
3. Dehnung der Wadenmuskulatur (Gastrocnemius-Soleus-<br />
Muskulatur)<br />
4. Wackelbrett-Übungen und antiinflammatorische Medikation<br />
wo nötig<br />
5. Funktionelle Schienung oder Taping möglich<br />
Ziel: Kraft, Ausdauer und Propriozeption zurückerlangen<br />
1. Zunehmende Übungen unter voller Belastung<br />
2. Wackelbrett-Übungen<br />
3. Krafttraining der Wadenmuskulatur, intensiver<br />
1. Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten<br />
2. Sprung, Drehung und Wechselbewegungen<br />
3. Reduktion von Distorsionen<br />
1. Bei Risikopatienten ist funktionelles Taping oder präventive<br />
Schienung abzuschätzen<br />
Referenzen: Literatur beim Autor erhältlich<br />
12 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
APPLAUS<br />
Ehrungen, Preise und Beförderungen<br />
Wir gratulieren …<br />
… PD Dr. Peter Koch, Leiter Kniechirurgie,<br />
der per Anfang 2014 zum Chefarzt Orthopädie<br />
und Traumatologie des Bewegungsapparates<br />
des Kantonsspitals Winterthur gewählt<br />
worden ist.<br />
… PD Dr. Sandro Fucenteser, der per 1.1.14<br />
zum neuen Leiter des Knieteams befördert<br />
wurde.<br />
… Dr. Stephan Wirth, der zum Teamleiter<br />
Stv. Fusschirurgie befördert wurde.<br />
… Dr. Karl Wieser, der zum Oberarzt Schulter-<br />
und Ellbogenchirurgie befördert wurde.<br />
… den beiden Gewinnern des Wissenschaftspreises<br />
der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>: Der<br />
Preis der experimentellen orthopädischen<br />
Forschung ging an PD Dr. Mazda Farshad,<br />
den Preis der klinischen orthopädischen<br />
Forschung erhielt Dr. sc. nat. Ana<br />
Gvozdenovic. Der Preis wird einmal jährlich<br />
verliehen und honoriert wissenschaftlich aktive<br />
Mitarbeiter für ihre Arbeit.<br />
… den Gewinnern der Preise des diesjährigen<br />
SGOT-Kongresses ganz herzlich zu folgenden<br />
hervorragenden Leistungen:<br />
• Venel Preis Klinik: Fucentese Sandro F,<br />
von Roll AL, Pfirrmann CWA, Gerber C, Jost<br />
B: «Evolution of nonoperatively treated, symptomatic,<br />
isolated full-thickness supraspinatus<br />
tears.» J. Bone Joint Surg 94-A: 809-813,<br />
2012<br />
• Venel Preis Grundlagenforschung: Rothenfluh<br />
Esin, Zingg P, Dora C, Snedeker J.G.,<br />
Favre P: «Influence of resection geometry on<br />
fracture risk in the treatment of femoroacetabular<br />
impingement: a finite element study.»<br />
Am. J. Sports Med: 40(9), 2002 – 2008, 2012<br />
• Beste erste, freie Mitteilung: Krupp Friederike,<br />
Wirth S, Meyer, D.C. Gerber C: «Anterior<br />
latissimus dorsi transfer for irreparable<br />
subscapularis tears. An anatomical study.»<br />
• Bestes Poster Grundlagenwissenschaften:<br />
Husman Knut, Arlt M, Born W, Fuchs B:<br />
«Pain treatment with meloxicam in a mouse<br />
osteosarcoma tumor model results in reduced<br />
lung metastasis formation.»<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 13
Fallorientierte<br />
Wissensschulung<br />
In der Rubrik «Gewusst wie» stellen wir Ihnen einen medizinischen<br />
Fall aus unserer Klinik vor. Sie stellen die Diagnose<br />
und überlegen sich einen Behandlungsvorschlag.<br />
Die Auflösung resp. die von uns bevorzugte Behandlung<br />
finden Sie auf Seite 27.<br />
14 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong><br />
Fotolia Fotolia
GEWUSST WIE<br />
Die Ausgangslage<br />
Eine 30-jährige Patientin verdrehte sich das linke Knie bei einer Fast-Kollision beim Schlitteln.<br />
Dabei traten ein Knacken und ein stechender Schmerz im Gelenk auf, gefolgt von einem intraartikulären<br />
Gelenkserguss. Anlässlich einer notfallmässigen Konsultation im Regionalspital<br />
in der Region wurden untenstehende Röntgenaufnahmen (ap / seitlich, Abb. 1) gemacht. Am<br />
Folgetag stellte sich die Patientin bei uns zur Weiterbehandlung vor.<br />
Wie lautet die Diagnose ?<br />
Abb. 1<br />
Sind weitere Untersuchungen sinnvoll ?<br />
Für die Verdachtsdiagnose und die Untersuchungsart bitte umblättern.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 15
