Kalkulation oder Fehlkalkulation (PDF, 3,32 MB)
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<strong>Kalkulation</strong> <strong>oder</strong> <strong>Fehlkalkulation</strong> ?<br />
So funktioniert die <strong>Kalkulation</strong><br />
Thomas Brobeil, Geschäftsführer<br />
Vinzenz von Paul Hospital gGmbH, Rottweil
Genossenschaft der Barmherzigen Schwestern<br />
vom hl. Vinzenz von Paul in Untermarchtal e.V.<br />
Haupt-Einzugsgebiete<br />
der Vinzenz von Paul-<br />
Einrichtungen<br />
14 Stadt- und<br />
Landkreise<br />
mit insgesamt<br />
rd. 4,3 Mill.<br />
Einwohnern<br />
Marienhospital<br />
Stuttgart<br />
Vinzenz Klinik<br />
Bad Ditzenbach<br />
Vinzenz v.Paul gGmbH<br />
Soziale Dienste u. Einr.<br />
Vinzenz von Paul<br />
Hospital gGmBH
Netzwerk im Einzugsbereich<br />
Voll- und teilstationär<br />
Fachklinik für<br />
Psych. u. Neurol.<br />
„Unsere Aufgabe ist: Handeln.“<br />
Vinzenz von Paul<br />
PIA´s<br />
Suchtambulanz<br />
Ambulant<br />
Luisenheim<br />
Gemeindepsych.<br />
Verbund<br />
Vinzenz-<br />
Werkstätten<br />
Gemeindpsych.<br />
Zentren<br />
Zentrum für<br />
Altersmedizin<br />
Medizinisches<br />
Versorg.zentrum<br />
Neubau Spital<br />
Psychoonkolog.<br />
Betreuung<br />
Tageskliniken<br />
Kooperation<br />
Suchtberatung<br />
Suchtmed.<br />
Tageskliniken<br />
Psychotherap.<br />
Medizin<br />
Pflegeheim<br />
St. Martin<br />
Geschäftsstelle<br />
Alzheimer Initiative
Flächendeckende Versorgung durch das Vinzenz von Paul Hospital<br />
und seine Kooperationspartner – Knüpfung eines psychiatrischen<br />
Versorgungsnetzes<br />
Rd. 630.000 Einwohner
Was ist alles passiert seit dem letzten Jahr ?<br />
Psychiatrieentgeltgesetz<br />
- Blaupause des Krankenhausentgeltgesetz<br />
- Blaupause des Krankenhausentgeltgesetz<br />
- <strong>Kalkulation</strong> durch InEK<br />
- Konvergenzphase nur länger<br />
- Einstufung Diagnosegruppenbezogen<br />
- gleiche Mengenregelung (doppelte Degression)<br />
- Mehrerlösausgleich noch grausamer 85%/90%<br />
- nur für zwei Jahre reduziert auf 65%
Wie funktioniert die<br />
<strong>Kalkulation</strong> ?
