Fortbildungsartikel verfügbar (1445 kB) - Heilberufe
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PflegeKolleg<br />
Krebstherapie:<br />
Folgen managen<br />
Teil 1<br />
Übelkeit und Fatigue:<br />
Schon morgens immer müde<br />
Unsichtbare Belastungen<br />
Teil 2<br />
Eisgekühlte Handschuhe lindern<br />
Folgen der Chemo<br />
Haut- und Nagelveränderungen<br />
ZERTIFIZIERTE<br />
F O R T B<br />
3<br />
Punkte<br />
I L D U N G<br />
Teil 3<br />
Wenn Schlucken nur noch schmerzt<br />
Orale Mukositis, Ösophagitis<br />
und Soorstomatitis<br />
© Getty Images/iStockphoto<br />
Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)<br />
29
PflegeKolleg<br />
Folgen managen<br />
Unsichtbare Belastungen<br />
Übelkeit und Fatigue:<br />
Schon morgens immer müde<br />
Fatigue und Übelkeit sind häufige und besonders stark belastende Begleitsymptome<br />
onkologischer Erkrankungen und ihrer Therapien. Bei beiden ist von außen kaum<br />
zu beurteilen, wie schwer die Belastung für den Patienten wiegt. Fatigue bleibt von<br />
Behandelnden sogar oft unerkannt, unterschätzt und somit unbehandelt.<br />
KEYWORDS<br />
Erschöpfung<br />
Antiemetika<br />
Nausea<br />
Emesis<br />
Emetogenität<br />
Bis zu 90% der<br />
Krebspatienten<br />
klagen während und<br />
nach ihrer Behandlung<br />
über Müdigkeit<br />
und Erschöpfung.<br />
Bis zu 90% der Krebspatienten klagen während<br />
und nach ihrer Behandlung über Müdigkeit<br />
und Erschöpfung. Sie fühlen sich in ihrem<br />
Alltag und in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt.<br />
Oft führt das sogar dazu, dass sie onkologische<br />
Therapien abbrechen. Bei den betroffenen<br />
Angehörigen stößt der Patient auf Unverständnis<br />
und auch er selbst kann, gerade nach Ende einer<br />
onkologischen Behandlung, nicht damit umgehen,<br />
dass er so stark geschwächt ist. Eigentlich soll jetzt<br />
der Neuanfang da sein, jeder möchte zurück in die<br />
Normalität. Doch das ist wegen der andauernden<br />
Erschöpfung, die schon nach dem Aufwachen da ist,<br />
kaum möglich. Das bewirkt bei ihnen ein hohes Maß<br />
an Frustration und das Gefühl zu versagen.<br />
Trotzdem gibt es bis heute kaum eine Behandlung<br />
oder Beratung zur Fatigue, viele interprofessionelle<br />
Teams vernachlässigen dieses Symptom. Ein Auszug<br />
aus der Definition der Deutschen Fatigue Gesellschaft<br />
macht jedoch klar, was das Symptom für die Betroffenen<br />
bedeutet, nämlich ein „krankheitswertiges,<br />
unüberwindliches, anhaltendes und ganzkörperliches<br />
Gefühl einer emotionalen, mentalen und physischen<br />
Erschöpfung.“ Dieses Erschöpfungsgefühl „lässt sich<br />
durch Schlaf nicht aufheben“.<br />
Entwicklung krebsbedingter Erschöpfung<br />
Die Entstehung von Fatigue hat viele Ursachen. Sie<br />
können unterschieden werden in therapiebedingt,<br />
tumorbedingt und tumorbedingte Begleiterkrankungen<br />
sowie diverse andere Einflussfaktoren. Therapiebedingte<br />
Ursachen sind beispielsweise Zytostatika,<br />
Bestrahlung oder Immuntherapie. Tumorbedingt<br />
kann Fatigue unter anderem entstehen durch die<br />
behinderte Blutversorgung von Organen, Knochenmarkinfiltration<br />
oder neuromuskuläre Veränderungen.<br />
Als Begleiterkrankungen sind beispielsweise<br />
Anämie, Tumorfieber, Elektrolytverschiebung oder<br />
kardiale und pulmonale Erkrankungen zu nennen.<br />
Zu den anderen Einflussfaktoren zählen Depressionen,<br />
Behandlungsnebenwirkungen, chronische<br />
Schmerzen sowie körperliche und psychische Belastungen.<br />
So erleben Betroffenen Fatigue<br />
Fatigue ist wie Schmerz ein subjektives Empfinden<br />
und von daher von außen kaum zu beurteilen. Wenn<br />
der Patient sie nicht von sich aus anspricht, bleibt sie<br />
oftmals vom Pfleger und Behandler unentdeckt – vor<br />
allem, wenn der nicht gezielt danach fragt. Dem Erfassen<br />
von Fatigue kommt eine zentrale Bedeutung<br />
zu, wobei der Patient selbst die Stärke einstufen sollte,<br />
ähnlich wie bei der Schmerzerfassung mit einer numerischen<br />
Skala von 0 bis 10. Für das Empfinden des<br />
Patienten gilt: „Müdigkeit ist, was immer der Patient<br />
sagt, dass es ist, wann immer er sagt, dass sie da ist“.<br />
(Glaus 1999). Um die Selbsteinschätzung zu differenzieren<br />
sollte weiterhin erfragt werden:<br />
▶▶Welche Auswirkung gibt es auf Selbstbestimmung<br />
und Lebensqualität?<br />
▶▶Gibt es ein Verlaufsmuster der Erschöpfung (Tagebuch<br />
führen)?<br />
▶▶Was lindert die Erschöpfung?<br />
▶▶Was sind auslösende Begleitumstände (Schmerz,<br />
Anämie, Schlafstörungen, Stress…)?<br />
Patientenorientierte Ziele aushandeln<br />
Pflegende und Behandler sollten an die Anamnese<br />
anknüpfen und gemeinsam mit dem Patienten Behandlungsziele<br />
festlegen, die sowohl seinen eigenen<br />
Wünschen als auch seinem Erkrankungsstadium<br />
angepasst sind. Dazu können Verbesserung des Kräfte-<br />
und Energiehaushaltes, Verständigung und Akzeptanz<br />
in der Familie, Steigerung des Wohlbefindens,<br />
Selbstständigkeit und Selbstkontrolle und vor allem<br />
die Reduktion von Therapieabbrüchen gehören.<br />
Da Fatigue nur bedingt medikamentös behandelt<br />
werden kann, kommt der Beratung und Information<br />
© Getty Images/Thinkstock<br />
DOI: 10.1007/s00058-013-0755-3<br />
30<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)
der Patienten und Angehörigen zur Stärkung der<br />
eigenen Bewältigungsstrategien im Umgang mit der<br />
Erschöpfung (Empowerment) eine zentrale Bedeutung<br />
zu. Die Behandlung in einem multiprofessionellen<br />
Team aus Pflegenden, Ärzten, Physiotherapeuten,<br />
Sozialarbeitern und Psychoonkologen ist<br />
unerlässlich, um das multikausale Symptom durch<br />
multimodale Ansätze zu lindern. Beratung und Information<br />
der Patienten und Angehörigen können<br />
folgenden Themen beinhalten:<br />
▶▶Erklären der Ursachen, Einflussfaktoren und wechselseitigen<br />
Beeinflussung bei der Entstehung von<br />
Fatigue.<br />
▶▶Besprechen des Erlebens, der Symptome und der<br />
Auswirkungen von Fatigue auf Teilhabe und Partizipation<br />
(Arbeit, Familie, soziales Leben, Krankheitsbewältigung).<br />
▶▶Ermuntern zu konkreten Handlungsstrategien in<br />
der Bewältigung von Fatigue. Dazu zählen energieund<br />
kräftesparende Maßnahmen, energieerhaltende<br />
und energieerhöhende Aktivitäten, Krankheitsverarbeitung<br />
und ablenkende Aktivitäten.<br />
▶▶Körperliche Aktivitäten anregen, wie Spaziergänge,<br />
Fahrrad fahren oder Entspannungsübungen.<br />
▶▶Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten.<br />
Ziel der Pflegeberatung ist es, individuell angepasste<br />
Maßnahmen mit den Betroffenen zu vereinbaren und<br />
die individuellen Ressourcen zu stärken. Der Beratung<br />
der Angehörigen kommt eine besondere Bedeutung<br />
zu, da Partner und Freunde oft Mitbetroffene<br />
der Fatigue sind. Müdigkeit ist unsichtbar und kann<br />
daher zu Ungeduld und Hilflosigkeit und dadurch<br />
zu Konflikten führen. Beratung kann hier zu mehr<br />
gegenseitigem Verständnis und Entlastung führen.<br />
Übelkeit trotz Antiemetika belastend<br />
Ähnlich belastend wie Fatigue wird von den Patienten<br />
das Symptom Übelkeit (Nausea) empfunden. Und<br />
ähnlich wie bei der Fatigue können Pfleger, Behand-<br />