GEWUSST WIE<br />
Diagnose und Untersuchungsart<br />
Die Patientin hat sich eine dislozierte Fraktur der Eminentia intercondylaris zugezogen mit<br />
ossärem Ausriss des vorderen Kreuzbandes. Aufgrund einer Auffälligkeit auf dem konventionellen<br />
Röntgenbild mit fraglicher Knochenschuppe (Abb. 2) im Bereich des Tibiaplateau-Hinterrandes<br />
erfolgte eine Weiterabklärung mittels Computertomogramm (Abb. 3). Dabei bestätigte<br />
sich das grössere Ausmass der Verletzung bei gleichzeitig vorhandener nicht dislozierter<br />
medialer Tibiakopffrakur.<br />
Abb. 2:<br />
Sagittale und coronare<br />
CT-Bildgebung mit<br />
ossärem Ausriss der<br />
Eminentia intercondylaris.<br />
Abb. 3:<br />
Axiale und sagittale<br />
CT-Aufnahme: Diese<br />
zeigen die zusätzliche<br />
mediale Tibiaplateau-<br />
Fraktur bei gleichzeitiger<br />
kleiner Impressionsfraktur<br />
der posterolateralen<br />
Tibia-Hinterkante.<br />
Welche Behandlungsoptionen bestehen ?<br />
1) Konservative Therapie im Gipstutor ?<br />
2) Konservative Therapie im Knie-Brace ?<br />
3) Operative Fixation der Eminentia ?<br />
4) Operative Fixation der Eminentia und der Tibiaplateau-Fraktur ?<br />
Die Auflösung finden Sie auf Seite 27.<br />
16 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
AGENDA<br />
Fort- und Weiterbildungsangebote<br />
5. <strong>Balgrist</strong> Symposium zum diabetischen Fuss<br />
Ort<br />
Kursleitung<br />
Datum / Zeit<br />
Thema<br />
Kurssprache<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
KD Dr. Thomas Böni, Leiter Technische Orthopädie &<br />
Dr. Martin Berli, Oberarzt Technische Orthopädie<br />
Donnerstag, 31. <strong>Oktober</strong> <strong>2013</strong>, 13.30 – 18.00 und<br />
Freitag, 1. November <strong>2013</strong>, 08.00 – 16.30<br />
Das diabetische Fussulkus<br />
Deutsch<br />
Orthopedics Update Hüfte<br />
Ort<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Kursleitung Prof. Claudio Dora, Leiter Hüftchirurgie &<br />
KD Dr. Patrick Zingg, Stv. Leiter Hüftchirurgie<br />
Datum / Zeit Donnerstag, 21. November <strong>2013</strong>, 10.00 – 16.00<br />
Themen Kontroversen der endoprothetischen Hüftrekonstruktion:<br />
Was gibt‘s neues ?<br />
Kurssprache Deutsch<br />
Physio Update<br />
Ort<br />
Hörsaal <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Kursleitung PD Dr. med. et Dr. phil. Florian Brunner, Chefarzt Abteilung für<br />
Physikalische Medizin und Rheumatologie, Evelyn Bärtschi, Leiterin<br />
Physiotherapie Wirbelsäule / Rheumatologie<br />
Datum / Zeit Freitag, 24. Januar 2014, 16.00 – 20.00<br />
Themen Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Untersuchung,<br />
Behandlung & Management in der Physiotherapie<br />
Kurssprache Deutsch<br />
Mehr Informationen zu diesen und anderen Veranstaltungen finden Sie auf www.balgrist.ch /<br />
Kongresse. Möchten Sie regelmässig per E-Mail über unsere Gastvorträge und Veranstaltungen<br />
informiert werden ? Dann wenden Sie sich bitte an die Koordinatorin Karin Wettstein.<br />
E-Mail: karin.wettstein@balgrist.ch, Telefon: +41 44 386 38 33.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 17
NEUES AUS DER KLINIK<br />
Reha <strong>Balgrist</strong>: Spitzenmedizin und<br />
erstklassige Therapie unter einem Dach<br />
Nach einem chirurgischen Eingriff oder nach<br />
einer Krankheit ist es wichtig, sich abgestimmt<br />
auf die persönlichen Bedürfnisse in<br />
Ruhe und wohltuender Atmosphäre zu erholen.<br />
Im Frühjahr 2012 wurde die Reha <strong>Balgrist</strong><br />
für muskuloskelettale Rehabilitation eröffnet.<br />
Die Abteilung umfasst zehn Betten. Die Reha<br />
<strong>Balgrist</strong> profitiert vom direkten Anschluss an<br />
die <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>, denn dadurch sind alle<br />
Spezialisten bei Bedarf rasch verfügbar: Orthopäden,<br />
Rheumatologen, Chiropraktoren,<br />
Pflegefachpersonen, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten<br />
sowie Sozialarbeiter.<br />