Leistungsbeschränkung<br />
wird interessant<br />
? Leistungsorientierung ?<br />
System der Einzelleistungsvergütung<br />
Pauschalierte tagesbezogene Entgelte<br />
Fallpauschalen<br />
Versorgungspauschalen<br />
Leistungsausweitung<br />
wird interessant
12.06.2013 9
Kostenträger im System<br />
Konsequenzen aus § 17d Abs. 1 KHG<br />
(Anforderung des InEK)<br />
Tagesbezogene Entgelte<br />
Einführung der Zeitachse als „Dritte Dimension“ in der <strong>Kalkulation</strong>ssystematik<br />
(neben Leistungen und Kosten)<br />
Der individuelle Behandlungstag gilt als Kostenträger. Tage ohne Behandlung<br />
werden nicht kalkuliert.<br />
Sowohl die erbrachten Einzelleistungen als auch die damit verbundenen Kosten<br />
sind dem einzelnen Behandlungstag zuzuordnen.<br />
Gleichzeitig ist der Fallbezug jedes Behandlungstages sicherzustellen<br />
10
Herausforderungen an die Psych-<strong>Kalkulation</strong><br />
(Wird es einfacher <strong>oder</strong> nur anders?)<br />
1. Tagesbezogene Entgelte<br />
2. Künstliche Trennung der Stationen<br />
in Regel- und Intensivbehandlung<br />
3. Ausgliederung der Psychotherapie<br />
4. Einzelkosten (z. B. Medikamente mit Tagesbezug)<br />
5. Gewichtungsmodelle<br />
11
Herausforderung 1: Herstellung Tagesbezug<br />
(Kostenträger ist der Pflegetag)<br />
OPS-Datum (z.B. Radiologie) = Leistungs-,Kostendatum<br />
Psych-OPS = kein Leistungstag, sondern Zeitraum (z.B. 7 Tage)<br />
Urlaubstag kein Kostenträgertag<br />
Pflegetag
Herausforderung 2: Trennung der Stationen in Regelund<br />
Intensivbehandlung<br />
Regelbehandlung<br />
• Behandlungsleistungen für Patienten, die<br />
keiner Intensivbehandlung bedürfen<br />
Intensivbehandlung<br />
• Behandlungsleistungen für Patienten mit:<br />
• Gesetzlicher Unterbringung<br />
• Selbst- <strong>oder</strong> Fremdgefährdung<br />
• Schwerer Antriebsstörung (gesteigert <strong>oder</strong> reduziert)<br />
• Keiner eigenständigen Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme<br />
• Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung<br />
• Entzugsbehandlung mit vitaler Gefährdung<br />
13
Herausforderung 3: Ausgliederung Psychotherapie<br />
Das InEK gibt vor, dass die Psychotherapieleistungen (Kst.-Gruppe 23) aus den<br />
Stationen ausgegliedert und als eigene Leistungsstelle (Kostemodul) kalkuliert<br />
werden.<br />
Leistungsart Minuten Anteil<br />
Arztleistungen<br />
59.040<br />
100,0<br />
Gesamt<br />
Min. %<br />
Ant. Psychotherapie 7.150<br />
Min.<br />
14,7<br />
%<br />
85,30% 14,70%<br />
OPS-Gruppe 9-62*.*<br />
Arztleistungen<br />
Anteil Psychotherapie
OPS-Kode als <strong>Kalkulation</strong>sgrundlage<br />
Fallbeispiel<br />
Intensivbehandlung<br />
Regelbehandlung<br />
Intensivbehandlung<br />
OPS 9-61 OPS 9-60 OPS 9-62 OPS 9-60 OPS 9-61<br />
OPS 9-62<br />
Regelbehandlung<br />
Stationskosten<br />
Anteil Station<br />
ohne Psychotherapie<br />
2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag 8. Tag 9. Tag 10. Tag 11. Tag 12. Tag<br />
"Grundrauschen"<br />
Aufnahme<br />
Entlassung<br />
Ant. Psychotherapie<br />
Ausgliederung Kosten in<br />
Psychotherapie<br />
Ausgliederung Kosten in Psychotherapie<br />
Psychotherapie<br />
Ärzte/Pflege<br />
Psychologen<br />
OPS 9-620<br />
OPS 9-621<br />
OPS 9-623<br />
OPS 9-620<br />
OPS 9-621<br />
OPS 9-623<br />
Spezialtherapien *<br />
OPS<br />