ler und Angehörige nicht einschätzen, wie schwer die<br />
Belastung für den Patienten wiegt.<br />
Obwohl durch die standardisierte Gabe von Antiemetika<br />
das Auftreten von Erbrechen deutlich zurückgegangen<br />
ist, erleben viele Patienten während<br />
ihrer onkologischen Therapie aber auch in der Palliativphase<br />
Übelkeit und/oder Würgen. Belastend ist<br />
nicht nur das Krankheitsgeschehen an sich, sondern<br />
damit einhergehende Faktoren wie einem Gefühl der<br />
Ohnmacht, Kontrollverlust sowie Ekel (auch bei den<br />
Angehörigen) und Schuldgefühle gegenüber Angehörigen<br />
zubereitetes/mitgebrachtes Essen abzulehnen.<br />
Ätiologie von Nausea<br />
Ursächlich für Nausea können beispielsweise Hirntumore<br />
und Metastasen sein. Sie steigern den intercraniellen<br />
Druck und wirken so auf das Brechzentrum.<br />
Tumore können emetogene Toxine produzieren,<br />
welche von der Chemorezeptoren-Trigger-Zone<br />
(CTZ) als Giftstoffe registriert werden. Sie löst daraufhin<br />
Übelkeit aus. Gleiches kann für bestimmte<br />
Medikamente (besonders Opiate) gelten. Obstrukti-<br />
Medikamentöse Maßnahmen bei Fatigue<br />
Für den Erfolg der Therapie krebsbedingter Fatigue ist das<br />
Erkennen der Ursachen und Einflussfaktoren entscheidend:<br />
▶▶Bei Schmerzen: Pflegerisches Schmerzmanagement,<br />
Anpassung der Analgetika<br />
▶▶Bei Depression: Antidepressiva, Psychotherapie<br />
▶▶Bei Mangelernährung: Ernährungsberatung, Vitaminsubstitution,<br />
Nahrungsergänzung, enterale/parenterale Ernährung<br />
▶▶Bei Schlafstörungen: Antidepressiva, Neuroleptika<br />
▶▶Bei Hyperkalzämie: Bisphosphonate<br />
▶▶Bei Anämie: Erythrozyten-Konzentraten (iv), Erythropoetin (s.c.)<br />
Da Fatigue nur bedingt<br />
medikamentös<br />
behandelt werden<br />
kann, kommt der<br />
Beratung der Patienten<br />
und Angehörigen<br />
zentrale Bedeutung zu.<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)<br />
31
PflegeKolleg<br />
Folgen managen<br />
BERATUNG BEI FATIGUE<br />
Energie- und kräftesparende Maßnahmen<br />
Ermutigen Sie Betroffene,<br />
▶▶ihre Prioritäten für Aufgaben aufzuschreiben<br />
▶▶unwichtigere Dinge zu delegieren<br />
▶▶wichtige Dinge in Zeiten mit geringer Müdigkeit zu erledigen<br />
▶▶nicht zu viele Dinge auf einmal zu machen<br />
▶▶den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren<br />
▶▶Dinge langsamer zu tun und Pausen einzulegen<br />
▶▶Erleichterungen im Alltag einzusetzen<br />
(z.B. Hilfsmittel bei der Körperpflege und Mobilität, Energiespartipps<br />
im Haushalt, beim Einkaufen und Kochen)<br />
▶▶die Balance zwischen Anstrengendem und weniger Anstrengendem<br />
zu halten<br />
Energieerhaltende Aktivitäten<br />
Empfehlen Sie<br />
▶▶Maßnahmen zur Schlafförderung<br />
▶▶Nickerchen am Vormittag und Nachmittag von 30–60 Minuten<br />
▶▶Stress und Belastungen zu reduzieren<br />
(z.B. Gespräche über Sorgen/Ängste)<br />
▶▶Entspannungstechniken und Ruhe zu genießen<br />
▶▶Lieblingsbeschäftigungen nachzugehen<br />
▶▶Therapeutische Angebote zu nutzen<br />
(z.B. Psychotherapie, Kunst-/Musiktherapie)<br />
▶▶Persönliche Energiequellen zu nutzen<br />
▶▶Mangelernährung zu verhindern oder zu reduzieren<br />
(z.B. häufige kleine Mahlzeiten)<br />
▶▶Ausreichendes Trinken, denn es stabilisiert den Elektrolytund<br />
Flüssigkeitshaushalt<br />
▶▶Ernährungsberatung und eventuell Substitution<br />
Energieerhöhende Aktivitäten<br />
▶▶Eine gute Balance von Ruhe und bewusster Aktivität hilft, den Teufelskreis<br />
zwischen reduzierter Aktivität und Fatigue zu durchbrechen<br />
▶▶Spezielle Sportangebote für Krebskranke von Selbsthilfegruppen<br />
und Gesundheitsorganisationen<br />
▶▶Spaziergänge, Gymnastik und individuelles Training<br />
(z.B. unter Anleitung eines Physiotherapeuten)<br />
Krankheitsverarbeitung und ablenkende Aktivitäten<br />
Aktivieren Sie Betroffene zu<br />
▶▶Tätigkeiten, die Spaß machen und mit Lebensqualität verbunden sind<br />
▶▶sozialen Kontakte<br />
▶▶Hobbys, gemeinsamen Unternehmungen, Spielen, Vorlesen lassen,<br />
Malen, Handarbeiten, liebgewonnenen Tätigkeiten<br />
▶▶Selbstpflege, Verwöhnprogrammen<br />
▶▶Austauschen über Fatigue mit Freunden und Familie, in Selbsthilfegruppen<br />
oder mit professionellen Begleitern<br />
▶▶Aufnahme des Arbeitsprozess bis zur Überlastungsgrenze. Damit wird<br />
ein Gegengewicht zu den Belastungen durch Krankheit und Therapie<br />
geschaffen.<br />
on oder eingeschränkte Motilität des Darmes führen<br />
zu Stauung von Speisebrei und somit ebenfalls zu<br />
Übelkeit oder Erbrechen. Entzündungen im Magen-<br />
Darm-Trakt sowie ernährungsbedingte oder auch<br />
psychische Ursachen können der Nausea zugrunde<br />
liegen. Radiotherapie-indizierte Nausea und Vomiting<br />
(RINV) ist noch nicht hinreichend erforscht.<br />
Möglicherweise aber führt die Bestrahlung zu vermehrter<br />
Ausschüttung von Serotonin und Dopamin<br />
aus Darmzellen und triggert das Brechzentrum. Speziell<br />
bei Krebspatienten gibt es drei Formen von<br />
Anorexia-Nausea-Emesis (ANE):<br />
▶▶chemotherapieinduzierte,<br />
▶▶radiotherapieinduzierte und<br />
▶▶Übelkeit bei terminalen Erkrankungen.<br />
Bei der Chemotherapieinduzierten Nausea (CINV)<br />
unterscheidet man in akut auftretender Übelkeit, also<br />
innerhalb von 24 Stunden nach Therapiebeginn, verzögerter<br />
Übelkeit ein bis drei Tage nach Therapiebeginn,<br />
und antizipatorischer Übelkeit, erst nach der<br />
ersten Therapie und dann vor den Folgetherapien.<br />
Letztere ist durch Konditionierung erlernt. Gegen<br />
Erfahrungen und Begleitumstände, die schon einmal<br />
Übelkeit erregt haben, wird eine Aversion entwickelt.<br />
Zytostatika haben eine unterschiedlich starke emetogene<br />
(übelkeitserregende) Wirkung. Tabellen mit<br />
den fünf verschiedenen Stufen der Emetogenität stellen<br />
Klinikapotheken zur Verfügung und sind im Internet<br />
zu finden.<br />
Die radiotherapieindizierte Nausea (RINV) tritt<br />
typischerweise akut auf. Nach 10 bis 15 Bestrahlungen<br />
tritt bei den Patienten ein Gewöhnungseffekt ein und<br />
die Übelkeit nimmt ab. Rund 35% der bestrahlten<br />
Patienten klagen über Übelkeit und rund 17% über<br />
Erbrechen. Schwierig dabei ist, dass Patienten mit<br />
Bestrahlung seltener eine antiemetische Therapie<br />
bekommen als Patienten mit Chemotherapie.<br />
Terminal erkrankte Menschen leiden zu 60% unter<br />
Übelkeit, 40% sogar bis zu ihrem Tod. Zu den auslösenden<br />
Faktoren zählen unter anderen Hirnödeme,<br />
Tumortoxine, Obstruktion sowie Medikamente.<br />
Assessmentinstrument einsetzen<br />
Folgende Begleiterscheinungen der Übelkeit, wie<br />
Blässe oder kaltschweißige Haut, und die Folgen von<br />
Nausea/Emesis sind beobachtbar: Kachexie, Schwäche,<br />
Dehydration und Appetitverlust. Erschwerend<br />
kommt dazu, dass die Patienten dazu neigen, sich<br />
zurückzuziehen. Ihr Leidensbild kann bis zur Depression<br />
und damit einhergehend zu einem Abbruch<br />
der Behandlung führen.<br />
Voraussetzung für eine gute antiemetische Therapie<br />
ist eine genaue Anamnese, eventuell mit Hilfe<br />
eines Assessmentbogens. Folgende Fragen können<br />
zu einer Einschätzung der individuellen Belastung<br />
des Patienten beitragen:<br />
▶▶Wann begann die Übelkeit, wann tritt sie auf?<br />
32<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)