Alles unter einem Dach<br />
Die Reha <strong>Balgrist</strong> befindet sich auf dem Areal<br />
der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>. Die Patientinnen und<br />
Patienten der Reha <strong>Balgrist</strong> schätzen besonders<br />
den unmittelbaren und bequemen<br />
Zugang zu allen therapeutischen und medizinischen<br />
Einrichtungen innerhalb der Klinik.<br />
18 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
NEUES AUS DER KLINIK<br />
Reha <strong>Balgrist</strong>:<br />
Dienstleistungen<br />
auf einen Blick<br />
Umfassende Betreuung<br />
• Rehabilitationspflege<br />
• Selbsthilfetraining bei<br />
alltäglichen Verrichtungen<br />
• Vorbereitung auf den<br />
häuslichen Alltag<br />
• Information und Instruktion<br />
der Angehörigen<br />
Therapieangebot<br />
• Physiotherapie<br />
• Ergotherapie<br />
• Aktivierungs- und<br />
Gestaltungstherapie<br />
Beratungen<br />
• Sozialberatung<br />
• Seelsorge<br />
• Ernährungsberatung<br />
Ob Bad oder Gymnastik, Physio-, Ergo- oder<br />
Aktivierungstherapie – unsere Infrastruktur<br />
steht in unmittelbarer Umgebung zur Verfügung.<br />
Dank der Verknüpfung von Akut- und<br />
Rehabilitationsklinik können wir eine integrierte<br />
Versorgung anbieten. Ziel der Rehabilitation<br />
ist, dass die Patientinnen und Patienten<br />
baldmöglichst wieder ihren gewohnten<br />
Tätigkeiten nachgehen können.<br />
Service und Infrastruktur<br />
• Komfortable Zimmer<br />
mit Platz für eine<br />
Begleitperson<br />
• Gehbad und Schwimmbad<br />
• Turn- und Sporthalle<br />
• Freundliche Aufenthaltsräume<br />
• Stimmungsvolle Terrasse<br />
• Cafeteria, Kiosk, Coiffeur,<br />
Fusspflege<br />
• Parkanlage<br />
• Zentrale Lage (Tramhaltestelle,<br />
Stadtnähe)<br />
• Bankomat<br />
• Wireless Internet<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 19
NEUES AUS DER KLINIK<br />
Operieren am Simulator<br />
Mit so genannten Virtual Reality Simulatoren können angehende Chirurgen das Operieren<br />
mit originalen Instrumenten trainieren. Das 2007 gegründete Jungunternehmen<br />
VirtaMed entwickelt, produziert und vertreibt diese Virtual Reality Simulatoren. Das<br />
virtuelle Arthroskopie-Training am ArthroS wurde in enger Zusammenarbeit mit der<br />
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> entwickelt. Im Juni <strong>2013</strong> hat das innovative Jungunternehmen den<br />
begehrten Swiss Economic Award in der Kategorie Hightech / Biotech gewonnen. Dr.<br />
Stefan Tuchschmid, Gründer und CEO von VirtaMed, im Interview.<br />
gekommen, damit die Ärzte Feedback geben<br />
konnten: Wie sieht es «in echt» aus, wie fühlt<br />
es sich an, was muss am Simulator noch geändert<br />
werden, um möglichst perfekt die Realität<br />
wiederzugeben ?<br />
Dr. Stefan Tuchschmid,<br />
CEO VirtaMed<br />
Der Arthroskopiesimulator ArthroS wurde<br />
in Zusammenarbeit mit der <strong>Uniklinik</strong><br />
<strong>Balgrist</strong> entwickelt. Wie sieht diese Zusammenarbeit<br />
aus ?<br />
Wenn man Virtual Reality Simulatoren für chirurgisches<br />
Training entwickeln will, braucht<br />
man eine gute Zusammenarbeit von kompetenten<br />
Ingenieuren und erfahrenen Ärzten.<br />
Wir haben unser langjähriges Wissen in der<br />
Chirurgiesimulation eingebracht, und das<br />
erfahrene Orthopädie-Team an der <strong>Uniklinik</strong><br />
<strong>Balgrist</strong> brachte das Wissen aus tausenden<br />
Arthroskopien mit. Am Anfang stand die Definition<br />
der Patientenfälle, die simuliert werden<br />
sollen, anatomische Besonderheiten,<br />
das Vorgehen bei einer Operation. Später,<br />
während der Entwicklungszeit, sind unsere<br />
Ingenieure immer wieder mit Prototypen des<br />
ArthroS Simulators in die <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong><br />
Inwiefern profitieren angehende Chirurgen<br />
von den Simulatoren ?<br />
VirtaMed entwickelt Simulatoren, die weltweit<br />
unübertroffen sind, was Realitätsnähe anbelangt.<br />