9-612<br />
OPS<br />
9-602<br />
OPS<br />
9-622<br />
OPS<br />
9-612<br />
OPS<br />
9-622<br />
Diagnostik<br />
CT<br />
OPS 3-200<br />
EEG OPS<br />
1-207<br />
* = eigene Leistungsbereiche, wie Physiotherapie, Sozialdienst etc.<br />
Alternativkodes<br />
OPS Gruppe 9-60<br />
OPS Gruppe 9-61<br />
OPS Gruppe 9-62<br />
OPS Gruppe 9-63<br />
Regelbehandlung<br />
Intensivbehandlung<br />
Psychotherapeutische Komplexbehandlung<br />
Psychosomatisch psychotherapeutische Komplexbehandlung<br />
Kosten werden nur ausgegliedert <strong>oder</strong> kalkuliert, wenn eine<br />
tatsächliche Leistung vorhanden ist!<br />
15
Herausforderung 4: Einzelkosten Medikamente<br />
(mit Tagesbezug)<br />
Psychopharmaka<br />
Überprüfung aller<br />
Patienten notwendig!<br />
(OPS-Kode denkbar?!)<br />
ab 10 € Kosten/Tag<br />
Ermittlung der 10 EUR<br />
erfordert Kostenkalkulation<br />
ab ersten EUR
Herausforderung 4: Einzelkosten Medikamente<br />
Probleme:<br />
Ermittlung der Tagesdosis<br />
steht in keinem<br />
Verhältnis zum Aufwand!<br />
Dokumentation für den<br />
medizinischen Laien undurchschaubar!<br />
Patient nimmt bei der Ent-<br />
lassung Medikamente mit!<br />
(Kosten auf welchen Tag?)<br />
Medikamentenverteilung<br />
nur über ein klinisches<br />
Verteilermodell (KVM)<br />
sinnvoll!<br />
Lösung: Medikamentengaben müssen über die elektronische Patientenakte<br />
als Leistungen mit Tages- und Patientenbezug elektronisch zur<br />
Verfügung gestellt werden.<br />
17
Interkurrente Behandlungen (Externe Konsile)<br />
Alle externen medizinischen Leistungen (Konto 661800) werden<br />
ausnahmslos über Innenaufträge mit Patientenbezug gebucht.<br />
Probleme hierbei:<br />
Rechnungsdatum ungleich Leistungsdatum, dadurch aufwendige<br />
Umbuchungen in Modul CO notwendig (Datumsumbuchung)<br />
Rechnungen kommen erst spät, zum Teil zu spät<br />
an OPS Kodierung wird bei diesen Leistungen nicht gedacht<br />
Lösungen: Wichtige externe Konsile (z.B. Radiologie) an die Auftrags- und<br />
Befundkommunikation anschließen. Buchungen in SAP FI mit<br />
Leistungsbezug durchführen!<br />
18
Herausforderung 5: Gewichtungsmodelle<br />
Für die Gewichtung stehen 2 Alternativen zur<br />
Verfügung:<br />
1. Gewichtung nach Leistungsbezug<br />
Bedingung: Es müssen patientenbezogene<br />
Leistungen zur Verfügung sehen<br />
2. Gewichtung nach Gewichtungsmodellen<br />
Problem: Die Patienten müssen täglich nach<br />
bestimmten Parametern eingestuft werden.<br />
Zielsetzung: Eine Gewichtung nach Gewichtungsmodellen sollte nur als<br />
Zwischenlösung angedacht werden. Letztendlich muss der<br />
Leistungs/Aufwandsbezug zum Ansatz kommen.<br />
19
Rückmeldungen des InEK - Fehlerprotokoll<br />
Datenlieferung<br />
Kosten<br />
Kodierung<br />
20
Grundlagen<br />
• durchgängige patientenbezogene<br />
elektronische Leistungserfassung<br />
• komplette innerbetriebliche<br />
Leistungsverrechnung<br />
• aufwandorientiertes Gewichtungsmodell zur<br />
Verteilung der Stationskosten<br />
• Berücksichtigung aller Datensätze<br />
Fachklinik mit 441 Betten<br />
3 Tageskliniken mit 129 Plätze<br />
Psychiatrischee Fachpflegeheime 243 Plätze<br />
4 Institutsambulnzstandorte<br />
MVZ<br />
3 angeschlossenen Gemeindepsychiatrische<br />
Zentren mit Betreutem Wohnen, SPDi, Familienpflege<br />
WfBM<br />
!! Mitarbeiter die Sie verstehen !!