▶▶Wie stark schätzt der Patient seine Beschwerden<br />
auf einer Skala von 0 bis 10<br />
ein?<br />
▶▶Wie sehr beeinträchtigt die Übelkeit den<br />
Patienten?<br />
▶▶Gibt es auslösende, verstärkende oder<br />
lindernde Faktoren?<br />
Tagebücher, die der Patient selbst führt,<br />
können ein hilfreiches Mittel sein, mehr<br />
herauszufinden. Zudem sollten Pflegende<br />
beobachten, wie häufig und in welchem<br />
Umfang der Patient Mahlzeiten zu sich<br />
nimmt, wie viel er trinkt, und auch die<br />
Stuhlgangfrequenz und Darmgeräusche<br />
sowie die Hautsituation beobachten.<br />
Symptommanagement von<br />
Nausea und Emesis<br />
Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen<br />
Patient und Pflegendem ist wichtig: Fühlt<br />
sich der Patient verstanden und wird er<br />
über die Ursachen seiner Übelkeit und<br />
des Erbrechens aufgeklärt, fühlt er sich<br />
nicht mehr ganz so ausgeliefert. Gemeinsam<br />
mit Angehörigen kann dann nach<br />
individuellen Lösungsansätzen gesucht<br />
werden.<br />
Zur Aufklärung und Hilfe gehört beispielsweise<br />
eine transparente Therapieplanung<br />
mit den zu erwartenden Nebenwirkungen,<br />
Gespräche über Ängste und<br />
Bedenken bezüglich einer Chemotherapie<br />
oder auch Aufklärung über Dauer- oder<br />
Bedarfsmedikation. Die Pflege in der Onkologie<br />
trägt die Verantwortung dafür,<br />
dass die antiemetische Behandlung passend<br />
zum Chemoprotokoll regelmäßig<br />
und vorbeugend durchgeführt und deren<br />
Wirksamkeit und gegebenenfalls Nebenwirkungen<br />
dokumentiert werden. Dazu<br />
brauchen Pflegende grundlegende Kenntnisse<br />
über Antiemetika (Leitlinie der<br />
MASCC).<br />
Pflegekräfte können den Patienten aber<br />
auch Mittel zur Selbsthilfe an die Hand<br />
geben, ihnen Entspannungstechniken und<br />
komplementäre Maßnahmen empfehlen.<br />
All das stärkt den Patienten darin, dass er<br />
der Übelkeit nicht hilflos ausgeliefert ist.<br />
In die Ernährungsberatung können<br />
auch Angehörige einbezogen werden. Bei<br />
der antizipatorischen Übelkeit ist es besonders<br />
wichtig, schon im Vorfeld darauf<br />
zu achten, dass es möglichst gar nicht erst<br />
zu einem Unwohlsein kommt, denn dann<br />
kann auch keine Aversion erlernt werden.<br />
Auf jeden Fall muss hier frühzeitig eine<br />
FAZIT FÜR DIE PFLEGE<br />
▶▶Fatigue und Übelkeit sind häufige und<br />
stark belastende Begleitsymptome<br />
onkologischer Erkrankungen. Wie<br />
Schmerzen sind sie ein subjektives<br />
Empfinden. Es gilt der Grundsatz: Der<br />
Patient bestimmt den Grad seiner Beeinträchtigung.<br />
Beurteilungsskalen<br />
können hilfreich sein.<br />
▶▶Empathische Beratung und Information<br />
der Patienten und ihrer Angehörigen<br />
tragen zur Stärkung ihrer Bewältigungsstrategien<br />
bei. Wird der Patient<br />
über die Ursachen seiner Erschöpfung<br />
und/oder Übelkeit aufgeklärt, fühlt er<br />
sich nicht mehr ganz so ausgeliefert.<br />
▶▶Eine antiemetische Therapie sollte<br />
frühzeitig durchgeführt werden. Besonders<br />
bei der antizipatorischen<br />
Übelkeit ist im Vorfeld darauf zu achten,<br />
dass es gar nicht erst zu einem<br />
Unwohlsein kommt.<br />
antiemetische Therapie durchgeführt werden.<br />
So sollten angstlösende Medikamente<br />
wie Benzodiazepine am Vorabend<br />
der Therapie verabreicht werden. Bei<br />
palliativer Erkrankung steht das Ausschalten<br />
oder Lindern von Entstehungsmechanismen<br />
(Kortison bei Hirnödem, MCP/<br />
Haloperidol bei opiatinduzierter Übelkeit<br />
(OINV) im Vordergrund.<br />
Bei beiden Symptomen, der Fatigue und<br />
der Nausea, kommt den Pflegenden eine<br />
große Bedeutung zu, da sie eine intensive<br />
Beziehung zu ihren Patienten entwickeln.<br />
Gelingt es, ein vertrauensvolles Miteinander<br />
aufzubauen, kann trotz aller Widrigkeiten<br />
eine sinnvolle Hilfe geschaffen<br />
werden.<br />
Axel Doll<br />
Bereichsleiter Lehre<br />
Palliativmedizin<br />
Uniklinik Köln<br />
Kerpener Str. 62, 50924 Köln<br />
axeldoll@uk-koeln.de<br />
Britta Wels<br />
Assistentin Bereichsleitung<br />
Lehre Palliativmedizin<br />
Uniklinik Köln<br />
britta.wels@uk-koeln.de<br />
WALA-Arzneimittel<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)<br />
33
PflegeKolleg<br />
Folgen managen<br />
Haut- und Nagelveränderungen<br />
Eisgekühlte Handschuhe<br />
lindern Folgen der Chemo<br />
Haut- und Nagelveränderungen nach Krebstherapien<br />
können bis zu einem gewissen Maß von Patienten,<br />
Pflegenden und Ärzten beeinflusst werden. Dabei spielt das<br />
Beobachten und Erkennen von entsprechenden körperlichen<br />
Veränderungen eine wichtige Rolle, um gezielt prophylaktische<br />
Maßnahmen einleiten zu können. Und oft sind es<br />
kleine, alltägliche Dinge, die effektiver gegen unangenehme<br />
Begleiterscheinungen wirken als Medikamente.<br />
KEYWORDS<br />
Verändertes<br />
Körperbild<br />
Wundversorgung<br />
Antibiotika<br />
Hautpflege<br />
Partieller<br />
Haarausfall nach<br />
Bestrahlung bei<br />
Leukämie.<br />
Geschädigter<br />
Fingernagel nach<br />
Chemotherapie<br />
bei Brustkrebs.<br />
Krebserkrankungen und Krebstherapien können<br />
Haut- oder Nagelveränderungen auslösen.<br />
Dafür gibt es verschiedene Ursachen. Diese<br />
lassen sich in drei Kategorien einteilen:<br />
▶▶Tumorbedingte Veränderungen<br />
(z.B. Tumore der Haut wie Melanome)<br />
▶▶Therapiebedingte Veränderungen<br />
(z.B. durch chirurgische Eingriffe, Chemotherapie,<br />
Radiotherapie)<br />
▶▶Infektionen (z.B. Herpes simplex oder Pilze)<br />
Tumorbedingte Veränderungen<br />
Direkte tumorbedingte Hautveränderungen, wie Melanome,<br />
können je nach Lage, beispielsweise im Gesicht,<br />
eine sehr hohe Belastung für die Psyche des<br />
Patienten sein. Das Körperbild verändert sich. Oft<br />
ulzerieren diese Tumore und die dadurch entstandene<br />
Wunde infiziert sich. Es kann zu Fäulnisgeruch kommen,<br />
dies kann jeder sehen und riechen. Patienten<br />
haben Angst vor ablehnenden Reaktionen aus der<br />
Gesellschaft. Schamgefühle entstehen. Oft kommt es<br />
zur doppelten Isolation, das heißt, dass nicht nur der<br />
Patient sich zurückzieht, sondern dass sich auch Familienmitglieder<br />
entziehen. Dies hat einen großen<br />
Einfluss auf die Lebensqualität.<br />
Aber auch andere tumorbedingte Körperveränderungen<br />
können zu chronischen Wunden führen. Hier<br />
unterscheidet man zwischen nicht ulzerierenden und<br />
ulzerierenden Wunden.<br />
Nicht ulzerierende Wunden. Die pflegerische Therapie<br />
bei nicht ulzerierenden Wunden ist in erster Linie<br />
präventiv. Dazu gehört eine sorgfältige Hautpflege<br />
und Beobachtung der Haut auf Veränderungen. Hautpflege<br />
sollte mit milder Seife erfolgen, kein Trockenreiben,<br />
sondern Tupfen. Patienten sollten Druck,<br />
Reibung und Verletzungen vermeiden. Auch die<br />
Kleidung darf nicht einengen oder reiben. Verbände<br />
als Schutz vor mechanischen Verletzungen sollten<br />
weich und atmungsaktiv sein.<br />
Ulzerierende Wunden. Bei den ulzerierenden Wunden<br />
liegt der Schwerpunkt auf der Geruchsminderung<br />
und Schmerzlinderung, auf dem Verhindern einer<br />
Infektion und dem Aufnehmen des Exsudates. Während<br />
und nach der Wundversorgung sollten Patienten<br />