Chirurgen trainieren an unseren Simulatoren<br />
mit Original-Instrumenten, das heisst,<br />
sie können das Erlernte einfach und ohne<br />
Umgewöhnung anwenden, wenn es ernst<br />
wird. Sie können in einer risikofreien Umgebung<br />
üben, bevor sie zum ersten Mal im<br />
Operationssaal stehen. Chirurgen profitieren<br />
also von der innovativsten Art und Weise, ihr<br />
operatives Geschick zu schulen. Sie können<br />
Fehler machen, ohne dass es Auswirkungen<br />
auf einen lebenden Menschen hätte.<br />
Wie entstehen die simulierten Patientenfälle,<br />
wie wählen Sie Pathologien aus ?<br />
Die Patientenfälle des ArthroS basieren auf<br />
MRI-Daten von realen Patienten. Das Schöne<br />
an der Simulation ist, dass eine unendliche<br />
Auswahl an verschiedenen Pathologien<br />
möglich ist. Wir können die verschiedensten<br />
Anatomien und Pathologien erschaffen und<br />
zum Training bereitstellen, so dass ein Arzt<br />
am Simulator bereits viel gesehen und viel<br />
erlebt hat, wofür er im Spital teilweise Monate<br />
oder Jahre gebraucht hätte. Die zur Verfügung<br />
stehenden Patienten im Spitalalltag ergeben<br />
ja leider kein umfassendes Spektrum<br />
20 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
NEUES AUS DER KLINIK<br />
möglicher Fälle, so dass ein Arzt während der<br />
Assistenzzeit einiges vielleicht nie zu Gesicht<br />
bekommt.<br />
Können Simulatoren einen menschlichen<br />
Ausbildner komplett ersetzen ?<br />
Simulatoren können einen Arzt auf seinem<br />
Weg der chirurgischen Ausbildung ein weites<br />
Stück begleiten und das Lernen stark<br />
beschleunigen. Unser SimProctor, der z. B.<br />
Hinweise gibt, beim diagnostischen Rundgang<br />
die zu visualisierende Anatomie einfärbt<br />
oder vorzeigt, wie der Patient positioniert<br />
oder die Instrumente gehalten werden sollten,<br />
ist sicher eine grosse Hilfe. Bei der Programmierung<br />
haben wir Tipps von erfahrenen<br />
Chirurgen eingebaut. Und ein Simulator<br />
steht sieben Tage die Woche 24 Stunden zur<br />
Verfügung und muss sich keinem OP-Plan<br />
oder sonstigen Vorgaben unterordnen. Ganz<br />
ersetzen können Simulatoren einen menschlichen<br />
Ausbildner jedoch vorerst nicht.<br />
Wer setzt VirtaMed Simulatoren ein und<br />
wofür ?<br />
Einerseits setzen Spitäler und Trainingszentren<br />
unsere Simulatoren ein, um Ärzte in Ausbildung<br />
optimal zu schulen und auf ihren ersten<br />
Einsatz im Operationssaal vorzubereiten,<br />
sie mit den Instrumenten vertraut zu machen,<br />
und ihnen das korrekte Vorgehen beizubringen.<br />
Andererseits setzen auch grosse Medizinaltechnikhersteller<br />
Simulatoren ein, um<br />
Ärzten den Umgang mit ihren eigenen Instrumenten<br />
beibringen zu können, ohne auf einen<br />
passenden Patienten warten zu müssen<br />
und wertvolle OP-Zeit mit Erklärungen zu<br />
verschwenden. Auch bei medizinischen Kongressen<br />
verwenden Hersteller gern Simulatoren,<br />
um direkt an ihrem Ausstellungsstand<br />
die Einsatzmöglichkeiten zeigen zu können.<br />
Welche Projekte sind für die Zukunft geplant<br />
?<br />
In Zukunft werden wir die Anwendungsbereiche<br />
unserer Simulatoren erweitern. Hier<br />
richten wir uns nach dem Trainingsbedarf<br />
der Chirurgen sowie nach der technischen<br />
Machbarkeit. Ein Simulator bietet nur dann<br />
eine optimale Vorbereitung auf den ersten<br />
Einsatz im Operationssaal, wenn er die richtigen<br />
Fertigkeiten schult und den Eingriff realistisch<br />
simuliert. Interessante neue Gebiete<br />
wären zum Beispiel Arthroskopie an Hüfte<br />
oder Ellbogen, Gehirnchirurgie oder Operationen<br />
im Bereich der Wirbelsäule. Aber<br />
natürlich arbeiten wir auch immer an neuen<br />
Eingriffen und Pathologien für unsere bestehenden<br />
Simulatoren, wie z.B. den ArthroS –<br />
wir werden also unsere Zusammenarbeit mit<br />
der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> ganz sicher fortführen.<br />
Kurzprofil VirtaMed AG<br />