Verlaufsdokumentation<br />
(ab Januar 2011)<br />
Vorteil:<br />
Mit Erfassung der medizinischen<br />
Dokumentation wird gleichzeitig<br />
„quasi“ als Nebenprodukt eine<br />
Leistung generiert.<br />
Somit sind z. B. OPS-Relevante<br />
Leistungen mit einer medizinischen<br />
Dokumentation verbunden.<br />
12.06.2013 22
Systemlandschaft für die <strong>Kalkulation</strong><br />
Datawarehouse<br />
Alle Daten zentral<br />
für Auswertungen<br />
verfügbar<br />
23
Kostenträgerrechnung<br />
(InEK Kostenmodule – beispielhafte Darstellung)<br />
InEK Kostenmodule<br />
12.06.2013 24
Kostenmatrix für die <strong>Kalkulation</strong><br />
KStGr KArtGr 1 2 3a 3b 3c 3 4a 4b 5 6a 6b 7 8<br />
Leistungsbereiche<br />
21 Station 1<br />
22 Station 2<br />
23 Psychotherapie<br />
24 Physikalische Theapie<br />
25 Ergotherapie<br />
26 Andere Therapie<br />
Ärztlicher<br />
Dienst<br />
Psychologen<br />
Pflege-/<br />
Erziehungsdienst<br />
Spezialtherapeuten<br />
Sozialarbeiter/<br />
Sozial-/Heilpädagogen<br />
FD/MTD<br />
Medikamente<br />
Gemeinkosten*<br />
Medikamente<br />
Einzelkosten*<br />
Implantate*<br />
Med. Sachbedarf<br />
Gemeinkosten*<br />
Med. Sachbedarf<br />
Einzelkosten<br />
Medizinische<br />
Infrastruktur<br />
KStGr KArtGr 1 2 3a 3b<br />
3 Dialyseabteilung*<br />
Leistungsbereiche<br />
21 Station 1<br />
22 Station 2<br />
Ärztlicher<br />
Dienst<br />
Psychologen<br />
Nicht<br />
medizinische<br />
Infrastruktur<br />
Pflege-/<br />
Erziehungsdienst<br />
Spezialtherapeuten<br />
4 OP-Bereich*<br />
5 Anästhesie*<br />
23 Psychotherapie<br />
7 Kardiologie*<br />
8 Endoskopie*<br />
24 Physikalische Theapie<br />
9 Radiologie*<br />
10 Labor*<br />
25 Ergotherapie<br />
11 übrige diag./ther.Bereiche<br />
* wie DRG-Krankenhäuser<br />
26 Andere Therapie<br />
= spezifische Kostenmodule für PSY-Einrichtungen<br />
= bestehende Kostenmodule für DRG-Krankenhäuser<br />
12.06.2013 25<br />
25
Struktur des Leistungskatalogs (Bsp. Spezialtherapie)<br />
1. Leistungstypen:<br />
Ergotherapeutische Behandlungsverfahren<br />
Kreativtherapien (z.B. Musik-, Kunsttherapie)<br />
Physiotherapie (z.B. Basis-, Manuelle Techniken)<br />
Bewegungstherapie (z.B. Depressionssportgruppe)<br />
Entspannungsverfahren (z.B. Autogenes Training etc.)<br />
Logopädische Verfahren (z.B. Schluckstörungen)<br />
DIMDI<br />
DIMDI<br />
2. Einzel- Gruppentherapie:<br />
Einzeltherapie<br />
Gruppentherapie (Anzahl Teilnehmer)<br />
DIMDI<br />
3. Dauer der Therapie:<br />
Behandlungsdauer < 25 Min.<br />
Behandlungsdauer 25 Min. bis < 50 Min.<br />
Behandlungsdauer 50 Min. bis < 75 Min.<br />
Behandlungsdauer 75 Min. bis < 100 Min.<br />
GKV<br />
4. Berufsgruppe/Fachkraft:<br />
ausgebildeter Therapeut (z.B. Ergotherapeut)<br />
Therapeut in Ausbildung (z.B. Anerkennungsjahr<br />
12.06.2013 26
Auftrags- u. Befundkommunikation<br />
Vorteile:<br />
Leistungsdaten werden durch den<br />
Behandlungsprozess als „Abfallprodukt“<br />
geliefert. Die Daten sind sehr valide und<br />
MDK - Resistent.<br />
Zielsetzung:<br />
Alle Leistungen am Patienten müssen über<br />
den Klinikprozess, im Zusammenhang mit<br />
der Dokumentation, generiert werden.<br />