keine Schmerzen verspüren. Eine ausreichende Analgetikagabe<br />
– am besten 30 Minuten vor einem Verbandwechsel<br />
– ist daher sehr wichtig. Beim Verbandwechsel<br />
selbst ist zügiges Arbeiten gefragt. Das Erklären<br />
der Vorgehensweise und der Handgriffe beruhigt<br />
den Patienten.<br />
Die sorgfältige Reinigung mit lauwarmen Wasser<br />
oder das Spülen der Wunden mit NaCl 0,9% sollte<br />
mindestens zweimal pro Tag durchgeführt werden.<br />
Das Wundmilieu muss sauber, feucht und atmungsaktiv<br />
gehalten werden. Salben und Puder sind zu<br />
vermeiden, denn in Verbindung mit dem Exsudat<br />
ergeben sie eine schwer ablösbare Masse, die das Bak-<br />
© DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY/Agentur Focus<br />
DOI: 10.1007/s00058-013-0756-2<br />
34<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)
terienwachstum begünstigt und eine Infektion auslösen<br />
kann.<br />
Bei stark nässenden Wunden sind Hydrofaser- oder<br />
Schaumstoffauflagen von Vorteil. Bei kleinen Wunden<br />
eigenen sich auch Alginate. Diese sollten locker<br />
aufliegen und mit hautfreundlichem Pflaster fixiert<br />
werden. Um unangenehme Gerüche zu verhindern,<br />
können die Reinigung und der Verbandwechsel bis<br />
zu dreimal täglich wiederholt werden. Zusätzlich hilft<br />
eine Antibiotikagabe, entweder als systemische oder<br />
lokale Therapie. Bei oberflächlichen Wunden empfehlen<br />
sich Aktivkohlefilter. Der Raum sollte gut<br />
gelüftet werden. Tupfer mit Duftölen helfen, die Gerüche<br />
zu binden.<br />
Höchste Priorität besitzt das Verhindern einer Infektion.<br />
Deshalb erfolgt die Wundversorgung konsequent<br />
aseptisch. Kreuzinfektionen während einer<br />
Spülung müssen vermieden werden. Antiseptische<br />
Spülungen können allerdings die Wundheilung stören.<br />
Eine regelmäßige Wundinspektion und -dokumentation<br />
gibt Aufschluss über den Erfolg und/oder<br />
Misserfolg der angewandten Therapie.<br />
Therapiebedingte Veränderungen<br />
Anders als bei den tumorbedingten Hautveränderungen,<br />
kommt es bei den therapiebedingten Veränderungen<br />
nur als Spätfolge oder Komplikation zu<br />
Veränderungen von Haut und Nägeln.<br />
Verlauf der akuten Hautreaktion auf die Bestrahlung<br />
Stadium 1<br />
▶▶Gesamtdosis ca. 20–30 Gray (Gy)<br />
(bei normaler Fraktionierung à 2 Gy pro Sitzung)<br />
▶▶Erythem (entzündliche Rötung des Bestrahlungsfeldes, bedingt<br />
durch Kapillarerweiterung), ähnlich wie ein Sonnenbrand I. Grades<br />
▶▶Evtl. leichtes Ödem im Bestrahlungsfeld<br />
▶▶Minimaler Schaden; die Therapie wird weitergeführt<br />
Stadium 2<br />
▶▶Gesamtdosis ca. 30–40 Gy<br />
▶▶Häufig Juckreiz oder leichtes Brennen<br />
▶▶Beginnender Haarausfall im Behandlungsfeld<br />
▶▶Die Therapie wird gewöhnlich weitergeführt<br />
Stadium 3<br />
▶▶Gesamtdosis ca. 40–50 Gy<br />
▶▶Blasenbildung (entsprechend einen Sonnenbrand II. Grades)<br />
▶▶Lokale Schmerzen<br />
▶▶Der erlittene Hautschaden ist teilweise reversibel<br />
▶▶Bleibender Haarausfall im bestrahlten Gebiet<br />
▶▶Die Therapie wird evtl. unterbrochen, bis sich der Hautzustand<br />
wieder gebessert hat<br />
Stadium 4<br />
▶▶Gesamtdosis ca. 65–70 Gy<br />
▶▶Suppression der Talg- und/oder Schweißdrüsenfunktion<br />
▶▶Definitiver Verlust der Haare im bestrahlten Hautareal<br />
▶▶Nekrosen, irreversible Schädigung<br />
(Quelle: Margulies et al. 2011, S. 465)<br />
Hautveränderung nach Operation. Nach operativer<br />
Tumorentfernung kann es trotz optimierter Operationsverfahren<br />
zu Wundheilungsstörungen oder<br />
Hautreaktionen kommen. Diese können entweder<br />
direkt am Wundgebiet entstehen oder durch andere<br />
Erkrankungen und/oder einen schlechten Allgemeinzustand<br />
des Patienten begünstigt werden. Eine lokale<br />
äußerlich sichtbare Entzündung/Hautreaktion ruft<br />
Rötung, Druckempfindlichkeit, Überwärmung und/<br />
oder pochende Wundränder sowie eventuell eine<br />
Absonderung von eitrigen Sekret hervor. Eine nicht<br />
sofort sichtbare Infektion äußert sich durch Fieber<br />
mit oder ohne Schüttelfrost, Verschlechterung des<br />
Allgemeinzustandes und die Erhöhung der Leukozyten/C-reaktives<br />
Protein (CRP). Behandelt wird hier<br />
mit einer systemischen Antibiotikagabe. Darüber<br />
hinaus sind regelmäßige Temperaturkontrollen nötig.<br />
Kommt es im Prozess der Wundheilung zu hypertropher<br />
Narbenbildung, zu Verwachsungen und Verklebungen,<br />
führt das, je nach Lage der Narbe, zu<br />
Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Narbenpflege<br />
sollte daher sowohl das Aussehen als auch<br />
die Funktion der verletzten Haut wieder herstellen.<br />
Eine frische Narbe darf keinem Druck, Zug oder keiner<br />
Dehnung ausgesetzt sein. Hitze und direkte Sonneneinstrahlung<br />
sollten vermieden werden. Während<br />
der Wundheilung darf keine Lotion benutzt werden,<br />
diese könnte die Narbe aufweichen. Nach der abgeschlossenen<br />
Wundheilung gibt es spezielle Cremes<br />
zu Narbenpflege, diese machen die Narbe weich und<br />
geschmeidig.<br />
Hautveränderungen bei Strahlentherapie. Eine Strahlentherapie<br />
wirkt örtlich begrenzt, daher ist das Ausmaß<br />
der Nebenwirkung auch lokal. Bei einer Strahlentherapie<br />
wird unterschieden zwischen akuten<br />
Nebenwirkungen, die schon während der Therapie<br />
entstehen und den Spätreaktionen. Zu den akuten<br />
Reaktionen zählt unter anderem die Hautrötung, zu<br />
den Spätfolgen Hautverfärbungen oder Verhärtungen<br />
des Unterhautgewebes. Vorbeugend muss die Haut<br />
während der Bestrahlung solange wie nur möglich<br />
intakt gehalten werden, um Infektionen und Schmerzen<br />
zu vermeiden. Eine Hautpflege erfolgt immer erst<br />
nach der Bestrahlung. Mechanische Reize, ausgelöst<br />
durch enge und raue Kleidung, Druck oder Kratzen<br />
sind kontraproduktiv. Pflegeprodukte mit Parfums,<br />
Alkohol, Make-up mit Silikoninhalt, Schwimmen in<br />
Ein Malignom kann<br />
das Körperbild<br />
verändern. Das führt<br />
nicht selten zu<br />
sozialer Isolation.<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)<br />
35
PflegeKolleg<br />
Folgen managen<br />
FAZIT FÜR DIE PFLEGE<br />
▶▶Jede Therapie ist nur dann effektiv, wenn das therapeutische Team gemeinsam<br />
mit dem Patienten an der Genesung arbeitet. Die Patienten sollten<br />
über mögliche Komplikation und über Verhaltensmaßnahmen gut aufgeklärt<br />
werden.<br />
▶▶Pflegekräfte achten auf Veränderungen von Haut und Nägeln der Patienten<br />
und reagieren mit adäquaten Maßnahmen, um eine Verschlechterung des<br />
Zustandes zu verhindern und somit einem Therapieabbruch vorzubeugen.<br />
▶▶Patienten müssen angeleitet werden, sich intensiver mit ihrem Körper zu<br />
beschäftigen und einen gesünderen und bewussteren Umgang zu pflegen.<br />
Haut- und Nagelzellen<br />
gehören zu den sich<br />
schnell teilenden<br />
Zellen, die mit Veränderung<br />
ihrer Struktur<br />
oder Farbe reagieren.<br />
gechlortem oder salzigem Wasser, direkte Sonnenbestrahlung,<br />
heiße Vollbäder, Saunagänge sowie Heizkissen<br />
sollten ebenfalls vermieden werden.<br />
Bei Hautreaktion sollte viel Luft an die betroffene<br />
Körperstelle gelangen. Eine Reinigung mit lauwarmem<br />
Wasser ist möglich. Bei brennenden Schmerzen<br />
darf ein Kühlelement für drei bis fünf Minuten<br />