VirtaMed entwickelt innovative und äusserst realitätsnahe Trainingsinstrumente für die endoskopische<br />
Chirurgie mit dem Ziel, die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern. Die<br />
Schweizer Firma verwendet Original-Instrumente aus dem Operationssaal und erleichtert so<br />
den Transfer von erlernten Fähigkeiten von der virtuellen Welt in den OP. Es können geführte<br />
Grundlagen trainiert werden oder der Arzt kann komplette Eingriffe absolvieren. Für ein effizientes<br />
Training in virtueller Realität ohne Risiko für den Patienten stehen zur Verfügung:<br />
• ArthroS Simulator für Arthroskopie an Knie- und Schultergelenk<br />
• HystSim für Übungen in diagnostischer und therapeutischer Hysteroskopie<br />
• PelvicSim für gynäkologische Eingriffe<br />
• TURPSim zum Erlernen von transurethraler Resektion der Prostata<br />
Weitere Informationen finden Sie auf www.virtamed.com<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 21
NEUES AUS DER KLINIK<br />
<strong>Balgrist</strong> Campus:<br />
Der Grundstein ist gelegt !<br />
Bis im Jahr 2015 entsteht mit dem «<strong>Balgrist</strong><br />
Campus» auf dem Nachbargelände<br />
der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> ein wegweisendes<br />
medizinisches Forschungs- und Entwicklungszentrum<br />
für den Bewegungsapparat.<br />
Finanziert wird das Vorhaben ohne Steuergelder<br />
mehrheitlich durch Spender und<br />
Aktionäre. Anfangs September wurde in<br />
einem symbolischen Akt der Grundstein<br />
gelegt.<br />
Die Behandlung von Schädigungen des Bewegungsapparats<br />
stellt eine der grössten sozioökonomischen<br />
Herausforderungen für unser<br />
Gesundheitswesen dar. Mit dem «<strong>Balgrist</strong><br />
Campus» entsteht bis im Jahr 2015 ein Forschungs-<br />
und Entwicklungsgebäude, in dem<br />
solche Probleme in weltweit einzigartiger Art<br />
und Weise von Patienten, Ärzten, Forschern<br />
und Entwicklern gemeinsam angegangen<br />
werden. Das Gebäude wird bereitgestellt für<br />
Forschungsgruppen der Universität Zürich<br />
und der ETH Zürich sowie für industrielle<br />
Partner, die sich hochspezialisiert mit dem<br />
Bewegungsapparat befassen. Prof. Michael<br />
Hengartner, Rector designatus der Universität<br />
Zürich, erläuterte an der Grundsteinlegung<br />
den Nutzen für die Hochschulmedizin:<br />
«Die Universität Zürich freut sich ausserordentlich<br />
und ist dankbar für die Realisierung<br />
des <strong>Balgrist</strong> Campus. Dank dieser privaten<br />
Initiative und der grosszügigen Unterstützung<br />
Dritter kann sie damit die Forschung am Bewegungsapparat<br />
massgeblich verstärken.»<br />
Synthes-Gründer Hansjörg Wyss als<br />
Hauptsponsor<br />
Eigentümerin des neuen Gebäudes ist die<br />
gemeinnützige, entsprechend steuerbefreite,<br />
<strong>Balgrist</strong> Campus AG, die ihrerseits zu 60 Prozent<br />
der ResOrtho-Stiftung und zu 40 Prozent<br />
dem Schweizerischen Verein <strong>Balgrist</strong><br />
gehört und damit vollständig privat finanziert<br />
22 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
NEUES AUS DER KLINIK<br />
ist. Die Baukosten für das neue Forschungsund<br />
Entwicklungsgebäude belaufen sich auf<br />
CHF 62 Mio. Knapp die Hälfte dieser Summe<br />
ist bereits über private Spenden und Beiträge<br />
der Aktionäre finanziert. Hauptspender<br />
des <strong>Balgrist</strong> Campus ist Dr. Hansjörg Wyss,<br />
der das Vorhaben mit insgesamt CHF 14 Mio.<br />
unterstützt.<br />
Eröffnung für 2015 geplant<br />
Der <strong>Balgrist</strong> Campus wird ein «bewusst offen<br />
gestalteter Baukörper mit transparenten,<br />
versetzten Geschossen», erläuterte Architekt<br />
Daniel Wentzlaff. Damit soll der interdisziplinäre<br />
Austausch zwischen Forschern, Entwicklern<br />
und Industrie gefördert werden. Der<br />
Neubau entsteht auf einem Nachbargelände<br />
der <strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong>. Der Kanton Zürich stellt<br />
das Areal der <strong>Balgrist</strong> Campus AG im Baurecht<br />