Bereiche mit dieser Erfassungsart:<br />
•Diagnostik<br />
•Arbeits- und Ergotherapie<br />
•Physikalische Therapie<br />
•Physiotherapie<br />
•Ärztlicher Dienst (eingeschränkt)<br />
•Psychologischer Dienst (eingeschränkt)<br />
12.06.2013 27<br />
12.06.2013 27
Leistungserfassung per Barcode<br />
Nachteil:<br />
Oftmals werden<br />
Patientenaufkleber vom<br />
Voraufenthalt verwendet.<br />
Somit werden zum Teil<br />
Leistungen außerhalb des<br />
<strong>Kalkulation</strong>szeitraums erfasst.<br />
12.06.2013 28<br />
12.06.2013 28
Kostenmatrix für die <strong>Kalkulation</strong><br />
KStGr KArtGr 1 2 3a 3b 3c 3 4a 4b 5 6a 6b 7 8<br />
Leistungsbereiche<br />
Ärztlicher<br />
Dienst<br />
Psychologen<br />
Pflege-/<br />
Erziehungsdienst<br />
Spezialtherapeuten<br />
Sozialarbeiter/<br />
Sozial-/Heilpädagogen<br />
FD/MTD<br />
Medikamente<br />
Gemeinkosten*<br />
Medikamente<br />
Einzelkosten*<br />
Implantate*<br />
Med. Sachbedarf<br />
Gemeinkosten*<br />
Med. Sachbedarf<br />
Einzelkosten<br />
Medizinische<br />
Infrastruktur<br />
Nicht<br />
medizinische<br />
Infrastruktur<br />
21 Station 1<br />
22 Station 2<br />
23 Psychotherapie<br />
24 Physikalische Theapie<br />
25 Ergotherapie<br />
26 Andere Therapie<br />
3 Dialyseabteilung*<br />
4 OP-Bereich*<br />
5 Anästhesie*<br />
7 Kardiologie*<br />
8 Endoskopie*<br />
9 Radiologie*<br />
10 Labor*<br />
11 übrige diag./ther.Bereiche<br />
* wie DRG-Krankenhäuser<br />
= spezifische Kostenmodule für PSY-Einrichtungen<br />
= bestehende Kostenmodule für DRG-Krankenhäuser<br />
12.06.2013 29<br />
29
Anforderungen an eine <strong>Kalkulation</strong><br />
1. Organisation klar definieren und abgrenzen (Fachabteilungen,<br />
Stationen, Leistungsstellen, Ausgliederungsbereiche)!<br />
2. Leistungsangebot (einschl. Leistungskatalog) in der Zukunft an die<br />
externen Vorgaben anpassen!<br />
3. Konten- und Kostenstellenplan an die oben erwähnte Organisation<br />
anpassen!<br />
4. Leistungserfassung mit Patientenbezug flächendeckend sicherstellen!<br />
5. Krankenhausinformationssystem (KIS) an die Erfordernisse anpassen<br />
(Kodierung, Order and Entry, Leistungsdokumentation)!<br />
6. Objektive und leistungsgerechte Kodierung durch Dokumentationsassistenten<br />
und Medizincontrolling sicherstellen (Diagnosen, OPS-<br />
Kodes, Psychiatrische Parameter)!<br />
7. Auf- und Ausbau der Kostenrechnung und Kostenträgerrechnung<br />
12.06.2013 30
Auswertungen<br />
Fallbeispiele<br />
Fall 1: Ergebnis der täglichen Kostenverteilung<br />
(Wurde eine Differenzierung der Kosten pro Tag erreicht?<br />
Oder gibt es viele Tage mit gleicher Kostenverteilung?)<br />
Fall 2: Leistungsintensive Tage<br />
(Ist eine Abbildung von leistungsintensiven Tagen gewährleistet?)<br />
12.06.2013 <strong>32</strong>
Fallbeispiel 1<br />
zlkst<br />
Labr<br />
12.06.2013 33
Fallbeispiel 2<br />
Auffäll<br />
Kst<br />
12.06.2013 34
Hauptdiagnose: F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
Hauptdiagnose: F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
Verlauf der durchschnittlichen Kosten pro Tag/Gesamt<br />
Aufnahmetag =1 / Entlassungstag =n<br />
Schwankungsbreite<br />
ohne Kosten der nichtmedizinischen Infrastruktur<br />