auf die entsprechende Stelle gelegt werden. Auch eine<br />
1%ige Kortikosteroidcreme kann appliziert werden.<br />
Ist eine Wunde entstanden, ist je nach Grad der Wunde<br />
die entsprechende Wundversorgung durchzuführen.<br />
Bei anogenitalen Läsionen sind kühlende Sitzbäder<br />
bis zu fünf Minuten mit lauwarmem Wasser<br />
indiziert. Dazu kann der Bereich mit dünn aufgetragener<br />
Bepanthen®-Salbe geschützt werden. Oft leiden<br />
die Patienten an Juckreiz während der Strahlentherapie.<br />
Juckreiz kann mit Kühlelementen, Bepanthen®-<br />
Salbe oder mit Kortikos teroidsalben gelindert werden.<br />
Hautveränderungen nach Chemotherapie. Die Hautund<br />
Nagelzellen gehören zu den sich schnell teilenden<br />
Zellen, die mit Veränderung ihrer Struktur oder Farbe<br />
reagieren. Die Haut reagiert mit Rötung, Trockenheit<br />
verbunden mit Juckreiz. Eine Pigmentveränderung<br />
an Haut und Nägeln kann schon zwei bis drei<br />
Wochen nach Beginn der Therapie vorkommen, ist<br />
aber in der Regel nach Beendigung der Therapie innerhalb<br />
von zehn bis zwölf Wochen reversibel. Oft<br />
kommt diese Störung an mechanisch beanspruchten<br />
Hautregionen vor. Bei der Behandlung mit Hemmstoffen<br />
des EGFR (epithelial growth factor) kann es<br />
zu akneähnlichen Veränderungen kommen. Sie werden<br />
begleitet von Rötung, Schuppung, Knötchenbildung<br />
und juckenden Pusteln, die eine Hauttrockenheit<br />
zu Folge haben.<br />
Pflegende können den Patienten über geeignete<br />
Pflegeartikel aufklären. Der Patient sollte nicht Baden,<br />
sondern lieber kurz Duschen. Vor Sonneneinstrahlung<br />
schützt eine Sonnencreme mit ausreichendem<br />
Lichtschutzfaktor.<br />
Auch die Nägel werden unter einer Chemotherapie<br />
in Mitleidenschaft gezogen. Sie können brüchig werden,<br />
sich verfärben, Längs-/Querrillen oder schmerzhafte<br />
Nagelbettentzündungen und Nagelablösungen<br />
entwickeln. Aber auch Fissuren an Fingern oder<br />
Fersen stellen ein Problem dar, da sie die Fingerfertigkeit<br />
und das Gehen beeinträchtigen.<br />
Viele Probleme könnten durch das prophylaktische<br />
Tragen von eisgekühlten Handschuhen während der<br />
Chemotherapie vermieden werden. Dadurch wird<br />
die Blutzirkulation gesenkt und die Chemo gelangt<br />
nicht bis zu den Spitzen. Das Auftragen von Nagellack<br />
mit Silikon – eine Woche vor Therapiebeginn jeden<br />
Abend – stärkt die Nägel. Während der Therapie<br />
dürfen keine Kunstnägel aufgeklebt werden, ein festigender<br />
Nagellack wirkt jedoch positiv. Zudem müssen<br />
die Hände bei Arbeiten im Haus oder Garten mit<br />
Baumwollhandschuhen geschützt werden. Bequeme<br />
Schuhe sind wichtig, damit kein Druck auf das Nagelbett<br />
entsteht. Die Nägel sollten stets kurz und grade<br />
geschnitten werden. Hände und Füße können<br />
zweimal pro Tag mit einer Feuchtigkeitscreme gepflegt<br />
werden, Lotionen mit Harnstoff eigenen sich<br />
besonders. Je nach Schwere der Haut- und Nagelveränderung<br />
muss diese mit kortison- oder antibiotikahaltigen<br />
Cremes oder Tabletten behandelt werden.<br />
Wichtig ist aber, jede Art von Veränderungen an Haut<br />
oder Nägeln dem Arzt anzuzeigen.<br />
Hautveränderungren durch Infektionen<br />
Immunsupprimierte Patienten haben ein erhöhtes<br />
Risiko für eine Infektion durch Bakterien, Viren oder<br />
Pilze. Oft kommt es dabei zu einer Herpes simplex<br />
Infektion. Dies wird mit Aciclovirhaltigen Cremes<br />
oder Tabletten behandelt. Die lokale Behandlung mit<br />
Acic sollte mehrmals täglich wiederholt werden, dies<br />
vermindert den Juckreiz und fördert die Heilung.<br />
Sonneneinstrahlung, Hautkontakt mit infizierten<br />
Körperteilen und Gegenständen sowie Nähe zu einer<br />
anderen Person muss vermieden werden.<br />
Bei jeder Therapie kann es zu Nebenwirkungen<br />
kommen. Deshalb muss auf Veränderungen geachtet<br />
werden, um prophylaktische Maßnahmen frühzeitig<br />
einleiten zu können. Effektiver als Medikamente sind<br />
oft einfache Dinge, wie das Tragen gekühlter Handschuhe<br />
während der Chemo oder einer erhöhten<br />
Flüssigkeitszufuhr unter der Therapie. So werden<br />
beispielsweise Rückstände leichter aus dem Körper<br />
gespült. Genauso sind naturheilkundliche Maßnahmen<br />
immer öfter Bestandteil der Therapien. Sie werden<br />
ergänzend zur Linderung der Nebenwirkungen<br />
eingesetzt.<br />
Johanna Podkowinski<br />
Gesundheits- und Krankenpflegerin<br />
Breast Care Nurse<br />
Kliniken Essen Mitte<br />
Henricistr. 92, 45136 Essen<br />
johanna_p@freenet.de‘<br />
Literatur bei der Verfasserin<br />
36<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)
INTERVIEW<br />
Pflegewissenschaft und Praxis vernetzen<br />
Prof. Dr. Stefanie Seeling ist Sprecherin der Sektion Onkologische Pflege<br />
der DGP. An der Hochschule Osnabrück hat sie eine Professur für Pflegewissenschaft<br />
im Bachelorstudiengang Pflege dual inne.<br />
HEILBERUFE: Frau Professor Seeling, welche<br />
Ziele verfolgt die Sektion Onkologische Pflege<br />
der DGP?<br />
Seeling: Die Sektion ist eine von zwölf Arbeitsgruppen<br />
der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft,<br />
thematisch reiht sie sich in die Klinische Pflege<br />
ein. Die Mitglieder der Sektion forschen im Fachgebiet<br />
Onkologie. Ziel ist es, pflegewissenschaftliche<br />
Forschung und Praxis miteinander zu vernetzen,<br />
pflegewissenschaftlich gestützte Konzepte für Pflegende<br />
in der Onkologie zu generieren und Implementierungsmöglichkeiten<br />
aufzuzeigen. Ein weiteres<br />
Ziel ist es, Kooperationen zu Einrichtungen und Organisationen<br />
mit einem komplementären Ansatz<br />
aufzubauen und Synergien aus diesen spezifischen<br />
Angeboten für die onkologische Pflege zu nutzen.<br />
Gibt es aktuell einen Forschungsschwerpunkt?<br />
Seeling: Gegenwärtig arbeiten wir an dem Thema<br />
Hautstörungen als Nebenwirkung von Target- und<br />
Chemotherapie. Hautstörungen sind in der Pflegepraxis<br />
weit verbreitet und nehmen offensichtlich zu.<br />
In der Pflege gibt es zwar ein großes Erfahrungswissen<br />
zum Umgang mit Hautstörungen, aber evidenzbasierte<br />
Pflegestandards fehlen. Dabei stellen<br />
Hautstörungen für Patienten eine elementare Einschränkung<br />
der Lebensqualität dar.<br />
Aktuell laufen Literaturrecherchen, um den Stand der<br />
Forschung zu den verschiedenen Hautstörungen<br />
und deren Therapien abzubilden. Wir eruieren Informationsschriften<br />
zum Thema und stellen Kontakte<br />
her zu Personen, die ebenfalls diesen Forschungsschwerpunkt<br />
im nationalen und internationalen<br />
Kontext haben.<br />
In der Pflegepraxis erarbeiten Mitglieder der Sektion<br />
eine Fotodokumentation der wahrgenommen Phänomene.<br />
Weiter ist geplant, eine Befragung zur<br />
Thematik in Kliniken in Norddeutschland durchzuführen.<br />
Dafür entwickeln wir gerade einen Fragebogen.<br />
Zudem möchten wir ein pflegewissenschaftliches,<br />
evidenzbasiertes Versorgungskonzept entwickeln, in<br />
dem auch die Ergänzung der onkologischer Fachkrankenpflege<br />
durch komplementäre Pflegemaßnahmen<br />
bei Hautstörungen vorgesehen ist.<br />
Eine Präsentation der Ergebnisse ist für 2014/2015<br />
geplant.<br />
Sollten onkologische Fachkrankenpfleger akademisch<br />
ausgebildet sein?<br />