für 45 Jahre zu einem marktüblichen<br />
Zins zur Verfügung, und das Gebäude ist bewusst<br />
so konzipiert, dass eine Erweiterung<br />
dieses Forschungszentrums auf dem Land<br />
des Kantons ohne weiteres möglich ist. Die<br />
Nutzfläche beträgt 8750 Quadratmeter. Die<br />
Eröffnung des <strong>Balgrist</strong> Campus ist für 2015<br />
vorgesehen.<br />
Dr. Eric Honegger,<br />
Prof. Christian Gerber,<br />
Rita Fuhrer und Daniel<br />
Wentzlaff (v.l.n.r.).<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 23
WUSSTEN SIE, DASS…<br />
Wussten Sie, dass…<br />
Als Universitätsklinik spielen Lehre und Forschung bei uns eine zentrale Rolle. In der Rubrik<br />
«Wussten Sie, dass …» möchten wir Sie über unsere laufenden wissenschaftlichen<br />
Projekte informieren und Ihnen aktuelle Erkenntnisse unserer neuesten Publikationen<br />
auf kurze und prägnante Weise näherbringen. Sie finden die Publikations-Links ebenfalls<br />
aufgeführt, falls Sie sich detaillierter in die Arbeit einlesen möchten.<br />
><br />
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><br />
><br />
><br />
><br />
… es neben dem typischen Konflikt im Hüftgelenk zwischen Hüftkopf und Hüftpfanne<br />
auch weitere – meistens ausserhalb des Gelenkes liegende – Ursachen<br />
für ein Impingement gibt ? Diese atypischen Ursachen, wie eine zu geringe Torsion<br />
des Oberschenkelknochens oder eine zu lange Spina iliaca anterior inferior<br />
(Knochenvorsprung oberhalb der Hüftpfanne), können mit der radiologischen<br />
Diagnostik sicher erfasst werden.<br />
Prof. Christian Pfirrmann, Chefarzt Radiologie. Atypical hip impingement. Am J Roentgenol. <strong>2013</strong> Sep; 201(3): W437-42 Sutter R, Pfirrmann CW.<br />
… Patienten einen Fragebogen zu ihrem Befinden und ihren Schmerzen eher nicht<br />
zurückschicken, wenn die minimal-invasive, bildgebungsgesteuerte Spritze an<br />
einer schmerzhaften Nervenwurzel der Lendenwirbelsäule erfolgreich war ?<br />
Prof. Christian Pfirrmann, Chefarzt Radiologie. Lumbar nerve root injections: a prospective cohort outcomes study comparing age- and<br />
gender-matched patients who returned an outcomes-based postal questionnaire with patients who did not return the postal questionnaire.<br />
Skeletal Radiol. <strong>2013</strong> Oct; 42(10):1429-35. Lechmann M, Peterson CK, Pfirrmann CW, Hodler J.<br />
… bei der Implantation einer Knie-Totalprothese mit herkömmlichen Instrumenten<br />
in 25 – 30 % der Fälle eine Abweichung von der angestrebten mechanischen<br />
Beinachse auftritt, wogegen mit patientenspezifischen Instrumenten eine Abweichung<br />
in nur ca. 12 – 13 % der Fälle vorkommt ?<br />
PD Dr. Peter Koch, Leiter Kniechirurgie. Radiographic accuracy in TKA with a CT-based patient-specific cutting block technique. Knee Surg<br />
Sports Traumatol Arthrosc. <strong>2013</strong> Oct; 21(10):2200-5. Koch PP, Müller D, Pisan M, Fucentese SF.<br />
... die Ursache von Nacken-Halsschmerzen, die durch eine Nervenwurzelschädigung<br />
verursacht werden, mit einem einfachen klinischen Test erkannt werden<br />
können ?<br />
PD Dr. Mazda Farshad, Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie (ab Frühjahr 2014). Abduction extension cervical nerve root stress test: anatomical basis<br />
and clinical relevance. Eur Spine J. <strong>2013</strong> Jul; 22(7): 1522-5. Farshad M, Min K.<br />
... in der Prothesebehandlung von schwierigen Schulterfrakturen bessere Resultate<br />
erzielt werden können, wenn nicht nur der Oberarm-Kopf ersetzt wird,<br />
sondern auch der unterliegende metaphysäre Knochen, als dies mit Standard-<br />
Prothesen möglich ist?<br />
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Teamleiter Schulterchirurgie. Large metaphyseal volume hemiprostheses for complex fractures<br />
of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. <strong>2013</strong> Sep 4. Fucentese SF, Sutter R, Wolfensperger F, Jost B, Gerber C.<br />
... die Entstehung von Sehnenrissen an der Schulter massgeblich beeinflusst<br />