F allzahl = 4 .53 2<br />
Pf leg et ag e = 13 5.177<br />
1 16 31 46 61 76 91 106 121 136 151 166 181 196 211 226
Im September 2012<br />
Die Psychiatrie wird „aufgepeppt“<br />
PEPP Katalog wird vom InEK vorgestellt<br />
Reaktionen der Beteiligten:<br />
- <strong>32</strong>.000 Unterschriften dagegen<br />
- Die meisten Fachverbände lehnen den Katalog ab<br />
- DKG hat den Katalog abgelehnt<br />
- GKV stimmt zu<br />
Ersatzvornahme durch das BMG auch auf Drängen vom InEK<br />
Hauptwirkung: Die Psychiatrieszene kommt in Bewegung
Tagesbezogene <strong>Kalkulation</strong> <strong>oder</strong><br />
Fallbezogene <strong>Kalkulation</strong> ?<br />
Tagesbezogene <strong>Kalkulation</strong><br />
Fallbezogene <strong>Kalkulation</strong><br />
Leistungen und Kosten pro Tag/Fall<br />
Hoher Plausibilisierungsaufwand<br />
Leistungen und Kosten pro Fall<br />
Geringerer Plausibilisierungsaufwand<br />
Hohe Transparenz<br />
Transparenz<br />
Hohe Genauigkeit<br />
Genauigkeit<br />
41
Wie sollen nun die Kostendaten vernünftig<br />
geordnet, gruppiert, usw. werden?<br />
Nach Diagnosen ?<br />
Nach Verweildauer ?<br />
Nach Fällen ?<br />
Nach Psych PV?<br />
…usw ???<br />
Gibt es eine erkennbare Systematik ?<br />
Wie kalkuliert man die Relativgewichte ?<br />
43
Splittkriterien<br />
Prä MDC<br />
- 1:1 Betreuung<br />
- Intensivbehandlung<br />
Strukturkategorien<br />
-Psychosomatik<br />
- KJP<br />
- Akutpsychiatrie<br />
Diagnose<br />
-Diagnosegruppen<br />
Alter<br />
- unter 65 Jahren<br />
- Chronisch Psychisch Kranke<br />
Nebendiagnose<br />
-Keine PCCL Matrix<br />
- Dokumentation<br />
Verweildauer<br />
-Verweildauerstufen<br />
Quantile/Quartile usw.
Gruppierungsmechanismen<br />
Entscheidungsbaumlogik<br />
Wie kommt man in welche PEPP ?<br />
Welche PEPP A,B,C,D wird angesteuert
Kosten/Erlöse<br />
Vergleich PA15B Tageskosten versus InEK-Gewichtung<br />
Mittlere Verweildauer 26,47 Tage<br />
1,6<br />
1,5<br />
1,4<br />
1,3<br />
1,2<br />
1,1<br />
1<br />
0,9<br />
0,8<br />
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134<br />
PA15B Rel.Gew./Tag mittleres tagesbezogens RG in Abhängigkeit von VwD
Durchschnittliche kumulierte Relativgewichte pro Tag<br />
PA15B<br />
1,6000<br />
1,5000<br />
1,4000<br />
BWR InEK (Kum.)<br />
BWR KH (Kum)<br />
1,3000<br />
1,2000<br />
1,1000<br />
1,0000<br />
0,9000<br />
0,8000<br />
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106
Berechnung: Abschlussbericht S.22<br />
59
Warum diese Ablehnung ?<br />
- Verweildauerabhängige Vergütungsstufen mit degressiven Verlauf<br />
- Spaltung der Psychiatrie und Psychosomatik<br />
- Sprünge in den Stufen von bis zu 50% im Schnitt 30%<br />
- <strong>Kalkulation</strong>shäuser können diese Verläufe nicht nachvollziehen
Aber: Alles nicht so schlimm ?!!? denn:<br />
Lernendes System; nur die Lerngeschwindigkeit ist sehr unterschiedlich.<br />
Die Kassen und der MDK haben schon gelernt.<br />
Die Psychiatrischen Einrichtungen müssen noch lernen !<br />
Damit schneller gelernt wird<br />
Anreizsystem / Option
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit<br />
62
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