Seeling: Die Sektion vertritt die Position, dass die<br />
onkologische Pflege zukünftig eine weitere Spezialisierung<br />
erfahren soll und im Sinn eines klinischen<br />
Masters Kompetenzen durch ein Studium erworben<br />
werden müssten. Die Zunahme von hochkomplexen<br />
Versorgungssituationen bei onkologischen Patienten<br />
zieht diesen Bedarf nach sich.<br />
Die Diskussion über Delegation und Substitution<br />
ärztlicher Aufgaben ist auch in der Onkologie sehr<br />
gegenwärtig. In der Praxis wird vieles von dem, was<br />
da diskutiert wird, schon praktiziert. Für akademisch<br />
spezialisierte Pflegende könnten diese Tätigkeiten<br />
konkret definiert werden und in ihren Verantwortungsbereich<br />
übergehen. So kann das, was bisher<br />
meist in einem stillschweigenden Abkommen läuft,<br />
transparent und kompetenzbasiert organisiert werden.<br />
Damit wäre auch die Voraussetzung geschaffen,<br />
pflegewissenschaftliche Forschungsergebnisse in<br />
der Praxis umzusetzen. Langfristig sollten diese<br />
Überlegungen bei der Konzeption von Masterstudiengängen<br />
berücksichtigt werden und dann eine Ergänzung<br />
der bewährten Fachweiterbildung in der<br />
onkologischen Pflege sein.<br />
Das Interview führte Heike Ottow<br />
Sektion Onkologische Pflege<br />
Die Sektion Onkologische Pflege wurde 2005 als eine Sektion der<br />
DG-Pflegewissenschaft gegründet. Mitglieder sind Pflegepraktiker,<br />
die in der onkologischen Pflege tätig sind, aber auch Pflegewissenschaftler.<br />
Alle haben einen Arbeits-, Forschungs- oder Promotionsschwerpunkt<br />
in der onkologischen oder palliativen Pflege. Die<br />
Prozesse in der Sektion laufen arbeitsteilig. Die Mitglieder treffen sich<br />
viermal im Jahr. Interessierte Kollegen sind herzlich willkommen.<br />
www.dg-pflegewissenschaft.de<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)<br />
37
PflegeKolleg<br />
Folgen managen<br />
Orale Mukositis, Ösophagitis und Soorstomatitis<br />
Wenn Schlucken nur noch schmerzt<br />
Schleimhautentzündungen gehören zu den typischen<br />
Nebenwirkungen von Krebstherapien. Sie sind mit<br />
schmerzhaften Veränderungen im Mund- und Rachenraum<br />
verbunden und führen zu gravierenden Einschränkungen<br />
der Lebensqualität. Nur unter Schmerzen essen und<br />
trinken zu können, führt schnell zu Mangelernährung<br />
und Tumorkachexie.<br />
KEYWORDS<br />
Dysphagie<br />
Entzündung<br />
Supportive<br />
Maßnahmen<br />
Da persistierende Schleimhautentzündungen<br />
im schlimmsten Fall eine Sepsis auslösen und<br />
somit zu einer vitalen Bedrohung werden<br />
können, ist eine frühzeitige Behandlung unerlässlich.<br />
Weil das Beschwerdebild der Mukositis Gesundheitsund<br />
Krankenpfleger schon seit jeher beschäftigt, liegt<br />
mittlerweile ein breiter Erfahrungsschatz an Behandlungsmöglichkeiten<br />
vor.<br />
Funktion von Schleimhäuten<br />
Der gesamte Verdauungsapparat ist mit Schleimhaut<br />
(Mukosa) bedeckt. Auch der Bauchinnenraum sowie<br />
die inneren Geschlechtsorgane und sämtliche Hohlorgane<br />
sind mit Mukosa ausgekleidet. Dieses Körpergewebe<br />
produziert Schleim- und Schmierstoffe zur<br />
Reinigung und Feuchthaltung der Organe. Nährstoffe<br />
können so leichter transportiert und Organe vor Keimen<br />
und Pilzen geschützt werden.<br />
Enstehung und Einteilung der Mukositis<br />
Bei Anwendung folgender Chemotherapeutika ist<br />
mit dem Entstehen einer Mukositis zu rechnen: Alkylantien,<br />
Antimetabolite, Topoisomerasehemmern<br />
und Mitosehemmstoffe. Die Ausprägung und Schwere<br />
der Erkrankung ist von der Dosierung und Dauer<br />
der Chemotherapie abhängig. Dies gilt auch für die<br />
Strahlentherapie. Je höher die applizierte Strahlendosis<br />
im Kopf -und Halsbereich ist, desto größer das<br />
Mukositisrisiko. Auch Faktoren wie mechanische<br />
Schädigungen (falsches Zähneputzen), chemische<br />
Reize (Alkohol, Nikotin), zu heiße oder kalte Nahrungsmittel,<br />
zu scharf gewürzte Speisen und säurehaltige<br />
Lebensmittel, Infektionen, schlechte Mundhygiene,<br />
Begleiterkrankungen wie Immunerkrankungen,<br />
Diabetes mellitus, rheumatische Erkrankungen,<br />
bestimmte Medikamente und zu geringe<br />
Flüssigkeitszufuhr können eine Mukositis hervorrufen<br />
beziehungsweise begünstigen. Welchen Einfluss<br />
bestimmte genetische Voraussetzungen mit sich<br />
bringen, wird derzeit in Studien untersucht.<br />
Die World Health Organisation (WHO) hat eine<br />
Gradeinteilung zur Einschätzung von Mukositis ver-<br />
Vorbereitung<br />
für eine<br />
Schwerionenbestrahlung<br />
im<br />
Ion-Beam Therapy<br />
Centre in<br />
Heidelberg. Mit<br />
einer Schwerionenbestrahlung<br />
können auch<br />
langsam wachsende<br />
Tumoren<br />
mit geringem<br />
Zellteilungsindex<br />
erfolgreich<br />
behandelt<br />
werden.<br />
© Matthias Ernert<br />
DOI: 10.1007/s00058-013-0757-1<br />
38<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)
EINTEILUNG DER MUKOSITIS-SCHWEREGRADE NACH WHO<br />
Schweregrad Objektive Symptome Subjektive Symptome<br />
Grad I<br />
Grad II<br />
Grad III:<br />
Fortgeschrittenes<br />
Stadium<br />
Grad IV<br />
Leichte Rötung einzelner Stellen und Schwellungen der Mundschleimhaut<br />
bzw. Gingiva<br />
Fleckenförmige Stomatitis, vereinzelte fibrinöse Beläge, kleine<br />
Erosionen, helle Flecken (Ø unter 5 mm)<br />
Konfluierende Stomatitis, flächige Erosion an der Mundschleimhaut,<br />
bzw. Gingiva oder Gaumen, evtl. leicht blutende Ulzerationen, betroffen<br />
ca. 25% der Mundschleimhaut. Verkrustungen, vereinzelt oder<br />
gehäufte Aphthen (schmerzende weiße oder rote kleine Bläschen)<br />
Blutende Ulzerationen, Nekrosen, betroffen ca. 50% der<br />
Mundschleimhaut<br />
Schmerzempfindlichkeit, Überempfindlichkeit bei heißen<br />
und scharfen Speisen und Getränken, Brennen<br />
Schmerzen beim Essen, Einnahme weicher Speisen meist<br />
noch möglich<br />
Sehr starkes Brennen und starke Schmerzen, nicht nur bei<br />
der Nahrungsaufnahme, der Patient mag oft nur noch<br />
Flüssiges zu sich nehmen.<br />
Sehr starke Schmerzen, peroorale Ernährung ist nicht<br />
mehr möglich<br />
Ösophagitis Dieselben wie bei Stomatitis Schwierigkeiten und Schmerzen beim Schlucken und fester<br />
Nahrung und Flüssigkeit, „Kloß im Hals“, sternale Schmerzen<br />
(Quelle: www.onkologie-landshut.de/therapieinfo/8-therapieinfo/33-mukositis)<br />
öffentlicht. An dieser Gradeinteilung orientieren sich<br />
Erfassungsassessments zur Beurteilung des Mund-<br />
Rachen-Raums.<br />
Prophylaxe und Pflege<br />
Die prophylaktische Behandlung einer Mukositis<br />
begrenzt sich laut AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft<br />
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)<br />
auf eine gute Mundhygiene, Mundspülungen<br />
und das Meiden von Noxen.<br />
Eine Mukositis betrifft in vielen Fällen immungeschwächte<br />
Menschen. Daher sind prophylaktische<br />
Maßnahmen vor einer bevorstehenden immunsuppressiven<br />
Therapie zur Vorbeugung einer Mukositis<br />
empfehlenswert. Der Mukosa IST-Zustand im Mundund<br />
Rachenraum und der Zahnstatus sollten erhoben<br />
werden. Zähne müssen saniert werden.<br />
Medikamente. Verschreibungspflichtige Medikamente,<br />
wie Benzydaminhaltige Mundspüllösung oder<br />
Lutschtabletten besitzen antimikrobielle und<br />