wird durch die exakte Anatomie des Schulterblattes ?<br />
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Teamleiter Schulterchirurgie. Is there an association between the individual anatomy of the<br />
scapula and the development of rotator cuff tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint ? A radiological study of the critical shoulder angle.<br />
Bone Joint J. <strong>2013</strong> Jul; 95-B(7):935-41. Moor BK, Bouaicha S, Rothenfluh DA, Sukthankar A, Gerber C.<br />
24 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
WUSSTEN SIE, DASS…<br />
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... die Behandlung mit der so genannten umgekehrten Prothese auch bei jüngeren<br />
Patienten (jünger als 65 Jahre) bis zu 15 Jahre nach Implantation gute<br />
Resultate erzielt ?<br />
Prof. Christian Gerber, Ärztlicher Direktor und Teamleiter Schulterchirurgie. Reverse total shoulder arthroplasty for massive irreparable rotator<br />
cuff tears in patients younger than 65 years old: results after five to fifteen years. J Shoulder Elbow Surg. <strong>2013</strong> Sep; 22(9):1199-208. Ek ET,<br />
Neukom L, Catanzaro S, Gerber C.<br />
... die Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-Untersuchung beim häufigsten<br />
bösartigen Knochentumor (Osteosarkom) mit der Kombination von verschiedenen<br />
Radiopharmaka (sog. Tracer) eine viel genauere Charakterisierung der verschiedenen<br />
Tumoren ermöglicht und damit wichtige Informationen für die beste<br />
Behandlung liefern kann ?<br />
Dr. Matthias Arlt, Orthopädische Forschung. Characterization of different osteosarcoma phenotypes by PET imaging in preclinical animal models.<br />
J Nucl Med <strong>2013</strong>; 54: 1362-8. Campanile C, Arlt MJ, Krämer SD, Honer M, Gvozdenovic A, Brennecke P, Fischer CR, Sabile AA, Müller<br />
A, Ametamey SM, Born W, Schibli R, Fuchs B.<br />
... die verminderte Bildung des Zelladhäsionsmoleküls CD44 auf der Oberfläche<br />
von Osteosarkomzellen (häufigster bösartiger Knochentumor) mit vermehrtem<br />
Tumorwachstum und Lungenmetastasen assoziiert ist ?<br />
Dr. Matthias Arlt, Orthopädische Forschung. Silencing of CD44 gene expression in human 143-B osteosarcoma cells promotes metastasis of<br />
intratibial tumors in SCID mice. PLoS One <strong>2013</strong>; 8: 60329. Gvozdenovic A, Arlt MJ, Campanile C, Brennecke P, Husmann K, Born W, Muff R,<br />
Fuchs B.<br />
Cartoon<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 25
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> und Spitzenmedizin<br />
4. Symposium Schweizer Spitzenmedizin<br />
Am 9. <strong>Oktober</strong> trafen sich hochkarätige Vertreter aus Wissenschaft, Forschung, Kliniken,<br />
Wirtschaft und Politik im Swiss Re Centre for Global Dialogue, um aktuelle Themen<br />
rund um die Spitzenmedizin zu diskutieren. Mit dem Symposium sollen die Verbesserung<br />
der Rahmenbedingungen für die hochspezialisierte Medizin (HSM) und die Bedeutung<br />
für die Gesundheitsversorgung thematisiert werden. Das Symposium richtet sich<br />
an Meinungsbildner im Umfeld der Hochspezialisierten Medizin, von der Wissenschaft<br />
über die Wirtschaft bis zur Politik.<br />
Das Networking in<br />
der Mittagspause wurde<br />
sehr geschätzt.<br />
Das diesjährige Symposium widmete sich den<br />
Chancen und Risiken im Umgang mit medizinischen<br />
Daten sowie der Zusammenarbeit zwischen<br />
Forschung und Industrie. Dr. Ueli Heiniger<br />
stellte jeden Referenten vor und moderierte<br />
die Fragen aus dem Publikum zwischen den<br />
Vorträgen. Die Einleitung zum Symposium<br />
übernahm Regierungsrätin Heidi Hanselmann,<br />
Vorsteherin des Gesundheitsdepartements des<br />
Kantons St. Gallen und Vorstandsmitglied der<br />
GDK und Präsidentin des HSM Beschlussorgans.<br />
Es folgte das Referat eines prominenten<br />
Vertreters der Industrie, Dhavalkumar Patel,<br />
MD, PhD (Head Research Europe, Global<br />
Head Autoimmunity, Transplantation and Inflammation<br />
Novartis Institutes for BioMedical<br />