schmerzlindernde Wirkung und werden prophylaktisch<br />
eingesetzt. Der Wirkstoff Amifostin (Ethyol®)<br />
hat zellschützende und antioxidative Eigenschaften,<br />
die auch Entzündungen im Ösophagus lindern.<br />
Supportive Maßnahmen. Ergänzende Maßnahmen<br />
sind in vielerlei Hinsicht bei Mukositis-Beschwerden<br />
hilfreich. Bei deren Anwendung können Patienten<br />
oft selbst aktiv werden: Mechanische Schädigungen<br />
durch harte Zahnbürsten oder scharfkantige/harte<br />
Lebensmittel müssen vermieden werden, ebenso wie<br />
chemische Reize durch Alkohol, Nikotin, zu heiße<br />
oder zu kalte und zu scharfe oder zu säurehaltige<br />
Nahrungsmittel. Auch handelsübliche Mundwasser<br />
sind oft zu aggressiv.<br />
Viele kleine Mahlzeiten sind besser als drei große,<br />
die Nahrungsmittel sollten lange gekaut und nach<br />
jeder Mahlzeit sollten der Mund gespült und die Zähne<br />
geputzt werden. Zahnprothesen müssen unbedingt<br />
gut und exakt sitzen. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr<br />
(mindestens 30 ml/kg Körpergewicht täglich)<br />
ist zu achten.<br />
Pflegend wirkt auch das so genannte Öl ziehen.<br />
Dabei wird beispielsweise Sonnenblumen- oder Sesamöl<br />
in Bioqualität morgens vor dem Essen im<br />
Mund zwischen den Zähnen hin- und hergezogen<br />
bis es schaumig wird. Das dauert drei bis fünf Minuten,<br />
anschließend wird das Öl ausgespuckt und die<br />
Zähne geputzt.<br />
Spülungen mit Salbeitee, dreimal täglich, oder auch<br />
verdünnte Salbeitropfen tun den Mundschleimhäuten<br />
gut. Bewährt hat sich auch Leinsamenschleim. Dafür<br />
werden zwei bis drei Esslöffel Leinsamen (nicht geschrotete)<br />
in 500 ml Wasser mindestens 30 Minuten<br />
geköchelt, dann durchgesiebt. Die so entstandene<br />
visköse Flüssigkeit kann dann schluckweise warm<br />
getrunken werden. In einer Thermoskanne hält sie<br />
bis zu zwei Tage. Zudem kann die Schleimhaut auch<br />
mit einer salzhaltigen Lösung (NaCl 0,9%) benetzt<br />
und befeuchtet werden. Da NaCL 0,9% der physiologischen<br />
Körperflüssigkeit entspricht, verursacht<br />
das keine Reizung.<br />
Fünf Minuten vor und während der Chemotherapie<br />
können auch Eiskugeln aus stillem Wasser, Ananas<br />
saft oder Salbeitee gelutscht werden. Das Lutschen<br />
der Eiskugel führt zu einer Vasokonstriktion und<br />
damit zu einer verminderten Durchblutung im Bereich<br />
der Schleimhäute. So dringt weniger des Wirkstoffes<br />
der Chemotherapie in die Schleimhaut ein.<br />
Diese Maßnahme bietet sich vor allem bei Chemotherapien<br />
mit kurzer Halbwertzeit an und wird in<br />
Eine Mukositis kann<br />
im schlimmsten<br />
Fall zu einer Sepsis<br />
führen und somit<br />
zu einer vitalen<br />
Bedrohung werden.<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)<br />
39
PflegeKolleg<br />
Folgen managen<br />
FAZIT FÜR DIE PFLEGE<br />
▶▶Schleimhautentzündungen können zu schwerwiegenden Folgen führen.<br />
Eine frühzeitige Mukositisbehandlung ist daher unerlässlich.<br />
▶▶Prophylaktische Maßnahmen sollten schon vor einer geplanten immunsuppressiven<br />
Therapie durchgeführt werden.<br />
▶▶Supportive Maßnahmen binden den Patienten langfristig in ein Betreuungskonzept<br />
ein und werden ergänzt durch kontinuierliche Anleitung und<br />
Motivation durch Pflegende.<br />
▶▶Unter www.PUBmed.de sind viele Studien zum Thema Mukositis zu finden.<br />
Vor einer bevorstehenden<br />
immunsuppressiven<br />
Therapie<br />
sind prophylaktische<br />
Maßnahmen zur<br />
Vorbeugung einer<br />
Mukositis empfehlenswert<br />
Mukositis nach<br />
Chemotherapie<br />
bei Kehlkopfkrebs.<br />
den europäischen Leitlinien empfohlen (European<br />
Society for Medical Oncology, Mucositis Study Section<br />
of Multinational Association of Supportive Care in<br />
Cancer and the International Society for Oral Oncology).<br />
Cave: Eiswürfel sollten nicht scharfkantig sein.<br />
Prophylaktisch wirken auch Mundsprays mit Blutwurz,<br />
Ratanhiawurzel, Pfefferminz und Myrrhe. Sie<br />
können fünf bis sechsmal täglich ab dem ersten Tag<br />
der Chemotherapie verwendet werden. Die Gerbstoffe<br />
der Blutwurz und der Ratanhiawurzel wirken zusammenziehend<br />
(adstringierend) und bilden mit Eiweißstoffen<br />
der oberen Gewebeschicht der Schleimhaut<br />
eine schützende Schicht. Blutwurz hat darüber hinaus<br />
auch eine antibakterielle Wirkung. Cave: Bei bestehender<br />
Entzündung ist das Spray zu scharf.<br />
Bei trockener Mundschleimhaut kommen Übung<br />
aus dem Qi-Gong zum Einsatz: Zungenspitze hinter<br />
den Schneidezähnen an die Nahtstelle von Zahn und<br />
Zahnfleisch ansetzen, mit leichtem Druck Zahn für<br />
Zahn abrollen, jeweils viermal nach rechts und links<br />
und dasselbe wiederholen von außen vor den Schneidezähnen.<br />
Liegt keine Entzündung vor, hilft saures<br />
Obst gegen trockene Mundschleimhaut. Auch langes<br />
Kauen verbessert den Speichelfluss, ein milder Kaugummi<br />
kann Linderung schaffen. Zudem können<br />
Akupunktur/Akupressur Beschwerden verringern.<br />
Zur prophylaktischen Behandlung einer Ösophagitis<br />
empfehlen die Leitlinien der AWMF eine optimierte<br />
Therapieplanung sowie das Einsetzen von<br />
Präparaten mit Amifostin. Bei einer akuten Ösophagitis<br />
sollte eine gesicherte Nahrungszufuhr und eine<br />
optimierte Schmerztherapie im Vordergrund stehen.<br />
Auch bei einer chronisch auftretenden Speiseröhrenentzündung<br />
muss die Nahrungsaufnahme gesichert<br />
werden und eine medikamentöse und gegebenenfalls<br />
eine symptomatische Therapie mittels Dilatation,<br />
Stent, PEG erfolgen.<br />
Maßnahmen bei bestehenden<br />
Schleimhautproblemen<br />
Alle bisher genannten prophylaktischen Anwendungstipps<br />
können auch bei bestehenden Schleimhautproblemen<br />
genutzt werden. Darüber hinaus gibt es folgende<br />
symptomlindernde Maßnahmen:<br />
▶▶Spülungen mit Sandornfleischöl. Das Wirkprinzip<br />
basiert auf den Inhaltsstoffen des Sanddorns. Viele<br />
DEFINITIONEN<br />
Mukositis (Schleimhautentzündung)<br />
Als Mukositis bezeichnet man eine entzündliche<br />
Veränderung der Schleimhaut.<br />
Diese Bezeichnung wird je nach Lokalisation<br />
genauer differenziert. Eine Mukositis<br />
kann den gesamten Verdauungstrakt betreffen,<br />
Mund, Ösophagus, Magen/Darm<br />
Trakt, Anus und Vagina. „Die Mukositis im<br />
oberen Gastrointestinaltrakt zählt zu den<br />
wichtigsten frühen Nebenwirkungen der<br />
Tumortherapie und ist häufig dosislimitierend.<br />
Daneben können als frühe Folgen<br />
einer Radio-und/oder Chemotherapie<br />
der oropharyngealen und perioralen<br />
Region Geschmacksverlust, Heiserkeit, radiogene<br />
Sialadenitis etc. auftreten.“<br />
(Hartmann, Dörr, Steingräber, Grötz 2007)<br />
Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung)<br />
Eine Ösophagitis ist eine entzündliche<br />
Veränderung der Speiseröhre, „meistens<br />
hervorgerufen durch Bestrahlungen im<br />
Hals-, Nasen-, Ohrenbereich. Diese können<br />
so gravierend sein, das Patienten<br />
parenteral ernährt werden müssen“ (Vehling,<br />
Kaiser 2010). „Klinische Symptome<br />
der akuten Ösophagitis sind Dysphagie<br />
und Odynophagie, gelegentlich scharfe<br />
retrosternale Schmerzen. Zeichen der<br />
späten ösophagalen Nebenwirkungen<br />