Research). In seiner Rede zu «Bringing Medicines<br />
from Bench to Bedside: Models of University-Industry<br />
Collaborations» stellte er diverse<br />
Zusammenarbeits-Modelle vor. Solche, die<br />
aus der Sicht von Novartis gelungen waren,<br />
sowie weniger erfolgreiche Kooperationen. James<br />
Heywood aus Cambridge (USA) erklärte<br />
in seiner Rede zu «Measurement Based Medicine»<br />
die Funktionsweise der Organisation<br />
«PatientsLikeMe», die er als Bruder eines an<br />
ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis) Erkrankten<br />
gegründet hatte. Es handelt sich um eine<br />
einzigartige Plattform, bei der sich Patienten offen<br />
über ihre Krankheiten austauschen, beispielsweise<br />
was für Medikamente und Behandlungen<br />
erfolgreich waren. Daraus – so<br />
Heywood – lassen sich Daten gewinnen und<br />
Studien begründen. Stephen H. Friend, MD,<br />
PhD (President Sage Bionetworks) schaltete<br />
sich aus Seattle via Skype zu. Hinter dem provokativen<br />
Titel «Dreaming of tenure and IPOs<br />
while patients suffer» verbarg sich der innovative<br />
Ansatz, die Expertise der einzelnen Forschungsinstitute<br />
zusammenzuführen, um daraus<br />
neue Erkenntnisse für die Behandlung der<br />
Patienten zu gewinnen.<br />
Podiumsdiskussion zum Abschluss<br />
Den Abschluss des Symposiums bildete die<br />
Podiumsdiskussion zum Thema «Zusammenarbeit<br />
Universitäre Forschung und Industrie».<br />
Das Podium bestand einerseits aus Vertretern<br />
aus dem akademischen Umfeld (Prof. Lino<br />
Guzzella, Rektor der ETH Zürich und Prof.<br />
Daniel Wyler, Prorektor Medizin und Naturwissenschaften<br />
Universität Zürich), anderseits trat<br />
als Gegenpart seitens der Industrie Thomas<br />
B. Cueni (Geschäftsführer von Interpharma)<br />
auf. Die regen Diskussionen und die Tatsache,<br />
dass das Symposium bereits im Sommer ausgebucht<br />
war, zeigten den Organisatoren, dass<br />
das Thema der Bedingungen für die Hochspezialisierte<br />
Medizin für Industrie und Hochschulen<br />
weiterhin brisant bleibt.<br />
26 | <strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong>
GEWUSST WIE<br />
Die Auflösung<br />
Während eine nicht dislozierte Fraktur der Eminentia interkondylaris konservativ behandelt<br />
werden kann, hat in unserem Fall eine operative Fixation zu erfolgen. Eine solche Stabilisierung<br />
kann auf verschiedene Arten durchgeführt werden; wir haben in dieser Situation die<br />
Schraubenfixation über eine Mini-Arthrotomie bevorzugt. Die Tibiaplateau-Fraktur wurde<br />
gleichzeitig in Situ mit zwei Schrauben osteosynthetisiert (Abb. 4), eine konservative Ausbehandlung<br />
wäre aber auch korrekt gewesen.<br />
Kontakt:<br />
PD Dr. Peter Koch<br />
Teamleiter Kniechirurgie<br />
+41 44 386 12 83<br />
peter.koch@balgrist.ch<br />
PD Dr. Sandro Fucentese<br />
Stv. Teamleiter<br />
Kniechirurgie<br />
+41 44 386 12 83<br />
sandro.fucentese@<br />
balgrist.ch<br />
Abb. 4:<br />
Take Home Message<br />
Frakturen der Eminentia intercondylaris sind nicht nur bei Kindern anzutreffen, sondern<br />
ebenso häufig bei Erwachsenen. Während die Verletzung bei Kindern «gutartig» ist und<br />
auch bei operativem Eingriff meist gut verläuft, muss beim Erwachsenen stets nach Zusatzverletzungen<br />
gesucht werden. Oft finden sich weitere Frakturen oder Bandverletzungen,<br />
die ins Behandlungskonzept miteinbezogen werden müssen, und die postoperativen<br />
Verläufe gestalten sich nicht selten zögerlich. Restbeschwerden wie belastungsabhängige<br />
Schmerzen oder Streckdefizite können auftreten. Bei Erwachsenen führen wir aus diesem<br />
Grund stets eine ergänzende Bildgebung durch, entweder mit CT oder MRI.<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 27
<strong>Uniklinik</strong> <strong>Balgrist</strong> Forchstrasse 340 8008 Zürich<br />
Tel +41 44 386 11 11 Fax +41 44 386 11 09 info@balgrist.ch www.balgrist.ch<br />
<strong>UPDATE</strong> | #7 | OKTOBER <strong>2013</strong> | 1