(chronische Ulzera, Fisteln, narbige<br />
Stenosen) ist die Dysphagie, evtl. mit<br />
Aspiration.“<br />
(AWMF-Leitlinie Stand 2010).<br />
Soorstomatitis (Mundsoor)<br />
Als Soorstomatitis bezeichnet man eine<br />
Schleimhautveränderung/-entzündung<br />
im Mund. „Eine Stomatitis entwickelt sich<br />
häufig durch eine Xerostomie (Mundtrockenheit).<br />
Bei Xerostomie geben Patienten<br />
an, die Zunge klebe am Gaumen und<br />
der Geschmackssinn nehme ab. Die Stomatitis<br />
selbst äußert sich durch schmerzhafte<br />
Schwellungen im Mund-Rachen<br />
Bereich. Klinisch bemerkt man im Bereich<br />
der Mundhöhle Rötungen und Belege<br />
sowie Mundgeruch. Entscheidend beteiligt<br />
sind Erreger wie Pilze, erkennbar an<br />
den weißlichen, schwer abwischbaren<br />
Belägen im Zungen und Wagenbereich.“<br />
(Vehling, Kaiser 2010)<br />
© DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY/Agentur Focus<br />
40<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)
<strong>Heilberufe</strong><br />
KONGRESSE<br />
Vitamine und ungesättigte Fettsäuren unterstützen<br />
die Wundheilung, reparieren Zellschäden und wirken<br />
als Radikalfänger.<br />
▶▶Traumeel S®. Fünf bis sechsmal täglich mit zwei<br />
Ampullen in Wasser verdünnt oder mit Wasser<br />
verdünnter Myrrhe-Tinktur spülen.<br />
▶▶Spülungen mit lokal betäubenden Lösungen wie<br />
Stomatitis Mundspüllösung mit Tetracain. Ein Esslöffel<br />
auf ein Glas Wasser, drei- bis fünfmal täglich<br />
anwenden.<br />
▶▶Bei Soor können nach Absprache mit dem Arzt<br />
Antimykotika angewendet werden.<br />
▶▶Bei schmerzenden Lippen schafft ein Gel mit lokalem<br />
Anästhetikum und Kamille Linderung.<br />
▶▶Heilerde (innerlich) in Wasser rühren und damit<br />
den Mund spülen.<br />
▶▶Bei bestehendem Schleimhautdefekt sollte der Patient<br />
auf Zahnprothesen verzichten.<br />
Ziel einer Therapie sollte immer sein, patientenorientierte<br />
Lösungen zu finden. Ein informierter Patient,<br />
der Hilfsmittel an die Hand bekommt, mit denen er<br />
sich selber vor einer Mukositis schützen kann, ist ein<br />
dankbarer Patient. Die Lebensqualität wird gesteigert<br />
und es zeigen sich seltener komplikationsbedingte<br />
Pflegegipfel im Norden<br />
Am 15. und 16. November findet der 11. Gesundheitspflege-Kongress<br />
statt. „Neue Konzepte in der Onkologie“ ist ein Schwerpunkt der Veranstaltung<br />
in Hamburg. Unter anderen geht es um Chancen und Grenzen<br />
komplementärer Methoden im Akutkrankenhaus.<br />
www.heilberufe-kongresse.de<br />
Therapieabbrüche. Ein gutes Nebenwirkungsmanagement<br />
– bestehend aus einer Kombination von bisher<br />
etablierten Verfahren wie lokal betäubenden Stomatitislösungen<br />
und komplementären Behandlungen<br />
– führt zu einer besseren Compliance und Therapietoleranz.<br />
Sandra Kuhlmann<br />
Breast Care Nurse<br />
Kliniken Essen - Mitte<br />
Evang. Huyssens-Stiftung/Knappschaft<br />
GmbH<br />
Henricistr. 92, 45136 Essen<br />
s.kuhlmann@kliniken-essen-mitte.de<br />
Anzeige<br />
<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)<br />
41
PflegeKolleg Fragebogen<br />
Krebstherapie: Folgen managen<br />
(Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.)<br />
ZERTIFIZIERTE<br />
F O R T B<br />
3<br />
Punkte<br />
I L D U N G<br />
Fernfortbildung<br />
zum Mitmachen<br />
Mit dem HEILBERUFE<br />
PflegeKolleg können sich<br />
alle Pflegekräfte unkompliziert<br />
fortbilden. Wenn<br />
Sie 9 der 10 Fragen richtig<br />
beantworten, erhalten Sie<br />
ein anerkanntes Zertifikat,<br />
das Ihnen 3 Punkte im<br />
Rahmen der Registrierung<br />
beruflich Pflegender<br />
(RbP – www.regbp.de)<br />
beim Deutschen Pflegerat<br />
(DPR) sichert.<br />
So nehmen Sie teil<br />
Am einfachsten füllen Sie<br />
den Fragebogen unter<br />
www.heilberufe.de<br />
online aus. Unmittelbar<br />
nach der Teilnahme erfahren<br />
Sie, ob Sie bestanden<br />
haben und können sich<br />
Ihr Zertifikat gleich ausdrucken.<br />
Per Post senden Sie den<br />
Fragebogen an:<br />
Springer Medizin<br />
Redaktion HEILBERUFE<br />
Heidelberger Platz 3<br />
14197 Berlin<br />
(Fax: 030 82787 5505)<br />
Die Online-Teilnahme ist<br />
für Abonnenten der Zeitschrift<br />
HEILBERUFE<br />
kostenlos; von Nicht-<br />
Abonnenten sowie bei<br />
postalischer Einsendung<br />
wird eine Bearbeitungsgebühr<br />
erhoben.<br />
Teilnahmeschluss<br />
ist der 30.11.2013<br />
1. Kann Fatigue objektiv beurteilt werden?<br />
A Fatigue ist mit einem Assessmentinstrument gut<br />
messbar.<br />
B Fatigue ist wie Schmerz ein subjektives Empfinden<br />
und von daher von außen kaum zu beurteilen.<br />
C Fatiguesymptome sind nur eingebildet, man muss<br />
sie nicht messen.<br />
2. Was ist der zentrale Behandlungsansatz bei<br />
Fatigue?<br />
A Beratung und Information der Patienten und<br />
ihrer Angehörigen<br />
B Eine medikamentöse Behandlung<br />
C Eine komplementärmedizinische Behandlung<br />
3. Welche Zellen werden unter einer Chemotherapie<br />
angegriffen?<br />
A Sich schnell teilende Zellen<br />
B Sich langsam teilende Zellen<br />
C Nur Tumorzellen<br />
4. Welche Wundversorgung ist bei ulzerierenden<br />
Wunden kontraindiziert und sollte unbedingt<br />
vermieden werden?<br />
A Spülungen mit NaCl<br />
B Salben und Puder<br />
C Hydrofaser- oder Schaumstoffauflagen<br />
5. Welche Prophylaxe ist während der Verabreichung<br />
der Chemotherapie gegen Nagelveränderungen<br />
am effektivsten?<br />
A Eisgekühlte Handschuhe<br />
B Baumwollhandschuhe<br />
C Es gibt keine<br />
6. Womit werden schwere der Haut- und Nagelveränderung<br />
behandelt?<br />
A Mit kortison- oder antibiotikahaltigen<br />
Cremes oder Tabletten<br />
B Lokal mit Feuchtigkeitscreme<br />
C Nur mild lauwarmen Wasser<br />
Name, Vorname<br />
Straße<br />
PLZ/Ort<br />
7. In welchen anatomischen Strukturen ist Mukosa<br />
vorhanden?<br />
A Mukosa befindet sich ausschließlich in den oberen<br />
Atemwegen.<br />
B Mukosa ist im gesamten Bereich der Muskulatur zu<br />
finden.<br />
C Der gesamte Verdauungsapparat, der Bauchinnenraum,<br />
die inneren Geschlechtsorgane und<br />
alle Hohlorgane sind mit Mukosa ausgekleidet.<br />
8. Wie wird Mukositis definiert?<br />
A Eine Mukositis beschreibt die Produktion von<br />
Schleim im Mund-Rachen-Raum.<br />
B Als Mukositis bezeichnet man eine entzündliche<br />
Veränderung der Schleimhaut.<br />
C Mukositis ist die schlimmste Form der Zahnfleischentzündung.<br />
9. Worauf sollten mukositisgefährdete Patienten<br />
achten?<br />
A Patienten sollten vor der Behandlung einen<br />
Gynäkologen aufsuchen.<br />
B Betroffenen kann nicht geholfen werden, es gibt<br />
keine prophylaktischen Maßnahmen.<br />
C Patienten sollten auf gute Mundhygiene, regelmäßige<br />
Mundspülungen und das Meiden von Noxen<br />
achten.<br />
10. Bei welcher Patientengruppe ist mit einem<br />
Schleimhautdefekt zu rechnen?<br />
A Nur Patienten unter Chemotherapie sind gefährdet.<br />
B Weibliche Patienten neigen zu Schleimhautveränderungen.<br />
C Immungeschwächte Menschen und Patienten mit<br />
schlechtem Allgemeinzustand sind besonders gefährdet.<br />
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Datum/Unterschrift<br />
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<strong>Heilberufe</strong> / Das Pflegemagazin 2013; 65 (7-8)